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  • 타이틀
  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근
  • 3. 절개
  • 4. 해부
  • 5. 검체의 방향과 지혈
  • 6. 폐쇄
  • 7. 왼쪽 겨드랑이에 대한 매핑 확인
  • 8. Sentinel 림프절 생검에 대한 접근법
  • 9. 절개
  • 10. 해부
  • 11. 노드에 대한 계산
  • 12. 더 많은 감시림프절 탐색
  • 13. 폐쇄
  • 14. 수술 후 발언

감시림프절을 동반한 중간 두께의 등 흑색종의 넓은 국소 절제술 좌측 겨드랑이 림프절의 생검

2352 views

Kailan Sierra-Davidson, MD, DPhil1; Ogonna N. Nnamani Silva, MD2; Sonia Cohen, MD, PhD1
1Massachusetts General Hospital
2Brigham and Women's Hospital

Transcription

챕터 1

저는 소니아 코헨입니다. 저는 Mass General의 외과 종양 전문의입니다. 저는 육종과 흑색종을 전문으로 합니다. 오늘 우리는 광범위한 국소 절제를 할 것입니다 중간 흑색종의 경우, 감시림프절 생검과 함께. 그러니까 지금 환자는 중간 두께의 흑색종을 앓고 있는 거죠 초반부는 1mm에 가깝습니다. 오늘은 감시림프절 생검을 해보려고 합니다 예후 정보를 알아내기 위해 확산의 증거가 있는 경우 흑색종에서 림프절까지. 이것은 더 크기 때문에 표시됩니다. 두께가 0.8mm 이상입니다. 다른 걱정스러운 특징은 없습니다 그의 흑색종에서는 궤양도, 유사분열도 없습니다. 가이드라인에서는 1-2cm의 여백을 제안합니다. 이 경우에는 적절하므로 다음을 수행할 것입니다. 오늘은 그에게 1cm 차이입니다. 수술 전, 환자는 핵과에 진찰을 받았다 그곳에서 그는 테크네튬 라벨링 염료를 주입받았습니다. 흑색종 부위 주변. 이를 통해 첫 번째 림프절을 식별할 수 있습니다 그 피부를 배출하여 감시림프절이라고 불렀습니다. 이 경우와 같이 등에 흑색종이 있는 경우, 배수 패턴은 실제로 겨드랑이 중 하나일 수 있습니다. 사타구니나 목까지. 이 경우, 수술 전 라벨링 및 이미징 림프절을 확인할 수 있었습니다. 왼쪽 겨드랑이에 있었다. 오늘 보실 첫 번째 단계는 다음과 같습니다. 실제로 다른 염료인 이소설판 블루를 주입할 것입니다. 흑색종 생검 부위 주변. 이것은 나를 식별할 수 있게 해주는 또 다른 마커입니다. 감시 림프절. 그러면 먼저 넓은 국소 절제를 하는 것을 볼 수 있습니다. 이 경우 광택이 나는 것을 방지하기 위해 그렇게 하고 있습니다 그런 다음 왼쪽 겨드랑이로 이동하여 볼 때 감시 림프절용. 흑색종 자체를 제거한 후, 그런 다음 환자의 위치를 조정하고 수술을 수행합니다. 좌측 겨드랑이 내의 감시림프절 생검.

챕터 2

따라서 isosulfan blue는 추가 추적자 역할을 할 것입니다 방사성 추적자 외에, 핵의학에서 얻은 테크네튬 라벨, 그리고 이것은 피내 주사여야 합니다. 림프관에 의해 정확하게 채택되기 위하여. 피부를 닦아내기만 하면 됩니다. 그리고 이것은 얼룩이 될 것이므로 조심하고 싶을 뿐입니다 당신이 주사 할 때 모든 곳에서 그것을 얻지 못한다는 것을, 그래서 주사의 핵심은, 제가 말했듯이, 는 피내 주사이며, 그리고 당신은 그것을 4개의 사분면에서 하기를 원합니다. 그래서 정말로 그냥 진피에 넣고 주사하십시오. 그리고 당신이 보고 싶은 것은 그곳의 고래와 푸른색입니다. 그런 다음 철수할 때 조심하십시오. 그리고 그는 잘 매핑했습니다. 핵의학 영상 촬영 및 주입으로. 이것은 핵의학 매핑이 다음과 같은 경우에 때때로 도움이 됩니다. 확정적이지 않았거나 절차 중에도 파란색 림프관이나 파란색 림프절이 보이면 아시다시피, 우리는 그것들을 센티넬 노드로 취급할 것입니다 뿐만 아니라 그들을 가져 가라. 알겠습니다, 그러니까 주입 후, 괜찮으시다면 장갑을 끼고 계신가요? 내가 이것을 청소하는 동안 약간의 마사지를하고, 그냥 림프관이 그것을 받아들이도록 하기 위해서입니다. 그리고 이 경우, 그가 매핑했기 때문에 왼쪽 겨드랑이에는 핵의학이 있습니다 몸통의 흑색종에 정말 도움이 됩니다. 배수 패턴이 갈 수 있기 때문에 양측 겨드랑이 또는 양측 사타구니에, 때로는 목까지. 그래서 핵의학에서 미리 영상 촬영을 하는 거죠 우리가 보고 있는 곳을 식별하는 데 정말 도움이 됩니다. 이 경우 그는 왼쪽 겨드랑이에 매핑되었기 때문에 절제하지 않고 절차를 시도하면 염료가 주입된 1차, 우리는 많은 빛을 얻을 것입니다. 그것은 그것을 어렵게 만들 것입니다. 그래서 우리는 흑색종 절제부터 시작하여 제거할 것입니다. 그러면 실제로 현지화할 수 있습니다 그 후의 겨드랑이 내의 노드.

