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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión de Pfannenstiel y colocación de puertos
  • 4. Acoplamiento del robot
  • 5. Movilización lateral a medial del colon
  • 6. Disección por escisión mesorrectal total (EMT)
  • 7. Determinación de la ubicación del tumor y el nivel de resección con TilePro y Sigmoidoscopia flexible
  • 8. Disección completa hasta el nivel de resección
  • 9. División rectal distal con grapadora
  • 10. Disección del pedículo IMA
  • 11. Determinación y preparación del sitio de anastomosis proximal
  • 12. Compruebe la perfusión del colon y el muñón rectal
  • 13. Extracción de muestras a través de la incisión de Pfannenstiel y la división intestinal proximal
  • 14. Anastomosis con grapadora EEA
  • 15. Prueba de fuga de aire para anastomosis
  • 16. Desacoplamiento y cierre del robot
  • 17. Comentarios postoperatorios

Resección baja anterior robótica con ileostomía de asa de desvío para el cáncer rectal localmente avanzado

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Jon Harrison, MD1; Todd Francone, MD1,2
1Massachusetts General Hospital
2Newton-Wellesley Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Todd Francone, soy cirujano colorrectal en Mass General, y también funciono como jefe de cirugía colorrectal aquí en el Hospital Newton-Wellesley. Y hoy, vamos a hacer una resección robótica de baja parte anterior con una ileostomía de asa de desviación. La paciente tiene un tumor rectal medio y se sometió a terapia neoadyuvante total con FOLFOX seguida de quimiorradioterapia, y ahora se ha presentado para su resección quirúrgica. Así que comenzaremos el caso poniendo al paciente en posición supina y con la pierna dividida. Por lo general, la mayoría de los cirujanos pueden ponerlos en litotomía. Nos gusta la pierna dividida en decúbito supino, porque las piernas no están en el aire y hay menos riesgo de lesión nerviosa. Una vez que hagamos eso, el paciente se someterá a bloqueos TAP como parte de nuestro protocolo de recuperación mejorado. Y luego describiremos nuestra ubicación portuaria. Por lo general, comenzaremos con una incisión de Pfannenstiel para ingresar, pero a menudo, eso puede no ser factible, o no queremos comprometernos con un Pfannenstiel. Así que haremos una técnica Optiview o Hasson en una de nuestras ubicaciones de puerto, pero para el caso de hoy, comenzaremos con una incisión de Pfannenstiel. Es probable que hagamos un estoma de desviación para este paciente debido a toda la quimioterapia neoadyuvante. Y es probable que sea una anastomosis baja. Así que una vez que lleguemos al vientre, echaremos un vistazo. Es posible que tengamos que adherirnos al útero para obtener algo de exposición, y generalmente comenzaremos con una movilización de media a lateral para las pacientes, a menos que sean muy delgadas. Entonces, una inmovilización lateral a medial es a menudo más útil. Es posible que tengamos que movilizar la flexión esplénica en función de la redundancia del colon. Y luego, una vez que tengamos una movilización completa para hacer una anastomosis baja, planearemos hacer nuestra disección TME y luego identificar dónde necesitamos resecar en el recto distal mediante el uso de TilePro y una sigmoidoscopia flexible. Graparemos debajo de nuestro tumor, luego extraeremos a través del pequeño Pfannenstiel, desacoplaremos el robot, pondremos nuestro yunque para nuestra anastomosis EEA y luego volveremos a acoplar el robot para realizar la anastomosis. Y luego hacer un poco de costura excesiva y algunos pequeños trucos que hacemos para reforzar nuestra anastomosis para algunos pacientes. Después de eso, haremos una prueba de fuga de aire y luego planearemos hacer una ileostomía de asa de desviación en el cuadrante inferior derecho.

CAPÍTULO 2

Así que lo primero que vamos a hacer es marcar la ubicación de nuestro puerto. Así que siempre marcamos nuestras espinas AS y luego nuestra línea medioclavicular para delinear nuestro músculo recto y luego una línea que dibuja desde el ápice del AS hasta la línea medioclavicular, que nos da una idea de dónde deben estar nuestros puertos para cualquier parte anterior baja. La mayoría de las personas lo harán, o los cirujanos usarán una línea recta para sus anteriores bajos, aunque tendrán dificultades en la flexión esplénica, y sabemos que incluso con el sistema más nuevo, aún puede luchar con las ubicaciones de sus puertos y también podrían tener problemas con la forma en que angula su línea. Así que esto nos ayuda a asegurarnos de que tenemos el ángulo correcto. Y luego marcaremos nuestros puertos dos dedos hacia arriba y hacia un lado desde la columna vertebral AS. Esa suele ser nuestra línea básica. Y luego hacemos un ancho de manos en el lado opuesto, a lo largo de esa línea, y luego otra colocación de puerto, un ancho de manos. Tiene un torso corto, así que ajustaremos nuestros puertos un poco y usaremos esto como nuestra cámara, esto como nuestra grapadora. Este será nuestro bipolar, y luego podrías reducir todo esto y tratar de ponerlos en una línea: nuestro objetivo aquí, o lo que normalmente hacemos es poner nuestro, nuestro cuarto brazo aquí a un lado, para que parezca un palo de hockey. Y este será nuestro cardiae, y esto nos ayudará a funcionar arriba y abajo de la canaleta paracólica. Así que podemos con un sistema de acoplamiento, obtener nuestra flexión esplénica, barrer hacia abajo y realmente cubrir todo este cuadrante inferior izquierdo. También queremos marcar a nuestra Pfannenstiel, ella tiene una cicatriz previa de cesárea, así que podemos usarla. Y por lo general lo mantendremos, ya sabes, 3 cm para comenzar, pero es posible que necesitemos crecer debido a su tumor. Y luego aquí como un triángulo, dejaremos nuestro puerto de asistencia. Aquí está nuestro estoma, a algunas personas les gusta tratar de utilizar el estoma para uno de sus puertos. Esto sería difícil para ella, porque es un torso tan pequeño que lucharás con tu cámara y te agruparás al entrar en la pelvis. Por lo tanto, realmente estará limitado, especialmente si está tratando de obtener su flexión esplénica, por lo que no es necesario tratar de minimizar sus puertos. Solo desea obtener una buena disección, así que, ya sabe, mantenga su puerto alejado del sitio del estoma.

