• 1 परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. चीरा
  • 4. बाहरी परोक्ष का एक्सपोजर
  • 5. बाहरी तिरछी लामबंदी
  • 6. वंक्षण विच्छेदन और नसों की पहचान और संरक्षण
  • 7. कंकाल की हड्डी की संरचना और अप्रत्यक्ष हर्निया सैक / पेरिटोनियम की तलाश करें
  • 8. हर्निया सैक को कंकालित करें और आंतरिक वंक्षण वलय और पेरिटोनियम की जांच करें
  • 9. Genitofemoral तंत्रिका की जननांग शाखा के साथ Cremaster मांसपेशी फाइबर का विभाजन
  • 10. वंक्षण नहर का विभाजन तल
  • 11. चार-परत कंधे की मरम्मत
  • 12. बंद करना
  • 13. पोस्ट-ऑप रिमार्क्स
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वाम प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया के लिए कंधे की मरम्मत

Divyansh Agarwal, MD1; Lauren Ott, PA-C2,3,4; Michael Reinhorn, MD, FACS2,3,4
1Massachusetts General Hospital
2Mass General Brigham - Newton-Wellesley Hospital
3Boston Hernia and Pilonidal Center
4Tufts University School of Medicine

सार

यह अनुमान लगाया गया है कि चार में से लगभग एक पुरुष और 20 में से एक महिला अपने जीवनकाल में वंक्षण हर्निया विकसित करेगी। एक वंक्षण हर्निया तब होता है जब पेट की निचली दीवार में एक छेद पेट की सामग्री को कमर में हर्नियेट करने की अनुमति देता है। यह एक प्राकृतिक उद्घाटन के माध्यम से हो सकता है जैसे कि आंतरिक रिंग, या "प्रत्यक्ष" स्थान में ट्रांसवर्सेलिस प्रावरणी में कमजोरी के माध्यम से, या ऊरु नहर के चौड़ीकरण के माध्यम से हो सकता है। पेट की दीवार का यह दोष कमर में जलन, भारी या दर्द की अनुभूति के रूप में उपस्थित हो सकता है, और सतर्क प्रतीक्षा करते समय स्पर्शोन्मुख वंक्षण हर्निया के लिए एक विकल्प हो सकता है, असुविधा के महत्वपूर्ण लक्षणों वाले रोगी जो उनके दैनिक जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित करते हैं, उनकी मरम्मत से लाभ होता है। हरनिया। सर्जरी आमतौर पर एक वैकल्पिक प्रक्रिया के रूप में की जाती है। यहां हम एक 51 वर्षीय पुरुष के मामले को प्रस्तुत करते हैं, जिसने बाएं कमर में दर्द और क्षेत्र में एक उभार पेश किया, जो तनाव के दौरान या शारीरिक गतिविधि के लंबे दिन के बाद खराब हो गया। रोगी को 50 मिनट की एम्बुलेटरी/दिन-सर्जरी प्रक्रिया के रूप में चार-परत शोल्डिस तकनीक के माध्यम से किए गए जाल-मुक्त हर्निया की मरम्मत से गुजरना पड़ा। यह लेख और संबंधित वीडियो प्रक्रिया के प्रासंगिक इतिहास, मूल्यांकन और संचालन के चरणों का वर्णन करता है।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

