Altemeier Perineale Proktosigmoidektomie bei Rektumprolaps

Ein Rektumprolaps voller Dicke tritt auf, wenn das Rektum in den Analkanal und über die Analschließmuskeln hinaus invaginiert. Es wird geschätzt, dass es bei 2,5 pro 100.000 Menschen auftritt und am häufigsten Frauen betrifft, insbesondere ältere Frauen mit anderen Beckenbodenerkrankungen. Die einzige definitive Behandlung für Rektumprolaps ist eine Operation. In diesem Fall stellen wir eine 80-jährige Frau mit Rektumprolaps voller Dicke vor, die sich einer Altemeier-Proktosigmoidektomie unterzogen hat. Das redundante Rektum wird geliefert und dann durch einen transanalen Ansatz herausgeschnitten, und der proximale Colon wird an das distale Ende des Rektums genäht.

Der Rektumprolaps in voller Dicke ist eine schwächende Erkrankung, die hauptsächlich Frauen betrifft und auftritt, wenn das Rektum in den Analkanal und über die Analschließmuskeln hinaus invaginiert. Die Prävalenz von Rektumprolaps in voller Dicke in der Allgemeinbevölkerung wird auf 2,5 pro 100.000 Menschen geschätzt, kann aber häufiger sein als berichtet, insbesondere bei alternden Personen mit anderen Beckenbodenerkrankungen. ^{1, 2} Ältere Patienten werden häufig von rektalen Schmerzen, Beulengefühlen, Rektum- und Beckendruck und Inkontinenz gestört; Jüngere Patienten berichten häufiger von unregelmäßigen Stuhlgewohnheiten und unvollständiger Stuhlentleerung. ³ 

Die einzige definitive Behandlungsstrategie für Rektumprolaps ist die Operation. Perineale Verfahren werden gebrechlichen Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko angeboten, und die damit verbundene Morbidität und Mortalität ist gering. Wir stellen den Fall einer 80-jährigen Frau mit symptomatischem Rektumprolaps vor, die sich einer perinealen Operation wegen Rektumprolaps unterzogen hat: der Altemeier-Proktosigmoidektomie. ³ Das redundante Rektum wird geliefert und dann durch einen transanalen Ansatz herausgeschnitten, und das proximale Dickon wird mit dem distalen Ende des Rektums vernäht. Dieses Verfahren kann unter Regionalanästhesie für Personen mit einem Risiko für Vollnarkose und Intubation durchgeführt werden.

Diese Patientin war eine 80-jährige Frau im Rollstuhl mit einer primären Krankengeschichte von Spina bifida der thorakolumbalen Region mit Hydrozephalus, Hirnaneurysma, gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), Hypothyreose aufgrund der Hashimoto-Krankheit und neurogener Blase. Sie bemerkte zum ersten Mal vor 2-3 Jahren einen Rektumprolaps mit Defäkation, und ihre Symptome waren fortgeschritten, was sie dazu veranlasste, sich behandeln zu lassen. Sie berichtete von starken Beschwerden und dem Gefühl, auf einer Ausbuchtung zu sitzen. Sie beschrieb eine unvollständige Stuhlevakuierung, Stuhlinkontinenz und Schleimausfluss pro Rektum. Ihre lästigsten Symptome waren rektale Schmerzen und Beckendruck. Ihre chirurgische Geschichte war bemerkenswert für eine Hämorrhoidektomie und eine totale vaginale Hysterektomie. Sie nahm Levothyroxin, Magnesiumhydroxid und Vitaminpräparate. Sie hatte keine relevante Familiengeschichte. Sie war eine American Society of Anaesthesiologists (ASA) Klasse 3 angesichts der systematischen Natur ihrer Spina bifida und ihrer Beteiligung an ihrer Brustregion. Ihr BMI betrug 21,48 kg/m².

