Gastrectomia Total Profilática para Mutação do Gene CDH1

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é John Mullen. Sou oncologista cirúrgico no Massachusetts General Hospital e me especializei no tratamento de cânceres do trato gastrointestinal superior. E hoje vamos fazer um procedimento em uma jovem, que herdou a mutação do gene CDH1 que causa a síndrome hereditária do câncer gástrico difuso. Pacientes com essa mutação terão cerca de 50% de risco de desenvolver câncer de estômago ao longo da vida. E então um tratamento padrão para isso é na verdade uma gastrectomia profilática e é uma gastrectomia total profilática. Então esse é o procedimento que vamos fazer hoje. Curiosamente, ela tem uma história de câncer retal prévio que exigiu uma ressecção anterior baixa e uma ileostomia temporária de desvio. Isso foi há sete anos. Ela está livre de recorrência e se apresenta neste momento para sua gastrectomia. No pré-operatório, ela fez um estudo endoscópico totalmente normal. Todas as biópsias aleatórias foram negativas e a tomografia computadorizada pré-operatória também foi normal. As etapas do procedimento são bastante diretas. Vamos fazer uma incisão na linha média superior, seguida por uma pesquisa para procurar qualquer doença metastática e sentir se há tumores no estômago. O segundo passo será entrar no saco menor. Não vamos tirar o omento dela porque ela já fez uma cirurgia e suspeito que vai ficar preso na pélvis. Assim que entrarmos no saco menor, nos moveremos para a esquerda, pegaremos os vasos gástricos curtos e a arcada gastroepiplóica esquerda e, em seguida, nos moveremos para a direita e pegaremos os vasos gastroepiplóicos direitos. Em seguida, abriremos o omento menor, pegaremos os vasos gástricos direitos, dividiremos o duodeno e, em seguida, refletiremos o estômago em direção à cabeça. Isso exporá o pedículo gástrico esquerdo, que dividiremos com um grampeador. Por fim, vamos dissecar o esôfago no hiato. Escolheremos um local para divisão. Faremos isso com o cautério, e então eu gosto de fazer uma reconstrução de forma grampeada. Então, vamos desenvolver um membro de Roux, vamos trazê-lo à tona, retrocólica atrás do cólon transverso, e então fazer uma anastomose EEA grampeada para nossa esofagojejunostomia. E então eu crio um membro de Roux de 60 centímetros e faremos uma jujenojejunostomia costurada à mão de um lado para o outro. Em seguida, fecharemos e esperamos que tudo corra bem.

CAPÍTULO 2

Faca para baixo. Então, para essa operação, obviamente, você pode fazer isso aberto, você pode fazer isso laparoscopicamente, roboticamente. Em minhas mãos, sinto-me mais confortável em abri-lo e faríamos uma incisão na linha média superior, obviamente, estendendo-se até o xifóide porque você precisa ter acesso ao esôfago intra-abdominal. Ela já fez uma cirurgia anterior para um câncer retal no passado e, portanto, estamos esperando algumas aderências. Você está um pouco fora da linha média. Esse é o meu lado. Debakey. Sim, então está do meu lado. Então tudo bem, apenas- Richardson. Segure esse cara. Vamos terminar aqui. Então, agora estamos passando pela gordura pré-peritoneal aqui. Eu gosto de fazer isso com o cautério, já que muitas vezes há pequenos vasos sanguíneos aqui. Aí está. Agora isso pode ser - Omentum. Omento. Vamos subir mais alto. Ela pode ter aderências de sua colectomia anterior. Há algo lá embaixo. Divida por aqui. Eu acho que é seguro. Richardson. Legal. Claro, isso é hemostático, sim. É isso. Tudo bem, você tem um afastador de parede abdominal portátil largo? E damos uma olhada ao redor, apenas certifique-se de que não há ... Podemos ter algumas adesões primeiro. Cauteria. E DeBakey. Você tem o LigaSure aberto lá? Sim, cauterize aqui. Sim, vê meu dedo aqui? Estamos apenas derrubando o ligamento falciforme agora. Posso estender o Bovie? Sim. Legal.

