CDH1 Gen Mutasyonu için Profilaktik Total Gastrektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım John Mullen. Massachusetts General Hospital'da cerrahi onkoloğum ve üst gastrointestinal sistem kanserlerinin tedavisinde uzmanım. Ve bugün kalıtsal diffüz mide kanseri sendromuna neden olan CDH1 gen mutasyonunu miras alan genç bir bayan üzerinde bir prosedür yapacağız. Bu mutasyona sahip hastaların yaşam boyu mide kanseri gelişme riski yaklaşık %50 olacaktır. Ve bunun için standart bir tedavi aslında profilaktik bir gastrektomidir ve profilaktik bir total gastrektomidir. İşte bugün yapacağımız prosedür bu. İlginç bir şekilde, düşük anterior rezeksiyon ve geçici bir saptırıcı ileostomi gerektiren önceki rektum kanseri öyküsü var. Bu yedi yıl önceydi. Nüks etmedi ve şu anda gastrektomisi için başvuruyor. Ameliyat öncesi tamamen normal bir endoskopi çalışması yapıldı. Tüm rastgele biyopsiler negatifti ve preoperatif BT görüntüleme de normaldi. Prosedürün adımları oldukça basittir. Üst orta hatta bir kesi yapacağız, ardından herhangi bir metastatik hastalık aramak ve midede herhangi bir tümör olup olmadığını hissetmek için bir anket yapacağız. İkinci adım küçük keseye girmek olacaktır. Omentumunu çıkarmayacağız çünkü daha önce ameliyat geçirdi ve pelvisinde sıkışıp kalacağından şüpheleniyorum. Küçük keseye girdikten sonra, sola doğru hareket edeceğiz, kısa gastrik damarları ve sol gastroepiploik arcade'i alacağız ve sonra sağa doğru hareket edeceğiz ve sağ gastroepiploik damarları alacağız. Daha sonra küçük omentumu açacağız, doğru mide damarlarını alacağız, duodenum'u böleceğiz ve ardından mideyi kafasına doğru yansıtacağız. Bu daha sonra bir zımba ile böleceğimiz sol mide pedikülünü ortaya çıkaracaktır. Son olarak, aradaki yemek borusunu inceleyeceğiz. Bölünme için bir site seçeceğiz. Bunu koter ile yapacağız ve sonra zımbalı bir şekilde yeniden yapılandırma yapmayı seviyorum. Bu yüzden bir Roux uzvu geliştireceğiz, onu transvers kolonun arkasına retrokolik hale getireceğiz ve sonra özofagojejunostomi için zımbalı bir EEA anastomozu yapacağız. Sonra 60 santimetrelik bir Roux uzuv oluşturuyorum ve yan yana elle dikilmiş bir jujenojejunostomi yapacağız. Daha sonra kapatacağız ve umarım her şey yolunda gider.

2. BÖLÜM

Bıçak aşağı. Yani bu operasyon için, tabii ki, bunu açık olarak yapabilirsiniz, bunu laparoskopik olarak, robotik olarak yapabilirsiniz. Ellerimde, bunu açarken en rahat olduğum ve karın içi yemek borusuna erişiminizin olması gerektiği için ksifoid'e kadar uzanan bir üst orta hat kesisi yapardık. Geçmişte bir rektum kanseri için daha önce ameliyat geçirdi ve bu yüzden bazı yapışıklıklar bekliyoruz. Biraz orta çizgiden uzaklaştınız. Bu benim tarafım. Debakey'in. Evet, yani benim tarafımda. Yani sorun değil, sadece... Richardson. Tutun o adamı. Burada bitirelim. Şimdi burada preperitoneal yağdan geçiyoruz. Bunu koter ile yapmayı seviyorum, çünkü burada genellikle küçük kan damarları oluyor. Buyrun. Şimdi bu olabilir - Omentum. Omentum. Daha yükseğe çıkalım. Önceki kolektomisinden kaynaklanan yapışıklıklar olabilir. Orada bir şey var. Buradan bölün. Bence bu güvenli. Richardson. Büyük. Tabii, bu hemostatik, evet. Bu kadar. Pekala, geniş bir el tipi karın duvarı ekartörünüz var mı? Ve etrafa bir göz atıyoruz, sadece olmadığından emin ol... Önce bazı yapışıklıklarımız olabilir. Koter. Ve DeBakey. Orada LigaSure'ı açık mı? Evet, burada dağlayın. Evet, burada parmağımı görüyor musun? Şimdi sadece falsiform ligamenti indiriyoruz. Bovie'yi uzatabilir miyim? Evet. Büyük.

BÖLÜM 3

Tamam, geniş el tipi karın duvarı ekartörü. Bu yüzden burada sadece metastatik bir araştırma yapacağız. Bilinen mide kanseri olmayan profilaktik bir hastada herhangi bir metastatik hastalık beklemiyoruz, ancak bazen tesadüfen invaziv bir mide kanseri bulabilirsiniz ve yine de bu araştırmayı yapmak, karaciğere, periton yüzeylerine bakmak çok önemlidir. Ayrıca ona uzak rektum kanseri öyküsü göz önüne alındığında, bunun nüksetmediğinden emin olun. Her şey iyi görünüyor. Burada ele almamız gereken bazı yapışmalar var. Geçmemiz gereken bazı yapışıklıklar. Kochers: Evet, orada çok yüksektesin. İşte başlıyoruz. Şimdi, şimdi. Hayır, hayır, sorun değil. Oradan takip edin. Karın zarını görüyorsunuz, evet. Bence LigaSure'ı alıp buraya gelebilirsiniz. Xiphoid tam orada. Xiphoid, mükemmel. Bakalım onu biraz ksifoidin soluna çekebilecek miyim? Mükemmel. Bunun karın duvarından çıkarılması gerekiyor. Pelvisteki omentum hakkında çok fazla endişelenmemize gerek yok çünkü omentektomi yapmayacağız, bu yüzden... Ve brüt olarak her şey yolunda görünüyor. Ve sonra dalağın güzel ve pürüzsüz olduğunu hissediyorum. Diyafram da iyi hissettiriyor. Bu grubu buraya alalım. Büyük. LigaSure. Pekala, burada mesane bıçaklarını alacağız. Karın duvarının altında olduğundan emin olmalıyız. Somunun var mı? Seninkini mahvetmene izin vereceğim ve işin bittiğinde benimkini çekeceğim. Tamam. Sana burada yardımcı olabilirim. Rahatlayın. Evet. Büyük. Tamam, iki dik açılı lolipopa ne dersiniz? Bu dokunun biraz daha fazlası bölünmüş. Bunu bir dokunuşun üzerine kaydırabilirsiniz. Teşekkür ederim. Ve sonra dövülebilir bir tane alabilir miyim? Bakın, hadi bunu kaldıralım. Bu bir lolipopta iyi olmalı. Lolipopun var mı? Hayır, bunlardan biri, evet. Karaciğere bazı yapışıklıklar, ki şu anda bunu yaşıyoruz. Süper ve ardından nemli bir kucak pedi. Yani bu ekartör karaciğerin sol lateral segmentini yoldan çekecek, böylece sonuçta boşluğu görebiliriz. Süper.