वंक्षण हर्निया की मरम्मत अमेरिका में सबसे आम सामान्य सर्जिकल वैकल्पिक प्रक्रियाओं में से एक है, जिसमें सालाना 800,000 से अधिक सर्जरी की जाती है। एक वंक्षण या ग्रोइन हर्निया को पेट की दीवार की मांसपेशियों में दोष या कमजोरी के माध्यम से इंट्रा-पेट या एक्स्ट्रापेरिटोनियल अंगों के हर्नियेशन के रूप में परिभाषित किया जा सकता है। विश्व स्तर पर देखे गए सभी वंक्षण हर्निया के मामलों में पुरुषों का लगभग 90% हिस्सा है। इन हर्नियास को आगे तीन प्रमुख श्रेणियों में वर्गीकृत किया जा सकता है - (i) प्रत्यक्ष: जिसमें पेट का विसरा सीधे वंक्षण नहर के पीछे की दीवार (ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी) की कमजोरी के माध्यम से अवर अधिजठर वाहिकाओं तक फैलता है, (ii) अप्रत्यक्ष: जिसमें हर्नियेशन हेसलबैक के त्रिभुज और अवर अधिजठर वाहिकाओं के पार्श्व में होता है, वंक्षण नहर में गहरी या आंतरिक वंक्षण वलय के माध्यम से, और (iii) ऊरु: जिसमें पेरिटोनियल थैली वंक्षण के नीचे, ऊरु नहर में एक फैली हुई ऊरु वलय के माध्यम से फैलती है। अवर अधिजठर वाहिकाओं के उद्भव के लिए स्नायुबंधन और दुम।

वंक्षण हर्निया आमतौर पर कमर में जलन, भारी या दर्दनाक सनसनी के रूप में मौजूद होते हैं। रोगसूचक हर्निया की मरम्मत नियमित रूप से की जाती है ताकि डाउनस्ट्रीम जटिलताओं जैसे कि एक कैद या गला घोंटने वाले हर्निया के जोखिम को कम किया जा सके। दोष बंद करने को खुले या लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से प्राप्त किया जा सकता है।

जबकि वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए देखभाल का मानक एक पीछे की जाली की मरम्मत है, अमेरिका में अभी भी पूर्वकाल के विकल्प आमतौर पर किए जाने वाले ऑपरेशन हैं। इन पूर्वकाल की मरम्मत में एक वर्ष तक चलने वाले पुराने दर्द की अस्वीकार्य रूप से उच्च घटना 5-15% और स्थायी विकलांगता की 3% घटना होती है। 1 आधुनिक संस्कृति ने पुराने दर्द की इस उच्च घटना के लिए जाल की मरम्मत को जिम्मेदार ठहराया है, जैसा कि टीवी और इंटरनेट पर विज्ञापनों से पता चलता है। 2,3 लेखक के साथ-साथ अधिकांश हर्निया सर्जन यह समझते हैं कि मेष स्वयं निष्क्रिय और उपयोग करने के लिए सुरक्षित हो सकता है, यह जाल के उपयोग के साथ सर्जन के ज्ञान और तकनीक में परिवर्तनशीलता है जो प्रोस्थेटिक की तुलना में अधिक बार जटिलताओं की ओर ले जाती है।

रोगी की मांग के कारण, और हर्निया शरीर रचना की समझ को आगे बढ़ाने की स्पष्ट आवश्यकता के कारण, लेखकों ने रोगी चयन की प्रक्रिया और आवश्यक तकनीकी कदमों का निरीक्षण करने के लिए कनाडा के थॉर्नहिल, ओंटारियो में शोल्डिस अस्पताल की यात्रा की।

हाल के प्रकाशनों ने 1.15% की कम पुनरावृत्ति दर और पुराने दर्द के बहुत कम जोखिम का प्रदर्शन किया है जब शोल्डिस अस्पताल में एक प्रशिक्षित सर्जन द्वारा शोल्डिस की मरम्मत की जाती है। 4 इस मामले में, हम शोल्डिस तकनीक का वर्णन करते हैं, एक शुद्ध ऊतक / बिना जाली वाला दृष्टिकोण जिसमें पूरे कमर क्षेत्र को विच्छेदित किया जाता है और माध्यमिक हर्निया और कमजोरी की खोज की जाती है, और बाद में एक अद्वितीय टुकड़े टुकड़े में बंद होने से मरम्मत को बिना तनाव के किया जा सकता है . 5