CAPÍTULO 3

Así que típicamente comenzamos con una incisión de Pfannenstiel. Hay otras formas de entrar en el abdomen con un OptiView o un Hasson, pero nos gusta hacer nuestro sitio de extracción primero. Así que comenzamos a hacer nuestro sitio de extracción porque pondremos a nuestro paciente en el empinado Trendelenburg y luego haremos nuestro, y pondremos nuestro yunque y tener nuestro sitio de extracción ya hecho solo lo hace mucho más fácil cuando volvemos a acoplar el robot. Sí. ¿Podemos conseguir un Richardson? Así que solo hacemos un pequeño Pfanny aquí. Bajaremos a la fascia del recto anterior, y ella ya ha tenido un Pfanny aquí, así que, ¿otro? Ella tiene un poco de tejido cicatricial aquí. Así que hasta la fascia recto anterior, y vamos a incidir en la línea media. Ahí está, te voy a dar eso. ¿Puedo tener una amígdala? Así que está todo el tejido cicatricial, y una vez que vemos el músculo, podemos abrirlo un poco. Sí. Justo hacia mí. Hay parte de su músculo recto derecho, solo estamos tratando de encontrar su músculo recto izquierdo o su músculo recto derecho. Sí. Eso debería bajar un poco a través de esto. Aquí está su músculo. Entonces, una vez que la fascia está dividida, podemos hacer pequeños colgajos para ayudarnos: nuestra herida se abre. Estoy recibiendo un poco de hemostasia aquí en el músculo recto. Muy bien, Kocher. Así que pondremos un Kocher en la fascia recto anterior, y luego, haremos un pequeño colgajo aquí. Gracias. Saca esto aquí. Y solo tienes que tener cuidado aquí, especialmente si han tenido un Pfanny previo porque el intestino delgado puede estar pegado a la fascia posterior a medida que levantas la cabeza y puedes entrar en el abdomen y simplemente no saberlo y luego golpearás el intestino delgado, así que solo debes tener cuidado e ir despacio. Tienes que crear estas solapas, una para el cierre y dos, ayuda a que tu Pfanny se abra un poco más. Así que simplemente barriéndolo aquí. Si puedes sostener eso, sería genial. Y luego voy a quitar esto aquí. Y solo un poco de anatomía atípica debido a la incisión previa. Entonces, una vez que eso se desarrolle, eso es bueno, voy a tomar dos fórceps, por favor. Así que agarraremos la cavidad peritoneal subyacente aquí en esto, agarraremos el opuesto, sí. Así que de nuevo, solo entra con cuidado. Realmente solo quieres tener una retracción ascendente aquí. Asegúrese de no agarrar el intestino delgado. Sí, agarra aquí. ¿Puedo tener esta luz encendida ahora? Estoy a punto de - sí. Me preguntaba si es intestino delgado o no, y si estamos en el lugar correcto, pero debes tener cuidado cuando comienzas tan bajo, porque también podrías entrar en tu vejiga. Así que quieres asegurarte de que estás en el lugar correcto. Así que esto está en el lugar correcto. Estamos en la cavidad peritoneal. Así que iba a dividir eso. Y bajando si estás bajo, así, simplemente ve a un lado de la vejiga. Así que dirígete a tu lado un poco, sí. Bien, tomaremos la manga. Así que usamos un protector de heridas como lo haríamos cuando extraemos, algunas personas pueden simplemente dejar caer el yunque y hacerlo intracorporealmente. Hoy vamos a extraer y poner nuestro yunque extracorporalmente, así que es bueno que tengamos nuestro sitio de extracción. Así que pondremos esta tapa en el protector de heridas y obtendremos pnuemo de esa manera y colocaremos nuestros puertos, y termina siendo un poco más rápido para nosotros. ¿Podemos tener nuestro gas encendido, por favor? Sí. Bien, tomaremos esto, sí. Usamos el puerto de grapadora porque encaja muy bien aquí. No se filtra cuando estamos colocando nuestros puertos. Muy bien. Pnuemo encendido. Entonces, cada vez que obtenga su pnuemo, simplemente verifique la ubicación de su puerto, y lo desea, ahora tiene una bonita cúpula para que pueda extender sus puertos. Muy bien, así que aquí es donde va a ir nuestro estoma, aquí mismo. Y entonces, en este momento, como si tuviéramos una bonita cúpula, así que potencialmente podemos reajustar nuestros puertos aquí. Así que uno arriba, uno, dos aquí y está arriba. Así que ahí es donde vamos a terminar allí. De hecho, podríamos usar esto como parte de nuestro estoma si cambiamos un poco. Así que vamos aquí, pongamos nuestro puerto de cámara. Así que haremos un bloque rápido de TAP aquí. No importa qué, desea al menos darse 5-6 cm entre cada puerto robótico. Y cuando estás haciendo un LAR, eso puede ser difícil cuando te mueves por todo el abdomen, porque es una cirugía de múltiples cuadrantes, por lo que tienes que pensarlo en todos los cuadrantes. ¿Nos conseguiste el más aburrido? Está hecha de acero. Muy bien. Así que aquí, ya sabes, hasta la pelvis, mis dedos son probablemente de unos 2 cm cada uno, así que quieres 6 cm. Tal vez podamos atrapar el final de su estoma. Entonces, cuando estemos aquí, queremos estar a 6 cm de distancia: 6, 6, 6, 6, y luego tal vez algo de tensión en la flexión esplénica si tienes que ir aquí, pero generalmente vas a estar aquí, así que deberíamos estar bien. Así que haremos esto aquí mismo, y luego ese será uno de nuestros puertos. Y generalmente es el puerto de grapadora, por lo que es un puerto más ancho de todos modos. Y luego no tenemos que cerrarlo, lo que siempre es bueno. Muy bien, ¿puedo tener un agarrador? Solo voy a poner esos dos puertos. Luego me gusta mirar mi anatomía solo para tener una idea de dónde está todo. Ella tiene un poco de epiplón unido a ella ... Muy bien, así que tiene un tumor rectal medio. Puedes ver aquí está su útero, tendremos que agregar esto. ¿Puedo inclinar a los pacientes hacia el lado derecho? Entonces, solo para obtener el intestino delgado, normalmente pondré el intestino proximal hacia el lado derecho primero antes de ponerlos en Trendelenburg. Esto ayudará a exponer el IMV. Sí. Y luego tomaré un poco de Trendelenburg. Así que de nuevo, saque este intestino delgado del cuadrante superior izquierdo primero y vea su anatomía aquí. Y, entonces, el epiplón nos impide hacer eso, pero lo conseguiremos eventualmente. A veces puede tener todo su intestino delgado en el lugar correcto, desde el principio, un paciente agradable y delgado como este, será agradable. Y podemos ver si tenemos alguna redundancia, lo cual hacemos. Oh, oye, sí. Eso se ve muy bien. Muy bien, así que levantaremos esto para una cierta exposición. Esto realmente no requiere una movilización de flexión esplénica, pero al menos haremos nuestro margen lateral aquí. Y podemos hablar de movilización si es necesario. Entonces, lo único que queremos hacer es ver dónde está nuestro colon transverso en relación con nuestro puerto epigástrico aquí. Así que va a ser un ancho de manos. Y, entonces, cambiaremos esto un poco. Así que aquí está nuestro puerto aquí, manos anchas. No querrás ser demasiado medial, porque esto evitará que hagas una disección medial-lateral. Y tampoco quieres estar demasiado bajo. Desea estar por encima de su estómago o por encima, o al menos cefalad a su colon transverso. De lo contrario, si estás aquí abajo, tu brazo golpeará los brazos robóticos cuando intentes llegar a esa flexión esplénica y no quieres hacer eso. Así que quieres estar más alto para que tus brazos siempre se balanceen hacia la cabeza. Así que Sarah va a poner un bloque TAP aquí mismo. Gasa grande, esponja. Muy bien, así que, y luego, nuestra flexión esplénica, vamos a ir hasta aquí. Así que aquí está su costilla, margen costero. Saldremos lateralmente, aquí. Así que justo ahí. Sí. Sí. Bien, bien, así que pondremos esto aquí. Voy a poner mi puerto de asistencia... Y de nuevo, va a ser triangulado entre estos dos puertos aquí. No querrás ser demasiado lateral porque entonces tu asistente tendrá problemas para superar el intestino delgado. Golpearán el intestino delgado mientras intentan ayudarlo y luego perderá su exposición. Así que realmente quieres tenerlos en la posición, puedes ver que este va a ser un buen lugar para Sarah. Utilizamos un puerto AirSeal. Así que es insuflación de chorro, por lo que constantemente ajustará su presión. Tienes el adaptador para eso. Coloque nuestro puerto de grapadora ahora. Eso significa que está listo. No lo hacemos de inmediato porque a veces pensamos que podríamos no grapar, así que dejaremos el 8 dentro, pero nos sentimos seguros de que deberíamos poder hacerlo hoy. ¿Tienes el adaptador para los 8's? Sí. Muy bien, ahora vamos a atracar.

