CDH1 基因突变的预防性全胃切除术

第一章

大家好，我是 John Mullen。我是马萨诸塞州总医院的外科肿瘤学家，专门治疗上消化道癌症。今天，我们要对一位年轻女士进行手术，她遗传了导致遗传性弥漫性胃癌综合征的 CDH1 基因突变。具有这种突变的患者一生中患胃癌的风险约为 50%。因此，针对这种情况的标准治疗方法实际上是预防性胃切除术，而且是预防性全胃切除术。这就是我们今天要做的程序。有趣的是，她有直肠癌病史，需要进行低位前切除术和临时分流回肠造口术。那是七年前的事了。她没有复发，目前正在进行胃切除术。术前，她的内窥镜检查完全正常。所有随机活检均为阴性，术前 CT 扫描成像也正常。该程序的步骤相当简单。我们将做一个上中线切口，然后我们将进行一项调查，以寻找任何转移性疾病并感觉胃中的任何肿瘤。第二步是进入小囊。我们不会取出她的网膜，因为她之前做过手术，我怀疑它会卡在她的骨盆里。一旦我们进入较小的囊，我们就会向左移动，走短胃血管和左肠肠拱廊，然后我们向右移动，走右肠肠。然后，我们将打开小网膜，取正确的胃血管，分开十二指肠，然后将胃反射到她的头部。然后，这将暴露出左胃蒂，我们将用吻合器将其分开。最后，我们将解剖裂孔处的食管。我们将选择一个地点进行划分。我们会用烧灼来做这件事，然后我喜欢用钉子的方式做重建。因此，我们将开发一个 Roux 肢体，我们将在横结肠后面进行结肠后吻合术，然后为我们的食管空肠吻合术进行吻合器 EEA 吻合术。然后我创建一个 60 厘米的 Roux 肢体，我们将进行左右手工缝合的 jujenojenojejunostomy。然后我们会关闭，希望一切都会顺利。

第 2 章

刀下。所以对于这个手术，显然，你可以做这个开放手术，你可以通过腹腔镜、机器人来做这个手术。在我手中，我最舒服地打开它，我们会做一个上中线切口，显然，一直延伸到剑突，因为你需要进入腹腔内的食管。她过去曾接受过直肠癌手术，因此我们预计会出现一些粘连。你有点偏离了中线。那是我这边。Debakey's的。是的，所以它站在我这边。所以没关系，只是——理查森。等住那家伙。让我们到此结束。所以现在我们来看看腹膜前脂肪。我喜欢用烧灼来做这件事，因为这里经常有小血管。给你。现在可能是 - 网膜。网膜。让我们爬得更高。她可能有先前结肠切除术引起的粘连。那里有东西。在这里划分。我认为这是安全的。理查森。伟大。当然，那是止血剂，是的。就是这样。好的，你有宽大的手持式腹壁牵开器吗？我们环顾四周，确保没有......我们可能先有一些粘连。烧灼。还有 DeBakey。你在那里打开 LigaSure 吗？是的，在这里烧灼。是的，看到我的手指了吗？我们现在只是在拆除镰状韧带。我可以加长 Bovie 吗？是的。伟大。

第 3 章

好的，宽大的手持式腹壁牵开器。所以我们在这里做一个转移性调查。我们预计没有已知胃癌的预防性患者不会有任何转移性疾病，但有时您会偶然发现浸润性胃癌，尽管如此，进行这项调查非常重要，观察肝脏、腹膜表面。另外，考虑到她有直肠癌的远史，请确保这种情况不会复发。一切看起来都不错。我们将不得不解决这里的一些粘附问题。我们必须克服一些粘连。Kochers：是的，你太高了。好了。现在，现在。不，不，没关系。在那里跟进它。你看到腹膜，是的。所以我认为你可以参加 LigaSure 并来到这里。Xiphoid 就在那里。Xiphoid，完美。看看我是否可以将它开球到剑突的左侧一点。真棒。这里需要从腹壁上取下来。我们不必太担心骨盆中的网膜，因为我们不打算做网膜切除术，所以......而且总体上看起来一切都很好。然后我觉得脾脏很好，很光滑。隔膜感觉也不错。以这支乐队为例。伟大。LigaSure 的。好了，我们来看看气囊叶片。我们必须确保它在腹壁下。你有坚果吗？我让你拧上你的，然后在你完成后再拉上我的。好。我可以在这里帮你。放轻松。是的。伟大。好吧，两个直角棒棒糖怎么样。这种组织被分割得更多一些。你可以把它滑过一点。谢谢。然后我能不能有一个可塑性。看，让我们把这个记下来。这个在棒棒糖上应该没问题。你有棒棒糖吗？不，其中之一，是的。一些粘连到肝脏，我们现在正在溶出。超级棒，然后是湿润的膝垫。所以这个牵开器会把肝脏的左侧部分移开，这样我们最终可以看到裂孔。超。

