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  • 1. परिचय
  • 2. बंदरगाहों की पहुंच और प्लेसमेंट
  • 3. कोलन मोबिलाइजेशन।
  • 4. ओपन एप्रोच में रूपांतरण
  • 5. समीपस्थ आंत्र विभाजन
  • 6. चीरा का विस्तार
  • 7. कुल मेसोरेक्टल एक्सिशन
  • 8. मलाशय का विभाजन
  • 9. ईईए स्टेपलर के साथ डिस्टल साइड-टू-एंड एनास्टोमोसिस।
  • 10. टेस्ट एनास्टोमोसिस
  • 11. बंद करना
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रेक्टल कैंसर के लिए लूप इलियोस्टोमी को डायवर्ट करने के साथ लैप्रोस्कोपिक लो एंटीरियर रिसेक्शन

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Prabh R. Pannu, MD; David Berger, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

मेरा नाम डेविड बर्जर है। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक सर्जन हूँ, और आज मैं प्रदर्शन करूंगा एक लैप्रोस्कोपिक कम पूर्ववर्ती लकीर रेक्टल कैंसर के लिए लैप्रोस्कोपिक इलियोस्टोमी के साथ एक मोटापे से ग्रस्त पुरुष में।

अध्याय 2

ठीक है, क्या हमें चाकू मिल सकता है। चलो देखते हैं। यहाँ। ठीक। हाँ। क्या यह वापस है? कृपया, गैस चालू करें। गैस चालू है। धन्यवाद। क्या आप 12 के साथ शुरू करना चाहते हैं? हाँ जी, धन्यवाद। बिलकुल ठीक। ठीक है, चलो देखते हैं कि हम यहाँ उठ सकते हैं या नहीं।

अध्याय 3

सेलेस्टे, क्या आपको लगता है कि हम लकवाग्रस्त हैं? मुझे विश्वास है कि अगर आप हैं, तो मैं बस हूं ... ठीक। ठीक है, चलो इसे पलट ते हैं। ठीक है, इसे वहां से बाहर ले जाओ। और फिर यहीं नीचे नीचे। ठीक है, अब वापस आओ। देखना होगा कि क्या हम इसे ऊपर जाने और ऊपर रहने के लिए प्राप्त कर सकते हैं। उह-हुह, यहीं। और फिर यहीं। सावधान रहना चाहिए, यार। यह वहीं आंत्र है। यह उल्लेखनीय रूप से करीब था। फिर। सेलेस्टे, क्या आपको लगता है कि आप मुझे दे सकते हैं थोड़ा सा टी-बर्ग? बस एक स्पर्श। धन्यवाद। आपको अंदर रहने की ज़रूरत नहीं है, आपको बस केंद्र की ज़रूरत है, है ना? तुम वहाँ जाओ। ठीक है, अपना कैमरा वापस खींचो। हमें देखना होगा कि क्या हम इसे प्राप्त कर सकते हैं, ओमेंटम ऊपर। ठीक है, यह बेहतर दिख रहा है। फिर से आओ।

मैं अंत में बृहदान्त्र देख सकता हूं, जो सहायक है। हाँ। हाँ। हाँ। आंत्र के करीब। नहीं, काटने से ज्यादा कुछ नहीं मिला, लेकिन, ठीक है। चलो इस तरह चलते हैं। हाँ। यहां से बाहर निकलने का रास्ता। नीचा करना। थोड़ा नीचे। नीचे, नीचे। यह उस सामान के नीचे है, हाँ। ठीक है, अब आंत्र की ओर देखो। आंत्र के करीब। आंत्र के करीब। हाँ। अब सावधान, अपने कैमरे को अंदर लाओ, हाँ। हाँ। तो, इसे वहीं देखें? नहीं, नहीं, निचला, निचला, नीचे का हिस्सा। नहीं नहीं नहीं नहीं नहीं। मैं आपको दिखा रहा हूं, ठीक है। यह वहीं है। साइडवे, दूसरे तरीके से। नहीं नहीं नहीं। आपको इसे अलग करना होगा। हाँ। देखो, यह मेसेन्ट्री है, और यह उस पर अटक गया था। अब, यहां वापस आओ। नहीं नहीं नहीं। यह वास्तव में मुफ़्त है, बस, लेकिन यह एक बड़ा काटने नहीं है। हाँ। हाँ, और फिर यह यहाँ है, और एक बड़ा काटने नहीं। यह कुछ भी नहीं है जो काटता है, लेकिन हाँ। ठीक है, अब वापस चलते हैं। हाँ। हाँ। हाँ। मेरे पास से निकल ो। इस सामान को यहीं संभालें। ठीक है, चलो देखते हैं कि क्या हम अब पक्ष उठा सकते हैं।