CAPÍTULO 4

Muy bien, entra directamente. Sí. Ven directamente, recto, sigue viniendo. Ven recto, no gires todavía. Sigue viniendo, todo bien comienza a girar. Sí, sigue girando y entra mientras giras, gira hacia la cabeza, entra un poco más, retrocede un poco, detente. Buen trabajo. Empuje todos los brazos detrás de la línea láser verde. Instale el endoscopio para orientarlo. El espacio de trabajo puede estar limitado si se omite la segmentación. Entonces, debido a que colocamos ese brazo uno en el cuadrante superior izquierdo, agrupamos todos nuestros dos, tres y cuatro en el cuadrante inferior derecho. Y eso nos da acceso, podemos balancearnos, pero cuando esto está fuera perpendicular, este brazo puede moverse hacia arriba y hacia abajo por la canaleta paracólica en el lado izquierdo con bastante facilidad. Si encuentras que está golpeando dos, entonces puedes dejar caer el codo sobre dos, puedes cambiar todo hacia la derecha un poco. A veces, esta ubicación del puerto lo limitará al tratar de obtener el IMV, lo que significa que puede desplazar cuatro, tres, dos hacia el lado izquierdo del paciente. Eso le dará más acceso medial y luego este brazo será más un movimiento hacia arriba y hacia abajo o llevará el colon izquierdo hasta la pelvis para viajar, le dará esa tracción. Ese es el muelle. Bien.

CAPÍTULO 5

Así que aquí está ella, sí, aquí está su pelvis. Aquí puedes ver su uréter derecho aquí mismo, corriendo sobre su promontorio ilíaco y sacro está justo aquí. La bifurcación está aquí arriba. Sabemos que tenemos que operar en la pelvis por ella. Ella tiene un tumor rectal medio, así que tenemos que sacar esto del camino. Así que comenzaremos abordando esto con un Prolene. Así que el sistema va a poner esto a prueba. ¿Podría estar golpeando nuestro - bueno? Aquí tienes. Pondremos esto a través de la cúpula del útero aquí. Y empezamos por quitarnos eso del camino. ¿Puedes apretarlo un poco más? Sí. Muy bien. Tomaré unas tijeras cuando estés listo. Bien, de nuevo, aquí está nuestra anatomía aquí. Puedes ver el uréter derecho bastante bien allí. El uréter izquierdo se sentará aquí debajo del mesenterio colónico. A veces, si son muy delgados, puedes verlo. Hay un ilíaco allí. Ella es súper delgada. A veces ser delgado no es tan bueno porque los aviones son un poco más duros, pero puedes ver su uréter allí mismo. Uréter, gonadal, tendón del psoas, así que comenzaremos movilizando este colon aquí. Y de nuevo, esto no parece un paciente que necesitaremos para movilizar su flexión esplénica, pero podemos hacer una inmovilización lateral a medial. Así que usamos monopolar solo para liberar esto y siempre queremos estar dentro de la línea blanca de Toldt. De lo contrario, terminas en el retroperitoneo. Es solo inmovilizar esto de manera lateral a medial, aquí. Y de nuevo, permaneciendo en el lado del mesenterio de la línea blanca. No se olvide de su cuarto brazo, que puede ayudar a retraer su anatomía de su RP y mantenerla fuera de peligro, mantenga sus estructuras de RP fuera de peligro. Así que tratamos de enseñar a nuestros residentes a hacer movimientos pequeños y rápidos, utilizar su cuarto brazo. Es mucho más fácil que con la laparoscopia porque no tiene que tratar de mantener su cámara en un solo lugar. Así que aquí solo haremos una movilización lateral a medial. Sarah está agarrando río arriba en el colon para ayudar a delinear la anatomía. Así que podemos quitarnos este epiplón, que parece estar retrasando nuestra disección. Así que aquí, solo restaura nuestra anatomía - Spot está aquí. Solo estoy quitando el epiplón: accesorios al colon sigmoide. Usando ese cuarto brazo solo para retraernos de esta manera, probablemente podríamos eructar ese brazo, Sarah. Así que no tengas miedo de usar ambos brazos. Bien. Así que puedes ver que todavía tiene el intestino delgado escondido, y Sarah lo moverá. Sí. Bien. Solo estoy mirando la anatomía, aquí. Aquí está nuestro colon descendente. Aquí está nuestra flexión esplénica, probablemente colon transverso distal aquí, en este punto. Puedes ver su IMV, aquí mismo. Se está desprendiendo, tiene una rama justo allí. Aquí está nuestra rama ascendente del cólico izquierdo. IMA está bajando. Vea su anatomía subyacente. Está su riñón, y puedes ver cómo baja. Aquí está su arteria marginal bajando y eso es lo que la mayoría de nosotros: puedes ver cuánto tiempo dura esa rama cólica ascendente y cólica izquierda, por lo general, este no es un factor limitante para la longitud. Puedes ver cómo es esto en relación con nuestro uréter aquí. Vaso gonadal. A veces ves demasiado, ¿verdad, Sarah? Muy bien, así que todavía podemos movilizarnos, aquí ahora, solo para mostrarles nuestra movilización lateral a medial. A menudo haremos un medial a lateral, pero cuando es ... Ah, creo que su avión está aquí, ¿qué piensas? Su mesentaría es tan delgada que a veces es difícil de ver. Tan delgado. Puede ver aquí con el brazo uno que si tiene una flexión más alta de lo que planea en él, puede ser limitado en lo que respecta a lo que puede hacer por usted. Por lo tanto, a menudo solo será un movimiento hacia arriba y hacia abajo o simplemente llevar el colon hacia abajo en la pelvis. Una vez más, no es alguien para quien creo que necesitamos movilizar nuestra flexión esplénica. Así que aquí solo tratando de entrar en el plano correcto aquí. La mayoría de las veces, todos estos buques se hunden. Está el Psoas. Así que aquí, te estás acercando a tu uréter. Aquí está tu ilíaco. Tu uréter está aquí. El hecho de que puedas verlo no significa que esté fuera de peligro. Así que de nuevo, este brazo lateral, uno, solo está retrayendo cosas del RP. Mantenga esa anatomía: nuevamente, a veces estos pacientes más delgados son más difíciles porque sus planos son muy delgados. Así que este brazo puede balancearse hacia arriba. A medida que se balancea por esa canaleta paracólica, puede golpear el brazo dos. Así que de nuevo, puedes dejar caer el codo del brazo dos si lo está golpeando. Puedes ver que esto puede girar sobre sí mismo aquí con bastante facilidad. Así que ahora estoy operando arriba. Se está moviendo de esta manera. Este brazo se está moviendo de esta manera. Ahí está nuestro riñón. Bien. No quiero hacer mucho más, pero si queremos mostrarles el IMV de nuevo. Entonces, otro enfoque para hacer es la flexión esplénica, si lo fueras a hacer, eso es solo el estómago cayendo, aquí. Su mesenterio es tan delgado que, si necesitamos longitud, recogeríamos esto y diseccionarlo, meternos debajo de aquí y barrerlo de esta manera. Buena anatomía. Bien, bajemos a la pelvis. ¿Puedes eructar este puerto? Ella va a sacar ese puerto, puedo sentirlo, simplemente me siento restringido. Ella tiene una pequeña cavidad peritoneal aquí. A medida que barre, tienes que moverte como una unidad, o de lo contrario tus brazos chocarán al lado de la cama. Así que puedes ver su tinta aquí abajo y también verificaremos la ubicación del tumor. Así que vamos a empujar todo esto aquí. De hecho, queremos hacer un comienzo medial-lateral aquí. Así que la forma de hacerlo es a veces simplemente agarrar el mesenterio aquí. Puede ver el IMA - el IMA está aquí. Puedes verlo como corredor. Aquí están sus ilíacos. Y lo que normalmente estás buscando es este arco, a lo largo de los mesenterios, así que algo como esto. Entonces, si va al colon, generalmente es solo una rama. Si está bajando a la pelvis, entonces generalmente es correcto. Y lo que quieres hacer es... Comience la disección. Deja que la disección de neumo te diga a dónde ir, así. Mientras te sostienes aquí, la siguiente maniobra es tomar esto, tu bipolar, y luego simplemente barrer. Una vez más, quieres darte suficiente tracción para poner en marcha tu anatomía, nunca cavando un agujero, solo abriendo esto. Y de nuevo, ahora estoy tratando de entrar en el plano correcto. Ahí está su uréter otra vez. A través del mesenterio. Mantenga ese uréter bajo. Y ahora estás entrando en el plano correcto, aquí, debajo del mesenterio. Así que esto terminó. Y antes de comenzar su disección de TME, es realmente bueno obtener la anatomía simplemente cuadrada. Empuje este uréter hacia abajo. Simplemente buenas acciones C como esta. Baja ese uréter. Tienes que conseguir todo esto hasta aquí. Bueno, algunas personas, cuando hacen un TME, quieren ligar muy rápidamente y liberar esto, en realidad yo no hago eso. Me gusta mantener mi IMA intacto. Creo que proporciona una mejor retracción a medida que entro en la pelvis, podemos ver que el uréter sigue subiendo, aquí mismo. Bien. Así que de nuevo aquí, aquí está tu ilíaco, aquí está tu uréter corriendo sobre el ilíaco.