第 4 章

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第 5 章

所以，以网膜结束这里。现在回到这里，只是幽门下解剖，从上面和下面工作，确保我们在同一个平面上。想在同一水平、适当的水平划分十二指肠。我们可以稍微精简一下。你可以在这里感觉到幽门。十二指肠的第一部分就在这里。显然，我们不需要采取较大的十二指肠切缘，因为同样，人们期望这里没有浸润性癌症。我们会将其送去冷冻切片，但是......所以现在我要在这里绕过正确的胃肠皮蒂。不过这是一个相当大的问题，所以我想也许......修剪它。我们为什么不修剪它呢。把这个举起来，智。请问你有 DeBakey 吗？将其稀释一点。如果我要用像 LigaSure 这样的血管密封装置来分割血管，我不喜欢下巴中有太多组织，所以，虽然你可以对淋巴结和脂肪组织与血管进行某种肿块结扎，但我有点想更好地观察血管，减少下巴中的组织。当然，这样做会冒着流血的风险，但是......

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第 6 章

我们现在就可以进入幽门上夹层了。我们已经打开了小网膜。我们已经切除了正确的胃。我想在这里找到一条小静脉，这样我们就不会用吻合器出血。我可以有更小的直角吗？它很漂亮 - 紧贴着那里的墙壁，不是吗？好吧，最好用订书机带走它。就像和那堵墙密不可分，不是吗？是的，这很好。好。好吧，让我们确保这里有足够的开口来传递我们的订书机。我认为我们这样做了，这将使我们能够提升我们的样本。

第 7 章

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第 8 章

我让她稍微反向特伦德伦伯卧位，以尝试将她的一些胃肠道内容物降低到骨盆。我喜欢 Thompson 牵开器，因为我确实认为它的曝光度比使用 Bookwalter 或 Omni 要好得多。当然，这是您的偏好。Thompson 还附带了这些非常酷的附件。巨大的可塑性和......超。我在这里很开心。好的，直角和 DeBakey。是的，请。这只是一种粘附。伟大。这实际上是我们的胰腺，然后左胃静脉就在那里很明显。您首先会找到左侧胃静脉，然后动脉总是在它后面，头侧。所以我们要在这里打开腹膜。这就是我们开始 D2 解剖的方式。坦率地说，我们沿着胰腺的上缘打开腹膜，从第 11 站淋巴结开始。但是，我们今天不打算进行正式的 D2 解剖。这只是暴露我们的必要步骤......那可能是一个节点。暴露我们的左胃蒂。同样，我并不总是先执行此步骤。我经常会去做短暂的胃部手术，但同样，它迟早要完成。因此，我们在这方面取得了一些不错的进展。因此，我们以略有不同的顺序执行此作。我不喜欢在左胃蒂中集体使用这些血管。我通常喜欢将静脉与动脉分开。所以我确实解剖了这些血管。通常，如果您正在进行节点剖析，那么无论如何这都是必要的，但是......我们需要一个 30 毫米的曲线尖端棕褐色。在这里打开腹膜。头侧更严重。太好了，你实际上可以看到静脉后面的动脉。那是一个不错的景色。对不起，您将不得不观看视频。您稍后会比实际看到的视频更好。这有点像看足球。实际上，最好只是呆在家里，在大屏幕电视上观看比赛，而不是去看比赛。好吧，你可以相信他的话，从这里可以看到美丽的景色。我让你看看这里。好的，你看到左胃静脉了吗？是的。伟大。然后左胃动脉位于它后面。好？这个站点的淋巴结是第七站点，就在这里，如果我们要进行 D2 解剖，我们将继续进行肝脏总解剖。这是 station 8 节点，您通常可以看到它是一个相当大的粉红色节点。然后 11 个节点站将沿着脾动脉出现。同样，我们今天不打算追求这些，但这就是我们要做的。我们会在这里打开所有这些腹膜，以取回这些淋巴结。

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第 9 章

好吧，让我们在这里重新评估一下，那么......扭曲的肚子。好了，有胃、十二指肠、食道。所以直角。所以现在我们正在解剖腹腔内食管，并很快选择我们的部位进行分割。我们只需要一个负缘，嗯，不是负缘，我们只需要确保我们有 100% 的鳞状粘膜。

没有残留物 - 所以这里有一条迷走神经前神经。通常伴随着一个容器。好吧，我想重新定位一下，看看我们是否可以在这里做些什么。稍微下拉。好，让我们再回头看看这里，Zhi。所以这些是脚肌纤维。这是左边的葡萄园，这边是右边的葡萄园。这显然是食管裂孔。Long Bovie.在食道上获得比您认为需要的长度多一点的长度总是好的，因为当您分开时，它往往会缩回。因此，多一点曝光率总比少一点曝光最好。这很好。看看你是否能抓住这个容器，然后......伟大。