CAPÍTULO 3

Ok, afastador de parede abdominal de mão largo. Então, vamos fazer uma pesquisa metastática aqui. Não esperamos nenhuma doença metastática em um paciente profilático que não tenha câncer gástrico conhecido, mas ocasionalmente você pode encontrar um câncer gástrico invasivo incidentalmente, e é muito importante fazer essa pesquisa, no entanto, olhando para o fígado, as superfícies peritoneais. Além disso, dada a ela sua história distante de câncer retal, certifique-se de que não haja recorrência disso. Tudo parece bem. Algumas adesões aqui teremos que abordar. Algumas adesões que temos que passar. Kochers Sim, você está muito alto lá. Lá vamos nós. Agora, agora. Não, não, está tudo bem. Acompanhe até lá. Você vê o peritônio, sim. Então eu acho que você pode pegar o LigaSure e passar por aqui. Xifóide está bem ali. Xifóide, perfeito. Veja se consigo dar uma tacada um pouco à esquerda do xifóide. Fantástico. Isso aqui precisa ser retirado da parede abdominal. A gente não precisa se preocupar tanto com o omento na pelve, porque a gente não vai fazer uma omentectomia, então... E grosseiramente tudo parece bem. E então eu sinto que o baço está bom e suave. A abertura também está bem. Pegue essa banda aqui. Legal. LigaSure. Tudo bem, vamos levar as lâminas da bexiga para aqui. Temos que ter certeza de que está sob a parede abdominal. Você tem uma noz? Vou deixar você aparafusar o seu, e então eu vou puxar o meu quando terminar. Okey. Eu posso ajudá-lo aqui. Relaxe isso. Sim. Legal. Ok, que tal dois pirulitos em ângulo reto. É um pouco mais desse tecido dividido. Você pode deslizar isso sobre um toque. Obrigado. E então eu posso ter um maleável. Veja, vamos tirar isso. Este deve ficar bem em um pirulito. Você tem o pirulito? Não, um desses, sim. Algumas aderências ao fígado, que estamos lisando agora. Super e, em seguida, uma almofada de colo úmida. Portanto, esse afastador tirará o segmento lateral esquerdo do fígado do caminho, para que possamos ver o hiato. Súper.

CAPÍTULO 4

Ok, o primeiro passo é entrar no saco menor. Então, temos nossa sonda nasogástrica em posição? Talvez, mas talvez precisemos ir um pouco mais longe aos 55. Jeff, você pode avançar um pouco o tubo NG? Sim. Fantástico. Perfeito. Você pode parar por aí. Portanto, é melhor Zhi, se você pegar o estômago e o omento com a mão esquerda. Peguei. Tudo bem, eu pego seu cólon transverso. Parece-me que isso é mais limpo aqui. Eu acho isso promissor. Ângulo reto. Ângulo reto menor. Sim, e podemos levar o LigaSure para lá. Deixe-me apenas pegar meu cólon transverso. Vou reagarrar o estômago. A chave aqui é não estar muito perto do mesentério do cólon transverso. A última coisa que você quer fazer é desvascularizar inadvertidamente o cólon. Como não estamos fazendo uma dissecção abrangente do linfonodo neste caso, porque é uma gastrectomia profilática, não precisamos nos preocupar muito com nossos linfonodos da estação quatro aqui, embora eles venham com os gastroepiplóicos. Vamos ficar bem perto do estômago propriamente dito. Não vamos fazer uma dissecção de linfonodo D2, já que não há realmente nenhuma indicação para isso. Ela vai acabar com uma linfadenectomia D1, como parte deste procedimento. Cautery para mim. Vou abrir isso, Zhi. Posso ter um pouco de folga? Obrigado. Eu entendi, sim. Ok, acho que podemos... Faremos aqui. Sim, por que você não marcha até lá. Cauteria. Eu gosto de fazer um pouco disso com o cautério. Então, à medida que descemos em direção ao tronco gastrocólico aqui, temos que ter muito cuidado para não colocar muita tensão ou avulsar quaisquer vasos. A arcada gastroepiplóica certa estará aqui, e a cólica média virá aqui. E então queremos ser muito atenciosos ao dissecar aqui. O sangramento neste local é um incômodo porque é venoso e pode ser um pouco difícil de tratar. Então, é melhor não tê-lo. Estes são os locais onde vivem os seis gânglios linfáticos da estação. Isso faz parte de uma linfadenectomia D1. Mas, como eu disse, por se tratar de um caso profilático, não precisamos ir muito longe em nosso pedículo gastroepiplóico. Portanto, este caso não será uma boa ilustração de uma dissecção de linfonodo D2, mas ... Ela é obviamente um pouco mais pesada do que alguns pacientes. Portanto, a anatomia aqui não é instantaneamente visível. Há um pouco de tecido adiposo aqui. Ok, acho que você pode passar por aqui, Zhi. Deixe-me dar uma olhada aqui. Vamos ver onde está nosso duodeno. Ok, então continue marchando até aqui. Ainda dividindo o omento aqui. Vamos chegar à primeira porção do duodeno. E essa será a nossa dissecação infrapilórica. Você pode ver, na verdade, você está dando uma boa olhada lá na arcada gastroepiploica, os gastroepiplóicos certos. Esses saem da artéria gastroduodenal. Provavelmente vamos dividi-los bastante alto novamente, porque não precisamos de uma dissecção completa do nó neste caso. Ângulo reto. Bovie. E DeBakey. Sim, agarre. Vai passar por aqui. É a preferência do cirurgião quanto disso você faz desde o início. Se as coisas estão indo bem, às vezes eu continuo indo para o lado direito antes de dar a volta e pegar os gástricos curtos e fazer o trabalho no lado esquerdo. Às vezes, guardo os gastroepiplóicos certos para mais tarde e faço os gástricos curtos primeiro. Não importa, tudo tem que ser feito mais cedo ou mais tarde. Então, acho que se você tem impulso em uma direção, é razoável continuar. Vamos precisar de uma carga de bronzeado endo GIA de 60 milímetros. Sim, o curto é ótimo. Pegue o cautery. Vamos lisar isso. Há uma adesão aqui à primeira porção do duodeno ao lobo caudado, que vamos apenas lisar, apenas para mobilizar um pouco o duodeno. Zhi, vá em frente e abra o omento menor lá. Podemos ter o ângulo reto mais longo agora, Josette? Vou levar os DeBakeys mais longos também. Estou meio que trapaceando aqui e indo para a dissecação suprapilórica. E, novamente, a ordem em que faço as coisas é variável. Às vezes, de caso para caso, depende apenas de...