CAPÍTULO 6

Entonces, a medida que nos dirigimos a nuestro TME, desea obtener una retracción. Entonces, si vas a operar aquí, quieres obtener tracción aquí. Así que voy a cambiar de manos. Muy bien, así que dirigiéndose hacia abajo en la pelvis en el lado derecho, en el lado posterior, tiene su succión aquí, o puede darle retracción lateral, si la necesita. Esta mano hace la extracción del recto, y estos son sus dos operando, con dos y cuatro, dos y cuatro. Cuando es la izquierda, el asistente sostendrá el recto hacia el lado derecho del paciente, y operaremos a lo largo del lado izquierdo. Ella tiene un poco de mesenterio flojo. Creo que esta parte de la disección de TME puede ser a veces difícil. Si quieres bajar los nervios hipogástricos, te los mostraré. Así que usted quiere permanecer en el mesorrecto. Puedes empezar a ver algo de nervio siendo tirado hacia arriba aquí. Así que usted quiere permanecer a lo largo del mesorrecto. Si te mantienes demasiado bajo, entonces es más probable que tengas los nervios. Vea el uréter en el fondo. Ahí está nuestro nervio justo ahí, hipogástrico izquierdo. Y empiezas a ver el avión aéreo a través del avión de agujero TME aquí. Una vez más, solo dándome una buena tracción aquí. Aquí está su uréter derecho, así que no quiero levantarme demasiado. Puedes verlo aquí mismo. Y de nuevo, no te sumerjas aquí. Este es el promontorio sacro, pero si vas demasiado profundo y tratas de mantenerte alejado de tu mesorrecto, entonces puedes entrar en el plexo presacral, el plexo venoso, y luego eso causa un montón de sangrado y problemas. Así que ella tiene este mesenterio flojo, estoy dando una buena retractación aquí. Realmente no lo estoy viendo, pero siempre puedes acomodarte de esta manera. Puedes comenzar a ver su nervio derecho allí mismo. Ahí está su nervio. Y luego puedes ver esa mano izquierda, retraída hacia atrás, realmente levantándose, dándote ese plano areolar. Veamos aquí. Una vez más, manteniéndose muy arriba. Ahí está su nervio. Y solo retrocediendo, puedes ver partes de su pelvis aquí. Así que debes asegurarte de que no vas directamente y te vas a la pared lateral. Así que a medida que avanzas, estás barriendo. Usted da barridos suaves como ese para ayudar a delinear su fascia mesorrecal Y nuevamente, los planos, permaneciendo en la fascia mesorrectal y lejos de su presacro. Ves aquí, si tienen una pelvis estrecha, mientras intentas ir hacia el lado izquierdo, puedes golpear tu cámara, por lo que quieres cambiar el cuadro. Esta es tu retractación hacia arriba y luego hacia arriba. Y luego te daré una pequeña idea de dónde ir, e incluso puedes usar tu muñeca para acomodarte. Así que vamos hacia abajo, y podemos hacer nuestro lado derecho. Puedes ver cómo estoy recibiendo una retracción lateral de Sarah. Y luego haces algo así como estos movimientos de barrido, porque lo abre como una cremallera. O un "zippah" si eres de Boston. ¿Verdad Sarah? "Zippah" Todo aquí bien, así que aquí vamos a hacer anterior. Así que Sarah va a aguantar esto por mí. ¿Quieres conseguir una cámara? Tengo un punto en mi ojo izquierdo. Bien. Así que pueden ver aquí es donde es probable que esté su tumor, así que queremos mantenernos alejados de eso. Así que vamos a empezar movilizando sus reflexiones peritoneales anteriores. Así que puedes empezar aquí y dirigirte. Me gusta darme una idea de dónde está el avión. Quieres ver dónde está su vagina. Aquí está su útero. Aquí está el cruce entre los dos, así que comenzaremos aquí. Entonces, lo que estás buscando es obtener el tabique rectovaginal aquí. Si estás sangrando, por lo general estás demasiado baja, estás demasiado alta en la vagina. La vagina sangrará sobre usted. Pacientes más delgados, también pueden entrar en la pared rectal, por lo que solo quieren ir despacio hasta que obtengan ese plano correcto. Déjame ver, tenemos un buen avión aquí. Veamos aquí, el avión no es tan agradable, pero tal vez en el avión equivocado, así que solo queremos asegurarnos de que volvamos a encarrilarnos. Eso parece cerca de la vagina, ¿verdad? Así que queremos obtener esta pared vaginal aquí. Está bien estar en el plano equivocado cuando comienzas, solo asegúrate de reconocerlo. Bien, vamos a - sí. Vamos. Ella va a seguir sosteniendo esto hacia el lado izquierdo. Ahora vamos a quitar el lado izquierdo para igualar esto. Así que aquí está nuestro mesenterio, y si hiciéramos una buena disección, deberíamos poder deslizar esto hacia abajo, y pueden verlo. Así que cuando vienes aquí, siempre les decimos a los residentes, no agarren mucho a lo largo de tu pared lateral. Esto le dará su retracción lateral. Esta muñeca se dobla hacia arriba. Esta muñeca se doblará hacia abajo para que pueda operar entre los dos. Y luego tu brazo dos se tirará hacia el cuadrante superior derecho mientras tiras hacia abajo para darte esa tensión, contratensión. Y se puede ver aquí de nuevo... Siguiendo nuestra disección hacia abajo. Y pueden ver, mientras venimos aquí, la disección no es tan clara, obteniendo el promontorio. De nuevo solo haciendo un poco posterior aquí. Y una vez que delineas tu póster, esto ayuda a delinear tu lateral. Quieres asegurarte de no ir demasiado lateral con los nervios, ¿de acuerdo? Vuelves. Aguanta esto así, Sarah. Así que en algún momento vamos a revisar y ver, a veces la tinta se propaga tan difusamente que no podemos decir dónde está nuestro tumor, así que vamos a hacer una verificación de flex sig. Puedes ver aquí, el avión podría estar un poco apagado aquí. Muy bien, Sarah, lo agarraré. Así que del lado derecho, agarro, voy a ir así, solo sigue esto. Puedes ver aquí, esto va lateral, puedes ver una especie de esta marca aquí, esta acción C aquí. Así que ahí es donde voy a apuntar para mi disección. Espera ahí. Así que solo estás tratando de bajar e igualar nuestra disección. Así que aquí puedes ver de nuevo, recuerda que aún no has tomado tu IMA, así que no te detengas demasiado, y quieres volver a estar al día... Entonces, con el robot, realmente puedes bajar a la pelvis. A veces la anatomía del paciente puede ser obstructiva como el promontorio, como se puede ver aquí, nuestra cámara es un poco limitada, pero todavía tenemos buen acceso. Eso es pared lateral, puedo decir. Pequeños barridos como este pueden delinear su anatomía bastante bien. Veamos aquí. Y seguiremos trabajando en círculo, a medida que trabajamos, ya sea que sean más delgados o grandes, aún puede usar esta técnica para limpiar su recto. Puedes ver aquí, un poco cerca de la vagina aquí. Aquí está la pared rectal. Bien, vamos a comprobarlo.

