Altemeier Proctosigmoïdectomie périnéale pour prolapsus rectal

Le prolapsus rectal de pleine épaisseur se produit lorsque le rectum s’invagine dans le canal anal et au-delà des sphincters anaux. On estime qu’il survient chez 2,5 personnes sur 100 000 et touche le plus souvent les femmes, en particulier les femmes âgées souffrant d’autres troubles du plancher pelvien. Le seul traitement définitif du prolapsus rectal est la chirurgie. Dans ce cas, nous présentons une femme de 80 ans atteinte d’un prolapsus rectal de pleine épaisseur qui a subi une proctosigmoïdectomie d’Altemeier. Le rectum redondant est expulsé puis excisé par voie transanale, et le côlon proximal est suturé à l’extrémité distale du rectum.

Le prolapsus rectal de pleine épaisseur est une affection débilitante qui affecte principalement les femmes et se produit lorsque le rectum s’invagine dans le canal anal et au-delà des sphincters anaux. La prévalence du prolapsus rectal pleine épaisseur dans la population générale est estimée à 2,5 pour 100 000 personnes, mais il peut être plus fréquent que ce qui est rapporté, en particulier chez les personnes vieillissantes atteintes d’autres troubles du plancher pelvien. ^{1, 2} Les patients âgés sont souvent incommodés par des douleurs rectales, des sensations de renflement, une pression rectale et pelvienne et l’incontinence ; Les patients plus jeunes sont plus susceptibles de signaler des habitudes intestinales irrégulières et une évacuation incomplète des selles. ³ 

La seule stratégie de prise en charge définitive du prolapsus rectal est la chirurgie. Les procédures périnéales sont proposées aux patients fragiles présentant un risque chirurgical accru, et la morbidité et la mortalité associées sont faibles. Nous présentons le cas d’une femme de 80 ans atteinte d’un prolapsus rectal symptomatique qui a subi une opération périnéale pour un prolapsus rectal : la proctosigmoïdectomie d’Altemeier. ³ Le rectum redondant est expulsé puis excisé par voie transanale, et le côlon proximal est suturé à l’extrémité distale du rectum. Cette procédure peut être réalisée sous anesthésie régionale pour les personnes à risque d’anesthésie générale et d’intubation.

Il s’agissait d’une patiente de 80 ans en fauteuil roulant ayant des antécédents médicaux primaires de spina bifida de la région thoraco-lombaire avec hydrocéphalie, anévrisme cérébral, reflux gastro-œsophagien (RGO), hypothyroïdie due à la maladie de Hashimoto et vessie neurogène. Elle a remarqué pour la première fois un prolapsus rectal avec défécation il y a 2 à 3 ans, et ses symptômes avaient progressé, l’incitant à chercher un traitement. Elle a signalé un inconfort sévère et la sensation d’être assise sur un renflement. Elle a décrit une évacuation incomplète des selles, une incontinence fécale et un écoulement de mucus par le rectum. Ses symptômes les plus gênants étaient des douleurs rectales et une pression pelvienne. Ses antécédents chirurgicaux ont été marqués par une hémorroïdectomie et une hystérectomie vaginale totale. Elle prenait de la lévothyroxine, de l’hydroxyde de magnésium et des suppléments vitaminiques. Elle n’avait pas d’antécédents familiaux pertinents. Elle était membre de la classe 3 de l’American Society of Anaesthesiologists (ASA) en raison de la nature systématique de son spina bifida et de son implication dans sa région thoracique. Son IMC était de 21,48 kg/m².

Lors de notre examen clinique, nous avons remarqué que malgré son incapacité à se déplacer en raison du spina bifida, elle était très autonome et pouvait se déplacer jusqu’à la table d’examen. Ses signes vitaux étaient dans les limites normales et son examen abdominal n’avait rien de particulier.

À l’examen rectal, les sphincters étaient fermés et son périnée était intact, et il y avait un écoulement visible de mucus autour de l’anus. Lors du toucher rectal, elle avait un tonus rectal diminué au repos et avec compression. Avec Valsalva, elle avait 3 à 4 cm de prolapsus rectal circonférentiel de pleine épaisseur alors qu’elle était en position latérale gauche. L’examen vaginal n’a révélé rien de particulier, sans signe de prolapsus vaginal concomitant.

Ni l’imagerie radiologique ni la manométrie anorectale n’ont été nécessaires compte tenu des signes clairs de prolapsus rectal à l’examen.