第十章

所以现在我们需要选择一个食道分裂部位。我喜欢用烧灼来做这件事，并在我们进行时放置牵引缝合线。3-0 丝绸，不是 pop-offs，长的，如果你能在骑手身上拥有它。也许把这支乐队带到这里。那是迷走神经残端。我对此的篇幅非常长。是的，我认为我们现在可以尝试的是重新定位它。我以为我们有骑手。我有一个。哦，好吧。哦，一个可能就够了。我想确保您可以使用持针器而不会遇到太多麻烦。好了，我来做烧灼，你来缝针。是的，我们将在 12 点开始。你有 - 好的。所以这里的选择，显然，这里有 epiphrenic fat pad，所以你知道，如果你在这里划分，这仍然会是胃。所以你想，你不想在这里，因为那会很难缝合，所以你得估计一下。这看起来仍然有点，可能我在估计，Z 线会在这里附近。几乎感觉到这里有胃，所以。我猜我们这里可能会没事。好。我在这里使用 NG 管作为指南。有 NG 管。现在您想要抓取所有图层。是的，全层咬合。拿起剪刀。啪啪啪。哦，这些需要是 3-0 的长丝绸。哦，长的那个？是的。对不起，我以为你说的是弹出窗口。啪。对不起，我说的是弹出窗口，那是我的错误。所以把你的 DeBakey 放在那里。我在这里多分一点，然后你可以把你的九点钟针法放进去。我喜欢做 EEA 吻合器吻合术。所以这些只是控制食道的牵引缝合线。你显然可以使用 Satinsky 夹或任何你喜欢使用的东西。有些人使用自动钱包设备。我不太喜欢它，因为它很笨重，而且切割表面也会有相当多的出血。好的，用你的 DeBakeys 抓手在这里。获取所有图层，是的。我可以看到粘膜。好吧。我们抓住了吗？是的，太好了。所以我使用手工缝制的钱包缝合线。我们只是暂时使用这些来牵引。我们会把它们剪下来，然后做我们的钱包线。好的，你能把 NG 管向后拉 15 厘米左右吗？是的，我认为是 55 岁，所以让我一点一点地说。是的，继续前进。你至少可以再去 10 次。好吧，我认为是 50 岁。吸力。多一点，是的，多一点。好。吸力不起作用。太好了，所以你可以看到那是鳞状上皮，我们知道我们在食道和 Z 线以上，这是完美的，这是我们需要的地方。好。然后我可以拥有 DeBakey 吗？但我敢打赌，如果我把这个前唇拉下来，你就能看到......不，也许不是。GE 路口将...它会在这里更远一些，所以我们必须看到离体。好吧，烧灼。谢谢。好了，我们要完成食管的分割，然后我们要把我们的六点钟缝合。好的，请继续。把六点钟放进去。是的。剪刀和快照。针背。太好了，然后我们就完成除法了。这是冰冻切片的全胃切除术。现在我们来看看这里。我可以有两对 DeBakey 吗？一个给 Zhi，一个给我。

我只是想确保我们没有 Z 线。你就在这里。您看到柱状粘膜和鳞状粘膜之间的区别了吗？是的。这就是那个路口，对吧？您可以看到组织阴影的差异。所以我们有一个很好的，你知道的，至少有一厘米。好了，这就是我们所需要的。我们只是想确保在这个边缘没有留下胃腺，因为当然，这可能会发展成胃癌。这就是《冰雪奇缘》的目的。然后在另一端，他们将切断十二指肠主吻合线，他们将寻找什么腺体？什么腺体经典地告诉你它是十二指肠，而不是空肠或回肠或其他东西？布鲁纳腺。A Brunner 的腺体，是的，没错。因此，他们将寻找 100% 的十二指肠粘膜。好吧，你可以把它传出去。他们也可以查看是否有任何癌症，你知道，我们预计他们不会发现浸润性癌症。他们不会在冷冻的癌症上发现早期癌症，但是他们，我有个病人发现了一个溃疡，而且是 T3 级癌症。哦哇。然后我进行了 D2 淋巴结清扫术，你知道，在这一点上，这是我唯一一个患有 T1 以上癌症的患者。