광택에 대해 걱정할 필요가 없는 경우, 그런 다음 Sentinel 노드부터 시작합니다. 그리고 준비하기 전에 마지막으로 할 일입니다 확인을 위해 비멸균 프로브를 사용할 것입니다. 전송 중인 노드가 없다는 것 불이 켜지고 있습니다. 그래서 이것은 분명히 주입 된 주요 부위입니다. 우리가 집어 들고 있는 트레이서 주입은, 그리고 나는 단지 그런 일이 없는지 확인하고 싶습니다. 당신은 그것을 남겨 둘 수 있습니다, 네, 감사합니다, 놀라움이 없다는 것을. 좋아요, 좋아요.

자, 이 흑색종은 중간 두께의 흑색종입니다. 깊이를 기억하십니까? 네, 제가 온라인에서 본 이건 이거든요. 그것에는 1.1의 유사분열 활동이 있었다 이것은 1.4입니다. 따라서 종양의 깊이는 1.4mm입니다. 1.4mm, 맞습니다. 네, 좋고 다른 고위험 기능입니다 우리는 궤양이 있는지 여부를 찾습니다. 이것은 아니었고, 그 다음에는 유사분열 속도, 그에게는 두 가지였습니다. 네, 맞습니다, 그래서 중간 두께의 종양에 대해, 우리의 절제의 한계? 이것에 대해서는, 왜냐하면 그것이 1보다 크기 때문에, 우리는 보통 1-2cm를 합니다. 네, 완벽하고이 경우에는, 그것은 뒷면에 있고 우리는 꽤 많은 것을 가지고 있기 때문에 ... 네. 아시다시피, 우리는 확실히 벗어날 수 있습니다 하나 이상, 어쩌면 두 개 이상, 하지만 위험이 낮은 기능으로 생각합니다. 대부분의 사람들은 하나가 허용된다고 말할 것입니다. 그래. 그러나 다시 말하지만, 좋은 데이터는 없습니다 하나와 두 개 사이, 괜찮습니다. 그래. 그래서 보통 저는 병변이 보이는 위치를 정확히 표시합니다. 우리는 림프관에 들어갈 수 있도록 제때 그것을 주었습니다. 그래서 우리는 그것을 볼 수 있기를 바랍니다 우리가 림프절을 볼 때, 우리는 주위에서. 괜찮아요, 1cm 여유를 가지고 있고, 저희 가게는, 절제의 여백은 정말 로컬 재발을 방지하기 위해. 이것이 모든 연구의 종결점입니다. 어떤 마진을 사용해야하는지, 이것이 우리가 이 추가 마진을 취하는 이유입니다. 자, 그럼 우리는 다음에 대해 생각하고 싶습니다. 이것이 어떻게 가장 잘 닫힐 수 있는지. 이 경우 뒷면의 정중선에 더 많았다면, 그런 다음 세로 절개를 고려해 볼 수 있습니다 추가 사고 과정이 다음과 같습니다. 추가 절제가 필요한 경우 그런 다음 절제를 확장할 공간이 필요합니다. 이 경우, 나는 그가 분명히 가지고 있다고 생각합니다. 접선 절개를 하면 훨씬 더 잘 닫힙니다. 그리고 그 외에도, 만약 우리가, 당신이 가지고 있었다고 가정 해 봅시다. 이 흉터의 양수 마진 또는 재발 그리고 우리는 돌아와야 했습니다. 훨씬 쉽게 확장할 수 있습니다. 그래. 하나 둘 셋. 어디 보자, 그리고... 자, 이제 여기까지가 우리의 설명이 될 것입니다. 그리고 그것은 약간의 긴장으로 우리를 위해 멋지게 닫혀야 합니다. 좋아요, 좋아요. 현지에서 가져갈게요.

그래서 다시, 우리는 피내 주사를 시도 할 것입니다 주사, 우리의 절제 라인 바로 바깥에 있습니다. 좋아요, 좋아요. 감사합니다. 여기서 조금 더 해보자. 감사합니다. 감사합니다.

챕터 3

좋아, 그럼 우리가 있는 동안 너한테 긴장을 유지하게 할게... 그리고 10개의 검을 가져갈게요. 여기 있어. 네, 감사합니다. 다들 절개 준비됐어? 그래. 안 넣을 거야, 손 안 대, 그래. 당신이 할 경우... 네, 맞습니다. 그래서 당신의 스폰지를 사용하십시오 ... 그렇게, 괜찮아? 그래, 완벽해, 좋아. 그냥 내 몸을 여기로 돌릴 거야. 감사합니다. 돌아와서 절제의 이쪽을 하십시오. 사실 나는 너와 자리를 바꿀 거야. 예. 감사합니다. 그런 다음 손가락을 약간 굴립니다. 완벽. 그리고 저는 보통 절제를 날카롭게 하는 것을 좋아합니다. 특히 진피를 통해 병리학자 여백을 잘 볼 수 있습니다. 그런 다음 더 자세히 살펴보겠습니다. 좋다. 그래 좋아. 네, 당신은 거기에 머물 수 있습니다. 그리고 보시다시피 파란색이 있습니다 림프관에 의해 채택, 그래 거기, 다시 한 번 좋은 징조입니다. 그래 좋아. 잠깐 칼을 꽂아두고, 그 다음에는 그냥 여기서 가장자리를 정리할 것입니다. 지혈을 도와주세요. 그래 좋아. 좋아, 멋지다.