यह आसान नहीं होने वाला है। वाह। ठीक है, यहाँ के नीचे। कृपया, क्या मुझे परिचयकर्ता मिल सकता है? कृपया, इसे उसके लिए वापस खींचें। यदि आप कर सकते हैं तो कोण न बदलें, है ना? इसकी जरूरत है, वहीं नीचे। अच्छा।।। ठीक है, क्या कोई इसे वहीं पकड़ सकता है। आपको नीचे अपनी टिप रखनी होगी और आपको ऊपर स्लाइड करना होगा। ठीक है, आपको इसे लेना होगा। खैर, यह अच्छा था. ठीक है, अब वापस आओ। अब हमें देखना होगा कि क्या हम वहां जा सकते हैं, है ना? आप यहीं रहना चाहते हैं। बस यहीं पर। हैंडल को थोड़ा ऊपर होने की जरूरत है, ट्रैविस। आप उन्हें एक तस्वीर नहीं दे रहे हैं। नहीं, मेरे प्रति, ट्रैविस, हाँ। पीछे हटो। अपना कैमरा वापस खींचें। अपने कैमरे के साथ अंदर आओ। ठीक है, जाओ इसे प्राप्त करो। ठीक है, यह ठीक है. लेकिन समस्या, ट्रैविस यहां खत्म हो गया है, है ना? नहीं, नहीं, नहीं, ट्रैविस। यह यहाँ खत्म हो गया है. यहीं, यह। नहीं, यह गलत है, ट्रैविस। इस तरफ। ठीक है, पीछे हटो। ठीक है, अब अंदर आओ। अब आप देखते हैं कि आपको कहां होना चाहिए? एमएम-हम्म। आप कैमरे के साथ वहां नहीं देख रहे हैं। एक मिलीमीटर से आगे। हाँ, यह 2 मिमी या 3 था। हाँ। ठीक है, कृपया अपने कैमरे को एक सेकंड के लिए वापस खींचें। अपने कैमरे को थोड़ा पीछे खींचें। ठीक है, देखें कि आपको कहां होना चाहिए? हाँ। वापस आओ और यहाँ नीचे आओ। ठीक है, रुकिए। अब, रुकिए। अब आपको यहां वापस आना होगा। हमारे पास यहां पर्याप्त नहीं है, है ना? नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं। यह लाइन यहीं है। हाँ। नहीं। हाँ। नहीं, मैं नहीं देख सकता। अगर मैं ट्रैविस को नहीं देख सकता, तो आप नहीं देख सकते। यह पूरी बात है, है ना? जैसे कि यह पूरा मामला है। तुम बस एक मिलीमीटर ऊंचे हो, यार। आज। वह सही है। वहीं, इसे देखें? यह बहुत पार्श्व है, है ना? देखो, मेरे करीब। ठीक है, छोड़ दो। चलो यहाँ काम करते हैं। अपना हैंडल ऊपर उठाएं, वहां आप जाएं। ठीक है, अब चलो यहाँ वापस चलते हैं। यहाँ ऊपर. तो यह सही है ... यह यहीं है, यह सामान। तुम नहीं हो - मैं नहीं देख सकता। नहीं, यह अग्न्याशय है, है ना? यह यहां अग्न्याशय है। इसलिए हमें इस तरह से काम करना चाहिए। हाँ वह सही है। अब आपको वापस जाना होगा और जो आपने पीछे छोड़ दिया था उसे प्राप्त करना होगा, और फिर आपको निचला हिस्सा प्राप्त करना होगा। हां, लेकिन अगर मैं ट्रैविस को नहीं देख सकता, तो धन्यवाद। ओह, यह अच्छा है. अब हमें फिर से वापस आना होगा। नहीं, ट्रैविस, हम यहां देख रहे हैं। आप सही जगह पर भी नहीं देख रहे हैं। हाँ, नहीं. आप यह सामान चाहते हैं, नहीं। वहीं, फ्रेम के ठीक केंद्र में। हाँ। ठीक। हाँ अच्छा है। अब, चलो यहाँ वापस चलते हैं। ठीक है, आप देखते हैं कि वहां क्या प्राप्त करने की आवश्यकता है? ठीक। संभालो, ट्रैविस। ठीक। ठीक है, चलो अब देखते हैं। ठीक है, चलो उस खाली जगह से गुजरते हैं। इस तरफ।

बाएं पेट का दर्द वहां होने जा रहा है, तो आप बस इस पर आना चाहते हैं, है ना? उस स्थान में। कृपया, क्या मुझे कुछ क्लिप मिल सकते हैं? हाँ। नहीं। इसे वापस ले लो। आपको एहसास होता है कि आपने कुछ पकड़ा है। वहाँ पीछे से, है ना?

