Sol Aksiller Lenf Nodlarının Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi ile Orta Kalınlıkta Bir Sırt Melanomunun Geniş Lokal Eksizyonu

BÖLÜM 1

Ben Sonia Cohen. Ben burada Mass General'de cerrahi onkoloğum. Sarkom ve melanom konusunda uzmanım. Bugün geniş bir lokal eksizyon yapacağız orta düzey bir melanom için, sentinel lenf nodu biyopsisi ile birlikte. Yani bugün hastada orta kalınlıkta bir melanom var erken tarafta, 1 mm'ye daha yakın. Bugün sentinel lenf nodu biyopsisi yapacağız prognostik bilgilerin öğrenilmesi için Herhangi bir yayılma kanıtı varsa melanomun lenf düğümlerine kadar. Bu, daha büyük olduğu için belirtilir kalınlığı 0,8 mm'den fazla. Başka endişe verici bir özelliği yok Melanomunda ülser yok, mitoz yok. Yönergeler, 1 ila 2 cm'lik bir kenar boşluğu olduğunu göstermektedir. bu durumda yeterlidir ve biz de yapacağız bugün onun için 1 cm'lik bir fark. Ameliyat öncesi hasta nükleer tıbba gitti burada teknesyum etiketli bir boya enjekte edildi melanom bölgesi çevresinde. Bu, ilk lenf düğümlerini tanımlamamı sağlıyor Sentinel lenf düğümleri adı verilen bu cildi boşaltan. Bu durumda olduğu gibi sırtta bir melanom ile, Drenaj paterni aslında her iki aksillaya da olabilir, kasıklara, hatta boyuna. Bu durumda ameliyat öncesi etiketleme ve görüntüleme lenf düğümlerinin olduğunu tanımlamamıza izin verdi sol aksillada idi. Yani bugün göreceğiniz şey, ilk adım, Aslında başka bir boya enjekte edeceğim, izosülfan mavisi, melanom biyopsi bölgesi çevresinde. Bu, tanımlamama izin veren başka bir işaretleyici sentinel lenf düğümleri. O zaman önce geniş lokal eksizyonu yaptığımızı göreceksiniz. Bu durumda, parlamayı önlemek için bunu yapıyoruz Daha sonra bakmak için sol aksillaya geçtiğimizde sentinel lenf düğümleri için. Melanomun kendisini çıkardıktan sonra, Sonra hastayı yeniden konumlandıracağız ve gerçekleştireceğiz Sol aksillada sentinel lenf nodu biyopsisi.

2. BÖLÜM

Böylece izosülfan mavisi, ek izleyicimiz olarak işlev görecektir Radyoaktif izleyiciye ek olarak, nükleer tıpta aldığı teknesyum etiketli, Ve bunun bir intradermal enjeksiyon olması gerekiyor lenfatikler tarafından doğru bir şekilde alınmak için. Sadece cildi temizleyin. Ve bu lekelenecek, bu yüzden sadece dikkatli olmak istiyorsun enjekte ederken her yerde alamadığınızı, ve böylece enjeksiyonun anahtarı, dediğim gibi, intradermal enjeksiyondur, Ve bunu dört çeyrekte yapmak istiyorsunuz. Bu yüzden gerçekten sadece dermise alın ve enjekte edin, Ve görmek istediğin şey oradaki kabarıklık ve mavilik. Ve sonra dışarı çıkarken dikkatli olun. Ve iyi bir şekilde haritalandırdı, Nükleer Tıp görüntüleme ve enjeksiyon ile. Bu bazen nükleer tıp haritalaması durumunda yardımcı olabilir. kesin değildi veya işlem sırasında da, herhangi bir mavi lenfatik veya mavi düğüm görürsek, Biliyorsunuz, bunları bir Sentinel Düğümü olarak ele alacağız aynı şekilde ve onları al. Pekala, enjeksiyondan sonra, sakıncası yoksa, Eldiven var mı? Bunu temizlerken biraz masaj yapıyorum. sadece lenfatiklerin onu almasını denemek için. Ve bu durumda, çünkü haritaladı sol aksillaya, bilirsiniz, nükleer tıp gövdedeki melanomlar için gerçekten faydalıdır çünkü drenaj modeli gidebilecek şekildedir iki taraflı aksilla veya iki taraflı kasıklara, hatta bazen boyun. Yani nükleer tıpta görüntülemeyi vaktinden önce yapmak Nereye baktığımızı belirlememize gerçekten yardımcı oluyor. Bu durumda, sol koltuk altına eşlediği için, İşlemi rezeke etmeden yapmaya çalışırsak boya ile enjekte edilen birincil, Çok fazla parlayacağız. Bu işi zorlaştıracak, Bu yüzden melanom eksizyonu ile başlayacağız, onu çıkaracağız, Ve sonra bu bize gerçekten yerelleştirme imkanı verecek sonra aksilla içindeki düğüm.

Parlama konusunda endişelenmemize gerek olmayan durumlarda, sonra Sentinel düğümü ile başlardık, Ve sonra hazırlanmadan önce yapacağımız son şey sadece doğrulamak için steril olmayan bir prob kullanacağız herhangi bir geçiş düğümüzün olmadığını yanıyor. Yani bu açıkça enjekte edilen birincil site, Aldığımız izleyici enjeksiyonu, ve sadece olmadığından emin olmak istiyorum Bunu bırakabilirsin, evet, teşekkür ederim sürpriz yok. Tamam, harika.