CAPÍTULO 7

Sí, vamos a hacer TilePro. Sí. Así que vamos a ocluir esto y ver dónde estamos. Entonces, si estás solo, siempre puedes dejar esto aquí, ver dónde está tu instrumento y luego haremos un flex sig al lado de la cama. Así que TilePro es una imagen en imagen. Pondrá el flex sig directamente en su consola. Entonces, si tienes a alguien contigo como residente, pueden hacer el flex sig y eso puede ser útil. No tenemos un residente hoy, así que vamos a hacer el flex sig por nuestra cuenta. Venga, sí. Muy bien. Así que aquí estamos. ¿Estás ocluida, Sara? Mm-hmm, estoy ocluido. Así que aquí está su tinta. Y ahí está su tumor allí, ¿lo ves? Aquí está su tumor residual. Este paciente recibió terapia neoadyuvante total. Esto es lo que consideraríamos, no una respuesta completa. Así que la pregunta es... Ahí está nuestra sangría de nuestro puerto, ¿ves cómo está sangrando? Sí. ¿Puedes mover eso? ¿Puedes mover ese instrumento hacia arriba y hacia abajo? Sí. Entonces, si ahí es donde estamos, ahí es donde está nuestra disección. Se puede ver que estamos muy por debajo de nuestro tumor. Así que ahí es donde podemos diseccionar. Haremos un poco más, pero queremos asegurarnos de tener un buen margen. Puedes ver aquí está nuestro tumor, y luego hacerlo de nuevo, Sarah. Puedes ver, incluso cuando no tienes un residente o alguien útil, puedes hacer que alguien lo haga simplemente dejando el instrumento allí, y luego puedes ver que vas a dejarlo con un buen recto distal para la función. Bien.

CAPÍTULO 8

Así que solo un poco más para despejarlo. Oh, guau. ¿Qué pasó allí? Puedes ver aquí, simplemente despejando esta disección aquí. Y en este punto ella se derrumbará. Ese es su mesorrecto ya cono. Muy bien, Sarah, ¿puedes quitarme esto aquí? Sí. Sarah, ¿puedes sacarlo directamente para mí? Vamos a sacar esta vagina aquí. Aquí está nuestra pared rectal. Aquí está nuestra tinta. Aquí es donde estábamos. Vamos a grapar aquí mismo. La mayor parte del mesorrecto está arriba. Todo el mesorrecto está arriba, posteriormente. Esta grasa, podemos simplemente limpiar. El mesorrecto, realmente se puede entrar fácilmente. Pon el bipolar aquí, podemos facilitar esto. También podría tomar estos ahora. No querrás grapar a través de ellos, sangrarán. Puedes ver aquí, estamos despejados. Aquí es donde estábamos, sí. ¿Deberíamos comprobarlo de nuevo? ¿Solo para estar seguro?

Así que lo van a mantener así, así que aquí es donde estoy mirando aquí mismo. Aquí tienes, gracias. Es difícil de distender. Su ano es como sin parches, así que tienes que poner un... Bien. Muy bien, ¿puedes moverlo? Sí. Así que incluso podríamos ir un poco más alto. Sí. Bien. ¿Así que hazlo de nuevo? Bien. Muy bien.

CAPÍTULO 9

Muy bien, tomaremos la grapadora. Sí, y llevaré una cámara limpia. Así que hay muchas maneras de hacer la grapadora. Vamos a usar un verde 60. Siempre uso un verde en el recto. Vea que la pelvis está diseccionada aquí abajo. Hemos limpiado el recto aquí. Aquí es donde íbamos a ir. Mucha gente se pone y se queda atascada tratando de aparecer así, pero es muy razonable cruzarse así desde abajo, desde una vertical a - o ventral a dorsal. Cuando son una bonita pelvis ancha, puedes tratar de bajar así. En ella es bastante factible de hacer. Lo que no quieres hacer es golpear la vagina. Así que vamos a... Vea el recto, a menudo, y muchas veces no lo obtendrá en uno. Sarah, ¿puedes sostenerme esto? A veces necesitas ayuda aquí. Si no vas a encontrarlos una vez, no es gran cosa. Solo asegúrate de levantar el mesorrecto. Veo que tenemos un defecto en nuestro mesorrecto allí por retracción. Y solo estoy tratando de sacar esto. Así que sabemos que nos hemos reducido. Así que antes de que lo saquen, tienes que enderezarlo para ellos. Puedes ver que hicimos una vertical. Muy bien, queremos mantener la vagina fuera del camino. Está la vagina, asegúrate de que esté bonita y limpia. Necesitaremos una segunda carga. Sí, puedes retractarte. Tomaré unas tijeras. Ella sangró un poco por el mesenterio allí abajo. Esto es solo ... Puedes ver aquí - aquí está el final de nuestro recto aquí. Está el final de nuestra línea de productos básicos, así que estamos bien. Puede ver el defecto de retracción de nuestro mesorrecto aquí. El resto - se ve bien. Bien. A veces sembraremos nuestras anastomosis. Aquí vamos. Okie doke, eso se ve mejor. Muy bien, así que ahí está nuestro muñón rectal.

CAPÍTULO 10

Pon esto de nuevo, nuestro espécimen. Así que ahora vamos a diseccionar nuestro pedículo. Aquí está nuestro colon muy redundante. Aquí está nuestro, pedículo IMA. Siempre trataré de preservar mi cólico medio de la rama izquierda, que va a estar justo aquí. Esta es una ligadura alta, aquí. Así que puedes ver aquí, aquí está nuestro IMV. Aquí está nuestra rama izquierda, aquí está nuestro cólico izquierdo, así que vamos a llevarlo río arriba de eso. Tomaré el sellador de recipientes.

Puedes ver que el uréter está abajo.

Ese es el IMV que tomamos, y ahora vamos a tomar nuestro cólico izquierdo, o IMA. Asegúrate de encontrar el recipiente en una sola pieza, puedes ver que tiene una gran quemadura allí. Normalmente me deslizo hacia arriba, doble quemadura.