챕터 4

자, 이제 다음 단계는 가장자리를 해제하는 것입니다. 그런 다음 적절한 비행기를 찾을 것입니다. 뒷면의 피부는 상당히 두껍습니다. 그래서 우리는 그것을 이겨내고 내려가기를 원합니다 흑색종을 절제할 수 있는 올바른 평면에 종양학적 절제는 근막 바로 위에 있기 때문입니다. 그래서 우리가 근막을 취하는 육종과는 다릅니다 종양학적 절제술의 경우, 흑색종에는 필요하지 않습니다. 거기에서 좀 더 지혈을하십시오. 우리의 빛을 조정하십시오. 좋습니다. 좋아, 좋아. 다른 코너에서 작업합시다. 괜찮습니까, 아니면 새 칼날을 원하십니까? 아니요, 완벽합니다, 감사합니다. 아니에요. 그래 좋아.

좋아, 그럼 앨리스를 가져갈게. 따라서 이 시점에서 보유하는 것의 한 가지 이점이 있습니다. 다시 말하지만, 이것은 일부가 아닙니다 우리의 종양 절제술의. 이것은 닫기 위한 화장품일 뿐입니다. 그리고 우리가 그것을 잘 파악한다면, 그것은 우리 둘 다 방향을 잡을 수 있게 해줍니다. 우리는 우리가 절제의 측면 부분에 있다는 것을 알고 있습니다. 그리고 우리는 그 방향을 잃지 않을 것입니다. 그리고 그것은 또한 우리에게 좋은 그립을 제공합니다. 감사합니다. 아니에요. 좋아, 그래서 당신은 어느 정도 참을 수 있습니다 그런 식으로 약간의 긴장감? 완벽 그리고 내 목표는 정말로 얻는 것입니다 - 밑에 있는 조직의 전체 두께가 아래쪽으로 내려갑니다. 스키빙 인이나 아웃없이 근막에. 그리고 뒷면의 조직은 상당히 두껍습니다. 됐어요. 자, 저기 근막층을 보시죠? 근육 위에 뭉쳐 있다고요? 그게 바로 우리가 타고 싶은 비행기입니다, 알겠죠?

그러니 이제 그런 식으로 약간의 긴장감을 유지할 수 있다면 말이죠. 그냥 내가하고있는 일을하십시오. 여기까지. 네, 완벽합니다. 감사합니다. 그래. 자, 이게 우리의 표본입니다.

챕터 5

그리고 우리는 표본의 방향을 잡을 것입니다. 그래서 여기에 긴 스티치를 넣을 수 있다면, 그것은 긴 측면입니다. 그런 다음 여기에 짧은 스티치를 넣을 것입니다. 그건 짧은 상사야, 알았어, 그런 식으로 병리학자는 우리에게 말할 수 있습니다 우리가 양수 마진을 가지고 있다면 우리의 마진은 양수입니다. 그래서 당신은 그것을 무엇이라고 부르고 싶습니까? 이것이 바로 좌측 흑색종입니다. 긴 스티치 측면, 짧은 스티치 우수. 좋습니다. 당신은 그것을 영구적으로 원하십니까? 예, 부탁드립니다. 영구적으로. 네, 일단 적절한 지혈이 이루어지면, 나는 약간의 관개를 할 것이고, 그런 다음 있다면 장력에 문제가 있으면 이 시점에서 플랩을 올리겠지만, 이 경우는, 우리는 긴장 없이 이것을 닫을 수 있을 것입니다. 그래서 우리는 그렇게 할 필요가 없습니다. 2-0 Vicryl을 가져갈게요. 그리고 이 스펀지를 돌려줄게. 감사합니다. 그리고 당신이 가지고 있다면 깨끗한 것을 가져갈 것입니다. 지금이 딜런에게 좋은 시기인가? 네, 물론입니다. 가져가세요. 감사합니다. 이빨을 가진 Adson.

