Breite lokale Exzision eines Rückenmelanoms mittlerer Dicke mit einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie von linken axillären Lymphknoten

KAPITEL 1

Ich bin Sonia Cohen. Ich bin chirurgischer Onkologe hier bei Mass General. Ich habe mich auf Sarkome und Melanome spezialisiert. Heute werden wir eine umfassende lokale Exzision durchführen bei einem intermediären Melanom, zusammen mit der Sentinel-Lymphknotenbiopsie. Der Patient hat heute also ein Melanom mittlerer Dicke Auf der frühen Seite eher bei 1 mm. Heute werden wir die Sentinel-Lymphknotenbiopsie durchführen für prognostische Informationen, um es herauszufinden wenn es Hinweise auf eine Ausbreitung gibt des Melanoms zu seinen Lymphknoten. Dies ist angezeigt, weil es größer ist einer Dicke von mehr als 0,8 mm. Er hat keine anderen besorgniserregenden Merkmale Bei seinem Melanom gab es keine Geschwüre, keine Mitosen. Die Richtlinien legen nahe, dass ein Rand von 1 bis 2 cm in diesem Fall ausreichend ist, und so werden wir einen Vorsprung von 1 cm heute für ihn. Präoperativ ging der Patient in die Nuklearmedizin wo ihm ein Technetium-markierter Farbstoff injiziert wurde um die Stelle des Melanoms. So kann ich die ersten Lymphknoten identifizieren die die Haut entwässern, die Wächterlymphknoten genannt werden. Mit einem Melanom auf dem Rücken, wie in diesem Fall, Das Abflussmuster könnte tatsächlich entweder zu den Achselhöhlen verlaufen, entweder in die Leiste oder sogar in den Hals. In diesem Fall ist die präoperative Markierung und Bildgebung ermöglichte es uns zu erkennen, dass die Lymphknoten befanden sich in der linken Achselhöhle. Was Sie heute sehen werden, ist der erste Schritt: Ich werde tatsächlich einen anderen Farbstoff injizieren, Isosulfanblau, um die Melanombiopsiestelle. Dies ist ein weiterer Marker, der es mir ermöglicht, die Wächterlymphknoten. Dann sehen Sie, wie wir zuerst die breite lokale Exzision durchführen. In diesem Fall tun wir das, um ein Durchscheinen zu verhindern Wenn wir dann zur linken Achselhöhle gehen, um zu schauen für die Wächterlymphknoten. Nachdem wir das Melanom selbst entfernt haben, Dann positionieren wir den Patienten neu und führen die Durchführung durch Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie in der linken Achselhöhle.

KAPITEL 2

Isosulfanblau wird also als zusätzlicher Tracer fungieren Neben dem radioaktiven Tracer das Technetium-Etikett, das er in der Nuklearmedizin bekam, und dies muss eine intradermale Injektion sein um von den Lymphgefäßen richtig aufgenommen zu werden. Reinigen Sie einfach die Haut. Und das wird Flecken hinterlassen, also sollten Sie nur vorsichtig sein dass man es nicht überall bekommt, wenn man spritzt, und damit der Schlüssel zur Injektion, wie ich schon sagte, ist die intradermale Injektion, Und Sie möchten es in vier Quadranten tun. Also wirklich einfach in die Dermis geben und injizieren, und was du sehen willst, ist die Quaddel und das Blau dort, Und dann seien Sie einfach vorsichtig, wenn Sie sich zurückziehen. Und er hat sich gut eingebildet, mit der nuklearmedizinischen Bildgebung und Injektion. Dies ist manchmal hilfreich, wenn die nuklearmedizinische Kartierung nicht endgültig war, oder auch nicht während des Verfahrens, wenn wir blaue Lymphgefäße oder blaue Knoten sehen, Weißt du, wir werden diese wie einen Wächterknoten behandeln und nehmen Sie sie. In Ordnung, also nach der Injektion, wenn es Ihnen nichts ausmacht, Haben Sie Handschuhe an? Ich gebe eine Massage, während ich das aufräume, nur um zu versuchen, die Lymphgefäße dazu zu bringen, es aufzunehmen. Und in diesem Fall, weil er Zur linken Achselhöhle, wissen Sie, die Nuklearmedizin ist sehr hilfreich bei Melanomen am Rumpf weil das Abflussmuster so ist, dass es zu beidseitigen Achselhöhlen oder beidseitigen Leisten, oder manchmal sogar am Hals. Die Bildgebung in der Nuklearmedizin also im Voraus zu haben hilft uns wirklich zu erkennen, wohin wir schauen. In diesem Fall, weil er die linke Achselhöhle kartierte, wenn wir versuchen, den Eingriff durchzuführen, ohne zu resezieren die Primärperson, der der Farbstoff injiziert wurde, Wir werden eine Menge Durchscheinen bekommen. Das wird es schwierig machen, Wir beginnen also mit der Melanom-Exzision, entfernen sie, Und das wird es uns dann ermöglichen, wirklich zu lokalisieren Der Knoten innerhalb der Achselhöhle danach.