CAPÍTULO 11

Bien, una vez que se tome el IMA, vamos a echar un vistazo y ver qué llega y dónde vamos a hacer nuestra anastomosis. Tenemos mucha longitud. Así que algo así. Por lo general, me gusta usar el colon descendente, es mejor tejido. Así que una vez que hacemos eso, ahí está nuestro pedículo. Asegúrese de que su mesenterio esté recto. Sarah, iba a entrar y ayudar a levantar esto para ti. Luego vamos a marchar, asegurándonos de que su uréter esté abajo. ¿Nos vamos a preparar para ICG, por favor? Así que revisaremos ICG para evaluar las perfusiones. Esto es particularmente útil cuando es intracorpóreo. Cuando extraemos, pondremos el yunque, también podremos ver la perfusión. Si está haciendo todo intracorporealmente, entonces el ICG es muy útil. Está bien, vamos a darlo.

CAPÍTULO 12

Así que no solo revisaremos nuestra ICG de la perfusión del colon, sino también nuestro muñón rectal. Aquí vamos. Buena perfusión hasta donde transectamos. Y luego revisaremos nuestro muñón rectal, que también tiene una buena perfusión. Bien. Así que...

CAPÍTULO 13

Ahora vamos a darle a Sarah nuestro extremo de nuestro espécimen. Y luego vamos a ir a la cabecera y poner nuestro yunque. Así que aquí están nuestros sitios de extracción, que ya hemos hecho. ¿Dónde está? ¿Justo ahí? Ooh, eso estuvo casi cerca. Eso estuvo cerca. Entonces, mientras el tumor rectal no sea demasiado grande, podemos sacar esto, otro babcock. Y de nuevo, creo que tenemos una lesión por retracción de nuestro mesorrecto, pero siempre y cuando no dejes atrás el mesorrecto, esa es la historia más importante, así que aquí ... Veamos aquí. Puedes sentir el tumor allí mismo. Sí. Sí, y está nuestra línea de grapas escalonada que encontramos, pero está bien porque vamos a usar eso para... donde nos encontramos con nuestro estoma. Así que de nuevo, cuando te retiras, quieres asegurarte de que no estás torciendo nada. Así que tenemos que comprobar nuestra orientación y ver que eso se tuerce un poco. Así que desenrosque y luego verifique dos veces. Así que ahí es donde nos dividimos. Vamos a ir un poco más. ¿Podemos abrir la grapadora francesa Covidien EEE, por favor? Bien. ¿Puedo tener un Kelly? Voy a empatar. Sí, solo divide eso. Puedes ver, tenemos buena perfusión allí. Confirma lo que estábamos haciendo con ICG. ¿Derecha? Esa es la cuestión. Sí. Bonito y apretado. Tomaré unas tijeras. Así que tenemos nuestro sitio donde vamos a poner nuestro yunque. Es agradable y perfundido. No hay tensión a la anastomosis.

Así que ahora vamos a poner nuestra cuerda de bolso para que podamos asegurar el yunque. Y usamos un dispositivo de cadena de bolso, es reutilizable. Puedes ver aquí, tiene agujeros en cada lado. Lo pondré a través de la abrazadera aquí. Y luego usamos un Prolene 2-0 en una aguja Keith. Siempre bajas primero. Eso se deslizará. Y debe deslizarse agradable y fácilmente. Sale por el otro lado, y luego subimos. Sí. Los pequeños agujeros son difíciles de ver. Muy bien, así que podemos cortar la aguja. Entonces necesitamos un chasquido. Muy bien, tomaré una mayonesa curva. ¿Tienes una almohadilla de regazo para mí? Y tomaré una pinza Kelly. Asegúrate de no derramarte. Corta a través de eso. Aquí está nuestro espécimen.

CAPÍTULO 14

Sí, vamos a abrirlo. Así que nuestra cuerda de bolso ya está en su lugar. Es agradable y rápido aquí. Por lo general, dilataremos el colon un poco con mi dedo, nos aseguraremos de que esto entre correctamente y luego... Debería haberte dejado hacer esto. Está bien. Lo siento. No sé por qué, en el modo. Así que queremos deslizar eso hacia abajo. Aquí. Bien. Ahora vamos a empatar esto. Bien, tijeras, las tengo. Tomaré una amígdala. Sabes, no soy de Boston porque digo amígdalas, la gente de Boston dice Schnidt. De acuerdo, puedes sostener eso así, y luego vamos a limpiar estos vasos porque sangrarán. Y estás grapando ¿De acuerdo? Y luego solo Bovie aquí. Está bien. Eso es todo. Se ve bastante bien. Vamos a volver a poner eso. Si cabe a través de nuestro pequeño agujero. Bien, entonces simplemente nos ponemos la tapa y ponemos nuestro pnuemo. Eso es todo. Así que ese es uno de los beneficios de hacer este Pfanny primero porque luego es súper rápido. Especialmente si tiene un paciente más grande y un Trendelenburg más empinado, a veces es más difícil hacer el Pfanny y luego hacer el yunque, solo lleva un poco más de tiempo. Así que cuando lo haces de inmediato, es agradable. Lo único que estás haciendo es comprometerte con un Pfannenstiel, por lo que si terminas convirtiéndote a un abierto, eso puede ser un problema mayor. Tengo mucha longitud. Es bueno no tener tensión, así que de nuevo, debes asegurarte de no estar torcido. Así que solo revisando nuestro mesenterio aquí, el mesenterio no tiene giro. Muy bien, así que hago algunas cosas que algunas personas pueden no hacer, que es poner una cuerda de bolso alrededor de mi espiga distal, lo que me da una buena rosquilla distal. Por lo general, apuntaremos directamente a donde se cruza, lo que me mantiene alejada de la vagina y me da la capacidad de coser en exceso la anastomosis, si es necesario.

Así que lo primero es lo primero, asegúrate de estar en el agujero correcto. Siempre asegúrese de que su pico esté de vuelta cuando esté colocando su grapadora. Y Robin estaba dilatando los esfínteres anales, así que solo vamos a mirar y ver, y solo queremos esa línea de grapas que cruza allí mismo. ¿Se ve bien? Se ve bien, ¿verdad? Así que voy a abrirlo. Está bien Robin, solo sostenlo así. Gotcha. ¿Entiendo? Sí. Así que ella lo sostendrá así, empujaré la espiga, empujaré el intestino en la espiga. Y de nuevo, esto es para darme una buena rosquilla distal, que suele ser la rosquilla más débil. La mayoría de la gente se preocupa, pueden ver que nosotros, deslizaremos eso hacia abajo para que la línea de grapas que cruza desaparezca, manteniendo el... está bien, tomaré mi controlador de agujas.

Y es algo que realmente no puedes hacer, a menos que tengas un robot. Porque la sutura en la pelvis se hace mucho más fácil. Así que de nuevo, tomando esto y asegurándome de que estoy recibiendo esta línea de grapas en mi dona, para que no lo haga, no tengo ninguna línea de grapas cruzada aquí. Bien. Puedes darme el sellador de recipientes.