Während unserer klinischen Untersuchung stellten wir fest, dass sie trotz ihrer Unfähigkeit zu gehen aufgrund von Spina bifida sehr autark war und sich selbst auf den Untersuchungstisch bewegen konnte. Ihre Vitalwerte lagen in normalen Grenzen und ihre Bauchuntersuchung war unauffällig.

Bei der rektalen Untersuchung waren die Schließmuskeln geschlossen und ihr Perineum war intakt, und es gab sichtbaren Schleimausfluss um den Anus. Bei der digitalen rektalen Untersuchung hatte sie einen verminderten rektalen Tonus in Ruhe und mit Druck. Bei Valsalva hatte sie in der linken Seitenlage einen umlaufenden Rektumprolaps in voller Dicke. Die vaginale Untersuchung war unauffällig und ohne Anzeichen eines begleitenden Vaginalprolapses.

Weder radiologische Bildgebung noch anorektale Manometrietests waren erforderlich, da bei der Untersuchung ein Rektumprolaps eindeutig festgestellt wurde.

In Ermangelung einer chirurgischen Reparatur können medizinische Therapie und Beckenbodenphysiotherapie helfen, Darmsymptome zu behandeln, aber allein kann Rektumprolaps nicht rückgängig gemacht werden. Wenn der Rektumprolaps nicht repariert wird, berichten die Patienten häufig von einer sich fortschreitenden Defäkationsstörung mit fortschreitender Stuhlleckage und unvollständiger Evakuierung. Es gibt Hinweise darauf, dass die Ergebnisse nach der Operation schlechter sind, je länger die Operation verzögert wird. ^{4, 5}

Die Operation ist die einzige definitive Behandlungsoption für Rektumprolaps. Vor dem operativen Eingriff können mehrere Schritte unternommen werden, um die Symptome zu lindern und hoffentlich die postoperativen Ergebnisse zu verbessern. Darmkonsistenz und -häufigkeit sollten mit Diät, Ballaststoffergänzung, Abführmitteln und / oder Stuhlweichmachern optimiert werden. Die Literatur deutet auf höhere Rezidivraten nach Operationen bei Patienten mit Bristol Stool Typ 1 und 2 präoperativ hin. ⁶ Beckenboden-Physiotherapie und Biofeedback-Therapie präoperativ können helfen, dyssynergische Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Rektumprolaps zu modifizieren. ^7-10 Medizinische Beweise zur Unterstützung der routinemäßigen Anwendung der Beckenbodenrehabilitation bei Rektumprolaps fehlen, aber beim Beckenorganprolaps ist dies eine gängige evidenzbasierte Praxis. Da diese Population tendenziell ältere Menschen ist, setzen wir uns auch für eine präoperative Optimierung des Ernährungs- und Bewegungsstatus der Patienten ein.

Die Reparatur erfolgt entweder durch einen abdominalen oder perinealen Ansatz. Obwohl es über 100 Arten von abdominalen und perinealen Verfahren gibt, gibt es keinen Konsens darüber, welche Intervention für jeden Einzelnen am besten geeignet ist, und die Entscheidung, welcher Ansatz gewählt werden soll, wird am besten über einen gemeinsamen Entscheidungsprozess getroffen. ¹¹ Abdominale Ansätze gelten im Allgemeinen als dauerhafter als perineale Ansätze (abdominale Rezidivraten um 8-15% gegenüber etwa 20-40% bei perinealen Reparaturen), ^{3, 1214} , sind aber mit längeren Operationszeiten und -zeiten unter Narkose verbunden. ^15-18 Für sehr gebrechliche Patienten oder Patienten mit mehreren Bauch-/Beckenoperationen in der Vorgeschichte bieten perineale Ansätze eine wirksame, sichere Option mit günstigen postoperativen funktionellen Ergebnissen. ^{14, 15, 19} Wichtig ist, dass das Alter allein den Ansatz nicht diktieren sollte, da bei minimalinvasiven Techniken auch ältere Patienten sicher Bauchreparaturen durchführen können. ^{17, 20}

Unsere Patientin hatte 2-3 Jahre lang einen Rektumprolaps mit sich verschlechternden Symptomen, die ihre Lebensqualität zunehmend beeinträchtigt hatten. Sie war in Beckenboden-Physiotherapie eingeschrieben, hatte ihre Stuhlkonsistenz optimiert, hatte aber immer noch störende Symptome.  Eine perineale Operation wurde ihr aufgrund ihrer Gebrechlichkeit angeboten.

