Proctosigmoidectomía perineal Altemeier para el prolapso rectal

El prolapso rectal de espesor total ocurre cuando el recto se invagina en el canal anal y más allá de los esfínteres anales. Se estima que ocurre en 2.5 por cada 100,000 personas, y afecta más comúnmente a las mujeres, particularmente a las mujeres mayores con otros trastornos del piso pélvico. El único tratamiento definitivo para el prolapso rectal es la cirugía. En este caso, presentamos una mujer de 80 años con prolapso rectal de espesor total que se sometió a proctosigmoidectomía de Altemeier. El recto redundante se administra y luego se extirpa a través de un enfoque transanal, y el colon proximal se sutura hasta el extremo distal del recto.

El prolapso rectal de espesor total es una condición debilitante que afecta principalmente a las mujeres y ocurre cuando el recto se invagina en el canal anal y más allá de los esfínteres anales. La prevalencia del prolapso rectal de espesor total en la población general se estima en 2.5 por cada 100,000 personas, pero puede ser más común de lo informado, especialmente en personas mayores con otros trastornos del piso pélvico. ^{1, 2} A los pacientes de edad avanzada con frecuencia les molesta el dolor rectal, la sensación de protuberancia, la presión rectal y pélvica y la incontinencia; Los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de reportar hábitos intestinales irregulares y evacuación incompleta de las heces. ³ 

La única estrategia de tratamiento definitiva para el prolapso rectal es la cirugía. Los procedimientos perineales se ofrecen a pacientes frágiles con mayor riesgo quirúrgico, y la morbilidad y mortalidad asociadas son bajas. Presentamos el caso de una mujer de 80 años con prolapso rectal sintomático que se sometió a una operación perineal por prolapso rectal: la proctosigmoidectomía de Altemeier. ³ El recto redundante se administra y luego se extirpa a través de un enfoque transanal, y el colon proximal se sutura hasta el extremo distal del recto. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia regional para individuos en riesgo de anestesia general e intubación.

Esta paciente era una mujer de 80 años en silla de ruedas con antecedentes médicos primarios de espina bífida de la región toracolumbar con hidrocefalia, aneurisma cerebral, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), hipotiroidismo debido a la enfermedad de Hashimoto y vejiga neurogénica. Notó por primera vez prolapso rectal con defecación hace 2-3 años, y sus síntomas habían progresado y la llevaron a buscar tratamiento. Ella reportó una incomodidad severa y la sensación de estar sentada en un bulto. Describió evacuación incompleta de heces, incontinencia fecal y secreción de moco por recto. Sus síntomas más molestos fueron dolor rectal y presión pélvica. Su historial quirúrgico fue notable para una hemorroidectomía y una histerectomía vaginal total. Estaba tomando levotiroxina, hidróxido de magnesio y suplementos vitamínicos. Ella no tenía antecedentes familiares relevantes. Ella era una Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) clase 3 dada la naturaleza sistemática de su espina bífida y su participación con su región torácica. Su IMC era de 21,48 kg/^m2.

Durante nuestro examen clínico notamos que a pesar de su incapacidad para deambular debido a la espina bífida, era muy autosuficiente y podía moverse a la mesa de examen. Sus signos vitales estaban dentro de los límites normales, y su examen abdominal no tenía nada de especial.

En el examen rectal, los esfínteres estaban cerrados y su perineo estaba intacto, y había secreción de moco visible alrededor del ano. En el examen rectal digital, tenía un tono rectal disminuido en reposo y con compresión. Con Valsalva, tuvo 3-4 cm de prolapso rectal circunferencial de espesor total mientras estaba en posición lateral izquierda. El examen vaginal no fue notable y no hubo signos de prolapso vaginal concomitante.

No se requirieron imágenes radiológicas ni pruebas de manometría anorrectal dados los claros hallazgos de prolapso rectal en el examen.