Tamam, bu melanom orta kalınlıkta bir melanom. Derinliği hatırlıyor musun? Evet, internette gördüğüm şuydu, 1.1'lik bir mitotik aktiviteye sahipti Bu 1.4. Yani tümörün derinliği 1.4 mm'dir. 1.4 mm, doğru. Evet, iyi ve sonra diğer yüksek riskli özellikler Ülserli olup olmadığına bakıyoruz. Bu değildi ve sonra mitotik oran, bu onun için iki idi. Evet, kesinlikle, yani orta kalınlıktaki tümörler için, Eksizyon sınırlarımız? Bunun için, çünkü birden daha büyük, Genellikle 1-2 cm'yi yapıyoruz. Evet, mükemmel ve bu durumda, Çünkü arkada ve bizde epeyce... Ah evet. Biliyorsun, kesinlikle paçayı sıyırabiliriz birden fazla ve belki de iki, ama bence düşük riskli özellikleriyle, Çoğu insan birinin kabul edilebilir olduğunu söyler. Tamam. Ama yine de, iyi bir veri yok Bir ile iki arasında, tamam. Tamam. Bu yüzden genellikle lezyonu tam olarak nerede gördüğümü işaretlerim. Lenfatiklere girmek için zamanında verdik. Umarım bunu görebiliriz Lenf düğümüne baktığımızda ve sonra işaretleriz tüm yol boyunca. Tamam, 1 cm'lik kenar boşluğu ve bizim, eksizyon marjı gerçekten lokal nüksü önlemek için. Bu, görünen tüm çalışmalarda son noktadır. hangi marjda kullanmanız gerektiğini, İşte bu yüzden bu ek marjı alıyoruz. Tamam, o zaman düşünmek istiyoruz bunun en iyi nasıl kapanacağı. Bu durumda, sırtta orta hatta daha fazla olsaydı, Sonra uzunlamasına bir kesi yapmayı düşünürdük Ek düşünce süreci şu şekildedir: Herhangi bir ek rezeksiyon yapmamız gerekirse, Sonra rezeksiyonumuzu uzatmak için yer isteyeceğiz. Bu durumda, açıkça sahip olduğunu düşünüyorum, Teğet bir kesi yaparsak çok daha güzel kapanacaktır. Ve buna ek olarak, eğer biz, diyelim ki sahip oldunuz pozitif bir marj veya bu yara izinin tekrarlaması Ve geri dönmek zorunda kaldık, bu olacaktı Genişletmenin çok daha kolay bir yolu. Tamam. Bir iki üç. Bakalım ve sonra... Tamam, öyleyse bu bizim eksizyonu olacak, Ve bu bizim için çok az gerginlikle güzel bir şekilde kapanmalı. Tamam, harika. Yereli alacağız lütfen.

Yani yine, bir intradermal deneyeceğiz enjeksiyon, rezeksiyon hattımızın hemen dışında. Tamam, harika. Teşekkür ederim. Burada biraz daha fazlasını yapalım. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim.

BÖLÜM 3

Pekala, o zaman biz olurken senin gerginliğini korumanı sağlayacağım... Ve 10 bıçağı alacağım lütfen. Hadi bakalım. Tamam teşekkürler. Siz kesi için hazır mısınız? Tamam. Koymazdım, elini koyma, evet. Eğer gideceksen... Ah evet, bu doğru. Bu yüzden süngerinizi kullanın... Bunun gibi, tamam mı? Evet, mükemmel, güzel. Sadece vücudumu burada döndüreceğim. Teşekkür ederim. Geri dönün ve eksizyonun bu tarafını yapın. Aslında seninle yer değiştireceğim. evet. Teşekkür ederim. Ve sonra parmaklarınızı biraz yuvarlayın. Kusursuz. Ve genellikle rezeksiyonu keskin bir şekilde yapmayı severim. özellikle dermis yoluyla, böylece patolog kenar boşluklarına iyi bir bakış atabilir. Ve sonra daha ileri gideceğiz. İyi. Tamam, güzel. Evet, orada kalabilirsin. Ve sonra biraz mavi olduğunu görebilirsiniz bir lenfatik tarafından alınmış, evet orada, Bu da yine harika bir işaret. Tamam, güzel. Bir saniyeliğine bıçakla aşağı in, ve sonra biz sadece Burada kenarlarımızı temizleyeceğiz. Hemostaz konusunda bize yardım edin. Tamam, güzel. Tamam, harika.

4. BÖLÜM

Tamam, şimdi bir sonraki adımımız kenarları serbest bırakmak, Ve sonra uygun uçağımızı bulacağız. Sırttaki deri oldukça kalındır. Bu yüzden üstesinden geldiğimizden ve sonra aşağı indiğimizden emin olmak istiyoruz melanomun rezeke edileceği doğru düzleme Çünkü onkolojik eksizyon fasyanın hemen üzerindedir. Yani fasyayı alacağımız bir sarkomdan farklı olarak Onkolojik bir eksizyon için, melanom için gerekli değildir. Orada biraz daha hemostaz yapın. Işığımızı ayarlayın. Anlaşıldı. Güzel, tamam. Diğer köşede çalışalım. Bu tamam mı, yoksa yeni bir bıçak mı istiyorsunuz? Hayır, bu mükemmel, teşekkür ederim. Birşey değil. Tamam, güzel.