In Fällen, in denen wir uns keine Sorgen um das Durchscheinen machen müssen, Dann würden wir mit dem Sentinel-Knoten beginnen, Und dann das Letzte, was wir tun werden, bevor wir uns vorbereiten ist, dass wir eine unsterile Sonde verwenden werden, nur um zu bestätigen dass wir keine In-Transit-Knoten haben die aufleuchten. Dies ist also offensichtlich die primäre Stelle, die injiziert wurde. die Tracer-Injektion, die wir aufnehmen, und ich möchte nur sicherstellen, dass es keine gibt, Du kannst das lassen, ja, danke, dass es keine Überraschungen gibt. Okay, großartig.

Okay, also dieses Melanom ist ein Melanom mittlerer Dicke. Erinnern Sie sich an die Tiefe? Ja, das hier, das ich online gesehen habe, war: Es hatte eine mitotische Aktivität von 1,1 Dies ist 1.4. Die Tiefe des Tumors beträgt also 1,4 mm. 1,4 mm, korrekt. Ja, gut, und dann die anderen Funktionen mit hohem Risiko Wir suchen danach, ob es geschwürig ist. Dieser war es nicht, und dann die mitotische Rate, was für ihn zwei waren. Ja, genau, also für Tumoren mittlerer Dicke, unsere Exzisionsmargen? Für diesen, weil er größer als eins ist, Normalerweise machen wir die 1-2 cm. Ja, perfekt, und in diesem Fall, weil es auf der Rückseite ist und wir ziemlich viel... Oh ja. Wissen Sie, wir können sicherlich damit durchkommen mehr als eines, vielleicht sogar zwei, aber ich denke, mit den geringen Risikomerkmalen, Die meisten Leute würden sagen, dass man akzeptabel ist. Okay. Aber auch hier gibt es keine guten Daten zwischen eins und zwei, okay. Okay. Normalerweise markiere ich also genau, wo ich die Läsion sehe. Wir haben es rechtzeitig gegeben, um in die Lymphgefäße zu kommen. Hoffentlich können wir es also sehen Wenn wir uns den Lymphknoten ansehen, und dann markieren wir rundherum. In Ordnung, 1 cm Rand, und unsere, Der Spielraum der Exzision beträgt wirklich um ein lokales Wiederauftreten zu verhindern. Das ist der Endpunkt in allen Studien, der bei welcher Marge Sie verwenden sollten, Und deshalb nehmen wir diesen zusätzlichen Spielraum. Okay, dann wollen wir darüber nachdenken wie dies am besten abschließen würde. In diesem Fall, wenn es eher in der Mittellinie auf dem Rücken wäre, Dann würden wir darüber nachdenken, einen Längsschnitt zu machen mit dem zusätzlichen Denkprozess, dass wenn wir eine zusätzliche Resektion durchführen müssen, Dann werden wir Raum brauchen, um unsere Resektion zu verlängern. In diesem Fall denke ich, dass er eindeutig hat, Es schließt viel schöner, wenn wir einen tangentialen Schnitt machen. Und dann, wenn wir, sagen wir, Sie hatten ein positiver Rand oder ein Wiederauftreten dieser Narbe und wir mussten zurückkommen, das wäre Eine viel einfachere Art zu erweitern. Okay. Eins zwei drei. Mal sehen, und dann... Okay, das wird also unsere Exzision sein, Und das sollte für uns mit wenig Spannung schön schließen. Okay, großartig. Wir nehmen bitte die Einheimischen.

Also werden wir es wieder mit einem intradermalen versuchen Injektion, direkt außerhalb unserer Resektionslinie. Okay, großartig. Vielen Dank. Lassen Sie uns hier unten noch ein wenig mehr tun. Vielen Dank. Vielen Dank.

KAPITEL 3

In Ordnung, dann lasse ich dich einfach die Spannung halten, während wir... Und ich nehme die 10er Klinge, bitte. Bitte schön. Okay, danke. Ihr seid bereit für den Schnitt? Okay. Ich würde nicht setzen, leg nicht deine Hand, ja. Wenn Sie vorhaben, ... Oh ja, das stimmt. Verwenden Sie also lieber Ihren Schwamm als... So, ist das in Ordnung? Ja, perfekt, gut. Ich werde einfach meinen Körper hier drehen. Vielen Dank. Kommen Sie zurück und machen Sie diese Seite der Exzision. Ich werde tatsächlich mit dir die Plätze tauschen. ja. Vielen Dank. Und dann rollen Sie einfach ein wenig mit den Fingern. Perfekt. Und ich mache die Resektion normalerweise gerne scharf, vor allem durch die Dermis, so dass der Pathologe einen guten Blick auf die Ränder werfen können. Und dann gehen wir weiter durch. Gut. Okay, gut. Ja, Sie können dort übernachten. Und dann können Sie sehen, dass es etwas Blau gibt aufgenommen von einer Lymphe, ja da, was wieder ein großartiges Zeichen ist. Okay, gut. Messer für eine Sekunde runter, und dann sind wir nur noch Ich werde hier unsere Kanten aufräumen. Helfen Sie uns bei der Blutstillung. Okay, gut. Okay, wunderbar.