ठीक है, वहीं। यह यहाँ पतला है। यह ठीक है। ठीक है, बस अब यहाँ पर एक नज़र डालें। ठीक है, इसे वहीं देखें? यहीं नीचे? हाँ। नहीं, यह सही था। हाँ, यह सिर्फ अटक गया है. उह-उह-उह। नहीं, कोण गलत है, वहीं है। हाँ। और अब आपको शीर्ष भाग प्राप्त करना होगा। हाँ अच्छा है। अब, वापस आओ। हमें पेट को मेसेंटरी से मुक्त करना होगा, है ना? बिलकुल ठीक। यहाँ ऊपर. हाँ। उच्च, हाँ। mm-hmm. निचला. हाँ। हाँ। कम, हाँ। हाँ। हाँ, यहाँ वापस आओ। हाँ, बिल्कुल सही. ठीक है, चलो यहाँ देखते हैं। हाँ। नीचा करना। क्या कोई मौका है कि आप खोलने जा रहे हैं? मुझे नहीं पता, हमेशा एक मौका होता है। ठीक है, चलो यहाँ देखते हैं। हम अभी भी यहां देख रहे हैं। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि पेट की पिछली दीवार मुक्त हो। ठीक है, वहीं, इसे देखें? और फिर उस पर नीचे। हाँ, कम। हाँ अच्छा है। चलो देखते हैं कि क्या मैं इसे फिर से उठा सकता हूं। उच्च, हाँ। ठीक। हाँ, यह उच्च है, हाँ। अब यह यहीं पर है। ठीक है, अब यहाँ देखते हैं। हाँ। मुझे लगता है कि अब यह है। हाँ, वहाँ हम जाते हैं। हाँ अच्छा है। अब, हम यहां बहुत स्वतंत्र हैं। यहाँ बहुत मुफ़्त है। जब तक हम अटके हुए हैं। ठीक है, चलो स्विच करते हैं।

सेलेस्टे, स्थिति नंबर दो, कृपया। हमें अब यहां खड़े होने की जरूरत है। एमएम-हम्म। आंत्र से ऊपर, हाँ। आंत्र से ऊपर। आंत्र के लिए, हाँ। आंत्र के लिए, इसलिए यह ऊपर है। आंत्र के लिए, मैं इसमें सफेद में से कोई भी नहीं चाहता हूं। अब, यह आता है - यह यहीं है। आंत्र के लिए, आंत्र के लिए, हाँ। और फिर यह यहाँ. ठीक है, इस सामान को यहाँ देखें? ठीक वहीं। नहीं, बहुत ऊंचा। हाँ। उह-हुह, अब चलो यहाँ वापस आते हैं। वापस संभालो। वापस संभालो। आप अपने दायरे से बहुत दूर हैं। मेरे द्वारा ऊपर। मेरे द्वारा ऊंचाई। हाँ, लेकिन आप नहीं हैं, ईमानदारी से ... mm-हम्म, वहीं, इसे देखें? गहरी खुदाई मत करो। ठीक। उह-उह-उह, आप नहीं कर सकते ... ठीक है, अब जाओ इसे प्राप्त करो। ठीक है, वहीं, इसे देखें? नीचे धकेलो, ठीक है। अपना कैमरा वापस खींचें। हाँ। बिल्कुल यहीं। बिल्कुल यहीं। आप इस तरह से उलझ रहे हैं। आप उस तरह से एक मिलीमीटर हैं, यह ऊपर है। हाँ। इसे वहीं नीचे ले जाएं। हाँ, रुको. ठीक है, विमान को वहीं देखें? उच्च। हाँ, ठीक है, हाँ. एमएम-हम्म। नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, तंत्रिकाएं हैं। आप उन्हें वहीं देख सकते हैं। इसे मेसेन्ट्री तक घुमाएं। उच्च, उच्च। हाँ। ठीक वहीं। एमएम-हम्म, उच्च। इसे और ऊपर घुमाएं। वहां तुम जाओ, धक्का दो। ठीक है, मैं इसे वहां ले जाऊंगा। इसे स्पिन करें। ठीक है, पीछे हटो। चलो एक सेकंड के लिए इस तरफ चलते हैं। ठीक है, वहीं। उच्च, उह-उह-उह-उह, उच्चतर। नहीं, नहीं, नहीं, ऊपर, देखो मैं कहां हूं। हाँ, आप वहाँ एक विमान में कट गए, लेकिन, ठीक है, आगे बढ़ो। देखो, यह इस तरह से जाता है, है ना? ऊपर नहीं। हाँ। हाँ। एमएम-हम्म। बिल्कुल यहीं। मुझे पता नहीं है यार। नहीं नहीं नहीं नहीं। यह उस विमान के ऊपर है। ठीक है, कृपया अपना कैमरा वापस खींचें। ठीक है, बीच में आ जाओ। नहीं। नहीं नहीं। क्या आप चाहते हैं कि मैं ऊपर आऊं और कैमरा साफ करूं? पक्का। ठीक है, चलो अब इस पक्ष को यहाँ देखते हैं। यहां वापस आ जाओ। उह - हाँ, मैं कर सकता हूं - यह श्रोणि में कठिन होने जा रहा है। चलो देखते हैं। ठीक है, कोई इसे मानता है। ठीक है, तो यह वह जगह है जहां हमने अभी तक समाप्त नहीं किया है। यहाँ और बस मुझे इस तरफ से दे दो। धन्यवाद।