Tamam, öyleyse bir Allis alacağım lütfen. O zaman bu noktada, tutmanın bir avantajı bir Allis, yine, bu bir parça değil onkolojik rezeksiyonumuzdan. Bu sadece kapatmak için kozmetik, Ve eğer bunu iyi bir şekilde kavrarsak, ikimizin de onu yönlendirmesine izin verir. Rezeksiyonun lateral kısmında olduğumuzu biliyoruz. Ve bu yönelimi kaybetmeyeceğiz, Ve sonra bize güzel bir tutuş da sağlıyor. Teşekkür ederim. Birşey değil. Pekala, biraz tutabilir misin? Bu şekilde biraz gerginlik mi? Kusursuz Ve buradaki amacım gerçekten bir - alttaki dokunun tam kalınlığı sonuna kadar içeri veya dışarı kaymadan ön panoya. Ve sırttaki dokular oldukça kalındır. İşte başlıyoruz. Tamam, oradaki fasiyal tabakayı görüyorsunuz, kasın üzerinde mi? İşte içinde olmak istediğimiz uçak bu, tamam mı?

Yani şimdi, eğer böyle biraz gerginlik tutabilirseniz. Sadece devam et ve ne yapıyorsam onu yap. Buraya kadar. Evet, mükemmel. Teşekkür ederim. Tamam. Tamam, bu bizim örneğimiz.

5. BÖLÜM

Ve biz sadece örneğimizi yönlendireceğiz. Yani buraya uzun bir dikiş koyabilirseniz, bu uzun yanal, Ve sonra buraya kısa bir dikiş atacaksınız. Bu kısa üstün, tamam mı, Ve bu şekilde patolog bize söyleyebilir Pozitif marjlarımız varsa, marjlarımızın pozitif olduğu yerlerde. Peki buna ne isim vermek istersiniz? İşte bu sol sırt melanomu. Uzun dikiş yanal, kısa dikiş üstün. Anlaşıldı. Kalıcı olmasını mı istiyorsun? Evet, lütfen, teşekkür ederim. Kalıcı için. Tamam, yeterli hemostazım olduğunda, Biraz sulama yapacağım ve sonra varsa gerginlik ile ilgili herhangi bir sorun, o zaman bu noktada Kanatları kaldırırdım ama sanırım bu durumda, Bunu gerginlik olmadan kapatabileceğiz. Yani bunu yapmamıza gerek kalmayacak. 2-0 Vicryl alacağım lütfen, ve sana bu süngerleri geri vereceğim. Teşekkür ederim. Ve eğer varsa temiz bir tane alacağım. Şimdi Dylan için iyi bir zaman mı? Evet, kesinlikle, teşekkür ederim. Al şunu. Teşekkür ederim. Dişleri olan Adson.