4. BÖLÜM

Tamam, ilk adım küçük keseye girmek. Peki, nazogastrik tüpümüz yerinde mi? Belki, ama 55'te biraz daha ileri gitmemiz gerekebilir. Jeff, NG tüpünü biraz ilerletebilir misin? Evet. Mükemmel. Kusursuz. Orada durabilirsin. Bu yüzden en iyisi Zhi, sol elinizle hem mideyi hem de omentumu orada tutarsanız. Anladım. Pekala, onun transvers kolonunu tutuyorum. Bana öyle geliyor ki burası daha temiz. Bence bu umut verici. Dik açı. Daha küçük dik açı. Evet, ve LigaSure'u oraya götürebiliriz. Enine kolonumu yeniden yakalamama izin verin. Midemi yeniden tutacağım. Buradaki anahtar, enine kolon mezenterine çok yakın olmamaktır. Yapmak isteyeceğiniz son şey, yanlışlıkla kolonu devaskülarize etmektir. Bu durumda kapsamlı bir nod diseksiyonu yapmadığımız için, profilaktik bir gastrektomi olduğu için, burada istasyon dört lenf nodu hakkında çok fazla endişelenmemize gerek yok, ancak bunlar gastroepiploiklerle birlikte gelecek. Mideye oldukça yakın kalacağız. D2 lenf nodu diseksiyonu yapmayacağız, çünkü bunun için gerçekten bir belirti yok. Bu prosedürün bir parçası olarak D1 lenfadenektomi ile sonuçlanacak. Benim için koter. Bunu açacağım, Zhi. Biraz gevşeyebilir miyim? Teşekkür ederim. Anladım, evet. Tamam, sanırım yapabiliriz... Burada yapacağız. Evet, neden oraya yürümüyorsun? Koter. Bunun bir kısmını koter ile yapmayı seviyorum. Bu yüzden burada gastrokolik gövdeye doğru inerken, çok fazla gerginlik koyma veya herhangi bir damarı ovuşturma konusunda çok dikkatli olmalıyız. Sağ gastroepiploik çarşı burada olacak ve orta kolik burada ortaya çıkacak. Ve bu yüzden burada incelerken çok düşünceli olmak istiyoruz. Bu bölgede kanama bir baş belasıdır çünkü venözdür ve ele alınması biraz zor olabilir. Bu yüzden hiç sahip olmamak daha iyi. Bunlar istasyon altı lenf düğümünün yaşadığı yerlerdir. Bu, D1 lenfadenektominin bir parçasıdır. Ama dediğim gibi, bu profilaktik bir vaka olduğu için, gastroepiploik pedikülümüzde çok fazla ilerlememize gerek yok. Yani bu vaka bir D2 lenf nodu diseksiyonunun iyi bir örneği olmayacak, ama... Belli ki bazı hastalardan biraz daha kilolu. Yani buradaki anatomi hemen görünmüyor. Burada oldukça fazla yağ dokusu var. Tamam, sanırım buradan geçebilirsin, Zhi. Buraya bir göz atayım. Bakalım onikiparmak bağırsağımız nerede. Tamam, öyleyse burada yürümeye devam edin. Hala burada omentum'u bölüyor. Oniki parmak bağırsağının ilk kısmına geleceğiz. Ve bu bizim infrapyloric diseksiyonumuz olacak. Gördüğünüz gibi, aslında orada gastroepiploik pasaja iyi bir bakış atıyorsunuz, doğru gastroepiploikler. Bunlar gastroduodenal arterden çıkar. Muhtemelen bunları oldukça yükseğe böleceğiz, çünkü bu durumda kapsamlı bir düğüm diseksiyonuna ihtiyacımız yok. Dik açı. Bovie. Ve DeBakey. Evet, yakala. Buradan geçecek. Bunun ne kadarını en baştan yapacağınız cerrahın tercihidir. İşler iyi gidiyorsa, bazen etrafta dolaşıp kısa mideleri alıp sol taraftaki işi yapmadan önce sağ taraftan devam ediyorum. Bazen doğru gastroepiploikleri daha sonraya saklayacağım ve önce kısa mideleri yapacağım. Önemli değil, her şeyin er ya da geç yapılması gerekiyor. Bu yüzden, eğer bir yönde ivmeniz varsa, devam etmenin mantıklı olduğunu düşünüyorum. Bir endo GIA 60 milimetre bronzluk yüküne ihtiyacımız olacak. Evet, kısa olan harika. Koter al. Bunu analiz edelim. Burada duodenumun ilk kısmına, kaudat loba doğru bir yapışma var, ki biz bunu sadece duodenumu biraz harekete geçirmek için parçalayacağız. Zhi, devam et ve oradaki daha küçük omentumu aç. Şimdi daha uzun bir doğru açıya sahip olabilir miyiz, Josette? Daha uzun DeBakey'leri de alacağım. Burada bir nevi hile yapıyorum ve suprapilorik diseksiyona gidiyorum. Ve yine, işleri yapma sıram değişkendir. Bazen durumdan duruma değişir, bu sadece şunlara bağlıdır...

Eminim ki. Çünkü bu doğru mide olabilir. Doğru mide uygun hepatikten çıkar. Açıkçası, bunun total gastrektomide alınması gerekiyor. Genellikle oldukça küçüktür. Beşinci istasyon lenf düğümleri bu pedikülün içindedir ve beşinci istasyonda tipik olarak çok fazla düğüm yoktur. Otopsi çalışmaları aslında çoğu D2 diseksiyonunda yaklaşık bir lenf nodu medyanı göstermiştir. Dikkatimizi buraya geri çevirelim.

5. BÖLÜM

Öyleyse, burada omentum ile bitirin. Şimdi buraya geri dönersek, sadece infrapilorik diseksiyona, bir nevi yukarıdan ve aşağıdan çalışmak, aynı düzlemde olduğumuzdan emin olmak. Duodenumu aynı seviyede, uygun seviyede bölmek istemek. Bunu biraz inceltebiliriz. Piloru tam burada hissedebilirsiniz. Ve onikiparmak bağırsağının ilk kısmı burada. Açıkçası, büyük bir duodenum marjı almamıza gerek yok çünkü yine, burada invaziv bir kanser olmadığına dair bir beklenti var. Donmuş bölüm için göndereceğiz ama... Şimdi burada doğru gastroepiploik pedikülün etrafından dolaşacağım. Yine de oldukça büyük bir tomar, bu yüzden bence belki... Kırp onu. Neden kırpmıyoruz. Bunu burada tut, Zhi. DeBakey'iniz var mı lütfen? Bunu biraz inceltin. Eğer damarları böleceksem, bilirsiniz, LigaSure gibi bir damar mühürleme cihazıyla, çenelerde çok fazla doku olmasını sevmem, ve bu yüzden, düğüm ve yağ dokusunun damarlarla bir tür kitle ligasyonu yapabilmenize rağmen, damarlara biraz daha iyi bakmayı ve çenelerde daha az doku olmasını severim. Tabii ki, bunu yaparken sinir bozucu kanama riskiyle karşı karşıya kalırsınız, ama...

İşte burada gastroepiploik damarlara oldukça iyi bir bakış atıyorsunuz. Ve tam burada açı yapabiliriz. Tam. Küçük bir gemi yakalamış olabilirim. Bakalım. Tamam, sanırım şimdi bunları oldukça kolay bir şekilde alabilmeliyiz. Güzel bir manzaramız var. Ardışık üç yanık yapardım: ikisi altta ve sonra sonuncusu üstte. Harika ve bu sadece gastroepiploikleri serbest bıraktı. Bu, oradaki dokuda oldukça büyük bir pes ve şimdi burada ele almamız gereken küçük bir miktar yağ dokusu var. Burada bu tarafa bir göz atmama izin verin. DeBakey. Oradaki mendili al. İpuçlarımı görmeme izin ver. Burada bir küçük damar daha. Böylece bu, doğru gastroepiploikleri alarak duodenumun infrapylorik diseksiyonunu tamamlayacaktır.

6. BÖLÜM

Şu anda suprapilor diseksiyona geçebiliriz. Daha küçük omentumu zaten açtık. Doğru midemizi aldık. Burada küçük bir damar var, böylece zımba ile kanama olmaz. Daha küçük dik açıya sahip olabilir miyim? Çok güzel - oradaki duvara sarılmak, değil mi? Zımba ile almak en iyisi olabilir. Oradaki duvardan ayrılamaz gibi, değil mi? Evet, sorun değil. Tamam. Tamam, burada zımbamızı geçmek için yeterli açıklığa sahip olduğumuzdan emin olalım. Sanırım yapıyoruz ve bu daha sonra örneğimizi yükseltmemize izin verecek.

7. BÖLÜM

Bu yüzden endo GIA 60 milimetre bronzluk yükünü alacağız. Üçlü zımbaları severim. Mor veya siyah yüklerle elde ettiğinizden daha küçük zımba yükseklikleri nedeniyle bronzluk yükünü küçük valfte kullanıyorum. Belki bir... Bu zımba güzel bir şekilde döner ve böylece kolayca... Galiba... Buyrun. Öyle... Burada başparmağım ve işaret parmağım arasındaki piloru hissediyorum ve distal olduğumuzdan emin olduğumda ve onikiparmak bağırsağının düz durduğu için mutlu olduğumda, ve ipuçlarını görebilirsiniz. Tamam, tamam. Zımbayı kapatın. Bundan memnun musun? Bundan memnunum, evet ve bu kadar yavaş ateş edeceksin. Ateş edeceğiz. Güzel. Yani şimdi duodenumu bölerken, distal mideyi tamamen serbest bıraktık ve hem kısa mideleri hem de sol mide pedikülümüzü daha iyi bir şekilde ortaya çıkarmak için ekartörlerimizi şimdi yeniden konumlandırabiliriz, bu yüzden bunu dövülebilir bir şekilde değiştireceğiz.