ठीक है, तो यह आईएमए पेडिकल यहीं है, है ना? मुझे लगता है कि आपको अंदर आना होगा। साइड से, ट्रैविस, कृपया। ठीक है, चलो देखते हैं। मुझे लगता है कि धमनी वहीं है। बेशक, मैं इसे वास्तव में अच्छी तरह से नहीं देख रहा हूं। वहां एक नस है। मैं धमनी को वहीं जाते हुए देख सकता हूं। क्या मुझे एक क्लिप मिल सकती है? यहाँ पर। मुझे एक और की आवश्यकता होगी, हाँ। बिलकुल ठीक। ठीक है, यह जहाज है। क्लिप। बिलकुल ठीक।

ठीक। ठीक है, वहीं से उठ जाओ। अब ऊपर उठो। अपना कैमरा अंदर ले आओ। उच्च। बहुत ऊंचा। हाँ। ठीक है, चलते रहो, इसके बगल में, धक्का दें। हाँ। इसे फिर से करो। उच्च, नहीं, नहीं ... ठीक है, आप ऐसा कर सकते हैं, हाँ, हाँ। हाँ, चलते रहो। एमएम-हम्म, पीछे हटो। हाँ, ठीक बीच में। उच्च। ठीक है, आपको अपनी तरफ जाना होगा। इसे फिर से करो, एक ही बात। धक्का दें, उह-हुह, वहीं साइड में। धक्का देना। हाँ, ठीक है. ठीक है, अब चलो आते हैं - बाहर खींचो। धन्यवाद। ठीक है, हमें इसे लेना होगा। आंत्र से ऊपर। धक्का देना। ठीक है, रुकिए। धक्का देना। हाँ, यह ठीक है. यह सही विमान है, वहीं। ठीक है, अब पीछे हटो। ठीक है, अब चलो इस तरफ आते हैं, यहीं। धक्का देना। मेरे अंदर, वहाँ। आंत्र पर धक्का दें। Mm-हम्म। अपना कैमरा वापस खींचें। यह यहीं है, है ना? धक्का देना। रुको। धक्का देना। ठीक है, अब, वहीं बीच में, इसे देखें? पीछे मत हटो। ठीक है, बीच में आ जाओ। रुको, पकड़ो, पीछे हटो। ठीक बीच में, आप इसे देखते हैं? धक्का देना। ठीक वहीं। धक्का दो, वहीं है। पीछे हटो। ठीक है, वहीं। कृपया, कैमरे को साफ करें। मुझे नहीं लगता कि हम सक्षम होंगे। इस लैप्रोस्कोपिक रूप से समाप्त करने के लिए, लेकिन देखते हैं कि हम क्या कर सकते हैं। mm-हम्म, वहीं, इसे देखें? ठीक है, तो, ठीक है, क्या आप इसके लिए अपनी युक्तियों को दूसरे तरीके से नहीं रखेंगे? अगर आप ऐसा करने जा रहे थे? जैसे चीज का आर्क है सीधे आंत्र के चाप पर, है ना? मुझे पता है कि यह मुश्किल है। मैं वास्तव में, वास्तव में करता हूं, लेकिन मुझे इसे तंग करने की ज़रूरत है, हाँ। उह-हुह, अब आपको वहां कसकर जाना होगा, इसे देखें? हाँ। धक्का देना। ठीक है, अब वहाँ नीचे। तुम कैमरा हो। हाँ। उह-हुह, रुको, पीछे हटो। हम उस स्थान से बहुत अधिक नहीं गुजर रहे हैं। देखते हैं कि हम शीर्ष पर आ सकते हैं या नहीं। हम वास्तव में ऐसा नहीं कर सकते हैं, है ना? डॉट्स को जोड़ते हुए वहां पहुंच सकते हैं। नहीं, नहीं, नहीं, रुक जाओ। देखो बिंदु कहाँ हैं। हाँ, आपके पास यह था, और आपने इसे स्थानांतरित कर दिया। हाँ। नहीं नहीं। ठीक है, हमें रुकना होगा।