챕터 6

그래서 저는 닫기 위해 2-0 Vicryl을 사용합니다 더 깊은 스카르파의 층. 허허, 이 애드슨은... 작동하지 않습니까? 예. 이것들을 빌릴 수 있습니까? 항상 하나의 좋은 페어와 하나의 나쁜 페어가 있습니다. 그래, 이상해. 정말 나쁜 한 쌍입니다. 감사합니다. 감사합니다. 좋습니다. 가위를 가져올게요. 감사합니다. 그래서 우리는 이것을 레이어로 닫을 것입니다. Scarpa's에서 2-0 Vicryl을 사용한 다음 3-0 Vicryl을 사용합니다. 깊은 진피와 Monocryl을 실행합니다. 이것은 정말로,이 레이어는 단지 절개 부위의 긴장을 풀기 위해. 3-0으로 트레이드하세요. 정말 고마워요. 아니에요. 운영 계획이 위치에 따라 달라지나요? 나는 일반적인 원칙이 적용된다는 것을 알고 있지만 무엇이든 있습니까? 하지에서 다르게 생각하는 것 감염에 더 취약한 곳 또는? 네, 그래서 당신이 더 많이 생각하는 것 같아요 봉합을 위해 피부 이식이나 플랩이 필요한 경우와 같습니다. 예를 들어, 손에 흑색종이 있는 환자는 여기서 절제술의 기능적 결과는 중요하거나 발바닥에, 체중 부하 영역입니다. 정확하게. 그런 다음 다음을 생각해야 합니다. 어떻게 닫을 건지, 그리고 종종 우리는 플라스틱과 협업할 것입니다. 오른쪽. 또는 단지 지역이라면 피부 이식이 필요한 곳. 사무실에서 많은 절차를 밟으시는 것으로 알고 있습니다. 하지만 당신에게 당신의 임계값은 무엇입니까 수술실에 반입하기 위해? 그 중 많은 부분은 환자가 할 수 있습니다 국소 마취하에 견딜 수 있습니까? 어떤 사람들은 너무 불안해합니다. 이와 같이 전신 마취가 필요한 사람, 감시 림프절 생검, 수술실에서 하겠습니다. 다른 것들은 피부 이식을 해야 하는 경우입니다 또는 폐쇄를 위한 플랩, 그것이 이유가 될 것입니다. 수술실로 오십시오. 누군가 혈액 희석제를 복용하고 있고 내가 걱정된다면 출혈량이 평소보다 많을 수 있다는 것 아니면 정말 큰 절제술, 그런 것, 그건, 내가 그들에게 제안하기로 선택할 수도 있습니다 수술실에서 할 수 있습니다. 그러나 어떤 - 그냥 간단합니다. 넓은 국소 절제술은 확실히 클리닉에서 할 수 있습니다. 또 다른 3-0 Vicryl이 있습니까, 아니면 이것이 전부입니까? 좋아, 널 거래할게. 좋아, 한 번 더 할 것 같아 중간에 그리고 나서 우리는 그것을 실행할 것입니다. 이를 위해 우리는 반 인치 Steri's를 사용할 것입니다. 3등분으로 자르면 Tegaderm과 topper를 합니다. 거기서 한 번만 더 하고 거기서 한 번만 더 하세요 그런 다음 실행하십시오. 그리고 이 환자는 매우 활동적입니다. 그래서 나는 우리가 이것을 레이어로 닫고 있는지 확인하는 것이라고 생각합니다 그가 가지고 있지 않은지 확인하기 위해 낮은 긴장 상태에서 모든 상처 문제, 그리고 또한 확인하기 위해 그는 미용적으로 허용되는 흉터를 가지고 있습니다. 그래서 우리는 다음에 Monocryl을 가져갈 것입니다. 그래서 나는 그냥 매듭을 구석 바깥쪽에 두었습니다. 네, 그렇습니다. 구하기 어렵기 때문에 바로 구석에 있으며 피할 수 있도록 도와줍니다. 개 귀. 개의 귀. 네, 어제, 네, 좋은 지적입니다. 어제 무슨 말을 하려고 했어? 네, 어제 저는 코너에서 시작했습니다 그리고 그것은 개 귀가 더 많았습니다. 그것은 단지 그것을 어렵게 만듭니다 멋지게 정렬합니다. 네, 맞습니다. 그래서, 하지만 당신은 할 수 있습니다 모퉁이에서 나오죠? 오른쪽. 오른쪽. 그리고 시술 후 환자에게 어떤 말을 해주나요? 우리는 어떤 일을 해야 합니까? (소냐가 킥킥거리며). 너 참 잘하잖아. 네, 아시다시피, 여기에는 긴장감이 별로 없습니다. 그래서 우리는 용해 가능한 봉합사로 봉합 할 수있었습니다. 상처의 긴장이 신경이 쓰인다면, 그런 다음 이를 돕기 위해 몇 가지 고정 봉합사를 추가합니다. 수술 후에는 보통 그냥 물어봅니다 환자는 안심할 수 있습니다. 매우 활동적인 사람은 다음과 같이 해야 할 수도 있습니다. 그 후 일주일이나 이주일 동안은 격렬한 활동을 피하십시오 상황이 잘 치유되도록 하기 위해서입니다. 이 붕대는 48시간 동안 그대로 두겠습니다. 벗겨질 때까지 건조하게 유지해 달라고 요청하면 됩니다. 그래. 젖은 것과 말리는 것을 가져 가십시오. 다음에는 모두 같은 길이로 자르시겠습니까? 같은 길이, 예, 왜냐하면, 무슨 일이 일어나는지 보세요. 미친 것 같습니다. 이것으로 끝입니다. 예, 그리고 당기지 마십시오, 그냥 - 완벽합니다. 자, 다른 하나를 가져갈게요. 스펀지, 1초만 기다려. 여기서 말리기만 하면 붙어붙습니다. 좋다. 좋아, 완벽해. 좋아, 좋아. 그래서 우리는 그 부분을 마쳤습니다. 우리는 할 것입니다 지금 누워서 돌이십시오.

챕터 7

자, 이제 확인하겠습니다 다른 유역이 아닌 왼쪽 겨드랑이에 대한 매핑. 그러니까 좋은 신호입니다. 확인해봐, 여기도 아니고 저기도 아니야. 거기에는 신호가 없습니다. 자, 왼쪽 겨드랑이에 매핑이 확인되었습니다.

챕터 8

자, 마커를 가져 가겠습니다. 그래서 저는 프로브를 사용하여 찾는 것을 좋아합니다. 최대 신호의 요점은 단지 그것을 확인하기 위해, 절개 부위를 이동할 수 있는 공간이 많지만, 일반적인 방향을 아는 것이 좋습니다 절개를 하기 전에 가고, 그리고 다른 점들은, 제 생각에는, 아시다시피, 우리는 대체로 이 방향으로 나아갈 것입니다. 다른 포인트는 환자를 위한, 미용을 위한, 여기에서 흉근 뒤쪽의 절개 부위를 유지하고 싶습니다. 그게 더 멋져 보이고, 그런 다음에 생각하고 싶어집니다. 이 환자가 미래에 림프절 절제술이 필요하다면, 절개 부위의 방향을 어떻게 잡을 것인가, 그리고 일반적으로 그것은 그와 비슷할 것입니다. 따라서 절개 부위를 사용할 수 있기를 원합니다 당신이 필요하다면 미래에 지금 만들고 있습니다, 네.

일부 지역. 알았어, 알았어.

챕터 9

그러니 나를 위해 긴장을 잡아라. 완벽. 좋다.