8. BÖLÜM

GI içeriğinin bir kısmını pelvise indirmeye çalışmak için onu biraz ters Trendelenburg'a sokuyorum. Thompson ekartörünü seviyorum çünkü pozlamanın bir Bookwalter veya Omni ile elde ettiğinizden çok daha iyi olduğunu düşünüyorum. Bu tabii ki sizin tercihiniz. Thompson ayrıca bu gerçekten harika ataşmanlarla birlikte geliyor. Devasa dövülebilir ürünler ve... Süper. Burada mutluyum. Tamam, doğru açı ve DeBakey. Evet lütfen. Bu sadece bir yapışmadır. Büyük. Bu aslında bizim, tabii ki, pankreas ve sonra sol mide damarı tam orada belirginleşecek. Sol mide damarı ilk bulacağınız şeydir ve sonra atardamar her zaman arkasındadır, sefalad. Şimdi burada karın zarını açacağız. D2 diseksiyonumuza bu şekilde başlıyoruz. Açıkçası, pankreasın üst sınırı boyunca peritonu açıyoruz, istasyon 11 düğümleriyle başlamak için. Ama biz, yine, bugün resmi bir D2 diseksiyonu yapmayacağız. Bu, ürünlerimizi ortaya çıkarmak için sadece gerekli bir adımdır... Bu bir düğüm olabilir. Sol mide pedikülümüzü ortaya çıkarmak için. Yine, bu adımı her zaman önce yapmıyorum. Sık sık gidip kısa gastrik yapacağım, ama yine de, er ya da geç yapılması gerekiyor. Ve böylece burada güzel bir ilerleme kaydediyoruz. Yani bunu biraz farklı bir sırayla yapıyoruz. Bu damarları sol mide pedikülünde topluca almayı sevmiyorum. Genellikle damarı atardamardan ayrı tutmayı severim. Bu yüzden bu kapları inceliyorum. Normalde, bir düğüm diseksiyonu yapıyorsanız, bu zaten gereklidir, ancak... 30 milimetrelik bir eğri uçlu bronzluğa ihtiyacımız olacak. Burada karın zarını açın. Daha fazla cephalad. Harika ve orada aslında damarın arkasındaki atardamarı görebilirsiniz. Bu güzel bir manzara. Üzgünüm, videoyu izlemeniz gerekecek. Videoyu daha sonra, gerçekte elde ettiğinizden daha iyi bir görüntüye sahip olacaksınız. Futbol izlemek gibi bir şey. Aslında maça gitmektense evde kalmak ve büyük ekran TV'nizde izlemek daha iyidir. Pekala, buradan güzel bir manzara olduğuna dair sözüne güvenebilirsiniz. Burada görmenize izin vereceğim. Tamam, orada sol mide damarını görüyor musunuz? Evet. Büyük. Ve sonra sol gastrik arter tam orada onun arkasında yer alır. Tamam? Bu istasyondaki lenf düğümleri yedinci istasyon, tam burada, ve eğer D2 diseksiyonu ile gidecek olsaydık, ortak hepatik ile devam ederdik. İşte istasyon sekizinci düğüm, genellikle görebileceğiniz gibi oldukça büyük, pembe bir düğüm. Ve sonra istasyon 11 düğümleri splenik arter boyunca burada olacaktı. Ve yine, bugün bunların peşinden gitmeyeceğiz, ama yapacağımız şey buydu. Bu düğümleri almak için tüm bu peritonu burada açardık.

Yani Zhi, bir pozisyonda olabiliriz ve aslında, muhtemelen pedikülü bir tane olarak alabiliriz. Birbirlerine o kadar bağlılar ki. Birbirine karşı sıvalı. Evet, zorunda olduğumuzu sanmıyorum... Evet. Bu, evet, mükemmel. Kayak ipucu. Kayak ipucu. Kayak ipucu. Evet. Güzel. Tamam, Zhi. Bunu beğendim... Benimkini alayım... İşte başlıyoruz. Bu kavisli uçlu zımbayı beğendim. Bu gerçekten güzel bir özellik çünkü buradaki kayak ucu gerçekten vasküler pedikülün altına girmenize izin veriyor. Gastroepiploikler gibi daha küçük damarları ve kısa mideleri ve LigaSure ile sağ mideyi alırken, LigaSure ile sol gastrik pedikülü alma konusunda biraz gerginim ve bu yüzden tipik olarak bu pedikül için bir zımbalama cihazı kullanacağım.

Açıkçası onu bağlayabilirsiniz, ancak sakinlerin artık çok fazla bağlamaması neredeyse anakronizm haline geliyor çünkü bu güzel gemi mühürleme cihazlarımız ve zımbalarımız var. Zımbaların arasına girmeniz gerekecek, aksi takdirde işe yaramayacak, evet. Büyük. Bunlar burada sadece birkaç retroperitoneal ataşman ve sanırım şimdi devam edeceğiz ve dikkatimizi buradaki kısa gastriklere ve sol gastroepiploiklere çevireceğiz. Yani, şimdi harika bir pozlama elde ettik çünkü duodenum bölünmüş durumda. Buradan serbest kenardan başla, Zhi. Mideye oldukça yakın kalacağız, evet. Ve hemen yukarı doğru yürüyeceğiz. Oldukça kalın bir omentumu var. Sol gastroepiploikler splenik damarlardan çıkacaktır. Kısa mideler dalağa gidecek. Tam orada kısa bir mide geliyor. İşte bir, evet. Burada alışılmadık derecede kalın bir omentum var. Buyrun. LigaSure, kısa gastrik ve - ve sol gastroepiploik damarlar için mükemmeldir ve bu, bağlanması zor bir alandır. Bence bu büyük bir ilerleme oldu. Evet, yani sol gastroepiploikler, Zhi, tam buraya gelecekler. Dalktan geliyor. Evet, bu yüzden burada kalacağız. Kusursuz. Belki orada iki yanık yaparsın. Orada bir gemi var. Onu anlıyorum. Hı hı. Belki bu konuda iki. Orası inanılmaz derecede kalın, değil mi? Şimdi kısa gastrikleri alıyoruz. Buradaki anahtar, çenelerinizin tamamen geminin karşısında olduğundan emin olmaktır, bir geminin yarısına gelmek istemezsiniz, ya kısa durun ya da her şeyi alın. Orada bir gemi var. Sanırım tam karşısındayım. Kuzeye doğru ilerledikçe, kısa mideler dalağa olan mesafeleri açısından kısalıyor ve bu yüzden eğer bir tane alacaksanız, en üstteki kısa gastrik olacak. Bu yüzden, şimdi bunu incelemeye çalışmak için dik bir açıya geçiyorum. Uzun dik açı. Ayrıca genellikle dalaktan çıkan bir arka damar vardır, isterseniz arka mide ve bazen mideyi biraz daha harekete geçirmek için önce bunları almak yardımcı olur. Bu sadece bir yapışma, ama... Burada bir örnek görebilirsiniz, sanırım, bu arka damarlardan birinin ortaya çıktığını görebilirsiniz. Her hastanın anatomisi çok farklıdır. İşte başlıyoruz. Bu olacak, burada iki tane var, Zhi. Her seferinde bir tane almamı ister misin? Pekala, bakalım sana onlardan bir tane alabilecek miyim - işte gidiyorsun. Bir numara var. İşte bir tane daha, Oh, koteriyi al. Burada sadece bu karın zarını açalım. İlk olarak, frenoözofageal ligament boyunca. Bu bize biraz daha fazla hareketlilik sağlıyor. İki kişilik bir lenf nodu istasyonu var. Uzun bir DeBakey. Oh, burada, belki Bovie ile yüzeysel hale geliriz ve sonra LigaSure'ı içeri alabiliriz, peki... Bu iyi olacak. LigaSure. Yine, burada biraz diğer tarafa geçtim ve burada karın içi yemek borusunun diseksiyonuna biraz kafa attığımı biliyorum, ama şu anda yapılacak doğru şey gibi görünüyor, sadece üst yemek borusunda biraz hareketlilik elde etmek, bize üst kısa mideler için biraz daha fazla maruz kalma sağlamak. Büyük bir hastada yardımcı olacak. Büyük. Tamam, bakalım o son kısa gastriği alabilecek miyiz? Zhi, eğer mideyi kendine çekersen... Emme. Dik açı. Büyük. Yapmadığım bir şey var, ama yapabilirsiniz, bazen dalağın arkasına bir paket koymak yardımcı olur. Kısa mideleri size sunmak için dalağı biraz yaranın içine getirir. Bu süreçte veya başka bir süreçte dalağı yaralamamaya dikkat etmelisin. Profilaktik splenektomiye ihtiyacı yok. Neredeyse orada. Lumicell için muhtemelen 15 dakikalık bir bildirimde bulunabilirsiniz. Bakalım bu tarafı yapacak mıyım, Zhi. DeBakey, uzun. Masayı biraz alçaltabilir miyiz? Emin. Gidebildiği kadar düşük mü? Tamam. Kısa bir stand alabilir miyim? Harika, teşekkür ederim.