6. BÖLÜM

Bu yüzden sadece kapatmak için 2-0 Vicryl kullanıyorum daha derin Scarpa'nın katmanı. Ha, bu Adson... İşe yaramadı mı? evet. Bunları ödünç alabilir miyim? Her zaman bir iyi çift ve bir kötü çift vardır. Evet, garip. Gerçekten kötü bir çift. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Anlaşıldı. Biraz makas alacağım. Teşekkür ederim. Bu yüzden bunu katmanlar halinde kapatacağız. Scarpa'da 2-0 Vicryl'i ve ardından 3-0 Vicryl'i kullanacağız derin dermaller ve bir Monocryl çalıştırın. Bu gerçekten, bu katman sadece kesideki gerginliği almak için. Seni 3-0 ile takas et. Çok teşekkür ederim. Birşey değil. Operasyon planlamanız lokasyona bağlı mı? Ortak ilkelerin geçerli olduğunu biliyorum, ama bir şey var mı? alt ekstremitede farklı düşündüğünüz Enfeksiyonlara karşı daha duyarlı olduğunuz yerler veya? Evet, bu yüzden daha çok düşündüğün şey kapatmak için bir deri greftine veya bir flebe ihtiyacınız varmış gibi olur. Örneğin, elinde melanom olan bir hasta, rezeksiyonun fonksiyonel sonucu önemli olacak ya da ayağın alt kısmında, bu da ağırlık taşıyan bir alandır. Tam. O zaman düşünmelisin Bunu nasıl kapatacaksın, Ve genellikle plastiklerle işbirliği yapacağız. Sağ. Ya da sadece bir alansa biraz deri greftine ihtiyacınız olan yerlerde. Çok fazla ofis içi prosedür yaptığınızı biliyorum, Ama senin için, eşiğin ne ameliyathaneye getirmek için mi? Birçoğu sadece, hasta olabilir mi Lokal anestezi altında tolere edilir mi? Bazı insanlar sadece çok endişeli. Gibi genel anesteziye ihtiyaç duyan herkes, sentinel lenf nodu biyopsisi, Ameliyathanede yapacağız. Diğer şeyler, eğer bir deri grefti yapmam gerekiyorsa ya da kapanmak için bir kapak, bu bir sebep olurdu ameliyathaneye gelmek için. Birisi kan sulandırıcı kullanıyorsa ve ben endişeleniyorsam normal miktardan daha fazla kan kaybı olabilir ya da sadece gerçekten büyük bir rezeksiyon, bunun gibi bir şey, bu, onlara teklif etmeyi seçebilirim ameliyathanede yapmak için. Ama herhangi biri - sadece basit, Klinikte kesinlikle geniş lokal eksizyon yapılabilir. Başka bir 3-0 Vicryl'imiz var mı, yoksa bu mu? Pekala, seninle ticaret yapacağım. Pekala, sanırım bir tane daha yapacağız ortada ve sonra çalıştıracağız. Bunun için yarım inçlik Steri'yi alacağız Üçe bölün ve sonra Tegaderm ve topper yapacağız. Orada bir tane daha yap ve belki orada bir tane yap ve sonra çalıştırın. Ve bu hasta çok aktif, bu yüzden sanırım bunu katmanlar halinde kapattığımızdan emin olmak sahip olmadığından emin olmak için düşük gerilim altında herhangi bir yara sorunu ve sonra da emin olmak için Kozmetik olarak kabul edilebilir bir yara izi var. Bu yüzden bir sonraki Monocryl'i alacağız. Bu yüzden düğümümü köşenin dışına koydum. Tamam evet. Çünkü onu elde etmek zor tam köşede ve kaçınmanıza yardımcı olur bir köpek kulağı. Bir köpek kulağı. Evet, dün, evet bu iyi bir nokta. Dün ne diyecektin? Evet, dün köşeden başlıyordum Ve öyleydi, köpek kulağı daha fazlaydı. Sadece zorlaştırıyor güzelce hizalamak için. Kesinlikle evet. Yani, ama sonra yapabilirsin Köşeden çık, değil mi? Sağ. Sağ. Ve işlem sonrası hastalarınıza ne anlatıyorsunuz? Ne yapmalıyız, (Sonia kıkırdar). Sen çok iyisin. Evet, biliyorsunuz, burada çok fazla gerginlik yok. Böylece eriyen dikişlerle kapatabildik. Yaranın gerginliği konusunda endişeli olsaydık, Daha sonra buna yardımcı olmak için bazı tutma dikişleri eklerdik. Ameliyat sonrası genellikle sadece sorarım Hastaların işini kolaylaştırması. Çok aktif olan birinin bunu yapması gerekebilir, bilirsiniz, Daha sonra bir veya iki hafta yoğun aktiviteden kaçının sadece işlerin onlar için güzel bir şekilde iyileştiğinden emin olmak için. Bu bandajı 48 saat boyunca açık bırakacağız. Çıkana kadar kuru tutmasını isteyin, hepsi bu. Tamam. Biraz ıslak ve kuru alacağım lütfen. Bir dahaki sefere hepsini aynı uzunlukta kesecek misin? Aynı uzunlukta, evet, Çünkü bakın, bakın ne oluyor. Çılgınca görünüyor. Bunun için bu kadar. Evet ve sonra çekmeyin, sadece - mükemmel. Tamam, diğerini alacağız. Sünger, bir saniye bekle. Burada kuruyayım ki yapışsın. İyi. Tamam, mükemmel. Tamam, harika. Yani o kısımla işimiz bitti. Gidiyoruz Şimdi sırtüstü dön.

7. BÖLÜM

Pekala, şimdi sadece onaylayacağım başka bir havzaya değil, sol aksillaya eşleme. Yani bu iyi bir sinyal. Kontrol et, burada hiçbir şey yok, orada hiçbir şey yok. Orada sinyal yok. Tamam, sol aksillaya eşleme onaylandı.

8. BÖLÜM

Pekala, bir işaret alacağız. Bu yüzden bulmak için sondayı kullanmayı seviyorum sadece emin olmak için maksimum sinyal noktası, Kesiğimizi hareket ettirmek için çok fazla alanımız olsa da, Genel yönü bilmek güzel kesiğini yapmadan önce gidiyorsun, ve sonra diğer noktalar, bence, bilirsiniz, Genel olarak bu yönde ilerleyeceğiz. Diğer nokta ise hasta için, kozmetik için, Kesiğinizi burada göğüs kafesinin arkasında tutmak istersiniz. Bu daha güzel görünüyor ve sonra düşünmek istiyorsun, Bu hastanın gelecekte lenfadenektomiye ihtiyacı olsaydı, kesiğinizi nasıl yönlendireceğiniz, Ve tipik olarak böyle bir şey olurdu. Yani sadece kesiyi kullanabilmek istiyorsunuz İhtiyaç duyarsanız gelecekte şimdi yapıyorsunuz, evet.

Biraz yerel. Tamam, tamam.

9. BÖLÜM

Bu yüzden benim için gerginliği koruyun. Kusursuz. İyi.