रोगी का केंद्रित इतिहास

इस मामले में हमारा मरीज एक 51 वर्षीय अधिक वजन वाला पुरुष (बीएमआई: 27) था, जिसने बाएं वंक्षण हर्निया के दो साल के इतिहास के साथ प्रस्तुत किया था। उसने पहली बार बाएं ग्रोइन क्षेत्र के पास एक उभार देखा था जो काम पर एक ज़ोरदार दिन के बाद दर्दनाक हो जाएगा, लेकिन पिछले छह महीनों में, उसके लक्षण उसकी दैनिक गतिविधियों में हस्तक्षेप करना शुरू कर दिया। विशेष रूप से, रोगी एक नियमित गोल्फ खिलाड़ी था, और बाएं वंक्षण उभार ने गोल्फ खेलने की उसकी क्षमता में हस्तक्षेप किया। उसने देखा कि खेलते समय उसका दर्द और बढ़ जाएगा और पिछले तीन महीनों से वह खेल नहीं पा रहा है। उन्होंने घर पर भारी बक्से या यांत्रिक उपकरण उठाते समय इस असुविधा और असहनीय दर्द की भी सूचना दी।

उनका कोई अन्य पिछला चिकित्सा इतिहास नहीं था, और उनका एकमात्र पिछला सर्जिकल इतिहास चार साल पहले दाएं तरफा नो मेश वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए उल्लेखनीय था। रोगी अपनी पिछली सर्जरी के बाद से दाहिनी ओर लक्षण-मुक्त बना हुआ था और रक्तस्राव, संक्रमण, आवर्तक हर्निया और पुराने दर्द सहित सर्जरी के जोखिमों को समझते हुए, अब बिना जाली वाले वंक्षण हर्निया की मरम्मत से गुजरने की इच्छा व्यक्त की थी। उन्होंने किसी भी हाल के डिस्चेज़िया, हेमटोचेज़िया, डिसुरिया या हेमट्यूरिया से इनकार किया।

शारीरिक परीक्षा

इस मामले में केंद्रित शारीरिक परीक्षण रोगी के साथ खड़े होने की स्थिति में किया गया था, और वंक्षण क्षेत्र का नेत्रहीन निरीक्षण किया गया था। एक पूर्व अच्छी तरह से ठीक किया गया वंक्षण सर्जिकल निशान दाईं ओर स्पष्ट था, लेकिन हमने द्विपक्षीय रूप से कमर या अंडकोश में किसी भी उभार या विषमता की सराहना नहीं की।

फिर हमने कमर और अंडकोश पर द्विपक्षीय रूप से और बाहरी वंक्षण वलय की ओर तालमेल करना शुरू किया। तब रोगी को बढ़े हुए इंट्रा-पेट के दबाव का अनुकरण करने के लिए खांसी करने का निर्देश दिया गया था। बाएं वंक्षण क्षेत्र में पैल्पेशन के लिए एक उभार निविदा देखी गई, लेकिन दाईं ओर नहीं। हमने वंक्षण लिगामेंट के नीचे और जघन ट्यूबरकल के सिर्फ पार्श्व के नीचे, दोनों तरफ ipsilateral और contralateral पक्षों पर एक ऊरु हर्निया की उपस्थिति के लिए मूल्यांकन किया, हालांकि, हम दोनों तरफ एक की सराहना नहीं कर सके।

रोगी के सीबीसी और इलेक्ट्रोलाइट्स सामान्य सीमा के भीतर थे, और इस मामले में कोई इमेजिंग अध्ययन आवश्यक या प्राप्त नहीं किया गया था।