En l’absence de réparation chirurgicale, la thérapie médicale et la physiothérapie du plancher pelvien peuvent aider à gérer les symptômes intestinaux, mais à elles seules, elles ne peuvent pas inverser le prolapsus rectal. Si le prolapsus rectal n’est pas réparé, les patients signalent souvent une aggravation progressive du dysfonctionnement défécatoire avec des fuites fécales progressives et une évacuation incomplète. Certaines preuves suggèrent que les résultats après la chirurgie sont plus mauvais plus la chirurgie est retardée. ^{4, 5}

La chirurgie est la seule option de prise en charge définitive du prolapsus rectal. Avant l’intervention chirurgicale, plusieurs mesures peuvent être prises pour atténuer les symptômes et, espérons-le, améliorer les résultats postopératoires. La consistance et la fréquence des intestins doivent être optimisées avec un régime alimentaire, une supplémentation en fibres, des laxatifs et/ou des émollients fécaux. La littérature suggère des taux de récidive plus élevés après la chirurgie chez les patients atteints de selles de Bristol de types 1 et 2 en préopératoire. ⁶ La physiothérapie du plancher pelvien et la thérapie de biofeedback préopératoires peuvent aider à modifier les comportements dyssynergiques associés au prolapsus rectal. ^7-10 Il n’existe pas de preuves médicales à l’appui de l’utilisation systématique de la rééducation du plancher pelvien pour le prolapsus rectal, mais dans le cas du prolapsus des organes pelviens, il s’agit d’une pratique courante fondée sur des données probantes. Enfin, parce que cette population a tendance à être âgée, nous préconisons également l’optimisation préopératoire de la nutrition et de l’état d’exercice des patients.

La réparation se fait par une approche abdominale ou périnéale. Bien qu’il existe plus de 100 types d’interventions abdominales et périnéales, il n’y a pas de consensus sur l’intervention la mieux adaptée à chaque individu, et la décision concernant l’approche à adopter est prise par le biais d’un processus de prise de décision partagé. ¹¹ On pense généralement que les approches abdominales sont plus durables que les approches périnéales (taux de récidive abdominale d’environ 8 à 15 % contre environ 20 à 40 % pour les réparations périnéales), ^{3, 1214} , mais elles sont associées à des temps opératoires plus longs et à un temps sous anesthésie. ^15-18 Pour les patients très fragiles ou les patients ayant des antécédents d’opérations abdominales/pelviennes multiples, les approches périnéales offrent une option efficace et sûre avec des résultats fonctionnels postopératoires favorables. ^{14, 15, 19} Il est important de noter que l’âge seul ne devrait pas dicter l’approche, car avec des techniques peu invasives, même les patients âgés peuvent subir en toute sécurité des réparations abdominales. ^{17, 20}

Notre patiente a souffert d’un prolapsus rectal pendant 2 à 3 ans, avec une aggravation des symptômes qui avaient de plus en plus d’impact sur sa qualité de vie. Elle avait été inscrite à une thérapie physique du plancher pelvien, avait optimisé la consistance de ses selles, mais présentait toujours des symptômes gênants.  Une opération périnéale lui a été proposée compte tenu de sa fragilité.

Les réparations périnéales les plus courantes du prolapsus rectal sont la résection du manchon muqueux de Delorme et la proctosigmoïdectomie d’Altemeier. Dans la réparation de Delorme, seul le manchon muqueux du rectum prolapsus est réséqué ; Cette approche est privilégiée pour les patients atteints de prolapsus rectal à segment court. ³ Dans la réparation Altemeier, le rectum prolabé est retiré du canal anal, le côlon est divisé et réséqué, et une anastomose colorectale/colo-oléale est créée. ³ Notre patiente a subi une intervention Altemeier en raison de la longueur de son prolapsus. Les objectifs étaient de soulager sa douleur et la sensation d’être assise sur un renflement, et d’améliorer ses symptômes de défécation obstruée.

Les opérations périnéales pour le prolapsus rectal sont bien adaptées aux patients âgés et fragiles. Les réparations périnéales impliquent une période d’anesthésie beaucoup plus courte et peuvent être effectuées sous anesthésie rachidienne ou locale. La contrepartie avec les opérations abdominales est un taux de récidive plus élevé. Il n’existe actuellement aucune directive définitive qui dicte quels patients sont les plus susceptibles de bénéficier d’opérations périnéales.4 Pour les personnes très fragiles ou médicalement complexes, la décision peut être claire ; Pour les patients chez qui la décision est moins claire, nous suggérons un modèle de prise de décision partagée.