10. BÖLÜM

Anlaşıldı. Tam burada? Ortadan başlayalım. Tamam, güzel. Sadece deri altı dokulara ineceğiz Ta ki aksiller fasyaya gelene kadar. İyi. Affedersiniz. Oh, sorun değil. Yukarı çekin, yukarı sorun değil. Kusursuz. Tamam. İyi. Tamam. Bir Weitlaner alacağız lütfen. Bu da deri altı dokuları yaymamıza yardımcı olur ve fasyanın nerede olduğunu bulun. Sanırım bu muhtemelen hala Scarpa'nın orada. Önümüzde birkaç kat daha var. DeBakey's ile işlem yapacağız lütfen. Bu yüzden burada karşıma geçin. İyi Ve gerçekten aksiller fasyayı aradığımda ve aksillada olduğumu bilmek, aradığım şey yağın kalitesinde bir değişikliktir. Tamam. Bu yüzden hemen oradan alın, biraz daha güzel bir ısırık gibi. Evet, güzel, mükemmel. Tamam, bu da koltuk altı fasyası. Bu yüzden orada olduğu gibi orada iyi bir ısırık alın. Evet, işte gidiyorsun. İyi. Kusursuz. Tamam. Weitlaner'ımı yeniden konumlandıracağım, Ve burada görebilirsiniz, orada olduğunu hissedebilirsiniz - Bu fasya katmanını burada gerçekten ayırıyoruz, Ve sonra oradaki yağ dokusunun içine girdiğimizde, Biraz farklı görünecek çünkü şimdi Aksilla'da olacağız. Yani o yağın şiştiğini görüyorsunuz. Deri altı yağınızdan farklı görünüyor. Tamam, güzel, Bu yüzden burada biraz karşıma çık. Bunu çekmeyin çünkü bu bir gemi. evet. Evet, tamam devam et. Tam burada? Oraya geri dönebilirsin, sadece nazik ol. Tamam. Evet. İyi.

Tamam, şimdi temelde aksillada olduğumuza göre, Yapacağım bir sonraki şey sondamı kullanacağım beni gideceğim yere yönlendirmeye yardımcı olmak için. Evet, biraz mavi görüyorum. Biliyorum. Bu mavi görünüyor. Bu yüzden muhtemelen yapacağım Şimdi biraz bayan parmağı yaptın mı? Tamam. İki zengini alacağım. Evet, mükemmel. Teşekkür ederim. Evet, bunu geri verebilirsin. Bekle, seni orada konumlandırayım. Güzel, tamam. Birini orada, birini orada tutabilir misin? evet. Tamam, harika. Burada bazı mavi izleyiciler görebilirsiniz, ve orada bir lenf düğümü hissediyorum. Yani kesinlikle gittiğimiz yön bu. Tamam. Pekala, o zaman şimdi sondamı kullanacağım. Bu yüzden mavinin önde olduğunu görüyorum. Tamam, tam burada mavimsi bir boya görüyorum, ve sonra bir lenf düğümü olduğunu hissedebiliyorum. ve sonra sondamı aldığımda, Hava sıcak, o bölgeye göre yerelleşiyor. Yani bu bir sentinel lenf nodu olacak. Şimdi bunu inceleyeceğiz ve kaldıracağız.

Pekala, sizi yeniden konumlandırmama izin verin. Tamam, evet, bu mükemmel. Tamam, sadece bir ipek alacağım lütfen. Tamam, genellikle düğümü tanımladıktan sonra, Onu bir Allis içinde ya da kaldıracağım ya da ipek bir dikişle ve sonra kendime güvendiğimde düğüme sahip olduğumu, bana vermek için sekiz rakamını yapacağım düğümü yırtmadan iyi bir tutuş. Pekala, şimdi bir Schnidt alacağım, lütfen.

Şimdi burada görebiliyorum, çünkü - bunu bir saniyeliğine hareket ettireceğim ve size de gösterin, görebildiğinizden emin olun. Onu orada tut. İşte burada gördüğünüz gibi dikişim var lenf düğümünden geçiyorum ve sonra pedikülü görüyorum lenfatiklerde mavi olan düğüm ve küçük gemilerin yanı sıra. Şimdi bizim işimiz düğümü incelemek ve sonra emin olmak için pedikülü klipslemek için Herhangi bir kanama ya da seroma ya da benzeri bir şey almıyoruz. Bu yüzden sadece inceleyeceğim... Tamam, bir klip çekeceğim lütfen. Çok teşekkür ederim. Tamam. ve burada, konuştuğumuz gibi, kırpıyorum ve sonra... Pekala, şimdi o kadar özgürüm, ne yapmaktan hoşlanıyorum gerçekten anladığımdan emin olmak için sondamı kullanıyorum düğümün olduğu yer. Bu yüzden sadece istediğim düğümün peşinden gidiyorum. Bu yüzden yapmaya devam edeceğim - sadece bu adamları etrafta ayırıyorum. Burada, sadece bu tür bir kapsülü gevşetiyorum Yağları bir arada tutan hakkında konuştuk. Fibro-yağlı bir kapsül gibi, Sadece bunu gevşetmek ki gerçekten istediğimizi elde edebilelim. Bir klip çekeceğim lütfen. Ve sonra küçük lenfatiklere benzeyen herhangi bir şey, Klip çekeceğim çünkü klipler çok daha etkili lenfatik sızıntı ve seromanın önlenmesine karşı tek başına koterden daha fazla. Şimdi bana göre, düğüme sahibiz gibi görünüyor burada oldukça iyi izole edilmiş, ve sadece kontrol edeceğim ve emin olacağım, Çünkü bazen nöbetçi düğümler zincirler halindedir, Ve yapmak istemediğiniz şey bir tane almak ve sonra zincirin geri kalanı geri çekilir, Ve sen kaybedersin... Sağ. Tamam, bence orada oldukça iyiyiz. Tamam, klip çekeceğim lütfen. Teşekkür ederim. Tamam, başka bir klip. Teşekkür ederim. Pekala, şimdi düğümümüz var. Bovie'm kapana kısılıyor. Teşekkür ederim. Sadece gidiyorum - tamam, şimdi bu konuda rahatlayabilirsiniz. Tamam.