9. BÖLÜM

Tamam, burada yeniden değerlendirelim, öyleyse... Bükülmüş mide. Tamam, mide, onikiparmak bağırsağı, yemek borusu var. Yani dik açı. Şimdi karın içi yemek borusunu inceliyoruz ve yakında bölme için yerimizi seçiyoruz. Sadece negatif bir marja ihtiyacımız var, negatif bir marja değil, sadece% 100 skuamöz mukozaya sahip olduğumuzdan emin olmamız gerekiyor.

Kalıntı yok - yani burada bir ön vagus siniri var. Genellikle buna bir gemi eşlik eder. Pekala, bunu yeniden konumlandırmak ve burada bir şeyler yapıp yapamayacağımızı görmek istiyorum. Biraz aşağı çekin. Tamam, buraya tekrar bakalım, Zhi. İşte bunlar krural kas lifleri. Bu sol crus, ve burada da sağ crus. Bu açıkça özofagus boşluğudur. Uzun Bovie. Yemek borusunda ihtiyaç duyacağınızı düşündüğünüzden biraz daha fazla uzunluk elde etmek her zaman iyidir çünkü böldüğünüzde geri çekilme eğilimindedir. Ve böylece, biraz daha fazla maruz kalmak, her zaman biraz daha az maruz kalmaktan daha iyidir. Bu oldukça iyi. Bakalım bu gemiyi alabilecek misin ve sadece... Büyük.

10. BÖLÜM

Şimdi yemek borusunun bölünmesi için bir yer seçmemiz gerekiyor. Bunu koter ile yapmayı ve ilerledikçe traksiyon dikişleri yerleştirmeyi seviyorum. 3-0 ipek, pop-off'lar değil, uzun olanlar ve eğer bunu bir binicide alabilirseniz. Belki bu grubu buraya alalım. Bu vagus kütüğü. Bu konuda çok güzel bir uzunluk alıyorum. Evet, sanırım şimdi deneyebileceğimiz şey bunu yeniden konumlandırmak. Binicinin bizde olduğunu sanıyordum. Bende bir tane var. Oh, tamam. Oh, muhtemelen bir tane yeterli. İğne tutucuyu orada çok fazla sorun yaşamadan kullanabileceğinizden emin olmak istiyorum. Pekala, ben koteri alacağım ve sen de dikişi alacaksın. Evet, saat 12'de başlayacağız. Sahip misin - tamam mı? Yani buradaki seçim, tabii ki, işte buradaki epifrenik yağ yastığı, ve biliyorsunuz, eğer burayı bölerseniz bu hala mide olacak. Yani olmak istersiniz, burada olmak istemezsiniz çünkü bunu dikmek zor olacak, bu yüzden bir nevi tahmin etmeniz gerekiyor. Bu hala, muhtemelen tahmin ediyorum, Z-line'ın tam buralarda olacağı gibi görünüyor. Neredeyse burada mide olduğu hissine kapılıyorsunuz, yani. Sanırım burada muhtemelen iyi olacağız. Tamam. NG tüpünü burada rehber olarak kullanıyorum. NG tüpü var. Ve şimdi tüm katmanları kapmak istiyorsun. Evet, tam kalınlıkta ısırık. Bir makas al. Ve bir çırpıda. Oh, bunlar uzun 3-0 ipekler olmalı. Ah, uzun olanı? Evet. Üzgünüm, pop-off dediğini sanıyordum. Bir çırpıda durun. Üzgünüm, pop-off dedim, bu benim hatam. Öyleyse DeBakey'inizi oraya koyun. Burada biraz daha böleceğim ve sonra saat dokuz yönündeki dikişinizi koyabilirsiniz. AÇA zımbalı anastomoz yapmayı seviyorum. Yani bunlar sadece yemek borusunu kontrol etmek için yapılan çekiş dikişleridir. Açıkçası bir Satinsky kelepçesi veya kullanmak istediğiniz herhangi bir şeyi kullanabilirsiniz. Bazı insanlar otomatik bir çanta ipi cihazı kullanır. Bundan pek hoşlanmıyorum çünkü hantal ve kesilen yüzeyden de biraz kanama olabilir. Tamam, DeBakey'lerinizle buradan alın. Tüm katmanları alın, evet. Mukozayı görebiliyorum. Anlaşıldı. Onu yakaladık mı? Evet, harika. Bu yüzden elde dikilmiş, çanta ipli bir dikiş kullanıyorum. Bunları yine geçici olarak çekiş için kullanıyoruz. Onları kesip keseceğiz ve çanta ipimizi yapacağız. Tamam, NG tüpünü belki 15 cm kadar geri çekebilir misiniz? Evet, sanırım 55'te, o yüzden yavaş yavaş gitmeme izin verin. Evet, devam et. En az 10 tane daha gidebilirsin. Tamam, sanırım 50'de. Emme. Biraz daha, evet, biraz daha. Tamam. Emme çalışmıyor. Harika, gördüğünüz gibi tam orada skuamöz epitel var, yemek borusunda ve Z çizgisinin üzerinde olduğumuzu biliyoruz, ki bu mükemmel, olmamız gereken yer orası. Tamam. Ve sonra bir DeBakey alabilir miyim? Ama bahse girerim bu ön dudağı aşağı çekersem, görebileceksin... Hayır, belki de değil. GE kavşağı olacak... Burası biraz daha aşağıda olacak, bu yüzden bunu ex vivo olarak görmemiz gerekecek. Tamam, koter. Oh, teşekkür ederim. Pekala, yemek borusunun bölünmesini tamamlayacağız ve sonra saat altı dikişimizi koyacağız. Tamam, devam et. Saat altıyı içeri koy. Evet. Makas ve çıtçıt. İğne sırt. Harika, sonra bölümü tamamlayacağız. Bu frozen kesit için total gastrektomidir. Ve şimdi buraya bir göz atacağız. İki çift DeBakey alabilir miyim? Biri Zhi için, biri benim için.

Sadece Z hattından kurtulduğumuzdan emin olmak istiyorum. Ve işte buradasın. Kolumnar mukoza ile skuamöz mukoza arasındaki farkı görüyor musunuz? evet. Ve işte o kavşak, değil mi? Dokunun gölgelenmesindeki farkı görebilirsiniz. Ve böylece iyi, bilirsiniz, en azından bir santimetreye sahibiz. Tamam, ihtiyacımız olan tek şey bu. Sadece bu sınırda mide bezlerinin kalmadığından emin olmak istiyoruz, çünkü tabii ki bu bir mide kanserine dönüşebilir. Yani dondurulmuş'un amacı bu. Ve diğer tarafta, duodenal zımba hattını kesecekler ve hangi bezi arayacaklar? Hangi bez klasik olarak size jejunum veya ileum veya başka bir şeyin aksine duodenum olduğunu söyler? Bir Bruner bezi. Bir Brunner bezi, evet, kesinlikle. Yani, %100 duodenum mukozası arayacaklar. Tamam, bunu saha dışına geçirebilirsin. Ayrıca herhangi bir kanser olup olmadığını görmek için de bakabilirler, bilirsiniz, onlardan invaziv bir kanser bulmalarını beklemiyoruz. Donmuş halde erken kanserleri bulamayacaklar, ama onlar, ülser buldukları bir hastam oldu ve bu bir T3 kanseriydi. Vay canına. Ve sonra D2 lenf nodu diseksiyonu ile devam ettim, bilirsiniz, bu noktada, T1'den fazla kanseri olan tek hastam.