प्रक्रिया का विवरण

बेहोश करने की क्रिया और स्थानीय एनेस्थीसिया दिए जाने के बाद, एक बायां निचला चतुर्थांश तिरछा चीरा बनाया गया और चमड़े के नीचे के ऊतकों और बाहरी तिरछे के माध्यम से नीचे किया गया। प्रत्येक परत के साथ स्थानीय संवेदनाहारी घुसपैठ की गई थी, और एक इलियोइंगिनल तंत्रिका ब्लॉक का प्रदर्शन किया गया था। फिर, बाहरी तिरछे को उसके तंतुओं की लंबाई के साथ अलग किया गया। पूर्वकाल श्मशान मांसपेशियों के तंतुओं को विभाजित किया गया था, और नाल को बाद में वापस ले लिया गया था। इलियोहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका को जुटाया गया और स्वस्थानी में रखा गया। अप्रत्यक्ष हर्निया थैली घटक की पहचान करने और पूरी तरह से गर्भनाल से मुक्त विच्छेदित करने के लिए शुक्राणु कॉर्ड के श्मशान पेशी को लंबे समय तक खोला जाता है। किसी भी प्रीपेरिटोनियल वसा घटक को भी विच्छेदित, विभाजित किया जाता है, या प्रीपरिटोनियल स्पेस में वापस कर दिया जाता है। ऑपरेशन के बाद के चरणों में इसकी गतिशीलता और सुरक्षा की अनुमति देने के लिए एक पेनरोज़ ड्रेन को कॉर्ड के चारों ओर रखा गया था।

इसके बाद, हमने पीछे के श्मशान तंतुओं को विभाजित करके और जीनिटोफेमोरल तंत्रिका की जननांग शाखा को आंशिक रूप से उत्तेजित करके पीछे की मंजिल को साफ किया। एक संभावित ऊरु हर्निया की तलाश के लिए ट्रांसवर्सेलिस प्रावरणी को जानबूझकर खोला गया था। वंक्षण हर्निया की मरम्मत करते समय एक ऊरु हर्निया के लिए जानबूझकर जांच महत्वपूर्ण है क्योंकि रोगियों में एक गुप्त, सहवर्ती ऊरु हर्निया का पता लगाने का एक गैर-महत्वपूर्ण मौका है, जो पूर्व में वंक्षण हर्निया का निदान प्राप्त करते हैं, विभिन्न में 4-14% के बीच की घटना। अध्ययन करते हैं। 6–9

ऐसे मामलों में जहां एक महत्वपूर्ण प्रत्यक्ष हर्निया होता है, अनावश्यक ट्रांसवर्सेलिस प्रावरणी को एक्साइज किया जाता है और हर्निया की सामग्री को मरम्मत में हस्तक्षेप करने से रोकने में मदद करने के लिए रेट्रोपेरिटोनियम में एक नम स्पंज रखा जाता है।

इस मामले में किसी भी सहवर्ती ऊरु हर्निया की अनुपस्थिति की पुष्टि करने के बाद, 0–0 पॉलीप्रोपाइलीन टांके का उपयोग करके चार-परत शोल्डिस हर्निया की मरम्मत की गई। पहली परत का निर्माण जघन ट्यूबरकल के पास ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को आंतरिक तिरछा-ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस संयोजन के नीचे के साथ जोड़कर किया गया था, जिसे अक्सर संयुक्त कण्डरा के रूप में जाना जाता है। पश्च श्मशान पेशी के अवशेष का उपयोग तब कॉर्ड के चारों ओर लपेटने और एक नई आंतरिक रिंग बनाने के लिए किया जाता था। मरम्मत की दूसरी परत को फिर से प्यूबिक ट्यूबरकल की ओर चलाया गया, जिसमें वंक्षण लिगामेंट के ठंडे बस्ते के किनारे के साथ-साथ आंतरिक तिरछा-ट्रांसवर्सलिस संयोजन बाद में, और रेक्टस म्यान औसत दर्जे का था। एक बार यह पूरा हो जाने के बाद, आंतरिक रिंग से शुरू होने वाली एक और परत को जघन ट्यूबरकल तक ले जाया जाता है, बाहरी तिरछा और आंतरिक तिरछा ले जाता है, और फिर अतिरिक्त बाहरी तिरछी परत को रेक्टस में औसत दर्जे का और आंतरिक तिरछा ले जाते हुए वापस चला जाता है। . यह बंधा हुआ था, घाव को सींचा गया था, और फिर बाहरी तिरछा शुक्राणु कॉर्ड और इलियोइंगिनल तंत्रिका के ऊपर बंद कर दिया गया था। अंत में, हमने स्कार्पा के प्रावरणी के लिए 3-0 विक्रिल सिवनी के साथ और त्वचा के लिए 4-0 मोनोक्रिल के साथ चीरा लगाने वाले घाव को बंद कर दिया।