11. BÖLÜM

Şimdi yapacağımız şey şu. Bu düğümde sayım yapacağız, Gördüğümüz şey hem mavi hem de sıcaktı ve bu bize verecek Ne kadar olduğuna dair bir his... Kaç tane sayım bulmamız gerekecek olacak tüm sentinel düğümleri %10'a kadar olan herhangi bir düğüm. Evet? Aksiller sentinel nodu? Yani bu sol aksiller sentinel lenf nodu olacak. Ve size ne zaman sayacağınızı söyleyeceğim. Tamam. 3210. 3210. Tamam, şimdi biliyoruz ki daha sıcak bir düğüm olmadığı sürece, Bu en sıcak düğümse, sayısı olan herhangi bir düğüm sentinel düğümü olarak yaklaşık 300'den fazla hesap, Çünkü bu %10, ama aynı zamanda her şeyi arıyoruz bunun anormal ya da mavi olan herhangi bir şey olduğunu hissettiğimizi. Tamam. Bunların hepsi almak isteyeceğimiz şeyler olurdu. Çok teşekkür ederim.

12. BÖLÜM

Pekala, şimdi etrafa bakacağız. Ayrılmak istiyor muyuz... Önemli değil. Ne istersen. Pekala, bakalım onu bulabilecek miyiz? Neyse ki, ilki kolaydı. Tamam, öyleyse bunu orada tutuyorsun ve bunu, ve bu yüzden geri çekmen için sana verdiğimde, sadece tam olarak sana verdiğim yerde tut, evet. Çünkü sanırım bu köşede olacak. Bir düğüm hissediyorum. Evet, bu yüzden tam burada hissettiğim şey bu olabilir. Sanki bir jöle fasulyesi varmış gibi hissedin tam burada, parmaklarımın altında. Evet, hissediyorum, evet. Bu yüzden bunu yukarı çekmeye çalışacağız Ve hissettiğimiz sıcak düğümün bu olup olmadığını görün. Allis alabilir miyim lütfen? Aksiller yağı dışarı çıkarmayı severim. bu yüzden bazen Allis'i sadece olup olmadığını görmek için kullanacağım. Biraz teslim edebilirim ki Gerçekten bir çukur kazmıyoruz. Yani bu muhtemelen bir durumdur Ön panoyu tekrar açacağım Sırf kenara çekebilelim diye - Bovie, lütfen. Yani, onları bu şekilde tutmak gibi. Evet, mükemmel. İyi, mükemmel. Ve ben sadece bu fibro-yağlı dokuyu bir nevi serbest bırakacağım. Orada biraz mavi görüyoruz, bakalım yapabilecek miyiz? Ve bu bana sadece izin verecek Yağı biraz daha dışarı atın. Tamam. Şimdi orada bir düğüm görüyorum, ama biliyorsun, Anormal veya mavi görünmüyor. Sadece emin olmak için kontrol edeceğim. Tamam, sanırım düğümümüzün orada daha ileride olduğunu düşünüyorum. Tamam, Schnidt, lütfen. Teşekkür ederim. Şimdi sadece biraz inceleyeceğim künt bir şekilde aksillaya doğru. Bir klip alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Ve başka bir klip. Teşekkürler. Tamam teşekkürler. Anlaşıldı. Allis, teşekkür ederim. Tamam. Hala mavi bir şey görmüyorum. Sanırım ilkinde şanslıydık. Bovie, lütfen. Bu yüzden sadece - burada bu tür şeffaf bir dokuya gidiyorum, Sadece biraz açacağım. Schnidt. Teşekkür ederim. Aydın. Tamam, görelim. Mavi bir şey görmüyorum. Tamam, öyleyse... Tamam. Pekala, bence, hadi Deaver'ı deneyelim. Bakalım orada biraz daha derine inebilecek miyiz? Onu orada tut. Daha büyüğünü deneyebilir miyim? Teşekkür ederim. Evet, sadece... Tamam, gitmesine izin verme, sadece verdiğim yerde tut, evet. Mmhmm, anladın mı? Evet, anladım. Tamam, güzel, bir klip alabilir miyim? Ve sonra bir DeBakey? Teşekkür ederim. Sadece bu küçük gemiyi alacağım ve böleceğim. Başka bir klip mi? Teşekkür ederim. Tamam, ve artık felçli değil, değil mi? Teşekkür ederim. Schnidt mi? Kusursuz. Hayır, bence, ama seğirmeleri olup olmadığını biliyor musun? Kontrol edeceğim. Teşekkür ederim. Bunu takdir ediyorum. Anlaşıldı. Burada hala iyi bir iş çıkarmıyoruz. Hayır, sadece, tekrar deneyeceğiz. Orada değil. Orası tamamen yukarıda gibi. Seğirmeleri var. Mükemmel, çok teşekkür ederim. Emin. Tamam, işte burada. Tam orada. Tam orada. Tamam, bir Allis alabilir miyim? Bunu bir saniye