अध्याय 4

ठीक है, क्या हम यहाँ से यहाँ तक खुल सकते हैं? हाँ। क्या आप चाहते हैं कि मैं सामान्य रिकॉलर सेट खोलूं? हाँ, निश्चित रूप से। एमएम-हम्म। ठीक। हाँ। यह पेरिटोनियम है। एमएम-हम्म। इसे यहां खोल सकते हैं। यह अच्छा है। आप पेट बटन पर होंगे। यहाँ ये आते हैं. ठीक है, चलो देखते हैं कि हमने कितना अच्छा किया। मैं वहां अपना हाथ भी नहीं डाल सकता। ठीक है, हमें जाने का एक रास्ता मिल गया है, लेकिन हमारे पास इस तरह से बहुत सारे आंत्र हैं। ठीक है, तो चलो इसे रास्ते से हटाने के लिए।

अध्याय 5

बस सुनिश्चित करें कि यह चला जाएगा। तो चलो यहीं चलते हैं। सावधान, यह आंत्र दीवार है। कृपया, पिकअप। एमएम-हम्म। ठीक है, कृपया, क्या हम श्निड्स ले सकते हैं?

हाँ। मेट्ज़, कृपया। और यह फिर से सीमांत धमनी है। कोई अलग बात नहीं है क्योंकि यह एक बड़ा मामला है। जीआईए 100, कृपया। कटौती। स्टेपलर, कृपया। ठीक। हाँ। हाँ। बस एक तरफ धक्का दें। ठीक है, तो हम इससे छुटकारा पा सकते हैं।

अध्याय 6

अब देखना होगा ... हमें इसे खोलना होगा, बिंदुओं को कनेक्ट करें। आगे बढ़ो। ठीक है, यह एक बड़ा छेद है।

अध्याय 7

लेकिन अन्यथा हम वहां नीचे नहीं जा रहे हैं। नहीं। ठीक है, तो क्या हमारे पास बड़ा डीवर हो सकता है। ठीक है, अपना हार्मोनिक प्राप्त करें। तो एक हाथ से, मैं चाहता हूं कि आप इसे पकड़ें। उसे नीचे रखें। मत करो, नहीं, आप इसे घुमा रहे हैं। इसे ऐसे ही सीधा रखें। आपका दूसरा हाथ। मैं चाहता हूं कि यह वहां से गुजरे। हालांकि, आपको इस पर बहुत मेहनत करनी होगी, नहीं। हाँ, यह वह है जिससे आपको सीखना होगा। नहीं, वह पर्याप्त गहराई में नहीं है, पकड़ो। मुझे इसे स्वयं करना है। नहीं। मुझे यह भी नहीं पता कि आप वहां जा सकते हैं या नहीं। नीचे तक सब कुछ। ठीक है, तो आपको वहां से नीचे जाना होगा। धक्का दें, हाँ। आपको उन अनुलग्नकों के माध्यम से वहां जाना होगा। ठीक है, मैं इसे फिर से इसके बगल में करूँगा। धक्का देना। बेहतर है, यह ठीक बीच में है। आप ऐसा महसूस करते हैं? हाँ। आपको बस इसे प्राप्त करना होगा। करने के लिए और कुछ नहीं है। बीच में रहो, हाँ। इसे फिर से करो। फिर से, बीच में। हमें वह बैंड मिला। क्या? मैंने कहा कि हमें वह बैंड मिला है। हाँ। अब एक नज़र डालें, और आप देखेंगे कि हम कितने ऊपर हैं। दाएँ? तो अब आप पीछे की ओर लेवेटर पर हैं। हाँ। बिलकुल ठीक अब सवाल यह है कि अवशिष्ट ट्यूमर कहां है? हमें थोड़ा सा प्रोस्टेट सामान करना होगा। वहां जितना हो सके उतना प्रकाश प्राप्त करें। यहाँ ऊपर. ठीक है, हमें कोलोनोस्कोपी स्थापित करने की आवश्यकता है, कृपया। उह-हुह, अब चलो इसे दूसरे तरीके से स्पिन करते हैं, एमएम-हम्म। अब इस तरफ, अच्छा है। और फिर यहाँ ऊपर। ठीक है, बढ़िया. वह अच्छा था। अब मैं चाहता हूं कि आप यहां इस तरफ महसूस करें। हाँ, मैं उस बैंड को महसूस करता हूँ। बैंड महसूस करें? उह-हुह. ठीक हार्मोनिक के साथ हमें यही मिलना चाहिए। मेरी उंगलियों के करीब। इस तरह, खुद से दूर। एक महसूस करो. हाँ, यह बहुत अच्छा है. कृपया, इसे एक सेकंड के लिए बाहर निकालें। ठीक है, अब इस तरफ महसूस करो। हालांकि, बहुत दूर। बहुत दूर, लेकिन हम वहां एक ही बैंड देखते हैं, है ना? हाँ, यह अधिक है ... नहीं, एक ही बैंड। हाँ। ठीक है, चलो इसे एक कोलोनोस्कोपी प्राप्त करते हैं। मुझे लगता है कि हम इससे काफी नीचे हैं। मुझे लगता है कि मैं यहां अवशिष्ट ट्यूमर महसूस करता हूं।