Die häufigsten perinealen Reparaturen bei Rektumprolaps sind die Delorme-Schleimhaut-Sleeve-Resektion und die Altemeier-Proktosigmoidektomie. Bei der Delorme-Reparatur wird nur die Schleimhauthülse des vorgefallenen Rektums reseziert; Dieser Ansatz wird für Patienten mit Kurzsegment-Rektumprolaps bevorzugt. ³ Bei der Altemeier-Reparatur wird das vorgefallene Rektum aus dem Analkanal gezogen, der Dickdarm geteilt und reseziert und eine kolorektale/koloranale Anastomose erzeugt. ³ Unsere Patientin unterzog sich aufgrund der Länge ihres Prolaps einem Altemeier-Eingriff. Die Ziele waren, ihre Schmerzen und das Gefühl, auf einer Beule zu sitzen, zu lindern und ihre behinderten Defäkationssymptome zu verbessern.

Perineale Operationen bei Rektumprolaps eignen sich gut für gebrechliche, ältere Patienten. Perineale Reparaturen beinhalten eine viel kürzere Anästhesie und können unter Spinal- oder Lokalanästhesie durchgeführt werden. Der Kompromiss mit Bauchoperationen ist eine höhere Rezidivrate. Es gibt derzeit keine definitiven Richtlinien, die vorschreiben, welche Patienten am ehesten von perinealen Operationen profitieren werden.4 Für sehr gebrechliche oder medizinisch komplexe Patienten kann die Entscheidung klar sein; Für Patienten, bei denen die Entscheidung weniger klar ist, schlagen wir ein gemeinsames Entscheidungsmodell vor.

Eine letzte Überlegung ist, ob der Patient zuvor eine Sigmoid- oder Rektalresektion hatte. Unter diesen Umständen kann eine Altemeier-Proktosigmoidektomie⁴ zu einem ischämischen Darmsegment führen und sollte vermieden werden. Die häufigsten Komplikationen nach der Reparatur des perinealen Prolaps sind Harnwegsinfektionen oder -verhalt, anastomotische Blutungen, Beckenabszess und anastomotische Lecks, obwohl die Gesamtmorbiditätsrate niedrig ist. ^{3, 21}

Dies ist der Fall einer 80-jährigen Frau, die sich einer perinealen Proktektomie unterzogen hat, um einen Rektumprolaps in voller Dicke zu behandeln.

Der Patient wurde in die Lithotomieposition mit dem Chirurgen und Assistenten zwischen den Beinen gebracht. Ein Lone Starr (CooperSurgical®, CT) Retraktor wurde verwendet, um den Anus zu everten und die Zahnlinie zu enthüllen. Die sanfte Traktion mit Babcock-Pinzetten trug dazu bei, das volle Ausmaß des Rektumprolaps freizulegen. Das Rektum wurde umlaufend geritzt, um den distalen Resektionsrand etwa 2–4 cm proximal zur Zahnlinie zu markieren. Lokalanästhesie mit Adrenalin wurde injiziert, und Elektrokauterisation wurde verwendet, um die volle Dicke des Rektums zu teilen, bis das Mesenterium identifiziert wurde. Das Mesenterium wurde dann mit einem Energiegerät geteilt. Der Beutel von Douglas wurde geöffnet, um Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten und sicherzustellen, dass keine redundanten Schlingen des Sigmas im Becken vorhanden sind. Dies ermöglicht eine genaue Beurteilung, was der proximalste Resektionsrand sein sollte; Der proximale Rand ist idealerweise ein divertikelfreies Segment, das eine spannungsfreie Anastomose ohne unnötige Redundanz ermöglicht.