tutun. Teşekkür ederim. Ah adamım. Tamam. Tamam, doğru yerdeyiz. Tamam, oh evet, anladım. Aman Tanrım, Allis. Bu, aksiller damarının hemen altında gibi. Pekala, işte başlıyoruz. Dikiş. Bu yeterince uzun mu yoksa tam uzunlukta mı istiyorsunuz? Sahip olduğun şeyi alacağım. Benim de tam bir uzunluğum var. Oh, tamam. Esasen onun sırtında gibiyiz, tamam. Kes lütfen. Teşekkür ederim. Sanırım bu şaşırtıcı değil Melanomun sırtında olduğu göz önüne alındığında. Anlaşıldı. Koltuk altı damarının sonuna kadar yaklaştık. şimdi gevşetebilmek için biraz sıkıştırıyoruz, ve sonra buradaki bu düğüm kesinlikle sıcak, ama özellikle mavi değil. Tamam, klip. Teşekkür ederim. Tamam Bovie. Başka bir klip. Teşekkür ederim. Kırpmak. Teşekkür ederim. Klip ve burada çok fazla klip kullanıyorum çünkü, Bilirsin, tüm bunlar bir kez geri çekildiğinde, Bir sorun olursa ona ulaşamayacağım. Başka bir klip. Kırpmak. Teşekkür ederim. Tamam, ve sonra hareket etme, çünkü sadece yapışacağım Soruşturmam oraya geri döndü ve bariz bir şey olmadığından emin olun Bunu saymadan önce. Pekala, bunu buraya koyacağım. Pekala, devam edin ve adamlarınızı dışarı çıkarın. Mükemmel, teşekkür ederim. Pekala, bunu sayalım. Bir sayım yapacağız lütfen. Hazır? Evet. Sol aksiller sentinel lenf nodu biyopsisi, 1709. Veya sentinel lenf nodu, 1709. Teşekkür ederim. Evet. Anlaşıldı. Bakalım. Bunu bırakacağım. Bunu alacağız... İki numara tamam mı, Sonya? Önemli değil. Demek istediğim, sadece, eğer bir numarası varsa. Pekala, sanırım orada bir tane daha var. Tamam, ben de öyle düşünüyorum. Tamam, bunu sürdürecek misin? Sence bu mavi mi? Belki evet. Pek değil - bu şey gibi mi? Evet, bunu küçük bir top gibi görüyor musun? Evet, mmhmm. O dikişi yaptırabilir miyim? evet. Evet, hadi bir koyalım - çıkaralım ve bakalım ... Hadi bakalım. Teşekkür ederim. Bu adamı beğendin mi? Evet, katılıyorum. Olabilir. evet. Tamam. Bu adam, değil mi? evet. Öğreneceğiz. Tamam. Biraz mavimsi bir tonu var. Evet belki. Tamam, kes lütfen. Teşekkür ederim. Eğer haklıysan, ödülü kazanırsın. Evet, katılıyorum. Ve sonra bunun ötesine geçersem. Tamam, harika.

Anlaşıldı. Gizliydi. Yağın içinde gizliydi ve her zaman şöyle derlerdi: Bazen büyük olduklarında onları bulmak gerçekten daha zordur. Ah evet? Çünkü düşünüyorsun... Nedenini bilmiyorum. Bilmiyorum. Evet, tamam, Çıkardıktan sonra mavi olup olmadığını göreceğiz. ama ne demek istediğini anlıyorum, o küçük... Bunu küçük bir ton gibi görün. Evet, melanom olmadığı sürece iyiyiz. Klip lütfen. Başka bir klip. Başka bir klip. Kırpmak. Teşekkür ederim. Kırpmak. Anlaşıldı. Umarım hepsini almışızdır. Gitmesine izin vermeden önce kontrol edeyim. Tamam, harika. Pekala, bunu oraya koyacağım. Bunları çıkarabilirsin. Bütün bu adamları saymaya başlayalım. Demek istediğim, bakın bu ne kadar küçük, küçücük. Peki siz ne kadar bireyselsiniz..? Hepsi bireyselleşecek. Tamam. Sayın lütfen. Pekala, bu sol aksiller sentinel lenf nodu, 630. Öyleyse bu, ihtiyacın var. Birkaç numune kavanozuna daha ihtiyacımız olacak. Sanırım bu sentinel olmayan lenf nodu. Orada bir düğüm olduğundan bile emin değilim, bu yüzden onu buraya koyacağız, ve sonra Metz'i alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Anlaşıldı. Ve sonra bu adamları ayıracağız. Mavi olanı gördüğümüzü hatırlıyor musun? evet. Süper maviydi. Bence, oh, işte burada. İşte burada. evet. O adam mı? Tamam. Yani bu, sadece böleceğim Diğerinden tamam. Yani o zaman bu olacak... Bir sayım daha yapacağız lütfen. Hazır? Evet. Tamam, 915. Evet. Pekala, bu nöbetçi değil. Ve sonra bunların hepsi bir araya gelebilir.