챕터 10

좋습니다. 바로 여기? 중간부터 시작하겠습니다. 그래 좋아. 우리는 단지 피하 조직을 통해 내려갈 것입니다 겨드랑이 근막에 도달하기 전까지는요. 좋다. 실례합니다. 오, 문제 없어요. 당겨, 위로 해도 괜찮습니다. 완벽. 그래. 좋다. 그래. Weitlaner를 가져갈게요. 따라서 이것은 우리가 피하 조직을 퍼뜨리는 데 도움이 됩니다 그리고 근막이 어디에 있는지 파악합니다. 아마 스카르파는 아직 있을 것 같아요. 몇 가지 레이어가 더 있습니다. 제발 DeBakey's로 교환하겠습니다. 그러니 여기서 제 맞은편에 오세요. 좋다 그래서 제가 겨드랑이 근막을 찾을 때 말이죠 그리고 내가 겨드랑이에 있다는 것을 알기 위해, 내가 찾고 있는 것이 무엇인지 지방의 질의 변화입니다. 그래. 그러니 조금 더 좋은 물기처럼 바로 집어 드십시오. 그래, 좋아, 완벽해. 자, 여기가 겨드랑이 근막입니다. 그러니 바로 저기처럼 거기에서 좋은 한 입 먹으십시오. 네, 됐습니다. 좋다. 완벽. 그래. 내 Weitlaner를 재배치하려고합니다. 그리고 여기서 볼 수 있습니다, 여러분은 느낄 수 있습니다 - 우리는 정말로 이 근막층을 여기서 나누고 있습니다. 그런 다음 우리가 거기 있는 지방 조직으로 들어가면, 이제 조금 다르게 보일 것입니다. 우리는 겨드랑이에 있을 것입니다. 그래서 당신은 그 지방이 부풀어 오르는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 당신의 피하 지방과 다르게 보입니다. 좋아, 좋아, 그러니까 여기 제 맞은편을 조금 잡아주세요. 그걸 잡아당기지 마세요, 왜냐하면 그건 그릇이니까요. 예. 네, 알겠습니다. 바로 여기? 거기로 돌아갈 수 있어, 그냥 부드러워. 그래. 네. 좋다.

자, 이제 우리는 기본적으로 겨드랑이에 있습니다. 다음으로 할 일은 프로브를 사용하는 것입니다 내가 어디로 가고 있는지 방향을 잡는 데 도움이 됩니다. 네, 파란색이 좀 보입니다. 알아요. 그것은 파란색으로 보입니다. 그래서 아마 나는 할 것이다 지금 아가씨 손가락을 좀 해보셨나요? 그래. 재물 두 개를 가져가겠습니다. 네, 완벽합니다. 감사합니다. 네, 돌려줄 수 있습니다. 잠깐만요, 제가 당신을 거기에 배치하겠습니다. 좋아, 알았어. 저기에 하나, 저기에 하나를 잡을 수 있습니까? 예. 좋아요, 좋아요. 여기 보시는 파란색 트레이서가 보이시죠? 그리고 거기에 림프절이 느껴집니다. 이것이 우리가 나아가야 할 방향입니다. 그래. 자, 그럼 이제 프로브를 사용하겠습니다. 그래서 나는 파란색이 앞서가는 것을 본다. 자, 여기 푸르스른 염료가 보이는데요, 그러면 림프절이 있다는 것을 느낄 수 있습니다. 그리고 나서 프로브를 가져갈 때, 덥고 해당 지역에 국한됩니다. 이것이 감시림프절이 될 것입니다. 이제 우리는 그것을 해부하고 제거할 것입니다.

좋아, 내가 너를 재배치할게. 네, 완벽합니다. 좋아요, 실크만 가져갈게요. 좋아요, 보통 노드를 식별하면 나는 그것을 알리스 안에서 들어 올릴 것이다. 또는 실크 스티치로, 그리고 자신감이 있을 때 내가 노드를 가지고 있다면, 나는 나에게 8의 숫자를 줄 것이다. 노드를 찢지 않고 좋은 그립. 좋아, 다음에는 슈니트를 가져갈게.

자, 이제 여기서 볼 수 있습니다, 왜냐하면, 저는 이것을 잠시 옮길 것입니다 그리고 당신도 보여주고 볼 수 있는지 확인하십시오. 거기 잠깐만요. 여기 보시다시피 제 바늘이 있습니다 림프절을 통해 척추경을 볼 수 있습니다 여기 림프관에 파란색이 있는 마디의 그리고 작은 그릇들도요. 이제 우리의 임무는 노드를 해부하는 것입니다 그런 다음 척추경을 잘라 다음을 확인합니다. 우리는 출혈이나 장액종 같은 것을 얻지 않습니다. 그래서 나는 단지 해부 할 것입니다 ... 좋아요, 클립 좀 찍을게요. 정말 고마워요. 그래. 그리고 여기, 우리가 얘기했던 것처럼, 저는 클립으로 잘라내고... 좋아, 이제 나는 그것을 무료로 얻었으므로 내가 좋아하는 것을 할 수 있습니다 내가 정말로 이해했는지 확인하기 위해 내 프로브를 사용하는 것입니다. 노드가 있는 위치. 그래서 나는 내가 원하는 노드를 쫓고 있습니다. 그래서 저는 계속 할 것입니다 - 그냥 이 녀석들을 분리하는 거죠. 여기, 저는 그런 종류의 캡슐을 풀고 있습니다 우리는 지방을 함께 유지하는 것에 대해 이야기했습니다. 그것은 섬유질 캡슐과 같습니다. 우리가 정말로 원하는 것을 얻을 수 있도록 그것을 느슨하게하십시오. 클립 찍을게요. 그리고 작은 림프관처럼 보이는 모든 것, 클립이 훨씬 더 효과적이기 때문에 클립을 할 것입니다. 림프 누출 및 장액종 방지에 대하여 소작만으로보다. 이제 제가 보기에는 노드가 있는 것 같습니다 여기는 꽤 잘 고립되어 있습니다. 그리고 나는 단지 확인하고 확인할 것입니다. 때때로 센티넬 노드가 체인으로 되어 있기 때문에, 그리고 당신이하고 싶지 않은 것은 하나를 취하는 것입니다 체인의 나머지 부분이 수축하고, 그리고 당신은 당신의 ... 오른쪽. 네, 그래서 우리는 거기서 꽤 잘하고 있다고 생각합니다. 좋아요, 클립 찍을게요. 감사합니다. 좋아요, 다른 클립입니다. 감사합니다. 자, 이제 노드가 생겼습니다. 내 보비가 갇히고 있습니다. 감사합니다. 난 그냥 할 거야 - 좋아, 그러니 이제 당신은 그것에 대해 긴장을 풀 수 있습니다. 그래.