KAPITEL 4

Okay, unser nächster Schritt ist nun, die Kanten zu lösen, Und dann werden wir unser passendes Flugzeug finden. Die Haut auf dem Rücken ist ziemlich dick. Also wollen wir sicherstellen, dass wir da durchkommen und dann runterkommen auf die richtige Ebene, in der das Melanom reseziert werden soll Denn die onkologische Exzision befindet sich knapp über der Faszie. Im Gegensatz zu einem Sarkom, bei dem wir die Faszien nehmen würden Für eine onkologische Exzision ist es bei Melanomen nicht notwendig. Führen Sie dort noch eine Blutstillung durch. Passen Sie unser Licht an. Alles klar. Gut, in Ordnung. Arbeiten wir an der anderen Ecke. Ist das in Ordnung, oder möchten Sie eine frische Klinge? Nein, das ist perfekt, danke. Bitte. Okay, gut.

In Ordnung, also nehme ich bitte einen Allis. An dieser Stelle gibt es also einen Vorteil, mit ein Allis ist, nochmals, das ist nicht Teil unserer onkologischen Resektion. Dies ist nur kosmetisch, um zu schließen, Und wenn wir das gut in den Griff bekommen, Es ermöglicht uns beiden, es zu orientieren. Wir wissen, dass wir uns im lateralen Teil der Resektion befinden, und diese Orientierung werden wir nicht verlieren, Und dann gibt es uns auch noch einen schönen Halt. Vielen Dank. Bitte. In Ordnung, kannst du also irgendwie halten Ein bisschen Spannung auf diese Weise? Perfekt und mein Ziel hier ist es wirklich, eine - volle Dicke des darunterliegenden Gewebes bis ganz nach unten an die Faszien, ohne ein- oder auszurutschen. Und die Taschentücher auf dem Rücken sind ziemlich dick. Na bitte. Okay, du siehst also diese Faszienschicht dort, über dem Muskel? Das ist also das Flugzeug, in dem wir sein wollen, okay?

Also, wenn du jetzt ein bisschen so eine Spannung halten könntest. Mach einfach weiter und mach das, was ich tue. Hier oben. Ja, perfekt. Vielen Dank. Okay. Okay, das ist also unser Exemplar.

KAPITEL 5

Und wir werden unser Exemplar nur ausrichten. Wenn du also hier einen langen Stich setzen könntest, dann ist das ein langer Querstich, Und dann wirst du hier einen kurzen Stich setzen. Das ist kurz überlegen, okay, Und so kann uns der Pathologe Bescheid sagen wobei unsere Margen positiv sind, wenn wir positive Margen haben. Also, wie möchtest du es nennen? Das ist also das Melanom des linken Rückens. Langer Stich seitlich, kurzer Stich oben. Alles klar. Sie möchten es dauerhaft? Ja, bitte, danke. Für dauerhaft. Okay, sobald ich eine angemessene Blutstillung habe, Ich nehme eine Bewässerung, und dann, wenn es eine gibt jedes Problem mit der Spannung, dann an dieser Stelle Ich würde Klappen hochziehen, aber ich denke in diesem Fall, Wir werden in der Lage sein, dies ohne Spannungen zu schließen, Das müssen wir also nicht tun. Ich nehme ein 2-0 Vicryl, bitte, und ich gebe dir diese Schwämme zurück. Vielen Dank. Und ich nehme einen sauberen, wenn du hast. Ist jetzt ein guter Zeitpunkt für Dylan? Ja, absolut, danke. Nehmen Sie das. Vielen Dank. Adson mit Zähnen.