ठीक है, ट्रैविस, अंदर आओ। उह-हुह. नहीं, नहीं, नहीं, चलते रहो। यह वहीं है। इसे देखें? हाँ। ठीक है, तो यह ट्यूमर है। अब, रुकिए। अब मैं नीचे जा सकता हूँ, तुम्हारे नीचे नीचे। ठीक है, तो यहाँ ट्यूमर है, वापस खींचो। ठीक है, इसलिए यह मुफ़्त है। इसलिए अगर मैं यहां जाता हूं, तो मैं ट्यूमर से काफी नीचे हूं। ठीक है, ठीक है, आप वापस आ सकते हैं। इसे चूसो। क्या आप लोगों को ट्यूमर दिखाई देता है? क्या आप सभी ट्यूमर देखते हैं? उन्हें फिर से ट्यूमर दिखाओ, ट्रैविस। दाईं ओर, उस बड़े काले घेरे को देखें? यह ट्यूमर है। वह पूरा क्षेत्र। हाँ, ठीक है. ठीक है, इसे चूसो। बिलकुल ठीक। तो एक हाथ से पकड़ो, और फिर उसे हार्मोनिक दें। ठीक है, एक हाथ से, मुझे आपको यह करने की आवश्यकता है। और दूसरे के साथ, मैं चाहता हूं कि आप उस हार्मोनिक को वहीं ले जाएं, ऐसे ही आगे बढ़ो। इसे निचोड़ें। मारो, हाँ। रहो, वाह, वाह, रुको मत। आप तब तक नहीं रुकते जब तक यह पूरा नहीं हो जाता। ठीक। ठीक है, इसे ले लो। ठीक है, फिर से। फिर। ठीक। ठीक है, एक काट लो, है ना... हाँ, नहीं, नहीं, नहीं। आपको आंत्र में आना होगा, अन्यथा, आप इसे नष्ट कर देते हैं। नहीं, यह जरूरी है ... दाएँ? यदि आप इसे करने जा रहे हैं। इस तरह? हाँ। ठीक है, कंटूर 4.5, कृपया। और फिर यह यहाँ है। नीचे मत झुकाओ, अन्यथा, आप शेष आंत्र को नष्ट कर रहे हैं, है ना? ठीक है, हाँ. ठीक। जारी रखो। हाँ। ठीक है, यहां एक छोटा बैंड है, पूरा हो गया है। ठीक है, कंटूर, कृपया। अब, कृपया। ठीक है, अपना कंटूर प्राप्त करें।

अध्याय 8

सिग्मोइड बृहदान्त्र - या रेक्टोसिग्मॉइड, क्षमा करें। रेक्टोसिग्मॉइड। हाँ, इसे ले लो. यह रेक्टोसिग्मोइड होने जा रहा है। हाँ। यह रेक्टोसिग्मोइड होने जा रहा है। ठीक। ठीक। धन्यवाद। हाँ। भारी। हाँ। बिलकुल ठीक। जब आप अपना दायरा डालते हैं, तो क्या एपर्चर बड़ा था? क्या दायरे को पार करना आसान था? ओह हाँ। हाँ? ओह हाँ। ठीक है, 31, कृपया। क्या आप एक शक्ति चाहते हैं? हाँ, अगर हमारे पास है तो मैं शक्ति का उपयोग करूंगा ... क्या हमारे पास 31 है? हाँ। ठीक।

अध्याय 9

बिलकुल ठीक। आप आराम कर सकते हैं। ठीक है, इसके माध्यम से आओ। ठीक है, यह वहाँ सुंदर है, है ना? हाँ। हाँ। ठीक है, कृपया, उसे एक सिलाई दे दो। धन्यवाद। आपका बहुत-बहुत स्वागत है। आकस्मिक। एमएम-हम्म, इसे पोंछ दें। एमएम-हम्म। हाँ। अच्छा। अच्छा। ठीक है, कृपया। सुनिश्चित करें कि आप अंदर हैं। ठीक। धन्यवाद। ये गंदे हैं। धन्यवाद। मैं इसे पकड़ लूँगा बस एक सेकंड के लिए यह मदद करने के लिए। हाँ। गंदा। धन्यवाद। ठीक है, नीचे जाओ। ठीक है, अंदर जाओ। संभालें। एमएम-हम्म, धीरे-धीरे मैं वहीं हूं। ठीक है, मैं इसे महसूस कर सकता हूं। हाँ, ठीक है, धीरे-धीरे संभालो। रुको। हाँ, ठीक है, रुको। हाँ, बाहर निकल जाओ. स्पाइक आउट? हां, थोड़ा कोमल दबाव आगे। ठीक। यह बाहर आ रहा है, इस पर कुछ समय लगता है। हाँ, ठीक है. अब वहाँ भी नरक का यही रास्ता है, यार। ठीक है, इसे अंदर ले आओ। ठीक है, अंदर आ रहे हैं। धन्यवाद। आपका स्वागत है। आपको हमें 30 साल पहले तक देखना चाहिए था। इन्हें हाथ से सिलने की कोशिश कर रहे हैं। नीचे, हाँ, यह कठिन होगा। इतनी मुश्किल थी कि हम उन्हें पैराशूट से मार देते थे। ठीक है, हम आधे पर सही हैं। ठीक है, मैं चाहता हूं कि आप जाएं - हाँ, इसके लिए आधा ठीक है। ठीक। हाँ, यह बहुत है. क्योंकि उसे मोटी आंत मिली है। हाँ, ठीक है, ले लो। ठीक। इसलिए सुरक्षा बंद करो, और गोलीबारी। मुझे इसकी एकरूपता पसंद है, लेकिन मुझे अभी भी खून बह रहा था। ग्रीन चेक। ठीक है, इसलिए अब इसे खोलने जा रहे हैं। तो अब आपको दो करना है, लेकिन कोई क्लिक नहीं है, याद है? ठीक है, इसलिए थका हुआ बटन मेरी ओर है। तो यह एक है. हां, और फिर वह दोलन गति। हंसना, हंसना, हंसना, भागना। मुझे लगता है कि यह इतना अच्छा भी करता है। हाँ। हम वहाँ चलें। ठीक।