11. BÖLÜM

Bu noktada yapabileceğimiz birkaç şey var. Çanta ipimizi dikebilir ve örsümüzü içine koyabiliriz. Ya da bilirsiniz, gidip Roux uzvumuzu yapabiliriz. Söylemeye meyilliyim, neden devam etmiyoruz ve çantamızın ipini koymuyoruz. Yani, şimdi ihtiyacımız olan şey 3-0 PDS sütür. Tüm katmanları aldığınızdan emin olun. Çıt. Diğer ucunu çekin ki çekmeyelim. Buradaki standımdan ineceğim. Bu çok yüksek. Bakalım sana yardım edebilecek miyim, Zhi. Senin için burada takip edeceğim ve sonra... Benim tarafıma gel. Bakalım bunu burada tutabilecek miyim? İğneyi çok fazla sıkmayın. Şimdi, evet, dışarıdasın, evet. Traksiyon dikişleri, yemek borusunun duvarını açık tutmanıza yardımcı olur, böylece görebilir. Üzgünüz, yemek borusunun lümenini açık tutun. Bir dahaki sefere biraz daha büyük ısırık aldığınızdan emin olun. Tamam. Bu daha iyi. Nedense burada yemek borumuz biraz daha kısalıyor değil mi? Yani belki... Arayı geri çekeceğim. Arayı geri çekiyorsun, evet. Bu taraftan. Buraya geri gel ve tam kalınlıkta bir ısırık al. Çok uzağa seyahat etmeyin. Evet, daha iyi Belki şimdi bunu tutacağım. Bu yardımcı oldu mu? Çok daha iyi bir pozlama. Belki. Sanırım bu kadar. Sonuncusu? Buraya geri dön ve... Biraz ara vereceğim. İğne sırt. Oraya vardığımızda bağlamanız sizin için uygun olacak mı?

12. BÖLÜM

Pekala, peki, henüz örs bağlamak istemiyorum çünkü şansımız bittiğinde daha fazlasını almamız gerekiyor. Bunun olası olduğunu sanmıyorum, ama hadi jejunojejunostomi yapalım. Roux uzvumuzu alın. Şimdi umarım, bunu yapmak için önceki ameliyatından kalan yapışıklıklarla uğraşmak zorunda kalmayız. Karın duvarı ekartörünüz var mı? Hayır, hiçbir şey pelvise yapışmaz. Oh, pelvisin derinliklerinde. Alt anterior rezeksiyon anastomozunun hemen yanında. Orada hissedebilirsiniz. Buradaki daha büyük omentumu kesmiş olabilir. Acaba bir seçenek mi, devam edin ve orada LOT'u bulun. Buyrun. Sanırım tam burada bu. Evet. Evet, işte bu Treitz'in bağı. Bağı güzel bir şekilde görebilirsiniz. Oradaki damarların altında, karnın sağ tarafına doğru giden onikiparmak bağırsağı. IMV iyi, orada bir yerlerde. Tam orada. Belki orada. Tamam, devam edin ve bunu takip edin. Bunu alacağım... Yine de bir ekartör istiyorum ama bu sefer üzerinde dik açı var. Bu 10. 20. Bu yaklaşık 30 olacak. Oh, tamam, evet. Bu, LOT'tan yaklaşık 30 cm uzaklıktadır. Yaklaşık 30. Bir alan seçiyorum, belli bir mesafeye bağlı değilim. Sadece mezenterde gerginlik olmadan ulaşacak kadar gevşeklik olduğunu düşündüğüm bir alan seçiyorum. Burada bir pedikül var, onu afferent uzuvda bırakacağım. Buradan aşağıya doğru yürüyeceğiz ve buraya ineceğiz. Biliyorsun, o pedikülü geride bırakacağız. Burada bu atari salonundan geçeceğiz ve sonra karşıya geçip başka bir atari salonu almamız gerekip gerekmediğine karar vermemiz gerekecek. Sadece, bilirsiniz, buna bağlı olarak - Schnidt - gerginliğe bağlı olarak, bununla ne kadar uzunluk elde ederiz. Öyle... Ve zımbaya ihtiyacımız var. Zımba. Tamam. Makas. Bebek makası. Harika, şimdi bu uzvu burada tutuyorsun. Bu uzvu tutacağım. Peritonu puanlayalım. Vasküler çarşı nerede olduğunu orada bir hissedelim. Belki bunu alabilirsin. Ne düşünüyorsun? Sadece koter ile mi? LigaSure, evet. Koter. Bunu LigaSure ile ele alalım. Hala bir şeyler oluyor. LigaSure. Koter. LigaSure. Çok daha aşağı inemem. Belki bunu alırsın, evet. Bovie şimdi mi? Pekala, yapabileceğimiz bir şey, enine mezokolonda kiramızı yapmak ve burada ne tür bir uzunluğumuz olduğunu görmek. Roux uzuvlarımı retrokolik hale getirmeyi seviyorum. Sanırım burada güvendeyiz, Zhi. Parmağım burada. Parmağınızın altında skor mu? Evet. Belki biraz daha pankreasa doğru, evet. Oldukça iyi görünüyor. Gerilimiz. evet. evet. Bu yüzden bir cetvele ihtiyacımız olacak. Ve sonra iki adet 3-0 PDS SH ve bir sürü 3-0 ipek pop-off'unuz var.

3-0 PDS? Evet. Harika, tamam, bu iyi görünüyor. Şimdi onu alacağız ve 60 cm'lik bir Roux uzvunu ölçeceğiz. Bu da safra reflüsünü önlemek içindir. Yani bir hükümdarımız var mı? evet. Evet. Doğru uzuvlara sahip olduğumuzdan emin olalım. İşte afferent, aynı zamanda biliopankreatik uzuv olarak da bilinir. Orada yaklaşık 30 cm'lik bir uzuv var. Bu olacak... Tam olarak 15. 15 tane var. 30. 30 tane var. 45. 60. Tamam. Şimdi biraz daha gidebilirsin. O, bilirsiniz, yaklaşık 32 civarında bir BMI'ye sahip, bilirsiniz. Ama bu gerçekten bir gastrik bypass değil. Yani, 60 cm'lik bir Roux uzuvda olduğu gibi vücut ağırlığının %15 veya 20'sini kaybedecek, bu yüzden bunun makul olduğunu düşünüyorum, safra reflüsünü önlemek için kesinlikle yeterli. Harika ve o zaman onunla evleneceğiz. Bu bizim jejunojujenostomi yapmak için. Bunu yan yana bir şekilde yapıyorum. 3-0 İpek Pop-Off. Bu şekilde yapabilirsin. Bence bu şekilde güzel bir şekilde uzanıyor. Ve sonra bu kuzeye gidecek. Pekala, bu işi diğer yararlar için el ile yapacağız. Köşe dikişleri önce 3-0 ipek ile. Bu aynı zamanda patoloğa işlerini yapması için zaman verir. Bunu bir kefeye koyacağım, Josette. İğne aşağı. evet. Bir 3-0 ipek daha. Bu çok büyük. Belki de 5 cm, 6 cm'yi hedefleyin derim. Biraz - bundan daha büyük değil. Evet, bu iyi. Açıkçası bunu zımbalayabilirsiniz, ama her şeyi zımbaladığımız için bunu dikeceğiz. Bağırsak dişli forseps de alabilir miyim? Onu farklı bir şekilde yönlendirmemi ister misin? Ben olsam senin için daha kolay olur muydu...? Bu mükemmel. Bu şekilde mi? Ah evet, öyle. Bakın, ince bağırsağın güzelliği bu. Sadece hareket ettirebilirsin. Sonunda bunları bağlayacağız ya da bunu nasıl yapmak istersiniz? Sonunda bağlayabiliriz. Pekala, bu konuya biraz gerilim koyun. Bunları koparmayacağız. Sadece onları tutacağım. Henüz sıkı değilse dikiş atmak benim için daha kolay. Forsepslerinin dişleri yok, Josette. Üzgünüm. İğne aşağı. Bir tane daha. İğne aşağı. İğne aşağı. Hepsi bu kadar. Bu muhtemelen iyi. Evet, neden köşelerini bağlamıyorsun? Devam edin ve bunu çekin, ama diğerlerini keseceğiz. Bunlar 3-0 ipek Lembert dikişleridir. Yani bunlar sadece seromüsküler dikişlerdir. Bu arka sıra. Köşe dikişleri anastomozu kurar ve anastomozu askıya almak için bunları koparırız ve... Bu yolu seviyorum. Tamam, forseps alabilir miyim? Bize birkaç mavi havlu verebilir misiniz? Şimdi yan yana anastomozlarımız için enterotomilerimizi yapacağız. Bu iç katman olacak. Tam burada. Biraz daha var, ha, sadece mukozada. Tamam, 3-0 PDS. Yani bu tam kalınlıkta bir sütür. Şimdi tüm katmanları alacağız. Orada, o duvarın dört katmanını ve dört katmanını da almak için dikkatli olacak. Ve sonra bunu bağlayacağız. PDS emilebilir bir ipliktir, ancak emilmesi aylarca sürer. Avantajlarından biri, monofilament olmasıdır, bu nedenle dokuyu kesmeden veya yırtmadan dokudan geçer. Yani güzel bir dikiş. Kromik veya Vicryl'e tercih ederim. Başka bir 3-0 PDS alacağım ve sonra kendi tarafımdan bir tane dikeceğim. Bu adamı burada kesebilirsiniz, 7 mm kadar. Biraz daha kısa. Büyük. Ve bu dikiş onunkine çok yakın olmalı. Uçları birbirine bağlamıyorum. Bazıları bunu yapmayı sever. Eş zamanlı olarak dikebiliriz ya da kursiyerinizin maksimum fayda görmesini isterseniz tabii ki siz de yapabilirsiniz, bırakın tüm anastomozu o yapsın. Biraz daha kısa, evet. Elle dikilmiş bir anastomoz hakkında da güzel bir şey, çok hemostatik. Arka sıradaki dikişi kilitlemiyorum. Bazıları yapar, ama bence olduğu gibi, oldukça hemostatik ve zımba hattı kanaması konusunda endişelenmenize gerek yok ya da elle dikilmiş bir anastomozun tercih edildiği nadir durumlar için sakinlerin pratik yapması güzel. Bu noktada iki tane almayı bırakmalıyız. Evet, katılıyorum. Çok fazla seyahat etmediğinizden emin olmak için köşelerde dikkatli olmalısınız ve eğer bir sızıntı olacaksa, burası olacağı yerdir. Bu yüzden, burada çok fazla seyahat etmemek için çok düşünceli, 90 derecelik açılarla geldiğinizden emin olun. Dört katmanı da alın. İyi serozal ısırık. Muhtemelen köşede bir dikiş daha. Ve sonra ön sıraya kanal açmayı seviyorum. Muhtemelen oraya geri dönebilir, Zhi. Tamam. Kanalı başlatın.