第十一章

因此，在这一点上，我们可以做一些事情。我们可以缝制我们的钱包绳子，把我们的铁砧放进去。或者，你知道的，我们可以去制作我们的 Roux 肢体。我倾向于说，我们为什么不继续把我们的钱包绳子放进去呢。所以，我们现在需要的是 3-0 的 PDS 缝合。确保获取所有图层。折。捕捉另一端，这样我们就不会把它拉过。我要从这里的摊位上下来。它太高了。让我看看我能不能帮你，智。我在这里为你跟随，然后......请到我这边来。让我看看我是否可以在这里保留下来。不要将针头拧得太紧。现在你，是的，由外而内，是的。牵引缝合可以帮助你打开食管壁，这样他就能看到。对不起，请打开食道管腔。下次确保你吃得更大一点。好。这样更好。出于某种原因，我们的食道在这里短了一点，不是吗？所以也许......我会取消中断。你把中断拉回来，是的。这边。回到这里，吃一口。不要走得太远。是的，更好 也许现在我会持有这个。这有用吗？更好的曝光率。或。我想就是这样。最后一个？回到这里......我会暂停。针背。当我们到达那里时，你们可以打平吗？

第十二章

好吧，好吧，我还不想把铁砧绑起来，因为只要有机会，我们就得拿更多。我认为这不太可能，但让我们做一下空肠空肠吻合术。获取我们的 Roux 肢体。现在，希望我们不必为了做到这一点而弄乱她之前手术的粘连。你有腹壁牵开器吗？不，没有任何东西粘在骨盆上。哦，在骨盆深处。就在低位前切除术吻合处。你可以在下面感觉到它。它可能刚刚横切了这里的大网膜。我想知道是否有一个选择，继续在那里找到 LOT。给你。我相信就是这个。是的。是的，这就是特雷茨的韧带。你可以很好地看到韧带。它是十二指肠从那里的血管下方，到腹部的右侧。IMV 很好，在某个地方。就在那儿。也许在那里。好的，请继续遵循它。我会接受那个......虽然我想要一个卷开器，但这次要有一个直角。这是 10。20. 这大约是 30 个。哦，好吧，是的。这距离 LOT 约 30 厘米。大约 30 个。我选择一个地区，我没有嫁到很远的地方。我只是选择一个我认为肠系膜足够松弛的区域，这样它就可以在没有张力的情况下到达。所以这里有一个蒂，我要把它留在传入支上。所以我们要从这里走下来，我们要到这里来。你知道，我们要把那个蒂子抛在脑后。我们将穿过这里的这个拱廊，然后我们必须决定是否需要穿过另一个拱廊。只是，你知道的，取决于 - Schnidt - 取决于张力，我们用它能得到多少长度。所以。。。 我们需要订书机。订书机。好。剪刀。婴儿剪刀。太好了，现在你把这个肢体抱在这里。我会握住这条肢体。让我们给腹膜打分。让我们感受一下血管拱廊在哪里。也许你可以接受。你觉得怎么样？只是用烧灼术？LigaSure，是的。烧灼。让我们用 LigaSure 来衡量一下。还有点事情要做。LigaSure 的。烧灼。LigaSure 的。不能再低太多了。也许接受它，是的。现在的 Bovie？好吧，我们可以做的一件事是在横结肠系膜中划开，看看我们这里有什么样的长度。我喜欢把我的 Roux 肢体抬起结肠后。我觉得我们在这里很安全，Zhi。我的手指在这里。在你的指尖下得分？是的。也许再往下一点，朝向胰腺，是的。它看起来还不错。无张力。是的。是的。所以我们需要一把尺子。然后你有两个 3-0 的 PDS SH 和一堆 3-0 的 silk pop-off。