अध्याय 10

ठीक है, रिवर्स-टी आपके रास्ते में आ रहा है। बताओ कब चलते रहो, चलते रहो, रुको। ठीक है, ट्रैविस, आगे बढ़ो। कह दो... इसे खाली करना। हाँ। वहां तुम जाओ, ठीक है। थोड़ी हवा अंदर रखो, थोड़ा ऊपर जाओ। उह- हुह, अब इसे केंद्र में रखें। आप 'मोसे' के पक्ष में हैं बस थोड़ा पीछे हटो। हाँ, वहाँ 'मोसे' है। अच्छा, मेरे पास कोई बुलबुले नहीं हैं, बहुत अच्छा है। इसे चूसो। तो यह साइड में खून बह रहा है, आप इसे देखते हैं? हाँ। क्या आप मुझे फिर से देखना चाहते हैं? नहीं, नहीं, नहीं, हम जा रहे हैं - करने के लिए कुछ भी नहीं है। आप कहते हैं, तो आप इसके लिए क्या करते हैं? कुछ नहीं, आप इसे खून बहना बंद कर देते हैं।

अध्याय 11

ठीक है, डोनट्स बरकरार हैं। हाँ। बिलकुल ठीक आप अभी भी लकवाग्रस्त हैं, है ना? हाँ, मैंने उसे दो मिनट पहले चेक किया था, लेकिन लेम ने फिर से जांच की। हाँ। हाँ। ठीक है, कॉकर्स, कृपया। हाँ, हम करेंगे. ठीक। ओह, क्या हम 35/35 से 40/40 तक जा सकते हैं, कृपया? हाँ। कृपया, क्या मैं एक पिक अप ले सकता हूं? एमएम-हम्म। कोई एक। आपको कुछ वसा बाहर निकालना होगा। यह लंबा है, क्षमा करें। हाँ, मैं वास्तव में दांत चाहता हूँ। यहीं पर। मेरे पास केवल एक चूहे का दांत है। अपने दूसरे हाथ का उपयोग करें। अच्छा। हाँ। बस आपको उस छोटे से टुकड़े को काटना है। क्या आप क्रूसिएट को देखते हैं, यहां? हाँ, शुरू करने के लिए ऊपर और नीचे। कृपया, क्या मुझे बाबकॉक मिल सकता है? ज़रूर, हाँ. इसलिए अब हमें सीकुम खोजने की जरूरत है। मुझे लगता है कि यह, हाँ, वहाँ इलियोसेकल वाल्व है, और इसलिए यह समीपस्थ है। मुझे लगता है कि हमें तनाव कम करना होगा... ऊंचे रहो, ऊंचे रहो। चलते रहो, ऊंचे रहो। तो देखो - देखो कि इलियोसेकल वाल्व कहां है। याद रखें, मुझे उन्हें वापस एक साथ रखना है, इसलिए आपको मुझे पर्याप्त देना होगा। ठीक। दाएँ? हाँ। नहीं तो मैं हो जाऊँगा... ठीक है, अन्यथा मेरे पास इसे प्राप्त करने के लिए जगह नहीं होगी ... अब यह कुछ और है, ठीक है। वह रहा। ठीक है, वहां कुछ खून बह रहा हो सकता है। कृपया, क्या हमें पिकअप और श्नाइडट मिल सकता है। इस तरफ। अच्छा, यह सही है. कृपया, क्या मैं टाई ले सकता हूँ? हाँ।