En ausencia de reparación quirúrgica, la terapia médica y la fisioterapia del piso pélvico pueden ayudar a controlar los síntomas intestinales, pero por sí solas, no pueden revertir el prolapso rectal. Si el prolapso rectal no se repara, los pacientes a menudo informarán un empeoramiento progresivo de la disfunción defecatoria con fuga fecal progresiva y evacuación incompleta. Hay algunas pruebas que indican que los resultados después de la cirugía son peores cuanto más se retrasa la cirugía. ^{4, 5}

La cirugía es la única opción de tratamiento definitivo para el prolapso rectal. Antes de la intervención quirúrgica, se pueden tomar varias medidas para mitigar los síntomas y, con suerte, mejorar los resultados postoperatorios. La consistencia y la frecuencia intestinal deben optimizarse con dieta, suplementos de fibra, laxantes y / o ablandadores de heces. La literatura sugiere mayores tasas de recurrencia después de la cirugía en pacientes con heces de Bristol tipos 1 y 2 antes de la operación. ⁶ La fisioterapia del suelo pélvico y la terapia de biorretroalimentación preoperatoria pueden ayudar a modificar los comportamientos disinérgicos asociados con el prolapso rectal. ^7-10 Faltan pruebas médicas para apoyar el uso sistemático de la rehabilitación del suelo pélvico para el prolapso rectal, pero en el prolapso de órganos pélvicos, esta es una práctica común basada en la evidencia. Finalmente, debido a que esta población tiende a ser de edad avanzada, también abogamos por la optimización preoperatoria de la nutrición y el estado de ejercicio de los pacientes.

La reparación se realiza a través de un enfoque abdominal o perineal. Aunque hay más de 100 tipos de procedimientos abdominales y perineales, no hay consenso sobre qué intervención es la más adecuada para cada individuo, y la decisión sobre qué enfoque tomar se toma mejor a través de un proceso de toma de decisiones compartido. ¹¹ En general, se cree que los abordajes abdominales son más duraderos que los abordajes perineales (tasas de recurrencia abdominal de alrededor del 8-15% frente a alrededor del 20-40% en las reparaciones perineales), ^{3, 1214} , pero se asocian con tiempos quirúrgicos más largos y tiempo bajo anestesia. ^15-18 Para pacientes muy frágiles o pacientes con antecedentes de múltiples operaciones abdominales/pélvicas, los abordajes perineales ofrecen una opción efectiva y segura con resultados funcionales postoperatorios favorables. ^{14, 15, 19} Es importante destacar que la edad por sí sola no debe dictar el enfoque, ya que con técnicas mínimamente invasivas, incluso los pacientes mayores pueden someterse a reparaciones abdominales de manera segura. ^{17, 20}

Nuestra paciente tuvo prolapso rectal durante 2-3 años, con síntomas de empeoramiento que habían afectado cada vez más su calidad de vida. Se había inscrito en fisioterapia del suelo pélvico, había optimizado la consistencia de sus heces, pero todavía tenía síntomas molestos continuos.  Se le ofreció una operación perineal dada su fragilidad.

Las reparaciones perineales más comunes para el prolapso rectal son la resección de la manga de la mucosa de Delorme y la proctosigmoidectomía de Altemeier. En la reparación de Delorme, solo se reseca la manga mucosa del recto prolapsado; Este enfoque se favorece para pacientes con prolapso rectal de segmento corto. ³ En la reparación de Altemeier, el recto prolapsado se extrae del canal anal, el colon se divide y se reseca, y se crea una anastomosis colorrectal/coloanal. ³ Nuestra paciente se sometió a un procedimiento de Altemeier dada la duración de su prolapso. Los objetivos eran aliviar su dolor y la sensación de estar sentada en un bulto, y mejorar sus síntomas de defecación obstruida.

Las operaciones perineales para el prolapso rectal son adecuadas para pacientes frágiles y ancianos. Las reparaciones perineales implican un período mucho más corto de anestesia y se pueden realizar bajo anestesia espinal o local. La compensación con las operaciones abdominales es una mayor tasa de recurrencia. Actualmente no existen pautas definitivas que dicten qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de las operaciones perineales.4 Para los muy frágiles o médicamente complejos, la decisión puede ser clara; Para los pacientes en los que la decisión es menos clara, sugerimos un modelo de toma de decisiones compartido.

Una consideración final es si el paciente tuvo una resección sigmoide o rectal previa. En esta circunstancia, una proctosigmoidectomía de Altemeier⁴ puede resultar en un segmento isquémico del intestino y debe evitarse. Las complicaciones más comunes después de la reparación del prolapso perineal incluyen infecciones o retención del tracto urinario, sangrado anastomótico, absceso pélvico y fuga anastomótica, aunque la tasa general de morbilidad es baja. ^{3, 21}

Este es el caso de una mujer de 80 años que se sometió a una proctectomía perineal para tratar el prolapso rectal de espesor total.