3-0 PDS？是的。太好了，好吧，看起来不错。所以我们现在要取回它并测量出一个 60 厘米的 Roux 枝条。这是为了防止胆汁反流。所以我们有尺子吗？是的。是的。让我们确保我们有正确的肢体。这是传入神经，也称为胆胰支。那大约是 30 厘米的树枝。这将是......正好 15 岁。有 15 个。30. 有 30 个。45. 60.好。现在你可以走得更久一点。她的 BMI 大约是 32 左右，你知道的。但这并不是真正的胃旁路手术。所以，她将像使用 60 厘米的 Roux 肢体一样减轻 15% 或 20% 的体重，所以我认为这是合理的，肯定足以防止胆汁反流。太好了，那么我们就要结婚了。这是为了做我们的空肠jujonginotomy。我以左右的方式进行。3-0 丝绸弹出。你可以这样做。我认为这种方式很好。然后它会向北发展。好了，我们来做这个手工缝制的，以造福同仁。首先用 3-0 丝绸进行角针。这也让病理学家有时间做他们的事情。我要拍这个，Josette。针下来。是的。又是 3-0 丝绸。这已经足够大了。我想说，也许，你知道的，目标是 5 厘米、6 厘米。一点点 - 不会比这大。是的，这很好。显然你可以装订这个，但既然我们装订了所有东西，我们就缝这个。我也可以有肠齿钳吗？您希望我以不同的方式定位它吗？如果我...对你来说会更容易吗...？这太完美了。是这样吗？哦，是的。看，这就是小肠的美妙之处。你可以四处移动它。我们将在最后将它们联系起来，或者您希望如何做到这一点？我们可以在最后打成平手。好吧，对此施加一点压力。我们不会拍下这些。我要抱住他们。如果它还不紧，我更容易缝合。他的镊子没有齿，乔塞特。哦，对不起。针下来。另一个。针下来。针下来。可能就是这样。这可能很好。是的，你为什么不系好你的角落呢。继续拍摄这个，但我们会剪掉其他的。这些是 3-0 丝绸 Lembert 缝合线。所以它们只是浆膜肌线。那是后排。角缝设置吻合，我们保持这些对齐以保持吻合暂停，并且......我喜欢这种方式。好的，我可以有镊子吗？您能给我们几条蓝色毛巾吗？所以现在我们要进行侧对侧吻合的小肠切开术。这将是内层。就在这儿。那里多一点，嗯，就在粘膜上。好的，3-0 PDS。所以这是全层缝合。现在我们要获取所有图层。他会小心翼翼地把那堵墙的所有四层和那堵墙的所有四层都弄出来。然后我们要打平。PDS 是一种可吸收缝合线，尽管需要很多很多个月才能吸收。它的优点之一是它是单丝的，因此它可以穿过组织而不会锯穿或撕裂。所以这是一条很好的缝合线。我喜欢它而不是 chromic 或 Vicryl。我会再拿一个 3-0 的 PDS，然后我要从我的侧面缝一个。你可以在这里切割这个家伙，7 毫米左右。短一点。伟大。而且这针应该离他的很近。我不会把两端绑在一起。有些人喜欢这样做。我们可以同时缝制，或者如果您希望您的实习生获得最大利益，您当然可以这样做，让他们做整个吻合。短一点，是的。手工缝合吻合术也很好，它非常止血。我不会把针脚锁在后排。有些人会，但我认为它确实是止血的，你不必担心缝合线出血，或者让居民在那些罕见的情况下进行练习是件好事，此时手缝吻合术是可取的。在这一点上，我们得停止接收两个。是的，我同意。在角落处必须小心，以确保您不要走得太多，如果您要漏水，这就是它要去的地方。所以，在这里非常周到，不要旅行太多，确保你以 90 度角进入。获取所有四个图层。浆膜咬合良好。可能在拐角处再缝一针。然后我喜欢在前排进行管治疗。也许可以回来了，Zhi。好。启动运河。

所以要开始一条管道，你要回到刚进来的缝合处。所以，现在他在肠道的浆膜侧。如果你愿意的话，我们将走到这里的另一边，穿过马路，使用酒吧的类比，从酒吧外面到酒吧里面，然后从酒吧里面，回到酒吧外面，穿过马路到下一个酒吧。我喜欢这种针法，因为它往往会很好地倒置粘膜。别多出差，志，我会来这儿的。好吧，让我把我的带过来。看看我们是否能在病理学家给我们冷冻之前完成这个。很难把我的缝合线弄掉。你还需要一个吗？我想还有一个，是的。不，不，我们缝针没问题。这里只是谈论投掷。我回来了，你自己就可以过河了。这就是空肠空肠吻合术。我们正在一起缝合空肠。穿过马路进入酒吧。这里的关键是确保我们在每一侧都适当地旅行。我们不想与另一侧相比，一侧有过多的空肠。理想情况下，我们在开始时就很好地规划好了，并且长度相等。使吻合更容易、更好。总是可以通过或多或少的旅行来弥补另一侧的一侧，但最好甚至不必这样做。我们将使用 25 毫米 EEA 订书机，为此我们需要一些润滑。完善。谢谢。尾侧多一个？是的，我认为是的。把 serosa 拉出来，我试着在这里给你看。是的。你能抓住它吗？你有很多 3-0 的 silk pop-offs，Emily？看起来我们可能在那儿，嗯，Zhi？然后你可以在这里切断这些家伙。是的。两根针回来了，艾米丽。您知道为什么我们要求您将单丝缝合线剪得更长，而丝缝线剪得更短吗？完全。这不仅仅是用随机的长度来折磨你。真丝具有更高的摩擦系数，编织缝合线，因此您只需投掷三次即可保持。它不会解体。我们在单丝缝合中打更多的结，因为它的摩擦系数较低。它很滑。所以我们试着把它剪得更久一点。帛。好了，现在我们将用最后一层 3-0 丝绸 Lembert 缝合线完成两层手工缝合。所以我们放置了 interrupted。所以我们已经用 PDS 完成了内层。我们将用丝绸做外层。为了提高效率，我将在 Zhi 将他们放进去后将它们捆绑起来。针下来。可能还有两个。是的。最后一个。针下来。好了，这些现在会很短。太好了，现在我们要关闭我们的陷阱了。让我们用中断的 3-0 丝绸来做这件事。好了，这就是关键。不要撞到任何船只。这是腹膜到腹膜。我看到了。这是为了防止空肠空肠吻合术发生内疝。我拿剪刀，是的。我想，对你来说，这很难看到。这里很好。针下来。打平，是的。我来选下一个。针背。现在，让我们看看，我们能不能再做一个或？再来一个。是的，我再来一个。这是一个很大的肠系膜。哦，是的，谢谢你。很好。是的。敞开。不错，专利，是的。好吧，我们可以摆脱这些。