챕터 11

자, 이제 우리가 할 일은 다음과 같습니다. 우리는 이 노드에 대한 카운트를 취할 것입니다. 우리가 본 것은 파랗고 뜨거웠고, 그것은 우리에게 줄 것입니다 얼마나 많은지에 대한 감각 ... 얼마나 많은 카운트를 찾아야 합니까? 모든 센티넬 노드(이 노드)는 최대 10%인 모든 노드. 예? 겨드랑이 센티넬 노드? 이것이 바로 좌측 겨드랑이 감시림프절(left axillary sentinel lymphnode)입니다. 그리고 언제 계산해야 하는지 알려드리겠습니다. 그래. 3210. 3210. 자, 이제 우리는 더 뜨거운 노드가 없다면 가장 많이 사용하는 노드인 경우 개수가 있는 모든 노드 약 300개 이상의 계정이 센티넬 노드로 사용됩니다. 왜냐하면 그것은 10%이지만 우리는 또한 무엇이든 찾고 있습니다 우리가 그것을 비정상적이거나 푸른 것으로 느낀다는 것을. 그래. 그것들은 모두 우리가 취하고 싶어하는 것들일 것입니다. 정말 고마워요.

챕터 12

자, 이제 주변을 둘러볼까요? 우리는 떠나고 싶습니까? 상관없다. 당신이 원하는대로. 좋아, 우리가 그것을 찾을 수 있는지 보자. 다행히도 첫 번째는 쉬웠습니다. 자, 그러니까 당신은 저기서 이걸 잡고 있습니다. 그래서 내가 너에게 그것을 철회하라고 줄 때, 그냥 내가 너에게 주는 바로 그 곳에 두어라, 그래. 왜냐하면, 제 생각에는 이 코너에 있을 거라고 생각하기 때문입니다. 마디가 느껴집니다. 네, 그래서 제가 바로 여기서 느끼고 있는 것이 바로 이것일 수 있습니다. 젤리빈이 있는 것 같은 느낌을 받아보세요 바로 여기 내 손가락 아래에. 네, 느껴요, 맞아요. 그래서 우리는 그것을 끌어 올리려고 노력할 것입니다 그리고 그것이 우리가 느끼고 있는 핫 노드인지 확인하십시오. 앨리스를 드실 수 있을까요? 겨드랑이 지방을 빼내는 것을 좋아하고, 그래서 때때로 나는 Allis를 사용하여 확인할 것입니다. 조금 전달할 수 있으므로, 우리는 실제로 구멍을 파고 있지 않습니다. 그래서 이것은 아마도 다시 근막을 열려고 합니다. 그냥 우리가 차를 세울 수 있도록 - 보비, 제발. 그래서, 여러분은 그들을 그렇게 붙잡아 두게 될 것입니다. 네, 완벽합니다. 좋아, 완벽해. 그리고 저는 그 섬유지방 조직을 방출할 것입니다. 거기에 약간 파란색이 보이는데, 할 수 있는지 봅시다. 그리고 이것은 나를 단지 허용할 것입니다 지방을 조금 더 내십시오. 그래. 자, 이제 거기에 노드가 보이는데, 아시다시피, 비정상적이거나 파란색으로 보이지 않습니다. 나는 확인하기 위해 그것을 확인할 것입니다. 자, 그래서 우리 노드가 더 안쪽에 있다고 생각합니다. 알겠습니다, 슈니트, 부탁합니다. 감사합니다. 이제 좀 해부해 볼게요 겨드랑이까지 뭉툭하게 내려갑니다. 클립을 받을 수 있을까요? 감사합니다. 그리고 또 다른 클립. 감사. 네, 감사합니다. 좋습니다. 앨리스, 고맙습니다. 그래. 여전히 파란색이 보이지 않습니다. 첫 번째는 운이 좋았던 것 같아요. 보비, 제발. 그래서 저는 그냥 - 여기 이런 종류의 투명한 조직, 조금만 열어보려고합니다. 슈니트. 감사합니다. 앨리스. 좋아, 어디 보자. 파란색이 보이지 않습니다. 좋아, 그래서... 그래. 좋아, 내 생각에는, 디버를 시도해 보자. 좀 더 깊이 들어갈 수 있는지 봅시다. 거기 잠깐만요. 더 큰 것을 시도 할 수 있습니까? 감사합니다. 그래, 그냥... 좋아, 놓지 마, 그냥 내가 주는 곳에 잡고 있어, 그래. 음, 알겠어? 네, 알겠습니다. 좋아요, 좋아요, 클립 좀 가져도 될까요? 그리고 DeBakey는? 감사합니다. 나는 이 작은 그릇을 가져와서 쪼갤 것입니다. 또 다른 클립? 감사합니다. 좋아요, 그리고 그는 더 이상 마비되지 않습니다, 그렇죠? 감사합니다. 슈니트? 완벽. 아뇨, 제 생각에는 그런데 경련이 있는지 아세요? 확인해볼게요. 감사합니다. 감사합니다. 좋습니다. 우리는 여전히 여기서 좋은 일을하고 있지 않습니다. 아뇨, 그냥 다시 시도하겠습니다. 저 위에는 없습니다. 마치 저 위까지 있는 것 같습니다. 그는 경련을 일으킨다. 완벽합니다, 정말 감사합니다. 물론. 좋아요, 여기 있습니다. 바로 거기에 있습니다. 바로 저기. 좋아요, 앨리스를 가질 수 있습니까? 