Yani bir kanal başlatmak için, az önce gelen dikişe yakın bir yerden geri çıkarsınız. Ve böylece, şimdi bağırsağın serozal tarafında. Ve burada diğer tarafa gideceğiz, caddenin karşısına, eğer isterseniz, barın dışından barın içine ve sonra barın içinden, barın dışına, caddenin karşısındaki bir sonraki bara doğru benzetmeyi kullanarak. Bu dikişi seviyorum çünkü mukozayı güzel bir şekilde ters çevirme eğiliminde. Çok fazla seyahat etme, Zhi, buraya gelirdim. Pekala, benimkini getireyim. Patologlar bize donmuş halimizi vermeden önce bunu bitirebilecek miyiz bir bakın. Dikişimi aradan çıkarmak zor. Bir tane daha mı ihtiyacın var? Bir tane daha düşünüyorum, evet. Hayır, hayır, dikişler için sorun yok. Burada sadece atışlardan bahsediyorum. Ve ben geri döneceğim ve sen kendine kanal açabilirsin. Bu jejunojejunostomi. Jejunum'u birlikte dikiyoruz. Caddenin karşısındaki bara gidiyorum. Ve buradaki anahtar, her iki tarafta da uygun şekilde seyahat ettiğimizden emin olmaktır. Bir tarafta diğer tarafa kıyasla fazla jejunum olmasını istemiyoruz. İdeal olarak, bunu başlangıçta güzel bir şekilde planlıyoruz ve eşit uzunluklara sahibiz. Daha kolay ve güzel bir anastomoz sağlar. Az ya da çok seyahat ederek her zaman bir tarafı diğerinin bir tarafında telafi edebilir, ancak bunu yapmak zorunda kalmamak daha iyidir. 25 mm EEA zımba kullanacağız ve bunun için biraz yağlamaya ihtiyacımız olacak. Kusursuz. Teşekkür ederim. Kuyruk tarafında bir tane daha mı? Evet, öyle düşünüyorum. Oradaki serosa'yı çıkarın, ben de size burada göstermeye çalışacağım. evet. Onu alabilir misin? Bir sürü 3-0 ipek pop-off'un var mı, Emily? Görünüşe göre muhtemelen oradayız, değil mi, Zhi? Ve sonra bu adamları burada kesebilirsiniz. Evet. İki iğne geri geliyor, Emily. Sizden neden monofilament ipliği daha uzun, ipek ipliği daha kısa kesmenizi istediğimizi biliyor musunuz? Tam. Bu sadece size rastgele uzunluklarla işkence etmek değil. İpek daha yüksek bir sürtünme katsayısına, örgülü dikişlere sahiptir, bu nedenle sadece üç atış yapmanız gerekir ve tutacaktır. Çözülmeyecek. Monofilament bir sütürde daha düşük sürtünme katsayısına sahip olduğu için daha fazla düğüm atıyoruz. Kaygandır. Bu yüzden bunu biraz daha kısaltmaya çalışıyoruz. Ipek. Pekala, şimdi iki katlı el tipi anastomozu son kat 3-0 ipek Lembert sütürümüzle tamamlayacağız. Bu yüzden kesintiye uğrattık. Bu yüzden iç katmanı PDS ile yaptık. Dış katmanları ipekle yapacağız. Zhi onları sadece verimlilik için yerleştirdikten sonra onları bağlayacağım. İğne aşağı. Muhtemelen iki tane daha. evet. Sonuncusu. İğne aşağı. Tamam, bunlar artık kısa sürecek. Harika, şimdi tuzağımızı kapatacağız. Bunu sadece kesintiye uğramış 3-0 ipeklerle yapalım. Pekala, şimdi buradaki anahtar bu. Hiçbir gemiye çarpmayın. Bu peritondan peritona kadardır. Onu anlıyorum. Bu, jejunojejunostomide bir iç fıtığı önlemek içindir. Makası alacağım, evet. Sanırım senin için görmesi zor. Burası güzel. İğne aşağı. Bağla, evet. Bir sonrakini alacağım. İğne sırt. Şimdi bakalım, bir tane daha yapabilir miyiz veya? Bir tane daha. Evet, bana bir tane daha. Bu çok büyük bir mezenter. Ah evet, teşekkür ederim. Bu çok iyi. evet. Sonuna kadar açık. Güzel ve patentli, evet. Tamam, bunlardan kurtulabiliriz.