उपचार के लिए विचार और विकल्प

वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए रोगियों के लिए कई बुनियादी विकल्प उपलब्ध हैं। पारंपरिक एंटेरियर मेश या नो मेश रिपेयर संभव दृष्टिकोण हैं, जबकि ओपन, लैप्रोस्कोपिक, और रोबोट पोस्टीरियर मेश रिपेयर भी अधिकांश रोगियों के लिए उपलब्ध हैं। रोगी के शरीर की आदत, पिछली ipsilateral हर्निया सर्जरी, रोगी की वरीयता, पिछली रेट्रोपरिटोनियल हर्निया सर्जरी, और थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं का इतिहास सभी यह निर्धारित करने में भूमिका निभाते हैं कि प्रत्येक व्यक्ति के लिए कौन सा ऑपरेशन सबसे इष्टतम हो सकता है।

अन्य विकल्पों पर कंधे की मरम्मत की हमारी पसंद मुख्य रूप से रोगी के पिछले अनुभव, तीव्र और पुराने दर्द की कम घटनाओं और इस तथ्य से प्रेरित थी कि रोगी के पास उचित पेट की परिधि थी। बड़े पेट वाले अधिकांश अधिक वजन वाले व्यक्तियों में हर्निया की पुनरावृत्ति की संभावना अधिक होती है क्योंकि मरम्मत पर दबाव बढ़ जाता है, और इस प्रकार इस प्रक्रिया के लिए अच्छे उम्मीदवार नहीं होते हैं। इसके अलावा, जबकि पारंपरिक सर्जिकल दृष्टिकोण 10-12 से गुजरने वाले 5-20% रोगियों में पुराने दर्द की सूचना दी गई है, जो कि कंधे की मरम्मत से गुजर रहे हैं, उन्हें पुराने दर्द की कम दर और हर्निया की पुनरावृत्ति के 1-3% जोखिम का अनुभव होने की संभावना है। 13,14

हर्निया की मरम्मत के तरीकों में साझा की जाने वाली अन्य जटिलताओं में रक्तस्राव, मूत्र प्रतिधारण, एटेलेक्टासिस, संक्रमण और पोस्टऑपरेटिव टेस्टिकुलर एट्रोफी शामिल हैं। जबकि मौजूदा डेटा से पता चलता है कि इनमें से अधिकतर जटिलताएं कंधे की मरम्मत के बाद असाधारण रूप से दुर्लभ हैं, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि कॉर्ड वाहिकाओं को आघात और अधिक दुर्लभ, एक तंग आंतरिक अंगूठी, 1000 मामलों में से 1 मामलों में टेस्टिकुलर एट्रोफी का परिणाम दे सकती है। 5,15 कंधे की मरम्मत का एक प्रमुख लाभ यह भी है कि इन सर्जरी का एक बड़ा हिस्सा स्थानीय संज्ञाहरण के तहत बेहोश करने की क्रिया के साथ किया जा सकता है, जो रोगी को ऑपरेटिंग कमरे की मेज पर उन मामलों में भी तनाव देने की अनुमति दे सकता है जहां एक छोटा हर्निया दोष हो सकता है। पता लगाने के लिए मुश्किल। चीरों को बेहतर ढंग से ठीक करने और पुनरावृत्ति और रक्तस्राव जैसी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को कम करने के लिए वंक्षण हर्निया की मरम्मत से गुजरने वाले रोगियों के लिए एक महत्वपूर्ण विचार यह है कि वे सर्जरी के बाद एक महीने तक सख्त व्यायाम और 10 किलो से अधिक कुछ भी उठाने से बचते हैं।