KAPITEL 6

Also benutze ich 2-0 Vicryl, nur um zu schließen desto tiefer ist die Schicht von Scarpa. Hm, dieser Adson ist... Kaputt? ja. Kann ich diese ausleihen? Es gibt immer ein gutes Paar und ein schlechtes Paar. Ja, seltsam. Ein wirklich schlechtes Paar. Vielen Dank. Vielen Dank. Alles klar. Ich schnappe mir eine Schere. Vielen Dank. Also schließen wir das in Schichten. Wir werden 2-0 Vicryl in Scarpas spielen und dann 3-0 Vicryl tiefe Dermalen und lassen Sie ein Monocryl laufen. Das ist wirklich, diese Schicht ist einfach um die Spannung vom Schnitt zu nehmen. Tauschen Sie dich gegen ein 3:0. Vielen Dank. Bitte. Ist Ihre operative Planung ortsabhängig? Ich weiß, dass die gemeinsamen Grundsätze gelten, aber gibt es irgendetwas über die Sie in der unteren Extremität anders denken wo Sie anfälliger für Infektionen sind oder? Ja, also ich denke, das, worüber man mehr nachdenkt ist so, als ob Sie eine Hauttransplantation oder einen Lappen zum Verschluss benötigen. Zum Beispiel ein Patient, der ein Melanom an der Hand hat, wenn die funktionelle Folge der Resektion wichtig sein wird, oder an der Unterseite des Fußes, Dies ist ein Belastungsbereich. Genau. Dann muss man darüber nachdenken wie Sie das abschließen werden, Und oft arbeiten wir mit Kunststoffen zusammen. Rechts. Oder wenn es nur ein Bereich ist wo Sie eine Hauttransplantation benötigen. Ich weiß, dass Sie viele Eingriffe in der Praxis durchführen, Aber was ist für Sie Ihre Schwelle um es in den OP zu bringen? Vieles davon ist gerecht, kann der Patient Es unter örtlicher Betäubung tolerieren? Manche Menschen sind einfach zu ängstlich. Jeder, der eine Vollnarkose benötigt, die Sentinel-Lymphknotenbiopsie, Wir machen das im Operationssaal. Andere Dinge sind, wenn ich eine Hauttransplantation machen muss oder eine Klappe zum Verschließen, das wäre ein Grund in den Operationssaal zu kommen. Wenn jemand einen Blutverdünner nimmt und ich mir Sorgen mache dass es zu mehr als der üblichen Menge an Blutverlust kommen kann oder einfach nur eine richtig große Resektion, so etwas in der Art, es ist, ich könnte mich dafür entscheiden, sie anzubieten um es im Operationssaal zu tun. Aber irgendein - nur ein einfaches, Eine breite lokale Exzision kann sicherlich in der Klinik durchgeführt werden. Haben wir noch ein 3:0 Vicryl, oder war's das? In Ordnung, ich werde dich tauschen. In Ordnung, ich denke, wir werden noch einen machen in der Mitte und dann lassen wir es laufen. Dafür nehmen wir die halben Zoll Steri's Schneiden Sie in Drittel, und dann machen wir Tegaderm und Topper. Mach einfach noch einen da unten und vielleicht einen dort und führen Sie es dann aus. Und dieser Patient ist sehr aktiv, also denke ich, dass wir nur sicherstellen müssen, dass wir das in Schichten abschließen unter niedriger Spannung, um sicherzustellen, dass er Wundprobleme, und dann auch sicherzustellen, dass Er hat eine kosmetisch akzeptable Narbe. Also nehmen wir als nächstes das Monocryl. Also habe ich meinen Knoten einfach so, außerhalb der Ecke, platziert. Okay, ja. Weil es schwer ist, es zu bekommen direkt in der Ecke und es hilft Ihnen, ein Eselsohr. Ein Eselsohr. Ja, gestern, ja, das ist ein guter Punkt. Was wolltest du gestern sagen? Ja, gestern bin ich an der Ecke gestartet Und das war es auch, das Eselsohr war mehr. Es macht es nur schwer um es schön auszurichten. Genau, ja. Also, aber dann können Sie Komm aus der Ecke, oder? Rechts. Rechts. Und was sagen Sie Ihren Patienten nach dem Eingriff? Welche Dinge sollen wir, (Sonia kichert). Du bist so gut. Ja, also wisst ihr, hier gibt es nicht viel Spannung. So konnten wir es mit auflösbaren Nähten verschließen. Wenn wir uns Sorgen um die Spannung auf der Wunde machten, Dann fügten wir einige Retentionsnähte hinzu, um dabei zu helfen. Postoperativ frage ich meist einfach Die Patienten sollen es ruhig angehen lassen. Jemand, der sehr aktiv ist, muss vielleicht, wissen Sie, Vermeiden Sie intensive Aktivitäten für ein oder zwei Wochen danach Nur um sicherzustellen, dass die Dinge für sie gut heilen. Wir lassen diesen Verband 48 Stunden lang an, Bitten Sie ihn, es trocken zu halten, bis es sich löst, und das war's. Okay. Ich nehme eine nasse und eine trockene, bitte. Werden Sie sie das nächste Mal alle gleich lang schneiden? Die gleiche Länge, ja, Denn sieh, schau mal, was passiert. Es sieht verrückt aus. Das war's dafür. Ja, und dann nicht ziehen, einfach - perfekt. Okay, wir nehmen den anderen. Schwamm, eine Sekunde durchhalten. Lassen Sie es mich hier einfach abtrocknen, damit es klebt. Gut. Okay, perfekt. In Ordnung, großartig. Mit diesem Teil sind wir also fertig. Wir werden Drehen Sie sich jetzt in Rückenlage.

KAPITEL 7

In Ordnung, jetzt werde ich nur noch bestätigen die Kartierung auf die linke Achselhöhle und nicht auf ein anderes Becken. Das ist also ein gutes Signal. Check, nichts hier, nichts dort. Kein Signal da. Okay, die Kartierung auf die linke Achselhöhle bestätigt.

KAPITEL 8

In Ordnung, wir nehmen einen Marker. Also benutze ich die Sonde gerne, um den Punkt des maximalen Signals, nur um sicherzustellen, dass, Obwohl wir viel Platz haben, um unseren Schnitt zu verschieben, Es ist schön, die allgemeine Richtung zu kennen du gehst, bevor du deinen Schnitt machst, und dann die anderen Punkte, glaube ich, wissen Sie, Wir werden uns im Allgemeinen in diese Richtung bewegen. Der andere Punkt ist für den Patienten, für die Kosmesis, Sie möchten Ihren Schnitt hier hinter dem Brustmuskel halten. Das sieht schöner aus, und dann möchte man darüber nachdenken, wenn dieser Patient in Zukunft eine Lymphadenektomie benötigt, wie Sie Ihren Schnitt ausrichten würden, Und typischerweise wäre es so etwas. Sie möchten also nur in der Lage sein, den Schnitt zu verwenden Sie machen jetzt in der Zukunft, wenn Sie es brauchen, ja.