第十三章

好了，现在我们来谈谈食管空肠吻合术。让我们将 Roux 肢体放在我们想要的位置。因此，我们首先确保没有扭曲。所以你总是想确定它的方向。患者左侧的装订线。就嗡嗡这个，Zhi，也许这里有点流血。无论如何，这都会消失。所以非常重要，再次强调，不要扭动你的 Roux 肢体。我们的开端到底在哪里？就在那里，好吧。所以，再说一次，肠系膜。不扭曲。提起结肠后。美丽。好吧，湿漉漉的一圈。我得把这些都弄回来。换成可塑性强的。我们能不能再来点反向的特伦德伦伯格？是的，那很好。这是你之前使用的你想要的吗？是的。我可以吃像奶油卷一样吗？你知道我的意思，卷起来的......就像卷起来的一样，是的。湿？湿的，是的。膝盖还是海绵？一圈。我能有一个直角吗，Emily？我要打开一个 - 一个很长的。是的。Zhi，让我们稍微打开一下横膈膜的裂缝。德巴基。如果您需要在纵隔中进行更多暴露，这是一件好事，您可以劈开隔膜。只需记得关闭它。我本来想问你以后是否需要关闭它。所以他们不会得疝气。并小心膈脉。另一个长 Allis。这是紧张还是没问题？也抱着这家伙，Zhi。我可以让铁砧加一点润滑油吗？您需要更多吗？很好。我可以有很长的 Schnidt 吗？很多时候我可以用空手弹奏，但它有点深。好。把这些家伙干掉。现在让我们把这些家伙赶出去吧，智，在你打领带之前。我可以拥有一个 Metz， long Metz 吗？我可以有一个可延展的、可延展的窄带吗？是的。我可以拍一张快照吗？好。准备？紧，紧，紧。一旦出现这种情况，就把它滑下来。好。它很紧张。好。完成后，我们将在此快照。问题是，我们需要第二个钱包吗？不知道，要不要放呢？让我们看看它是什么样子的。去吧，把那家伙拍下来。在我看来还不错。朗德巴基。我可以有那么长的 Schnidt 吗？我想在这里得到一些这样的纸巾。放开钱包。但要忍住，不要扭曲它。我可以有直角吗？博维。我只是在这里多了一点软组织，以释放食道。必须小心不要给百合花镀金太多，因为好的敌人 - 是坏的。还不错。这可能是迷走神经，你可以稍微动员一下。好。是的，等一下。德巴基。烧灼。确保我们止血。我想知道再跑一次 - 3-0 PDS 是否会有什么坏处。智，如果你跑得像另一个......就像在那儿，对吧？是的，骑手，骑手。是的，所以你要做的是，你不必得到真正的墙，只需用这些东西来收紧它围绕着柱子。这些组织就在这里。完全。我们只是要直接运行它。折。伟大。是的，它更好。稍微紧贴它，这样你就知道，你最不想做的就是让食管壁的任何一个逃脱圆形吻合口，然后你就会漏水，所以有一个漂亮的两层荷包绳。哦，冻结了。这很了不起。我们击败了他们。我们击败了他们。