Une dernière considération est de savoir si le patient a déjà eu une résection sigmoïde ou rectale. Dans ce cas, une proctosigmoïdectomie d’Altemeier⁴ peut entraîner une stéphanie ischémique de l’intestin et doit être évitée. Les complications les plus courantes après la réparation d’un prolapsus périnéal comprennent les infections ou la rétention urinaires, les saignements anastomotiques, l’abcès pelvien et les fuites anastomotiques, bien que le taux de morbidité global soit faible. ^{3, 21}

C’est le cas d’une femme de 80 ans qui a subi une proctectomie périnéale pour traiter un prolapsus rectal de pleine épaisseur.

Le patient a été placé en position de lithotomie avec le chirurgien et l’assistant entre les jambes. Un écarteur Lone Starr (CooperSurgical®, CT) a été utilisé pour inverser l’anus et révéler la ligne dentée. Une traction douce avec la pince Babcock a permis d’exposer toute l’étendue du prolapsus rectal. Le rectum a été entaillé sur la circonférence pour marquer la marge de résection distale d’environ 2 à 4 cm à proximité de la ligne dentée. Une anesthésie locale à l’épinéphrine a été injectée, et l’électrocautérisation a été utilisée pour diviser toute l’épaisseur du rectum jusqu’à ce que le mésentère soit identifié. Le mésentère a ensuite été divisé à l’aide d’un dispositif énergétique. La poche de Douglas a été ouverte pour accéder à la cavité abdominale et s’assurer qu’il n’y a pas de boucles redondantes du côlon sigmoïde dans le bassin. Cela permet une évaluation précise de ce que devrait être la marge de résection la plus proximale ; La marge proximale est idéalement un segment exempt de diverticules qui permet une anastomose sans tension sans redondance inutile.

Avant de terminer la résection, nous avons effectué une relevatrice postérieure pour resserrer les muscles du plancher pelvien avec des sutures PDS 2-0 interrompues. La poche de Douglas était fermée. Nous nous sommes ensuite préparés à l’anastomose. La marge proximale a été divisée, et au fur et à mesure qu’elle était divisée, quatre sutures de séjour résorbables ont été placées dans les quatre quadrants. Il est important de s’assurer qu’il s’agit d’occlusions de pleine épaisseur à la fois du côlon proximal et du rectum distal. Ensuite, des sutures bissectrices intermédiaires ont été placées. La mise en place des sutures de manière circonférentielle étagée permet de gérer toute différence de calibre luminal de l’intestin proximal et du rectum distal. Des sutures intermédiaires supplémentaires ont été placées pour s’assurer que les deux extrémités de la paroi intestinale étaient juxtaposées. Toutes les lacunes dans la continuité de la muqueuse ont été comblées par des sutures supplémentaires. Finalement, toutes les sutures ont été attachées et le rectum a été réduit. La longueur du rectum réséqué dans ce cas était d’environ 8 à 9 cm. La durée totale de l’opération a été de 89 minutes.

Elle a reçu son congé après un séjour de trois jours à l’hôpital en raison de difficultés à coordonner le transport, ce qui était un peu plus long que la moyenne de notre établissement après la réparation du prolapsus rectal périnéal. Elle n’a présenté aucune complication postopératoire. Lors de sa visite postopératoire de 4 semaines, elle se rétablissait bien. Elle a rapporté que les sensations de douleur et de renflement avaient disparu. Bien qu’il n’y ait pas eu de changement dans son incontinence fécale, elle a signalé une amélioration de l’évacuation. Elle a rapporté un score de 7 dans l’impression globale du changement du patient (« Beaucoup mieux et une amélioration considérable qui a fait toute la différence »).

Un mois après la proctectomie périnéale, les accidents fécaux persistants ne sont pas inattendus. Nous avions discuté avec elle avant l’opération qu’en raison de son prolapsus de longue date et de son incontinence de base, elle pourrait avoir une incontinence continue après l’opération. L’établissement des attentes avec les patients est important dans la chirurgie du prolapsus rectal, et nos discussions avec elle avant l’opération peuvent expliquer en partie pourquoi son score PGIC est extrêmement positif malgré l’incontinence fécale persistante.

Une fois son anastomose guérie, elle a repris les exercices du plancher pelvien, et nous continuons à suivre ses progrès, car l’évaluation de la fonction intestinale postopératoire est mieux mesurée après 3 mois.

Aucun équipement spécial n’a été utilisé dans ce cas.

Le prolapsus rectal peut provoquer des symptômes gênants et avoir un impact négatif sur la qualité de vie d’un patient. Bien que les opérations de réparation du prolapsus rectal abdominal soient sans doute plus durables, les opérations périnéales peuvent être effectuées en toute sécurité chez les patients âgés et fragiles et apporter un soulagement symptomatique et une amélioration mesurable de la qualité de vie. Nous prônons une prise de décision partagée et des attentes réalistes pour satisfaire les patients.

Les auteurs n’ont aucune divulgation.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.