Einige Einheimische. Okay, in Ordnung.

KAPITEL 9

Also halte die Spannung für mich. Perfekt. Gut.

KAPITEL 10

Alles klar. Genau hier? Beginnen wir in der Mitte. Okay, gut. Wir werden einfach durch das Unterhautgewebe nach unten gehen bis wir zur Axillarfaszie kommen. Gut. Entschuldigung. Oh, kein Problem. Hochziehen, hochfahren ist in Ordnung. Perfekt. Okay. Gut. Okay. Wir nehmen einen Weitlaner, bitte. Das hilft uns, das Unterhautgewebe zu verteilen und finde heraus, wo sich die Faszie befindet. Ich denke, das ist wahrscheinlich immer noch Scarpa's da. Wir haben noch ein paar Schichten vor uns. Wir tauschen gegen DeBakey's, bitte. Also einfach hier gegenüber abholen. Gut Und das wirklich, wenn ich nach der Axillarisfaszie suche und zu wissen, dass ich in der Achselhöhle bin, was ich suche ist eine Veränderung in der Qualität des Fettes. Okay. Also nimm es gleich dort, wie einen etwas schöneren Bissen. Ja, gut, perfekt. Okay, das ist also die Achselfaszie hier. Also nimm einen guten Bissen rein, wie direkt dort. Ja, da haben Sie es. Gut. Perfekt. Okay. werde meinen Weitlaner neu positionieren, Und Sie können hier sehen, Sie können fühlen, dass es - Wir spalten diese Faszienschicht hier wirklich auf, Und wenn wir dann dort in das Fettgewebe eindringen, Es wird ein bisschen anders aussehen, denn jetzt Wir werden in der Achselhöhle sein. Du siehst also, wie das Fett hervorquillt. Es sieht anders aus als Ihr Unterhautfett. In Ordnung, gut, Also einfach mal mir gegenüber hier ein bisschen greifen. Zieh nicht daran, denn das ist ein Gefäß. ja. Ja, okay, mach weiter. Genau hier? Du kannst dorthin zurückkehren, sei nur sanft. Okay. Ja. Gut.

Okay, jetzt, wo wir im Grunde genommen in der Achselhöhle sind, Das nächste, was ich tun werde, ist, meine Sonde zu benutzen um mir zu helfen, mich zu orientieren, wohin ich gehe. Ja, ich sehe etwas Blau. Ich weiß. Das sieht tatsächlich blau aus. Also werde ich wahrscheinlich Hast du jetzt ein paar Löffelbiskuits gemacht. Okay. Ich nehme die beiden Reichtümer. Ja, perfekt. Vielen Dank. Ja, das können Sie zurückgeben. Warten Sie, lassen Sie mich Sie dort positionieren. Schön, okay. Kannst du dort einen halten, einen dort? ja. Okay, großartig. Also könnt ihr hier einen blauen Tracer sehen, und ich spüre dort einen Lymphknoten. Das ist also sicherlich die Richtung, in die wir gehen. Okay. In Ordnung, dann werde ich jetzt meine Sonde benutzen. Ich sehe also Blau nach oben. Okay, hier sehe ich einen bläulichen Farbstoff, und dann kann ich fühlen, dass da ein Lymphknoten ist, und dann, wenn ich meine Sonde nehme, Es ist heiß und lokalisiert sich auf diese Region. Das wird also ein Wächterlymphknoten sein. Jetzt werden wir das zerlegen und entfernen.

In Ordnung, lassen Sie mich Sie neu positionieren. Okay, ja, das ist perfekt. Okay, ich nehme eine, nur eine Seide, bitte. Okay, sobald ich den Knoten identifiziert habe, Ich hebe es entweder in einem Allis hoch oder mit einem Seidenstich, und dann, wenn ich selbstbewusst bin dass ich den Knoten habe, werde ich eine Acht machen, um mir zu geben Ein guter Halt, ohne den Knoten zu durchreißen. Gut, als nächstes nehme ich bitte einen Schnidt.

Jetzt kann ich also hier sehen, weil - ich werde das für eine Sekunde verschieben und zeige es dir auch, stelle sicher, dass du sehen kannst. Halten Sie das dort. Hier seht ihr also, dass ich meinen Stich habe durch den Lymphknoten, und dann sehe ich den Stiel des Knotens hier mit Blau in den Lymphgefäßen und auch die kleinen Gefäße. Jetzt besteht unsere Aufgabe darin, den Knoten zu zerlegen und dann am Stiel zu clipsen, um sicherzustellen, dass Wir bekommen keine Blutungen oder Serome oder ähnliches. Also werde ich nur die... In Ordnung, ich mache einen Clip, bitte. Vielen Dank. Okay. und hier, wie wir besprochen haben, schneide ich weg und dann... In Ordnung, jetzt, wo ich das frei habe, was ich gerne mache ist, meine Sonde zu benutzen, um sicherzustellen, dass ich wirklich verstehe wo sich der Knoten befindet. Also gehe ich einfach nach dem Knoten, den ich will. Also werde ich weiterhin tun - Ich trenne diese Jungs einfach. Hier löse ich nur diese Art von Kapsel, die Kapsel Wir haben darüber gesprochen, dass das das Fett zusammenhält. Es ist wie eine Faser-Fett-Kapsel, Wir lockern es einfach, damit wir wirklich bekommen können, was wir wollen. Ich mache einen Clip, bitte. Und dann alles, was aussieht wie kleine Lymphgefäße, Ich werde clippen, weil die Clips viel effektiver sind gegen die Vorbeugung von Lymphlecks und Seromen als Kauter allein. Für mich sieht es jetzt so aus, als hätten wir den Knoten ziemlich gut isoliert hier oben, und ich werde nur nachsehen und sicherstellen, Denn manchmal sind die Wächterknoten in Ketten, Und was Sie nicht tun wollen, ist, einen zu nehmen und dann der Rest der Kette zieht sich zurück, und du verlierst dein... Rechts. Okay, ich denke, wir sind da ziemlich gut. In Ordnung, ich mache Clips, bitte. Vielen Dank. Okay, noch ein Clip. Vielen Dank. In Ordnung, jetzt haben wir also unseren Knoten. Mein Bovie wird gefangen. Vielen Dank. Ich werde einfach - okay, jetzt kannst du dich darauf entspannen. Okay.