잠깐 기다리세요. 감사합니다. 오 이런. 그래. 좋아요, 우리는 올바른 공간에 있습니다. 네, 맞아요. 맙소사, 앨리스. 이것은 마치 그의 겨드랑이 정맥 바로 아래에 있는 것과 같습니다. 자, 이제 시작하겠습니다. 스티치. 이 정도면 충분합니까, 아니면 전체 길이를 원하십니까? 당신이 가진 것을 가져갈게요. 나도 전체 길이를 가지고 있습니다. 아, 알았어. 우린 본질적으로 그의 등에 있는 것 같아요, 알았죠. 잘라주세요. 감사합니다. 나는 그것이 놀라운 일이 아니라고 생각한다 흑색종이 그의 등에 있었다는 것을 감안할 때. 좋습니다. 우리는 겨드랑이 정맥 근처까지 올라갔습니다. 지금 느슨하게 할 수 있도록 약간 압축하고 있습니다. 그리고 여기 이 노드는 확실히 뜨겁습니다. 그러나 특별히 파란색은 아닙니다. 좋아, 클립. 감사합니다. 좋아, 보비. 또 다른 클립. 감사합니다. 클립. 감사합니다. 클립, 그리고 여기서는 많은 클립을 사용하고 있습니다. 아시다시피, 이 모든 것이 물러나면, 문제가 있는 경우 액세스할 수 없습니다. 또 다른 클립. 클립. 감사합니다. 좋아, 그리고 나서 움직이지 마, 왜냐면 난 그냥 붙어있을 테니까 내 프로브를 거기로 돌아가서 명백한 것이 없는지 확인하십시오. 우리가 이것을 계산하기 전에. 자, 이걸 여기에 넣을게요. 좋아, 그리고 너희들을 끌어내라. 완벽합니다, 감사합니다. 좋아, 이걸 세어 보자. 세어보실게요. 준비된? 네. 좌측 겨드랑이 감시 림프절 생검, 1709. 또는 감시 림프절, 1709. 감사합니다. 네. 좋습니다. 어디 한번 봅시다. 나는 이것을 놓아 버릴 것이다. 우리는 이것을 가져갈 것입니다 ... 두 번째, 소니아? 상관 없어요. 내 말은, 그냥, 숫자가 있다면. 좋아요, 거기에 하나 더 있는 것 같아요. 좋아, 그래서 나는 생각한다. 좋아요, 참아주시겠어요? 그게 파란색이라고 생각해? 어쩌면 그럴지도 모릅니다. 별로-이거 좋아? 네, 작은 공 같죠? 네, 음... 그 스티치를 가질 수 있습니까? 예. 그래, 넣어 보자 - 뽑아서 보자... 여기 있어. 감사합니다. 이 녀석처럼? 네, 동의합니다. 그럴 수 있습니다. 예. 그래. 이 녀석, 맞지? 예. 우리는 알아낼 것입니다. 그래. 약간 푸르스름한 톤입니다. 네 아마도. 좋아, 잘라주세요. 감사합니다. 당신이 옳다면, 당신은 상을 받습니다. 네, 동의합니다. 그리고 나서 내가 그것을 넘어서면. 좋아, 좋아.

좋습니다. 숨겨져 있었다. 그것은 뚱뚱한 곳에 숨겨져 있었고, 그들은 항상 이렇게 말합니다. 때로는 실제로 클 때 찾기가 더 어렵습니다. 네? 당신이 생각하고 있기 때문에... 왜 그런지 모른다. 몰라요. 네, 알겠습니다. 일단 꺼내면 파란색인지 확인하겠습니다. 하지만 무슨 말인지 알겠어, 그 조금... 작은 음색처럼 보이십시오. 네, 흑색종이 아닌 한, 우리는 괜찮습니다. 클립으로 부탁드립니다. 또 다른 클립. 또 다른 클립. 클립. 감사합니다. 클립. 좋습니다. 바라건대 우리는 모든 것을 얻었습니다. 사라지기 전에 확인하겠습니다. 좋아요, 좋아요. 좋아, 그래서 나는 그것을 거기에 넣을 것입니다. 당신은 그것들을 꺼낼 수 있습니다. 이 모든 사람들을 세기 시작합시다. 내 말은, 이게 얼마나 작은지 봐, 작은. 그래서 당신은 얼마나 개인적으로..? 그들 모두는 개별적으로 갈 것입니다. 그래. 세어 주세요. 자, 이것은 왼쪽 겨드랑이입니다 감시 림프절, 630. 그래서 이것, 당신이 필요합니다. 표본 항아리가 몇 개 더 필요할 것입니다. 저는 이것이 비감시림프절이라고 생각합니다. 거기에 노드가 있는지조차 확실하지 않습니다. 그래서 우리는 여기에 넣을 것입니다. 그럼 메츠를 드실 수 있을까요? 감사합니다. 좋습니다. 그런 다음 우리는 이 사람들을 분리할 것입니다. 그러니까 우리가 파란색이었던 걸 봤던 거 기억나? 예. 슈퍼 블루였습니다. 아, 저기 있구나. 그가 있어요. 예. 그 녀석? 그래. 그래서 이건, 저는 그냥 나누겠습니다 다른 하나로부터는 괜찮습니다. 그래서 이것은 ... 다시 세어보겠습니다. 준비된? 네. 좋아요, 915. 네. 좋아요, 그리고 이것은 비센티넬입니다. 그리고 이 모든 것이 함께 갈 수 있습니다.