太好了，谢谢。太好了，你没有看到两边有任何胃粘膜吗？对不起，你能再说一遍吗，我听不见你。无胃粘膜...太好了，非常感谢。好的，谢谢。想让我剪这个吗？不，让我们，我喜欢保存它。当我们做吻合时，它会破裂。明白了。好了，现在我们得找回我们的 Roux 肢体。同样，我总是坚持不懈，但没有曲折。很漂亮，好吧，所以接下来的情况是，我们将在这里选择一些拱廊，直角，因为这是我们要砍掉的终点。现在做这件事比以后做要容易。我们还需要一次 60 棕褐色的负荷。因此，我们将肠系膜带到远端 Roux 支，因为我们将在手术的最后，在我们完成 EEA 后将其切除。我们将使用这个 Open 端。好的，牙钳。长？不，没关系，短就是好。因此，我们从 Roux 分支中切除了订书钉线。60 棕褐色？60 棕褐色，是的。好的，我们需要带润滑油的 EEA 订书机。所以我认为关键就在这里，你想要它，因为你希望能够看到绿线，你想把它放在这个方向上。所以当你扭转它后显示它时，你可以在这里看到绿色。那么我可以再多一个镊子吗？伟大。好了，现在我来控制肠道，你控制吻合器。所以我们要在这里决定我想在哪里发布。我们需要足够的空间来切断这一端。我们想要它显然是无痢疾的。好。Spike 出来。尖峰出局。好吧。一路走出去。我把它取下来。好的。去吧，你走了，你被锁定了。在我们做任何事情之前，让我们把我们的大可塑性放进去。所以我可以有一个，哦，它在这里，我出于这个原因把它留在那里。是的，你得把所有......那里有一个实验室垫子在帮助我们。你知道吗，我们可以使用它。那是我们的奶油卷。我们不希望这些组织中的任何一个卡在我们的 mosis中。好的，我可以让窄带具有延展性吗？吸力。好吧。不。好。准备？是的。开始关闭。我是绿色的。伟大。好了，现在你要开始了，让我们快速浏览一下。我们在这里没事，不包括任何无关紧要的东西。好的，很好。好了，你要把保险装置取下来，紧缩，保持 15 或 20 秒，然后......安全关闭了。我正在紧缩。占有。那坏了，这很好。现在我们需要一些长的 Allis 夹具。所以这个吻合器在 Roux 肢体和食道之间形成两排同心钛钉，然后切割组织。好的，阿志。好了。关键时刻。开放。开放。这是两个完整的回合。那是。。。一半，一个。那是一半。伟大。好了。好了，现在你要把它扭动出来。我会带这些人，我们要确保我们有两个完整的甜甜圈，然后我们只发送食管甜甜圈。也许可以称它为最后的食管边缘。这是空肠甜甜圈。这很好。然后你可以看到，在食管甜甜圈上有一个完美的圆圈。这很重要。只是打算把整个东西都扔进标本罐里。这些总是不可能下车的。我把它作为最终结果发送 - 那很脏，那是垃圾。我把它作为最后的切缘发送出去，因为如果他们在冷冻时出错了，而且我的食管边缘有一些胃细胞，我那里还有一厘米左右，所以......

第十四章

我将参加 endo GIA。所以现在我们用线性吻合器切除 Roux 肢体的这一端，我们就完成了。你想让我把那个最后的食管边缘叫做？是的。最终食管边缘。永久。那么我们在这里要做什么，Zhi。尝试在中断期作弊。欺骗一点，是的。大概......嗯，没有那么多。您能进一步了解吗？我不想离中断那么近。我也不喜欢这样。脱落。怎么样......遇到。从脚上进来，是的。我可以拥有吗？是的。你拿着这个。我希望你把它拉到那一边，是的。我能看到那条订书钉线吗？但是把好的一面抹平 - 是的。Bootamous.好。

第十五章

我可以让你们推进 NG 管吗？让我们先感受一下他。来吧，慢慢前进。我们可能会让你去 55 左右。挽。挽。好的，前进。伟大。真棒。你在那儿干什么？我们现在 52 岁了。好。你可以把它留在那里，Jeff，并保护它。确保。首先是喷出。是的。我们将在大约 10 或 15 分钟后关闭。德巴基。那里有什么东西吗，或者......？它正在渗出。井。。。我们可能想要一个小 Lembert 在那里，只是为了快乐。骑手 3-0 丝绸。是的，骑手身上的 3-0 长丝绸。大概一点钟，就放个小 3-0 的丝绸 Lembert。在那个角落里？那一点点血在哪里。你想让我穿过吻合口？是的，是的，所以咬一口 Roux 肢体，然后咬一小口食道。哦，我应该要求 4-0。针很大。是的，没关系。太迟了。好的，我们需要一些更长的 3-0 丝绸，所以现在你要把它近似于......