KAPITEL 11

Was wir jetzt also tun werden, ist Wir werden Zählungen auf diesem Knoten vornehmen, die wir sahen, dass sie sowohl blau als auch heiß war, und das wird uns ein Gespür dafür, wie viel... Wie viele Zählungen müssten wir finden alle Sentinel-Knoten, die Jeder Knoten, der bis zu 10 % beträgt. Ja? Axillärer Wächterknoten? Das wird also der linke axilläre Wächterlymphknoten sein. Und ich werde Ihnen sagen, wann Sie zählen sollen. Okay. 3210. 3210. Okay, jetzt wissen wir, dass, es sei denn, es gibt einen heißeren Knoten, Wenn es sich um den heißesten Knoten handelt, wird jeder Knoten, der eine über etwa 300 Konten als Sentinel-Knoten, Denn das sind 10%, aber wir suchen auch nach irgendetwas dass wir das Gefühl haben, dass es abnormal ist, oder irgendetwas, das blau ist. Okay. Das wären alles Dinge, die wir nehmen wollen. Vielen Dank.

KAPITEL 12

In Ordnung, jetzt schauen wir uns um. Wollen wir die... Spielt keine Rolle. Was immer Sie wollen. In Ordnung, mal sehen, ob wir das finden können. Zum Glück war der erste einfach zu sehen. Okay, also hältst du das da und das, und wenn ich es dir gebe, damit du es zurückziehst, halte es einfach genau dort, wo ich es dir gebe, ja. Denn ich denke, es wird in dieser Ecke sein. Ich fühle einen Knoten. Ja, also könnte es das sein, was ich hier fühle. Fühlen Sie sich, als gäbe es eine Geleebohne Genau hier unter meinen Fingern. Ja, ich fühle es, ja. Also werden wir versuchen, das hochzuziehen und sehen Sie, ob das der heiße Knoten ist, den wir spüren. Kann ich bitte einen Allis haben? Ich bringe gerne das Achselfett raus, also benutze ich manchmal den Allis, nur um zu sehen, ob Ich kann es ein bisschen liefern, damit Wir graben nicht wirklich in einem Loch. Dies ist also ein Fall, in dem wahrscheinlich Ich werde die Faszien wieder öffnen Nur damit wir rüberfahren können - Bovie, bitte. Also wirst du sie so halten. Ja, perfekt. Gut, perfekt. Und ich werde dieses Fasergewebe einfach irgendwie freisetzen. Wir sehen dort ein kleines Blau, also schauen wir mal, ob wir können. Und das wird es mir ermöglichen, einfach Geben Sie das Fett etwas mehr ab. Okay. Jetzt sehe ich dort einen Knoten, aber wissen Sie, Es sieht nicht abnormal oder blau aus. Ich werde es überprüfen, nur um sicherzugehen. Okay, ich denke, unser Knoten ist weiter drin. In Ordnung, Schnidt, bitte. Vielen Dank. Jetzt werde ich nur noch etwas sezieren stumpf in die Achselhöhle hinunter. Kann ich bitte einen Clip haben? Vielen Dank. Und noch ein Clip. Danke. Okay, danke. Alles klar. Allis, danke. Okay. Ich sehe immer noch nichts Blaues. Ich glaube, wir hatten Glück mit dem ersten. Bovie, bitte. Also werde ich einfach - diese Art von durchsichtigem Gewebe hier, Ich werde nur ein wenig öffnen. Schnidt. Vielen Dank. Allis. In Ordnung, mal sehen. Ich sehe nichts Blaues. In Ordnung, also... Okay. In Ordnung, denke ich, probieren wir den Deaver aus. Mal sehen, ob wir da etwas tiefer einsteigen können. Halten Sie das dort. Kann ich es mit dem größeren versuchen? Vielen Dank. Ja, nur... In Ordnung, lass nicht los, halte es einfach dort, wo ich gebe, ja. Mmhmm, verstanden? Ja, verstanden. Okay, gut, kann ich einen Clip haben? Und dann noch ein DeBakey? Vielen Dank. Ich hole mir einfach dieses kleine Gefäß und teile es. Noch ein Clip? Vielen Dank. Okay, und er ist nicht mehr gelähmt, oder? Vielen Dank. Schnidt? Perfekt. Nein, denke ich, aber weißt du, ob er Zuckungen hat? Ich werde nachsehen. Vielen Dank. Das weiß ich zu schätzen. Alles klar. Wir machen hier immer noch keinen guten Job. Nein, wir versuchen es einfach noch einmal. Es ist nicht da oben. Es ist wie ganz oben dort. Er hat Zuckungen. Perfekt, vielen Dank. Sicher. Okay, da ist es. Es ist genau da. Genau da. Okay, kann ich einen Allis haben? Halten Sie das eine Sekunde lang gedrückt. Vielen Dank. Oh Mann. Okay. Okay, wir sind im richtigen Raum. Okay, oh ja, ich habe