Entonces, cuando adjuntamos esto, realmente no necesita ningún instrumento especial aquí. La clave es simplemente agarrar el aspecto lateral de esto, por lo que cuelga. Y luego tu otro instrumento puede simplemente guiarlo. Y quieres asegurarte de que sea agradable y ver cómo se desliza y quieres asegurarte de que haga clic. Clic. Y luego puedes probarlo. Y asegúrense. Así que de nuevo, asegúrese de que su mesenterio no esté torcido. Robin, lleva tus manos hacia la izquierda del paciente. Ahí lo tienes, bonito. Está bien, solo dale un cierre. Agradable y lento, lo verás salir. Sí, sigue adelante. Ella lo va a cerrar hasta que se vuelva verde. Solo ve despacio, Robin. Mira la grapadora, ¿es verde? Verde. O como dice mi mentor, siempre confía, pero verifica, asegúrate de que se vea bien. ¿Se siente bien? Muy bien, así que vuelve a poner la seguridad primero. Gotcha. Y luego esperaremos 20 segundos, sacaremos el edema y luego intentaremos apretarlo un poco más. Muy bien, aprieta un poco más. Está bien. De acuerdo, seguridad arriba. Agarre de nudillos blancos. Oh, está bien, lo haré. Muy bien, así que ... Así que vamos a dispararlo, agarre de nudillos blancos aquí, sosténgalo durante cinco segundos. Cinco, luego el seguro vuelve a bajar, luego cuatro medias vueltas: una, dos, tres, cuatro, escucha un clic, otra media vuelta. Y luego estamos lentamente... Disparando esto. A veces, si se atasca ... Entonces, si la grapadora se atasca, tienes que empujarla hacia adentro y luego la empujas hacia afuera. Aquí vamos. Que no cunda el pánico. Así que solo vamos a revisar nuestras donas. Nuestra rosquilla distal será enviada porque este es un caso de cáncer. Puedes ver que es una dona agradable y robusta. Similar a nuestra rosquilla proximal. Así que eso se enviará a la patología.

Y ahora voy a coser mi anastomosis, especialmente, ya sabes, antes, antes de la terapia neoadyuvante total. Con solo quimiorradioterapia, solíamos dejar que estos pacientes viajaran sin ningún estoma si se les puede coser de esta manera, pero con la terapia neoadyuvante total, es un poco diferente. Así que estos son de espesor completo. Solo estoy revisando, 360 alrededor de nuestra anastomosis, para reforzar nuestra línea de grapas. Sarah, ¿puedo limpiar una cámara rápidamente? Así que esto es solo, algunas de nuestras donas fueron escupidas cuando grapamos. Eso no es un problema. Veamos aquí con la cámara de 30 grados y el control de su propia cámara y los instrumentos articulados, es bastante fácil, o al menos facilita, coser en la pelvis profunda aquí. Así que nos gusta hacer esto para nuestras anastomosis, especialmente si no estamos planeando desviarnos. Ayuda tener un asistente increíble. Sarah nos va a mantener a la derecha del paciente. Y continuaremos cosiendo. A ver, ya estamos alrededor de la mayoría. Okey doke. Así que eso es una superposición 360 de su anastomosis distal. Y ahora solo comprobamos nuestra conexión. Vamos a volver a poner al paciente en un Trendelenburg un poco inverso. En realidad deberíamos ser buenos, porque ella tiene 17 años, sí.

CAPÍTULO 15

Okie doke. Vamos a hacer nuestra prueba de fugas. Así que el TilePro está encendido. ¿Alguna burbuja? Sin burbujas. Así que mirando la pantalla, sin burbujas, puedes ver aquí. Ahí está nuestra anastomosis, bonito rosa y rosa. La mayoría de las personas se preocupan por la estenosis o estenosis de la costura excesiva. Puedes ver eso, ese no es el caso. Y estamos abajo en el recto distal. Así que está a menos de 7 cm del borde anal. Ella ha recibido T y T, por lo que se está desviando, pero es bueno saber que no hay fugas de aire, ni burbujas, rosadas y viables por encima y por debajo de la anastomosis. Y luego damos la prueba de grifo altamente específica, solo para asegurarnos de que no salgan burbujas. Está bien, nos vemos bien.

CAPÍTULO 16

Se ve bien. Así que vamos a conseguir nuestro mesenterio aquí, nuestro epiplón. Si puedo verlo. Muy bien. Necesito encontrar nuestro TI. Aquí está nuestro TI, puedes ver el velo. Bien. Así que tienes que cortar esto antes de que hayas terminado, o de lo contrario te sangrará. Sarah, ¿puedes succionar un poco más de esto? Por lo general, dependiendo del caso, dejaré un desagüe, pero ella es agradable y seca. Así que aquí está nuestro TI, unos 15-20 cm río arriba. Aquí mismo, Sarah va a agarrar. ¿Estás listo? Sí. Y vamos a agarrarlo a través del puerto 12, que va a ser nuestro puerto de ostomía. Muy bien, se ve bien. Desacoplando el robot.

Este puerto de trócar de 12 mm será nuestro sitio de estoma. Así que vamos a hacer una incisión de disco de 1 cm aquí. Sarah, ¿puedes aguantar eso? Así que me gusta biselar mi incisión, dejar la dermis allí, para que sea más fácil de coser. Y estamos teniendo suerte, obviamente, porque ella es súper delgada. Odias desviarte en este caso porque todo salió muy bien, pero realmente nunca sabemos qué hacen la quimioterapia y la radioterapia. Muy bien, ¿podemos conseguir un retractor S? Así que solo estamos haciendo una incisión cruzada en nuestra fascia solo para obtener lo suficiente, sí, y luego vamos a dividir la parte posterior, de la misma manera. Muy bien, y vamos a levantar el intestino así. Y luego solo tenemos que verificar nuestra orientación. Sí, así que lo comprobaremos desde aquí, solo para asegurarnos de que no estamos torcidos aquí. Esa es nuestra extremidad distal, y luego aquí está nuestra extremidad distal. Y luego está el velo, y aquí está nuestra extremidad proximal. Si tuviéramos que tirar eso, surgiría. Aquí tienes, simplemente sujeta esto a un lado. En realidad no quiero sacar demasiado. Luego simplemente sujeta el mesenterio, y podemos apagar el aire. Y eso es todo. Así que vamos a cerrar nuestras incisiones. Muy bien, primero cerraremos nuestro Pfanny. ¿Podemos obtener un Vicryl número uno, Rich y dos fórceps? Así que vamos a cerrar la cavidad peritoneal primero. También tomaré un fórceps dental. Así que le quedó una pequeña cicatriz. Así que sí, empieza de mi lado, empieza de esta manera. Ven así, sí. Sí. Diminuto. Lo sé. Es una aguja grande para una pequeña incisión. Ven, no, de adentro hacia afuera. Sí, sí, sí, sí. Bien. Muy bien, lo ataremos y luego lo ejecutaremos. Así que de nuevo, si el tumor es más grande o es un mesorrecto más grande, entonces tendrá que hacer el Pfanny más grande, pero este es un buen comienzo y es algo fácil de hacer. Lo primero es asegurarse de no interrumpir su muestra oncológica cuando esté extrayendo, pero es bueno poder hacerlo a través de una pequeña incisión. Puedes tomarlo en uno. Lo que sea. ¿Puedo tomarlo en uno? Seguro. Entonces, mientras cierras esto, asegúrate de no tener intestino delgado. Luego revisas tu lista de verificación de cuando estás cerrando. Así que asegúrate de que tu anastomosis se veía bien, mesenterio, no hubo giro, pon tu epiplón donde pertenecía. Vamos a tomar un PDS número uno. ¿Podemos tener Bonney's también? ¿Puedo tener el otro... Entonces usamos un PDS solo para cerrar esto. Nuestra fascia, así que comenzaré por dentro. Quieres asegurarte de no tener músculo. Esta es una aguja grande para un pequeño ... Lo sé, esta fue mi lucha. Creo que se equivocaron de aguja, aunque todo está bien, podemos mantenerla aquí. Así que de nuevo, trate de no obtener ningún músculo, si el músculo se desgarra sangrará. Puede obtener un gran hematoma en su incisión de Pfannenstiel y ni siquiera lo sabrá. Entonces, solo obtendremos la fascia aquí. Relájate en eso. ¿Quieres que te siga o no? Sí. Parte de esto es porque ella tiene la cicatriz, por lo que la cicatriz no se estira con ella. No, no te detengas. Solo voy a ver si puedo conseguir la esquina. Solo tienes que asegurarte de que cuando lo estés, no solo estás tomando cicatrices, en realidad estás teniendo fascia con estos Pfannys, porque no quieres tener una hernia. Esa debería ser la última. Con las fascias cerradas, entonces simplemente cerramos la piel. ¿Tienes un Vicryl 3-0? Simplemente vamos a cortar este nudo para que no aparezca en ella. Solo voy a liberar esto aquí. Solo estamos liberando la cicatriz aquí. Así que solo estamos abordando esto. Sí, adelante, sí. Aguja hacia atrás. Estamos teniendo hemostasia en nuestra herida aquí. Así que solo haremos un subcuticular de carrera. Solo voy a hacer un subcuticular interrumpido. Ella es un poco delgada, ¿eh? Muy bien, entonces, ¿podemos tener Dermabond? Y, oh, gracias. Solo voy a poner un poco más de local. local está entrando. Muy bien, así que tomaré Dermabond. Y luego suelo hacer una ileostomía terminal de Brooke. Así que una ileostomía de asa, pero parece un final. Te voy a mostrar cómo lo hago.