Vor Abschluss der Resektion führten wir eine posteriore Levatorplastik durch, um die Beckenbodenmuskulatur mit unterbrochenen 2-0 PDS-Nähten zu straffen. Der Beutel von Douglas war verschlossen. Als nächstes bereiteten wir uns auf die Anastomose vor. Der proximale Rand wurde geteilt, und als er geteilt wurde, wurden vier resorbierbare Haltenähte in die vier Quadranten gelegt. Es ist wichtig sicherzustellen, dass es sich um Bisse in voller Dicke sowohl am proximalen Dickdarm als auch am distalen Rektum handelt. Als nächstes wurden dazwischenliegende halbierende Nähte platziert. Die Platzierung der Nähte in einer stufenweisen Umfangsweise hilft, Unterschiede im luminalen Kaliber des proximalen Darms und des distalen Rektums zu bewältigen. Zusätzliche Zwischennähte wurden platziert, um sicherzustellen, dass die beiden Enden der Darmwand nebeneinander lagen. Lücken in der Kontinuität der Schleimhaut wurden mit zusätzlichen Nähten geschlossen. Schließlich wurden alle Nähte gebunden und das Rektum reduziert. Die Länge des Rektums betrug in diesem Fall etwa 8–9 cm. Die gesamte Einsatzzeit betrug 89 Minuten.

Sie wurde nach einem dreitägigen Krankenhausaufenthalt entlassen, weil sie Probleme bei der Koordination des Transports hatte, was etwas länger war als unser institutioneller Durchschnitt nach der perinealen Rektumprolapsreparatur. Sie hatte keine postoperativen Komplikationen. Bei ihrem 4-wöchigen Post-OP-Besuch erholte sie sich gut. Sie berichtete, dass sich die Gefühle von Schmerz und Wölbung aufgelöst hatten. Obwohl sich ihre Stuhlinkontinenz nicht veränderte, berichtete sie von einer verbesserten Evakuierung. Sie berichtete von einem Patient Global Impression of Change-Score von 7 ("Viel besser und eine beträchtliche Verbesserung, die den Unterschied gemacht hat").

Einen Monat nach der perinealen Protektomie sind anhaltende fäkale Unfälle nicht unerwartet. Wir hatten präoperativ mit ihr besprochen, dass sie aufgrund ihres langjährigen Prolaps und ihrer Baseline-Inkontinenz postoperativ eine anhaltende Inkontinenz haben könnte. Die Erwartungshaltung bei Patienten ist bei der Rektumprolapschirurgie wichtig, und unsere präoperativen Gespräche mit ihr können teilweise erklären, warum ihr PGIC-Score trotz anhaltender Stuhlinkontinenz überwältigend positiv ist.

Sobald ihre Anastomose verheilt war, nahm sie die Beckenbodenübungen wieder auf, und wir verfolgen weiterhin ihre Fortschritte, da eine Beurteilung der postoperativen Darmfunktion am besten nach 3 Monaten gemessen wird.

In diesem Fall wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Rektumprolaps kann lästige Symptome verursachen und die Lebensqualität eines Patienten negativ beeinflussen. Während abdominale Rektumprolaps-Reparaturoperationen wohl dauerhafter sind, können perineale Operationen bei älteren, gebrechlichen Patienten sicher durchgeführt werden und bieten symptomatische Linderung und messbare Verbesserung der Lebensqualität. Wir setzen uns für eine gemeinsame Entscheidungsfindung und realistische Erwartungen ein, um die Patientenzufriedenheit zu erreichen.

Die Autoren haben keine Angaben.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.