좋아, 나는 우리가 모든 것을 얻었다고 생각한다. 좋아요, 괜찮아요. 이제 우리는 약간의 관개를 할 것입니다.

챕터 13

그곳이 겨드랑이가 있는 곳입니다. 그냥 깊습니다. 예, 모든 것이 좋아 보입니다. 자, 그럼 마무리하겠습니다. 3-0 Vicryl을 가져갈게요. 이제 겨드랑이 근막을 닫습니다. 이거 그냥 들고 있게 해줄게. 완벽합니다, 감사합니다. 디베이키. 감사합니다. 그래. 네, 정확히는 그렇게 세게 당기지 마십시오. 왜냐하면 나는 정말로 이것을 복용하고 있기 때문에 - 그 위에 있는 이 근막층, 그런 다음 Scarpa와 같은 다른 레이어를 만들 것입니다. 적어도 깊은 진피는 그렇다. 겨드랑이 근막을 닫는 이유는 수술 후 장액종이 생기면 누출이 있는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 또한 감염을 예방하는 데 도움이 되기를 바랍니다. 그래서 저는 Vicryl로 실행하고 있습니다. 방수 클로저를 시도하기 위해, 그런 다음 깊은 진피를 할 것입니다. 그런 다음 스킨을 실행할 수 있습니다. 그래. 그리고, 아시다시피, 여기, 우리는 약간의 Scarpa와 약간의 것을 좋아할 수 있습니다. 그냥, 오, 이건 나쁜 거야, 미안해. 미안해요. 감사합니다. 좋아요, 좋아요. 몇 개의 깊은 피부를하십시오. 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯, 여섯을 얻었습니다. 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯, 여섯, 일곱, 여덟, 아홉, 10, 11. 그래. 그래. 좋습니다. 좋아, 나는 그 지역을 가져갈 것이다. 감사합니다. 630. 여기 이 바늘 뒷면이 있습니다. 감사합니다. 그런 다음 Monocryl을 가져 가겠습니다. 나머지를 주자. 좋아, 좋아. 모퉁이에서 더 멀리 가십시오. 정말로, 네, 이유가 없는 것처럼 말이죠 스스로를 어렵게 만들기 위해, 네, 왜냐하면 여기서 정말로 목표는 단지 매듭을 묻는 것이기 때문입니다 좋고 강한 매듭이 되게 하고, 그리고 당신은 당신 앞에서 그것을 해내고 싶어합니다 - 좋습니다. 그 정도면 충분하다고 생각합니다만, 그리고 지금이 당신이 코너에 가깝게 시도할 수 있을 때입니다. 네, 맞습니다. 하지만 매듭 뒤로 가세요, 그렇죠? 그것이 그것을 묻는 것이지만 자르지 마십시오. 네, 그러니 정말 매듭을 피하십시오. 나와서 표피에 있지 않은지 확인하십시오. 완벽할 필요는 없습니다. 그냥 좋습니다. 잘 했어요. 이제 멋진 플라스틱을 만드십시오. 그래서 수술 후 환경에서 우리가 걱정하는 것들 넓은 국소 절제술과 관련된 상처 문제에 관해서는, 아시다시피, 감염, 봉와직염, 혈종은 분명합니다. 여기, 특히 겨드랑이에서, 우리는 장액종에 대해 걱정합니다. 감시림프절 생검에 대한 림프부종 비율 림프절 절제술보다 훨씬 낮습니다. 네. 특히 젊고 활동적인 사람에게는 더욱 그렇습니다. 하지만 환자가 림프부종에 걸린다면, 우리는 그들에게 PT를 추천할 수 있으며 이는 종종 매우 도움이 됩니다. 오, 알았어, 좋아. 더 수직으로 들어가십시오. 네, 좋습니다. 그것은 당신이 곡선을 따라갈 수 있게 해주기 때문입니다 바늘에 넣고 더 나은 물기를 얻으십시오, 네. 이제 이것은 아마도 내가 깊은 일을 할 곳일 것입니다. 그래, 내 히치를 하고, 그 다음에, 그래, 아니면 아니, 그냥 깊숙히, 맞지? 매듭이 깊어지기를 원하기 때문에, 그리고 그냥 당기면 맨 아래, 그럼 당신은하지 않을 것입니다. 당신은 그것을 많이 묶지 않을 것입니다. 그래, 됐어, 좋아. 이걸 당기면 뭉치기 때문입니다. 네, 하지만 이건 사실 당신이잖아요, 네. 그래, 좋아, 이제 묻어 - 다시 매듭 뒤로 가서 뽑아.

챕터 14

오늘 보셨듯이 우리는 광범위한 지역 절제를 수행했습니다. 중간 두께의 등 흑색종과 좌측 겨드랑이 림프절의 감시 림프절 생검. 우리는 여러 파수꾼을 식별할 수 있습니다 이 환자의 림프절. 환자는 훌륭했습니다. 림프절에 흑색종이 없기를 바란다.

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Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID337
Production ID0337
Volume2023
Issue337
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/337