Así que lo primero que hacemos mientras se seca es que aquí está nuestra extremidad distal en el aspecto inferior de la abertura. Y luego lo haremos, ¿puedo tener un Adson aquí? Marque una cara sonriente aquí. Me gusta. Y a medida que entramos, Sarah, ¿puedes conseguir un Adson? Sí. Así que estamos llegando a nuestra extremidad distal aquí un poco. Ahí está nuestra extremidad distal, tomaremos un Vicryl. Entonces, cubriendo nuestras heridas. Y luego la extremidad distal es de una manera simple. Así que solo un simple- derecho a la dérmica aquí. Los ataré de inmediato, y Sarah va a recibir una puntada en un segundo. Voy a hacer este lado y ese lado. Así que la clave aquí es agrupar tu extremidad distal hasta el aspecto inferior de la abertura, así que tomaré esto aquí. Voy a agarrar esta esquina. Así que aquí está la extremidad distal, aquí está la esquina aquí. Esto va a venir hasta aquí. Agarra la dermis, la aguja hacia atrás, puntada a Sarah. Así que de nuevo, aquí está la extremidad distal. Así que ella solo va a agarrar la serosa aquí. Entra allí mismo. Sí. Y luego simplemente ven todo el camino hacia abajo, todo el camino hacia abajo junto a esta última puntada aquí mismo. Sí. ¿Aquí? Sí, hasta donde puedas llegar. Sí. Sí, y luego ata eso. Bien, entonces, una vez que hagamos eso, podemos recortar un poco nuestra extremidad proximal, para que se voltee sobre sí misma bien. Espera esto. Bien, tomaré un Vicryl 3-0. Así que ahora puedes ver que tienes tu pared distal aquí mismo. Así que entonces pusimos nuestros Brookes aquí. Así que vas a sostener suavemente así. Así que pondré mi Brooke aquí, y me aseguraré de que estoy a lo largo de la frontera antimeentérica. Y estos se romperán, se romperán, pequeñas puntadas. Así que los pondremos, pondré el de las 9 en punto aquí. Mordida de espesor total. A seromuscular al mismo nivel. Y realmente quieres ir justo donde se encuentra en la piel. No querrás darle un mordisco aquí y luego derribarlo porque entonces perderás a tu Brooke. Aguja hacia abajo. Puedes ver cómo está empezando a Brooke naturalmente ya. Otra puntada. Pueden ver aquí, no queremos tomar un bocado aquí, queremos tomar el bocado aquí abajo porque queremos mantener esa elevación fuera de la pared abdominal. Y luego, la segunda cosa que queremos hacer, es traer este intestino aquí, pero la extremidad proximal aquí abajo. Aguja hacia abajo. Lo mismo, puntada a las 3 en punto aquí. Solo agarrando la serosa, allí mismo. Vamos a levantar esto, para que esto baje. Si esto viene aquí, toma tu bocado a las 3 en punto. ¿Aquí? Sí. Sí, ahora ve directamente a tu dermis. Chasquear. ¿Y luego otra puntada? ¿Cuántos más te gustarían? Solo necesitaremos dos más. Sí. Tira de esto aquí. Y de nuevo, esto aquí, va a caer así. Sí. Aquí mismo. Sí. Bien. Entonces podemos empezar a atarlos. Chasquear. Así que a veces quieres que esto venga un poco más así, así que podrías haber tomado un bocado más grande para aplastarlo, pero esto va a estar bien porque se va a sentar, se va a sentar en el... ¿está atado? Se va a sentar en el estoma, está muy por encima de la piel, está bien tolerado, no se va a retraer, y eso es todo lo que quieres. Muy bien, tomaremos una puntada. Así que pondré varias otras suturas simples para mayor seguridad. Sí, y solo llenando un vacío. Así que esto es solo un simple ... Simplemente ve recto. ¿Quieres un chasquido para esto? No, solo voy a, no es un pop, así que solo ... Y aquí solo vas a darle un mordisco. Cuando baje la sutura, asegúrese de bajarla hacia los lados, de modo que la unión mucocutánea se una. En realidad, eso reducirá esto un poco. Aguja hacia abajo. Una última puntada. Voy a tomar ese de vuelta. Y creo que hemos terminado. Está bien, puedes cortar los otros. Así que parece un final, pero es un bucle. Así que es un final terminal de Brooke. Bien.

CAPÍTULO 17

Así que acabamos de terminar nuestro LAR robótico. El paciente era obviamente un paciente delgado, así que elegimos hacer una movilización lateral a medial. Puedes ver el uréter y la anatomía, lo cual es genial. A veces, cuando están demasiado delgados, puede ser más difícil entrar en el plano correcto, en comparación con alguien que tiene un poco más de grasa intraperitoneal o visceral. Pero la disección salió bien. No necesitábamos movilizar la flexión esplénica porque el paciente tenía una tremenda cantidad de colon redundante, lo que facilitó el caso de hoy. Una vez que nos metimos en el plano correcto, tuvimos una buena movilización, hicimos una buena movilización TME hasta el nivel del suelo pélvico. Y la sigmoidoscopia flexible: usando el TilePro, podemos ver la imagen en imagen en la consola. Pudimos identificar el tumor. El paciente tuvo una buena respuesta, pero no lo que consideraríamos una respuesta clínica completa. Y pudimos grapar el recto distal sin dificultad. Coso mis anastomosis. Esto no es algo común. Encontramos que esto nos ha ayudado a reducir nuestra tasa de fugas. Y obviamente es facilitado por la plataforma robótica y los instrumentos articuladores y poder operar en la pelvis distal. Ahora bien, esta era una mujer, tenía una pelvis ancha, pero a menudo podemos hacer esto, incluso en la pelvis estrecha mórbidamente obesa, si queremos. Elegimos desviarla, a pesar de que este fue un caso agradable y directo debido a la baja anastomosis y realmente el efecto de la terapia neoadyuvante total puede ser bastante devastador para los pacientes, especialmente en su cicatrización de heridas. Así que esta es una de las razones por las que elegimos hacer la ileostomía de asa de desvío del cuadrante inferior derecho.

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Authors

Filmed At:

Newton-Wellesley Hospital

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Publication Date
Article ID343
Production ID0343
Volume2022
Issue343
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/343