13. BÖLÜM

Tamam, şimdi özofagojejunostomiye geçelim. Roux uzvumuzu istediğimiz yere getirelim. Bu yüzden önce herhangi bir bükülme olmadığından emin oluruz. Yani her zaman onu yönlendirmek istersiniz. Hastanın solundaki zımba hattı. Sadece şunu vızıldat, Zhi, burada biraz kanama, belki. Bu zaten çıkıyor. Roux uzvunuzu bükmemek yine çok önemli. Açılışımız nerede? İşte burada, tamam. Yani, yine, mezentery. Bükülmüş değil. Geriye dönük olarak gündeme getirin. Güzel. Tamam, nemli tur. Bütün bunları burada tekrar çıkarmam gerekiyor. Dövülebilir bir duruma geçin. Trendelenburg'u biraz daha tersine çevirebilir miyiz? Evet, bu, bu iyi. Daha önce kullandığın ve istediğin bu muydu? Evet, evet. Bir cannoli gibi alabilir miyim? Ne demek istediğimi biliyorsun, yuvarlanmış... Yuvarlanmış gibi, evet. Islak? Islak, evet. Bir kucaktan mı yoksa bir süngerden mi? Bir tur. Dik açı yapabilir miyim Emily? Uzun bir tanesini açacağım. evet. Zhi, burada diyafram boşluğunu biraz açalım. DeBakey. Mediastende daha fazla pozlamaya ihtiyacınız varsa, bu yapılacak güzel bir şeydir, diyaframı bölebilirsiniz. Sadece kapatmayı unutma. Daha sonra kapatmanız gerekip gerekmediğini soracaktım. Böylece fıtık olmazlar. Ve frenik damara dikkat edin. Başka bir uzun Allis. Bu gerginlik mi yoksa tamam mı? Bu adamı da tut, Zhi. Örsü biraz kayganlaştırıcı ile alabilir miyim? Bundan daha fazlasına mı ihtiyacınız var? Bu çok iyi. Uzun bir Schnidt alabilir miyim? Çoğu zaman bunu serbest elimle patlatabilirim, ama biraz derin. Tamam. Çıkarın bu adamları. Şimdi bu adamları buradan çıkaralım, Zhi, bağlamadan önce. Bir Metz, uzun Metz alabilir miyim? Ve dövülebilir, dar bir kurdele dövülebilir mi? Evet. Bir çırpıda alabilir miyim? Tamam. Hazır? Sıkı, sıkı, sıkı. Bu gelebileceği an, aşağı kaydırın. Tamam. Sıkı. Tamam. İşiniz bittiğinde bunu yakalayacağız. Soru şu ki, ikinci bir çanta ipine ihtiyacımız var mı? Bilmiyorum, koymak ister misin? Nasıl göründüğünü görelim. Devam et ve o adamı yakala. Bana iyi görünüyor. Uzun DeBakey. Bu kadar uzun Schnidt'e sahip olabilir miyim? Bu dokudan bir kısmını buraya getirmek istiyorum. Çanta ipini bırakın. Ama geri çekilin, bükmeyin. Dik açı yapabilir miyim? Bovie. Yemek borusunu serbest bırakmak için burada sadece biraz daha yumuşak dokular alıyorum. Zambakları çok fazla yaldızlama konusunda dikkatli olmalısın, çünkü iyinin düşmanı - kötüdür. Çok kötü değil. Bu muhtemelen vagustur ve bunu bir dokunuşla harekete geçirebilirsiniz. Tamam. Evet, tut şunu. DeBakey. Koter. Hemostatik olduğumuzdan emin olun. Acaba başka bir tane daha çalıştırmanın zararı olmaz mı - 3-0 PDS. Zhi, ya başka biri gibi koşarsan... Yol, çok aşağıda, değil mi? Evet, binici, binicide. Evet, ne yapacaksınız, gerçek duvarı almak zorunda değilsiniz, sadece direğin etrafını sıkılaştırmak için bu şeyleri alın. Uzun DeBakey. Ve bu dokular tam burada. Tam. Sadece etrafta dolaşacağız. Çıt. Büyük. Evet, daha iyi. Biraz yukarı kaldırır, böylece bilirsiniz, son isteyeceğiniz şey yemek borusunun herhangi bir duvarının dairesel zımba anastomozundan kaçmasıdır, o zaman bir sızıntınız olur, bu yüzden iki katmanlı güzel bir çanta ipine sahip olursunuz. Oh, donmuş. Bu olağanüstü. Onları yendik. Onları yendik.

Harika, teşekkürler. Harika ve her iki tarafta da mide mukozası görmüyor musunuz? Üzgünüm, bunu tekrarlayabilir misin, seni duyamıyorum. Mide mukozası yok... Harika, çok teşekkür ederim. Tamam, teşekkür ederim. Bunu kesmemi ister misin? Hayır, hadi kurtaralım, kurtarmayı seviyorum. Anastomozu yaptığımızda kırılacak. Anladım. Tamam, şimdi Roux uzvumuzu geri almalıyız. Yine, bu konuda her zaman sebat ederim, ama bükülme yok. Güzel, tamam, olacak olan şey şu ki, burada birkaç atari salonunu alacağız, dik açıyla, çünkü bu keseceğimiz son. Bunu şimdi yapmak daha sonra yapmaktan daha kolay. Bir tane daha 60 tan yüke ihtiyacımız olacak. Bu yüzden mezenteri burada distal Roux uzvuna götürüyoruz çünkü bunu prosedürün en sonunda, EEA'mızı yaptıktan sonra eksize edeceğiz. Bu açık ucu kullanacağız. Tamam, diş forsepsleri. Uzun? Hayır, sorun değil, kısa iyidir. Bu yüzden zımba hattını Roux uzvundan çıkardık. 60 bronz mu? 60 tan, evet. Tamam, yağlı EEA zımbaya ihtiyacımız var. Bence anahtar burada, onu istiyorsunuz, çünkü yeşil çizgiyi görebilmek istiyorsunuz, onu bu yönde yerleştirmek istiyorsunuz. Yani çevirdikten sonra burada yeşili görebilirsiniz. Yani bir forseps daha alabilir miyim? Büyük. Tamam şimdi, ben bağırsağı kontrol edeceğim, sen zımbayı kontrol ediyorsun. Bu yüzden burada bunun nereden çıkmasını istediğime karar vereceğiz. Bu ucu kesmek için yeterli alana ihtiyacımız var. Açıkçası antimesenterik olmasını istiyoruz. Tamam. Sivri uç. Dışarı çıkmak. Anlaşıldı. Sonuna kadar. Bunu çıkaracağım. Tamam. Devam et ve işte gidiyorsun, kilitlisin. Herhangi bir şey yapmadan önce, büyük dövülebilir hale getirelim. Öyleyse bir tane alabilir miyim, oh, işte burada, bu nedenle orada bıraktım. Evet, hepsini... Orada bize yardımcı olan bir laboratuvar pedi var. Biliyor musun, bunu kullanabiliriz. Bu bizim cannoli'mizdi. Bu dokuların hiçbirinin mosisimize sıkışıp kalmasını istemiyoruz. Tamam, dar şeridi dövülebilir hale getirebilir miyim? Emme. Anlaşıldı. Hayır. Tamam. Hazır? Evet. Kapatmaya başla. Yeşilin içindeyim. Büyük. Pekala, şimdi gidiyorsunuz, hadi hızlıca bir göz atalım. Yabancı hiçbir şey dahil olmadan burada iyiyiz. Tamam, güzel. Pekala, güvenliği çıkaracak, çıtırdayacak, 15 veya 20 saniye boyunca tutacaksınız ve... Güvenlik kapalı. Çatırdıyorum. Holding. Bu kırıldı, bu iyi. Şimdi bazı uzun Allis kelepçelerine ihtiyacımız olacak. Yani bu zımba, Roux uzvu ile yemek borusu arasında verilen iki eşmerkezli titanyum zımba sırası oluşturuyor ve sonra dokuyu kesiyor. Tamam, Zhi. İşte başlıyoruz. Gerçeğin anı. Açılış. Açılış. Bu iki tam tur. Yani... Yarım, bir. Bu bir yarısı. Büyük. İşte başlıyoruz. Pekala, şimdi bunu kıpırdatacağsın. Bu adamları alacağım ve iki tam çöreğimiz olduğundan emin olacağız ve sonra sadece yemek borusu çöreğini göndereceğiz. Belki de buna son özofagus marjı diyebilirsiniz. Bu jejunal çörek. Bu iyi. Ve sonra yemek borusu çöreğinin üzerinde mükemmel bir daire olduğunu görebilirsiniz. Bu önemli. Sadece her şeyi numune kavanozuna bırakacağım. Bunlardan kurtulmak her zaman imkansızdır. Bunu son olarak gönderiyorum - bu kirli, bu çöp. Bunu son bir kenar boşluğu olarak gönderiyorum çünkü donmuş halde yanılıyorlardı ve yemek borusu kenarımda birkaç tane mide hücresi var, orada bir santimetre kadar daha var, yani...

14. BÖLÜM

Endo GIA'yı alacağım. Ve şimdi Roux uzvumuzun bu ucunu doğrusal bir zımba ile kesiyoruz ve işimiz bitti. O son özofagus marjını aramamı mı istiyorsun? Evet. Son özofagus marjı. Kalıcı. Yani burada ne yapacağız, Zhi. Aradan hile yapmaya çalışın. Biraz hile yapın, evet. Gibi bir şey... O kadar da değil. Daha fazla girebilir misin? Aradan bu kadar yakın olmak istemiyorum. Bundan da hoşlanmıyorum. Çık dışarı. Ne dersin... Karşılaşıyor. Ayaklardan gel, evet. Alabilir miyim? Evet. Bunu tutuyorsun. Onu o tarafa çekmeni istiyorum, evet. Orada o zımba çizgisini görebiliyor muyum? Ama iyiyi düzleştirin - evet. Çizme. Tamam.