El paciente fue colocado en la posición de litotomía con el cirujano y el asistente entre las piernas. Se utilizó un retractor Lone Starr (CooperSurgical®, CT) para evert el ano y revelar la línea dentada. La tracción suave con pinzas de Babcock ayudó a exponer toda la extensión del prolapso rectal. El recto se marcó circunferencialmente para marcar el margen de resección distal de aproximadamente 2-4 cm proximal a la línea dentada. Se inyectó anestesia local con epinefrina y electrocauterio para dividir todo el espesor del recto hasta que se identificó el mesenterio. El mesenterio se dividió con un dispositivo de energía. La bolsa de Douglas se abrió para acceder a la cavidad abdominal y garantizar que no haya bucles redundantes de colon sigmoide en la pelvis. Esto permite una evaluación precisa de cuál debería ser el margen de resección más próximo; El margen proximal es idealmente un segmento libre de divertículos que permite una anastomosis libre de tensión sin redundancia innecesaria.

Antes de completar la resección, realizamos una elevadorplastia posterior para tensar los músculos del suelo pélvico con suturas 2-0 PDS interrumpidas. La bolsa de Douglas estaba cerrada. Luego nos preparamos para la anastomosis. El margen proximal se dividió, y a medida que se dividió, se colocaron cuatro suturas de estancia absorbibles en los cuatro cuadrantes. Es importante asegurarse de que estas sean mordeduras de espesor total tanto en el colon proximal como en el recto distal. A continuación, se colocaron las suturas bisecantes intermedias. La colocación de las suturas de una manera circunferencial por etapas ayuda a controlar cualquier diferencia en el calibre luminal del intestino proximal y el recto distal. Se colocaron suturas adicionales entre ellas para garantizar que los dos extremos de la pared intestinal estuvieran yuxtapuestos. Cualquier brecha en la continuidad de la mucosa se cerró con suturas adicionales. Finalmente, se ataron todas las suturas y se redujo el recto. La longitud del recto resecado en este caso fue de aproximadamente 8-9 cm. El tiempo total de operación fue de 89 minutos.

Fue dada de alta después de una estancia hospitalaria de tres días debido a los desafíos para coordinar el transporte, que fue un poco más largo que nuestro promedio institucional después de la reparación del prolapso rectal perineal. No experimentó ninguna complicación postoperatoria. En su visita postoperatoria de 4 semanas, se estaba recuperando bien. Ella informó que los sentimientos de dolor y abultamiento se habían resuelto. Aunque no hubo cambios en su incontinencia fecal, informó una mejor evacuación. Ella reportó una puntuación de Impresión Global de Cambio del Paciente de 7 ("Mucho mejor y una mejora considerable que ha marcado la diferencia").

Un mes después de la proctectomía perineal, los accidentes fecales persistentes no son inesperados. Habíamos discutido con ella antes de la operación que debido a su prolapso de larga data y la incontinencia inicial, puede tener algo de incontinencia continua después de la operación. El establecimiento de expectativas con los pacientes es importante en la cirugía de prolapso rectal, y nuestras conversaciones con ella antes de la operación pueden explicar parcialmente por qué su puntaje PGIC es abrumadoramente positivo a pesar de la incontinencia fecal persistente.

Una vez que su anastomosis se había curado, reanudó los ejercicios del suelo pélvico, y continuamos siguiendo su progreso ya que una evaluación de la función intestinal postoperatoria se mide mejor después de 3 meses.

No se utilizó ningún equipo especial en este caso.

El prolapso rectal puede causar síntomas molestos e impactar negativamente la calidad de vida de un paciente. Si bien las operaciones de reparación del prolapso rectal abdominal son posiblemente más duraderas, las operaciones perineales se pueden realizar de manera segura en pacientes ancianos y frágiles y proporcionan alivio sintomático y una mejora medible en la calidad de vida. Abogamos por la toma de decisiones compartida y expectativas realistas para lograr la satisfacción del paciente.

Los autores no tienen revelaciones.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.