Pekala, sanırım her şeye sahibiz. Harika, tamam. Bu yüzden şimdi sadece biraz sulama yapacağız.

13. BÖLÜM

Aksillanın olduğu yer burasıdır. Sadece derin. Evet, yani her şey güzel görünüyor. Tamam, o zaman kapatalım. 3-0'lık bir Vicryl alacağız lütfen, Ve şimdi aksiller fasyayı kapatacağız. Sadece bunları tutmanı sağlayacağım. Mükemmel, teşekkür ederim. DeBakey. Teşekkür ederim. Tamam. Evet, aynen öyle sert çekmeyin. Çünkü ben sadece bunu alıyorum - Üzerindeki bu fasya tabakası, ve sonra Scarpa'nınki gibi başka bir katman yapacağız, ya da en azından derin dermis. Koltuk altı fasyasını kapatmamızın sebebi şudur ki Ameliyat sonrası seroma alırsa, herhangi bir sızıntı olmasını önlemeye yardımcı olur, ve sonra umarım enfeksiyonu önlemeye yardımcı olur, ve bu yüzden onu bir Vicryl ile çalıştırıyorum, sadece su geçirmez bir kapatma elde etmeye çalışmak için, ve sonra derin dermal yapacağım Ve sonra cildi çalıştırabilirsiniz. Tamam. Ve sonra, bilirsiniz, işte burada, biraz Scarpa's ve biraz da Sadece, oh, bu kötü olan, üzgünüm. Üzgünüm. Teşekkür ederim. Tamam, harika. Sadece birkaç derin dermal yapın. Bir, iki, üç, dört, beş, altı aldım. Bir, iki, üç, dört, beş, altı, yedi, sekiz, dokuz, 10, 11. Tamam. Tamam. Anlaşıldı. Pekala, o yereli alacağım. Teşekkür ederim. 630. İşte bu iğne geri döndü. Teşekkür ederim. Ve sonra sıradaki Monocryl'i alacağız. Geri kalanını verelim. Tamam, harika. Köşeden daha uzağa gidin. Sanki gerçekten varmış gibi, evet, hiçbir sebep yok Kendin için zorlaştırmak için, evet, Çünkü burada gerçekten amaç sadece düğümü gömmek ve iyi, güçlü bir düğüm olsun, Ve onu senden önce çekmek istiyorsun - tamam. Bence bu yeterli olmalı, Ve şimdi onu köşeye yaklaştırmayı deneyebileceğiniz zamandır. Evet kesinlikle, Ama düğümünün arkasına geç, değil mi? Onu gömen şey bu, ama kesme. Evet, bu yüzden gerçekten düğümden kaçının. Dışarı çıkın ve epidermiste olmadığınızdan emin olun. Mükemmel olmak zorunda değil, değil mi? Bu sadece iyi. Buyrun. Şimdi güzel plastiklerinizi yapın. Yani ameliyat sonrası dönemde endişelendiğimiz şeyler Geniş lokal eksizyon ile yara sorunları açısından, Bilirsin, enfeksiyon, selülit, tabii ki hematom. Burada, özellikle koltuk altlarında, Seroma için endişeleniyoruz. Sentinel lenf nodu biyopsisi için lenfödem oranı lenfadenektomi için olandan çok daha düşüktür. Ah evet. Özellikle genç, aktif olan birinde - kesinlikle. Ancak hastalar lenfödem alırsa, onları PT'ye yönlendirebiliriz ve bu genellikle çok yardımcı olur. Oh, tamam, güzel. Daha dik girmeye çalışın. Evet, güzel. Çünkü bu, eğriyi takip etmenizi sağlar iğnede ve daha iyi bir ısırık olsun, evet. Şimdi muhtemelen derinlere ineceğim yer burası. Evet, otostopumu yap ve sonra, evet, ya da hayır, sadece derin, değil mi? Çünkü düğümün derinleşmesini istiyorsun ve eğer sadece çekersen en alttaki, o zaman yapmayacaksın, o kadar fazla bir araya getirmeyeceksin. Evet, buyurun, güzel. Çünkü bunu çektiğinizde demetleniyor. Evet, ama bu aslında sensin, evet. Evet, güzel, şimdi gömün - tekrar düğümün arkasına geçin ve çıkarın.

14. BÖLÜM

Bugün gördünüz ki, geniş bir lokal eksizyon yaptık. orta kalınlıkta bir sırt melanomunun yanı sıra Sol aksiller lenf nodlarının sentinel lenf nodu biyopsisi. Birkaç nöbetçiyi tanımlayabiliyoruz bu hasta için lenf düğümleri. Hasta harika iş çıkardı. Umarım lenf düğümlerinde herhangi bir melanom olmaz.