ठीक है, नंबर एक प्रोलाइन। क्या मुझे एक स्नैप मिल सकता है? ठीक है, हम क्लिप करने जा रहे हैं, और स्थानीय, और फिर हम स्टोमा को परिपक्व करने जा रहे हैं। तो हमें कितना स्थानीय मिलता है? 30, क्या आप और अधिक चाहते हैं? हाँ, क्या हम इसे कम कर सकते हैं? कितना किलो? हमें यहां किलो में क्या मिला? बहुत सारा वजन बढ़ गया था। 100 किलो, आप दे सकते हैं ... आपको क्या मिला, चौथाई प्रतिशत? हां, हम इसे चौथाई प्रतिशत बना देंगे। तो क्या मैं कर सकता हूँ? आप कर सकते हैं, चौथाई प्रतिशत, आप 120 सीसी कर सकते हैं। ठीक है, तो एक और 30 खोलें। ठीक। इसे डालें और इसे एक-एक करके पतला करें। ठीक। और हम सिर्फ उपयोग करेंगे जैसे 100। तो हम तिमाही के 100 देने जा रहे हैं, ठीक है?

ठीक है, कृपया क्षमा करें। दांतों के साथ पिकअप। धन्यवाद। आपका स्वागत है। क्या मुझे भी पिकअप मिल सकता है? हाँ, क्या आप एक लेफ्टी के साथ ठीक हैं? हाँ, 'क्योंकि मैं शायद इसका उपयोग नहीं करने जा रहा हूं। मुझे अपने हाथ में कुछ भी होने के बिना अजीब लगता है। और मैं एक और छोटी टेगी चुरा लूंगा, मुझे खेद है। और इस तरह थोड़ा और। कृपया हम में से प्रत्येक को सिलाई करें। तो आप केवल पहले चार को पॉप करते हैं। हमने सभी 120 का उपयोग किया। या पहले दो। पहले चार। हम में से प्रत्येक दो करेगा। हाँ, mm-हम्म. कुल छह टांके। ठीक। धन्यवाद। यह तब होता है जब आप इसे दूसरे तरीके से करते हैं, आप एक ही समय में चार टांके लगाकर आगे नहीं बढ़ सकते। गोचा। यही कारण है कि मैं पहले चार से बाहर हूं। क्योंकि एक बार जब यह पहले चार के साथ सेट हो जाता है, तो आपको कुछ भी करने की ज़रूरत नहीं है, है ना? तुम बस जाओ। हाँ, यह कहीं नहीं जा रहा है। हाँ।

अध्याय 12

तो हमने अभी ऑपरेशन पूरा किया है, और ऑपरेशन रखकर शुरू किया गया पेट में हमारे ट्रॉकर। फिर हमने ओमेंटम को ऊपर उठाया और ओमेंटम को ऊपर उठाया, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को नीचे खींच लिया, जिसने हमें कम थैली में जाने की अनुमति दी। हमने स्प्लेनिक फ्लेक्सर को मुक्त करने के लिए इसका इस्तेमाल किया। और फिर मैंने उतरते हुए बृहदान्त्र को मुक्त कर दिया। मैंने बाएं पेट की धमनी की पहचान की। और इसे क्लिप के बीच विभाजित किया। मैं फिर श्रोणि की ओर झुक गया। और रेट्रोपरिटोनियम से मलाशय को ऊपर उठाया, नसों को संरक्षित करने के लिए सावधान रहना। मैंने आईएमए को क्लिप के साथ विभाजित किया और आंत्र को मुक्त कर दिया। मैंने श्रोणि में नीचे मेसोरेक्टल एक्सिशन के साथ शुरू किया, पीछे और पार्श्व डंठल लेते हुए, और मैंने वाल्डेयर की प्रावरणी को भी विभाजित किया। हालांकि, श्रोणि की संकीर्णता के कारण और रोगी का आकार, मैं ट्यूमर के नीचे विच्छेदन पूरा नहीं कर सका। नतीजतन, मैंने एक मिडलाइन लैप्रोटॉमी बनाई, पेट में प्रवेश किया, और विच्छेदन पूरा किया। मैंने तब डिस्टल आंत्र को विभाजित किया। एक समोच्च 4.5-मिमी स्टेपलर के साथ, समीपस्थ आंत्र को विभाजित किया सीमांत धमनी को बांधने के बाद जीआईए 100 स्टेपलर के साथ। फिर मैं एनास्टोमोसिस के साथ आगे बढ़ा। एक कोविदियन 31-मिमी संचालित ईईए स्टेपलर का उपयोग करना साइड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के साथ। मैंने पानी के नीचे एक कोलोनोस्कोपी के साथ जांच की, सुनिश्चित करें कि कोई बुलबुले नहीं थे। फिर मैंने पहले से चिह्नित साइट पर एक इलियोस्टोमी लाया, पेट को बंद कर दिया, और इलियोस्टोमी को परिपक्व किया।