बहस

हर्निया की मरम्मत एक प्रमुख वैकल्पिक शल्य प्रक्रिया है जो महत्वपूर्ण सामाजिक आर्थिक चुनौतियों के साथ आती है। यहां हम हर्निओराफी के लिए शोल्डिस तकनीक का वर्णन करते हैं, जो कि लागत-प्रभावशीलता के दृष्टिकोण से विशेष रूप से फायदेमंद है क्योंकि यह किसी भी विदेशी सामग्री या तकनीक पर निर्भर नहीं है, और इसलिए प्रदर्शन करना अपेक्षाकृत आसान और सस्ता है। इसके अलावा, कई विशेष केंद्र इन ओपन सर्जरी को स्थानीय संज्ञाहरण के तहत कुछ पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के साथ बेहोश करने की क्रिया के साथ कर सकते हैं। ऐसे में मरीज ठीक होकर दो घंटे बाद घर जा सका। वह पुनरावृत्ति के किसी भी सबूत के बिना लक्षणों से मुक्त रहता है और सर्जरी के बाद कम से कम दर्द होता है जिसे ओवर-द-काउंटर गैर-ओपिओइड दवाओं के साथ प्रबंधित किया गया था।

जैसा कि अधिकांश सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए सच है, इसके परिणाम सर्जन के अनुभव के समानुपाती होते हैं। यह शोल्डिस की मरम्मत के लिए विशेष रूप से सच है, जिसके पिछले 50 वर्षों में शोल्डिस अस्पताल, ओंटारियो, कनाडा के परिणामों ने 1% से कम की संचयी पुनरावृत्ति दर का दस्तावेजीकरण किया है, यहां तक कि रोगियों के एक छोटे अनुपात में किसी भी महत्वपूर्ण दीर्घकालिक अनुभव का अनुभव किया है। जटिलताएं 5,16 विश्व स्तर पर, वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए शॉल्डिस तकनीक विभिन्न सेटिंग्स में एक वैध विकल्प बनी हुई है; उदाहरण के लिए, हर्नियासर्ज समूह ने हाल ही में 30 वर्ष से कम उम्र के लोगों में मोटापे या अन्य जोखिम वाले कारकों के बिना, और 3 सेमी से कम के अप्रत्यक्ष हर्निया दोष वाले लोगों के लिए कंधे के दृष्टिकोण की सिफारिश की थी। 13,17 इसके अतिरिक्त, उन देशों में जहां मेश तक पहुंच नहीं है या ऐसे व्यक्तियों में जो नैदानिक या व्यक्तिगत कारण से जाल के प्रति असहिष्णु हैं, यह शुद्ध ऊतक मरम्मत एक अनुकूल विकल्प प्रदान करती है।

उपकरण

प्रक्रिया में प्रयुक्त कोई विशेष उपकरण, उपकरण या प्रत्यारोपण नहीं।

खुलासे

हितों के टकराव का कोई प्रासंगिक प्रकटीकरण नहीं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

स्वीकृतियाँ

हमें जोमी में इस मामले को पेश करने की अनुमति देने के लिए हम मरीज को धन्यवाद देते हैं।

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Divyansh Agarwal, MD, Michael Reinhorn, MD, FACS, Lauren Ott, PA-C. वाम प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया के लिए कंधे की मरम्मत. J Med Insight. 2022;2022(340). https://doi.org/10.24296/jomi/340

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Publication Date2022/06/10
Article ID340
Production ID0340
Volume2022
Issue340
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https://doi.org/10.24296/jomi/340