第 16 章

其实你知道吗，先给我们一个长 2-0 的丝绸。你必须闭合隔膜中的缺损，这样他们就不会患上食管旁疝。8 字形可能会做到。我只是，我不愿意，因为这里没有紧张感或其他任何事情，我只是......我不知道我们是否解决了这个问题。是的，我想我们做到了。好。你也会得到肌肉。可能需要再来一次。针下来。我认为我们还需要一个。是的，又是 2-0。丝绸。吸力。您想要吸力吗？是的。我想知道一个简单的是否可以做到这一点。你觉得怎么样？是的，我可以打平。是的，我不想让它太紧，你知道吗？剪刀。所以，让我们确保这不会太好 - 很好，我可以在那里找到一根手指。所以，这应该没问题。好的，现在你想放一些 3-0 的丝绸，长 3-0 的丝绸，然后这就是，你知道的，Roux limb 到这里，你知道的。固定它以缓解紧张。把它搞定。是的，谢谢。针下来。又一针。你还需要多少个 3-0 的比分？这是最后一个。这里只有一个。针下来。所以接下来，我们将 - 我们需要一些温暖的灌溉，我们将更换手套。

然后我们需要循环 PDS，然后是 3-0 薇乔线，4-0 单乔线用于皮肤。你可以在这里戴上它。您想更换手套吗？是的。是的。你有我的手套吗？汗。好的，3-0 的 silk pop。

所以，关闭这个陷阱很重要，Angita，因为如果你不这样做，你可能会患上内疝。所以你只需将横结肠系膜重新近似为 Roux 支。针下来。针。你可以砍掉那个人。也许再来一次。那个持针器的极限。再来一个。为什么不呢？

好了，让我们看看我们的十二指肠残端。看起来不错。有时我会在上面加一点脂肪。3-0 丝绸。我通常不会缝合订书钉线，只是因为你有时会造成比得不偿失的麻烦，但我认为......又一针。德巴基。可爱。好了，我想我们已经准备好离开了。好吧。肝脏被牵开器打了一点，但一旦它喝了水，就会没事的。可以练级吗？是的，谢谢你，Jeff。我们将采用循环 PDS 和 Richardson。哦，他会针脚，我要针脚。好。我想你就在这儿，是吧？是的。就在这里。我已经在没有留下 NG 管的情况下完成了这些作。你知道的？真？嗯，是的，有几次。我的意思是，老实说，有很好的数据表明 NG 管的危害可能大于帮助，但是......你想把它留在这个吗？你知道，有时 - 旧的做法很难改变，你知道的，因为这感觉像是一种更谨慎的方法，但是......我想我们把它放五天，然后......是的，我不会做那么久。我最多会留下三个，老实说，嗯，今天是星期五。我的意思是，如果他们在星期天做了一个吞咽，你甚至可以在那时做，你知道吗？好。这些病例的风险相当低，因为他们通常营养良好，没有接受过化疗或放疗，也没有患癌症。所以，我认为你不必像其他一些风险较高的病人那样谨慎，你知道吗？您是也想获得后鞘，还是只获得前鞘？两者都是，是的。有问题吗？是的，这只是偏好。我认为它躺得更好一些，而不是试图把它带到一个大脂肪的网膜和横结肠上。但话虽如此，你知道，就功能结果而言，结肠前和结肠后一样好，事实上，当他们做胃旁路手术时，他们通常会提出结肠前。所以，但有时他们最终不得不把网膜分开，然后在这种情况下你 - 我不想从她的骨盆中挖出她的网膜。他们可能把它用作她直肠切除术的椎弓根皮瓣，你知道，那么你有时会遇到比你想要处理的更多的事情。一切都 - 哦，太好了，谢谢你。那里一切都很好，杰夫？是的。伟大。我听说硬膜外麻醉有效吗？哦，是的。伟大。她的筋膜很厚。是的。你想，没关系。如果您需要，我们可以放置一个可塑性。良好的筋膜暴露。也许再来一个，我会从底部开始运行一个。我可以再缝一针，也许是宽大的可塑性吗？一直到这里。来得肤浅一点。它一定在她的肚脐上，是吧？她之前的伤痕累累......哦。里面什么都没有。伟大。这里的筋膜似乎更容易。那应该就可以了，是吧？是的。让我们看看我们在哪里。针的背。谢谢。我们只是在这里数数。好。这个你想切一厘米。然后我们进行一点灌溉。只需喷一口就可以了。好。你是在做订书钉还是......？不，皮下。好的，谢谢 Zhi。感谢 Mullen 博士，这太好了。干得好。它去了 很好。

第十七章

行动结束。一切都进行得非常顺利，正如我们计划的那样。我没有完全按照我一开始概述的顺序来做，这很常见。有时，当我做这些作时，如果我在一个方向上取得进展，我就不会遵守一个非常严格的循环。所以在这里，我们倾向于在右侧多做一点解剖，早点走胃肠外拱廊，早点分开十二指肠。这实际上给了我更多的空间，实际上，当我试图取出短胃血管时。她是一位身材高大的女士，因此曝光更具挑战性。在那里取得了不错的进展，我只是继续前进。你知道，案件的其余部分真的如预期的那样进行。她没有任何不寻常的解剖结构。我们并没有真正遇到太多麻烦。她的 Roux 肢体很容易到达她的食道。我们能够按照预期以装订方式做所有事情。所以我对它的进展感到非常满意。