es verstanden. Oh mein Gott, Allis. Das ist wie direkt unter seiner Achselvene. In Ordnung, los geht's. Stich. Ist das lang genug oder möchtest du eine volle Länge? Ich nehme, was du hast. Ich habe auch eine volle Länge. Oh, okay. Wir sind im Grunde genommen in seinem Rücken, okay. Schneiden, bitte. Vielen Dank. Was wohl nicht verwunderlich ist da das Melanom auf seinem Rücken lag. Alles klar. Wir sind ganz oben in der Nähe der Achselvene, die wir ein wenig komprimieren, damit wir sie jetzt lockern können, und dann ist dieser Knoten hier sicherlich heiß, aber nicht besonders blau. In Ordnung, Clip. Vielen Dank. Okay, Bovie. Noch ein Clip. Vielen Dank. Scheren. Vielen Dank. Clip, und hier verwende ich viele Clips, einfach so, Weißt du, wenn sich das alles zurückzieht, Ich werde nicht in der Lage sein, darauf zuzugreifen, wenn es ein Problem gibt. Noch ein Clip. Scheren. Vielen Dank. Okay, und dann bewege dich nicht, denn ich werde einfach kleben meine Sonde wieder hinein und stelle sicher, dass nichts Offensichtliches ist bevor wir das zählen. In Ordnung, also werde ich das hier einfügen. In Ordnung, und mach weiter und zieh deine Jungs raus. Perfekt, danke. In Ordnung, lassen Sie uns das hier zählen. Wir werden eine Zählung machen, bitte. Fertig? Ja. Biopsie des linken axillären Wächterlymphknotens, 1709. Oder Wächterlymphknoten, 1709. Vielen Dank. Ja. Alles klar. Mal sehen. Ich werde das loslassen. Wir nehmen das... Nummer zwei, okay, Sonia? Das ist egal. Ich meine, nur die, wenn es eine Zahl hat. In Ordnung, ich glaube, wir haben da noch einen. In Ordnung, denke ich. Okay, wirst du das durchhalten? Glaubst du, das ist blau? Vielleicht, ja. Nicht wirklich - wie dieses Ding? Ja, siehst du das wie kleiner Ball? Ja, mmhmm. Kann ich diesen Stich haben? ja. Ja, lassen Sie uns ein - ziehen wir es heraus und sehen, ob... Bitte schön. Vielen Dank. Wie dieser Kerl? Ja, ich stimme zu. Könnte es sein. ja. Okay. Dieser Kerl, oder? ja. Wir werden es herausfinden. Okay. Es hat einen kleinen bläulichen Ton. Ja, vielleicht. In Ordnung, bitte schneiden. Vielen Dank. Wenn du richtig liegst, gewinnst du den Preis. Ja, ich stimme zu. Und dann, wenn ich darüber hinausgehe. In Ordnung, großartig.

Alles klar. Es war versteckt. Es war im Fett versteckt, und sie sagen immer: Manchmal sind sie sogar schwieriger zu finden, wenn sie groß sind. Oh ja? Weil du darüber nachdenkst... Ich weiß nicht warum. Ich weiß es nicht. Ja, in Ordnung, Wir werden sehen, ob es blau ist, wenn wir es draußen haben. aber ich verstehe, was du meinst, dieses kleine ... Seht das wie einen kleinen Ton. Ja, solange es kein Melanom ist, geht es uns gut. Clip, bitte. Noch ein Clip. Noch ein Clip. Scheren. Vielen Dank. Scheren. Alles klar. Hoffentlich haben wir alles bekommen. Lassen Sie mich nachsehen, bevor ich es verschwinden lasse. Okay, großartig. In Ordnung, also werde ich das dort einfügen. Die kannst du herausnehmen. Fangen wir an, all diese Jungs zu zählen. Ich meine, schau mal, wie klein das hier ist, winzig. Also, wie individuell bist du..? Alle werden individuell sein. Okay. Graf, bitte. In Ordnung, das ist also die linke Achselhöhle Wächter-Lymphknoten, 630. Dann brauchen Sie diesen. Wir werden noch ein paar Probengläser brauchen. Ich denke, das ist ein Non-Sentinel-Lymphknoten. Ich bin mir nicht einmal sicher, ob da ein Knoten drin ist, also stellen wir es einfach hier ein, und kann ich dann bitte Metz haben? Vielen Dank. Alles klar. Und dann werden wir diese Jungs trennen. Erinnern Sie sich daran, dass wir das gesehen haben, das blau war? ja. Es war super blau. Ich denke, oh, da ist er. Da ist er. ja. Dieser Kerl? Okay. Also, das hier werde ich einfach teilen von dem anderen, in Ordnung. Dann wird das also ... Wir werden bitte noch einmal zählen. Fertig? Ja. Okay, 915. Ja. In Ordnung, und das ist kein Wächter. Und dann kann das alles zusammen gehen.