15. BÖLÜM

NG tüpünü ilerletmenizi sağlayabilir miyim? Önce onu hissedelim. Devam edin ve yavaşça ilerleyin. Muhtemelen sizi 55 civarına kadar götüreceğiz. Geri çekin. Geri çekin. Tamam, ilerleyin. Büyük. Mükemmel. Orada ne yapıyorsun? 52 yaşındayız. Tamam. Onu orada bırakabilirsin Jeff ve güvence altına alabilirsin. Güvenliğini sağlama. Önce bir fışkırtma. Evet. Yaklaşık 10 veya 15 dakika içinde kapanacağız. DeBakey. Orada bir şey mi var, veya...? Sızıyor. Kuyu... Mutlu olmak için orada küçük bir Lembert isteyebiliriz. Biniciye 3-0 ipek. Evet, bir binicide uzun 3-0 ipek. Saat bir gibi, biraz 3-0 ipek Lembert koyun. Oradaki köşede mi? O küçük kan parçasının olduğu yer. Anastomozu geçmemi mi istiyorsun? Evet, evet, bu yüzden Roux uzvundan bir ısırık alın ve ardından yemek borusundan biraz ısırın. Oh, 4-0 istemeliydim. İğne çok büyük. Evet, sorun değil. Çok geç. Tamam, biraz daha uzun 3-0 ipeğe ihtiyacımız var, bu yüzden şimdi bunu şuna yaklaştıracaksınız...

16. BÖLÜM

Aslında biliyor musunuz, önce bize uzun bir 2-0 ipek verin. Diyaframdaki o kusuru kapatmalısınız, böylece paraözofagus fıtığı olmazlar. Sekiz rakamı bunu yapabilir. Sadece, yapmam, çünkü burada gerginlik ya da başka bir şey yok, ben sadece... Bu konuyu ele alıp almadığımızı bilmiyorum. Evet, sanırım başardık. Tamam. Ve sen de kasları alacaksın. Bir tane daha gerekebilir. İğne aşağı. Sanırım bir tane daha ihtiyacımız olacak. Evet, bir tane daha 2-0. İpek. Emme. Emme ister misiniz? Evet. Acaba basit bir şey yapar mıydı? Ne düşünüyorsun? Evet, bağlayabilirim. Evet, çok sıkı olmasını istemiyorum, biliyor musun? Makas. Öyleyse bunun çok iyi olmadığından emin olalım ve oraya bir parmak sokabilirim. Yani bu, bu iyi olmalı. Tamam, şimdi birkaç tane 3-0'lık ipek, uzun 3-0'lık ipek koymak istiyorsunuz ve sonra bu sadece, bilirsiniz, Roux uzvu buraya, bilirsiniz. Gerginliği azaltmak için yapıştırın. Yapış gitsin. Evet teşekkür ederim. İğne aşağı. Başka bir dikiş. 3-0'lardan kaç tane daha fazlasına ihtiyacınız var? Bu sonuncusu. Burada sadece bir tane. İğne aşağı. Sıradaki, biraz ılık sulamaya ihtiyacımız var ve eldivenlerimizi değiştireceğiz.

Ve sonra döngü PDS'ye ve ardından cilt için 3-0 Vicryls, 4-0 Monocryl'e ihtiyacımız olacak. Buraya koyabilirsiniz. Eldivenlerinizi değiştirmek ister misiniz? Evet. Evet. Eldivenlerim orada mı? Terlemek. Tamam, 3-0 ipek pop.

Bu yüzden, bu tuzağı kapatmak önemlidir, Angita, çünkü yapmazsanız iç fıtık alabilirsiniz. Yani enine mezokolonu Roux uzvuna yeniden yaklaştırıyorsunuz. İğne aşağı. Dikiş. O adamı kesebilirsin. Belki bir tane daha. O iğne tutucunun sınırları. Bir tane daha. Neden olmasın?

Pekala, sadece duodenum kütüğümüze bakalım. Güzel görünüyor. Bazen üzerine biraz yağ yapıştırırım. 3-0 İpek. Genelde zımba hattını fazla dikmem, çünkü bazen değerinden daha fazla soruna neden olursunuz, ama bence... Başka bir dikiş. DeBakey. Güzel. Pekala, sanırım ayrılmaya hazırız. Anlaşıldı. Karaciğer ekartör tarafından biraz dövülür, ancak bir kez içtiğinde iyi olacak. Seviye atlamak tamam mı? Evet, teşekkür ederim Jeff. Döngüyü PDS ve bir Richardson alacağız. Oh, o dikişi alacak, ben zengini alacağım. Tamam. Sanırım tam buradasın, ha? Evet. Burada kal. Bunları bir NG tüpü bırakmadan yaptım. Yani? Gerçekten? Evet, birkaç kez. Demek istediğim, dürüst olmak gerekirse, NG tüplerinin yarardan çok zararlı olabileceğini söylemek için iyi veriler var, ama... Bunda bırakmak ister misin? Bilirsiniz, bazen - eski uygulamaları değiştirmek zordur, bilirsiniz, çünkü daha dikkatli bir yaklaşım gibi geliyor, ama... Beş gün boyunca bırakacağımızı düşündüm ve... Evet, o kadar uzun süre yapmıyorum. En fazla üç bırakırdım ve dürüst olmak gerekirse, bugünün Cuma'sı. Demek istediğim, eğer Pazar günü bir kırlangıç yaptılarsa, o zaman bile yapabilirsin, biliyor musun? Tamam. Bunlar oldukça düşük riskli vakalar çünkü genellikle iyi besleniyorlar, kemoterapi veya radyasyon almamışlar, kanserleri yok. Yani, bence, daha yüksek risk altında olan diğer bazı hastalarda olduğu gibi temkinli olmak zorunda değilsiniz, anlıyor musunuz? Arka kılıfı da mı yoksa sadece ön kılıfı mı almak istiyorsunuz? Her ikisi de, evet. Herhangi bir sorunuz var mı? Evet, bu sadece bir tercih. Bence onu büyük bir yağlı omentum ve transvers kolon üzerine getirmeye çalışmak yerine biraz daha güzel duruyor. Ama bununla birlikte, bilirsiniz, fonksiyonel sonuç açısından, antekolik retrokolik kadar iyidir ve aslında, gastrik bypass yaptıklarında, genellikle antekolik hale getirirler. Yani, ama bazen omentumu bölmek zorunda kalıyorlar ve sonra bu durumda siz - omentumunu pelvisinden çıkarmak istemiyorum. Bunu proktektomi için bir pedikül flebi olarak kullanmış olabilirler ve bilirsiniz, o zaman bazen uğraşmak istediğinizden daha fazlasına giriyorsunuz. Her şey - oh harika, teşekkür ederim. Orada her şey yolunda, Jeff? Evet. Büyük. Epidural işe yarıyor, duydum mu? Ah evet. Büyük. Kalın bir fasyası var. evet. İstiyorsun, sorun değil. İhtiyacınız olursa dövülebilir bir tane koyabiliriz. Fasyaya iyi maruz kalma. Belki bir tane daha, alttan bir tane çalıştıracağım. Başka bir dikiş alabilir miyim ve belki geniş dövülebilir mi? Buraya kadar geldi. Biraz daha yüzeysel gelin. Göbek deliğinde olmalı, ha? Daha önce ondan yaralanmış... Aman. Orada hiçbir şey yok. Büyük. Fasya burada daha kolay görünüyor. Bunu yapmalı, ha? evet. Bakalım neredeyiz. İğne geri döndü. Teşekkür ederim. Burada sadece geri sayım yapıyoruz. Tamam. Bu iyi bir santimetre kesmek istiyorsun. Ve sonra biraz sulama yapacağız. Sadece bir fışkırtma iyidir. Tamam. Zımba mı yapıyorsun yoksa...? Hayır, subküler. Tamam, teşekkürler Zhi. Teşekkürler Dr. Mullen, bu harikaydı. Güzel iş. Gitti Çok iyi.

17. BÖLÜM

Operasyon bitti. Her şey planladığımız gibi çok iyi gitti. Bunu tam olarak başlangıçta belirttiğim sırayla yapmadım ve bu yaygın bir durum. Bazen, bu işlemleri yaptığımda, eğer bir yönde ilerleme kaydediyorsam, çok katı bir döngüye bağlı kalmıyorum. Bu yüzden burada sağdaki diseksiyonu biraz daha fazla yapma eğilimindeydik ve gastroepiploik arcade'yi erken aldık, duodenumu erken böldük. Bu aslında bana biraz daha fazla alan sağladı, aslında kısa mide damarlarını almaya çalışırken görmek için. O biraz daha büyük bir hanımefendi ve bu yüzden maruz kalmak biraz daha zor. Orada güzel bir ilerleme kaydettikten sonra devam ettim. Biliyorsunuz, davanın geri kalanı gerçekten beklendiği gibi ilerledi. Alışılmadık bir anatomisi yoktu. Gerçekten çok fazla sıkıntı yaşamadık. Roux uzvu kolayca yemek borusuna ulaştı. Zımbalı bir şekilde her şeyi beklediğimiz gibi yapabildik. Ve bu yüzden nasıl gittiğinden çok memnun kaldım.