In Ordnung, ich denke, wir haben alles. Großartig, in Ordnung. Jetzt werden wir nur noch etwas bewässern.

KAPITEL 13

Dort befindet sich die Achselhöhle. Es ist einfach tiefgründig. Ja, also sieht alles schön aus. In Ordnung, also lass uns schließen. Wir nehmen ein 3:0 Vicryl, bitte, Und jetzt schließen wir die Achselfaszie. Ich lasse dich diese einfach halten. Perfekt, danke. DeBakey. Vielen Dank. Okay. Ziehen Sie nicht so fest, wie ja, genau. Weil ich das wirklich nur nehme - diese Faszienschicht, die darauf ist, und dann machen wir eine weitere Schicht wie in Scarpa's, Oder zumindest die tiefe Dermis. Der Grund, warum wir die Faszie axillaris schließen, ist, dass wenn er postoperativ ein Serom bekommt, Es hilft, zu verhindern, dass es ausläuft, und dann hoffentlich auch dazu beitragen würde, eine Infektion zu verhindern, und deshalb lasse ich es mit einem Vicryl laufen, nur um zu versuchen, einen wasserdichten Verschluss zu bekommen, und dann mache ich die tiefe Haut, Und dann können Sie die Haut laufen lassen. Okay. Und dann, wissen Sie, hier ist es, wir können ein bisschen von Scarpa und ein bisschen von Nur, oh, das ist das Schlechte, sorry. Oh, tut mir leid. Vielen Dank. Okay, großartig. Machen Sie einfach ein paar tiefe Dermale. Ich bekam eins, zwei, drei, vier, fünf, sechs. Eins, zwei, drei, vier, fünf, sechs sieben, acht, neun, 10, 11. Okay. Okay. Alles klar. In Ordnung, ich nehme das Lokale. Vielen Dank. 630. Hier ist diese Nadel zurück. Vielen Dank. Und dann nehmen wir als nächstes das Monocryl. Geben wir den Rest. In Ordnung, großartig. Gehe weiter weg von der Ecke. Als gäbe es wirklich, ja, es gibt keinen Grund um es dir selbst schwer zu machen, ja, Denn hier geht es wirklich nur darum, den Knoten zu begraben und lass es ein guter, starker Knoten sein, Und du willst es vor dir durchziehen - in Ordnung. Ich denke, das sollte reichen, Und jetzt kannst du versuchen, den Ball in die Nähe der Ecke zu bringen. Ja, genau Aber geh hinter deinen Knoten, oder? Das ist es, was es begräbt, aber schneiden Sie es nicht ab. Ja, also vermeiden Sie wirklich einfach den Knoten. Kommen Sie raus und stellen Sie sicher, dass Sie nicht in der Epidermis sind. Es muss nicht perfekt sein, oder. Es ist einfach gut. Bitte schön. Machen Sie jetzt Ihre schönen Kunststoffe. Dinge, über die wir uns im postoperativen Umfeld Sorgen machen in Bezug auf Wundprobleme mit der breiten lokalen Exzision, Sie wissen schon, Infektionen, Zellulitis, Hämatom natürlich. Hier, vor allem in der Achselhöhle, Wir machen uns Sorgen um das Serom. Die Rate der Lymphödeme bei der Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist viel niedriger als bei einer Lymphadenektomie. Oh ja. Vor allem bei jemandem, der jung und aktiv ist - genau. Aber wenn Patienten ein Lymphödem bekommen, wir können sie an PT verweisen, und das ist oft sehr hilfreich. Oh, okay, gut. Versuchen Sie, senkrecht zu gehen. Ja, gut. Denn das ermöglicht es Ihnen, der Kurve zu folgen in die Nadel stecken und einen besseren Biss bekommen, ja. Das ist wahrscheinlich der Punkt, an dem ich mein Deep machen würde. Ja, mach meine Kupplung und dann, ja, oder nein, einfach tief, oder? Weil du willst, dass der Knoten tief geht, und wenn du nur ziehst den unteren, dann wirst du nicht, Sie werden es nicht so sehr zusammenballen. Ja, da haben Sie es, gut. Denn wenn man diesen zieht, zieht er sich zusammen. Ja, aber das bist du eigentlich, ja. Ja, gut, jetzt begraben - geh wieder hinter den Knoten und zieh ihn heraus.

KAPITEL 14

Heute haben Sie gesehen, dass wir eine breite lokale Exzision von ein Rückenmelanom mittlerer Dicke sowie Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie von linken axillären Lymphknoten. Wir sind in der Lage, mehrere Wächter zu identifizieren Lymphknoten für diesen Patienten. Dem Patienten ging es super. Hoffentlich hat er kein Melanom in seinen Lymphknoten.