Eu poderia LigaSure isso. Porque esse poderia ser o gástrico certo. O estômago direito sai do hepático adequado. Obviamente, isso precisa ser feito em uma gastrectomia total. Normalmente é muito pequeno. Os linfonodos da estação cinco estão nesse pedículo e normalmente não há muitos linfonodos na estação cinco. Estudos de autópsia mostraram uma mediana de cerca de um linfonodo na maioria das dissecções D2. Vamos voltar nossa atenção para cá.

CAPÍTULO 5

Então, termine aqui com o omento. Voltando aqui agora, apenas para a dissecção infrapilórica, meio que trabalhando de cima e de baixo, certificando-se de que estamos no mesmo plano. Querer dividir o duodeno no mesmo nível, nível apropriado. Podemos diluir isso um pouco. Você pode sentir o piloro bem aqui. E a primeira porção do duodeno está aqui. Obviamente, não precisamos ter uma grande margem duodenal porque, novamente, há uma expectativa de que não haja câncer invasivo aqui. Nós o enviaremos para a seção congelada, mas... Então, agora vou contornar o pedículo gastroepiplóico certo aqui. É um maço muito grande, então acho que talvez ... Corte-o. Por que não o cortamos. Segure isso aqui, Zhi. Você tem um DeBakey, por favor? Dilua isso um pouco. Se eu vou dividir vasos, você sabe, com um dispositivo de vedação de vasos como o LigaSure, eu não gosto de ter muito tecido nas mandíbulas, e então, embora você possa fazer uma espécie de ligadura em massa, você sabe, do tecido nodal e adiposo com os vasos, eu meio que gosto de dar uma olhada um pouco melhor nos vasos e menos tecido nas mandíbulas. Claro, ao fazer isso, você corre o risco de sangramento incômodo, mas...

Então, aqui você está dando uma boa olhada nos vasos gastroepiplóicos lá. E podemos inclinar aqui. Exatamente. Eu poderia ter pegado uma pequena embarcação. Vamos ver. Ok, então acho que devemos ser capazes de fazer isso com bastante facilidade agora. Temos uma bela vista. Eu faria três queimas sequenciais: duas na parte inferior e uma última na parte superior. Ótimo e que acabou de lançar os gastroepiploicos. Isso é uma grande doação no tecido e agora temos apenas uma pequena quantidade de tecido adiposo aqui para resolver. Deixe-me dar uma olhada neste lado aqui. DeBakey. Pegue esse lenço lá. Deixe-me ver minhas dicas. Mais uma pequena veia aqui. Portanto, isso completará a dissecção infrapilórica do duodeno, tomando os gastroepiplóicos corretos.

CAPÍTULO 6

Podemos passar agora para a dissecção suprapilórica. Já abrimos o omento menor. Pegamos nosso gástrico direito. Há uma pequena veia aqui que eu gostaria de obter para que não tenhamos sangramento com o grampeador. Posso ter o ângulo reto menor? É bonito - abraçar a parede ali, não é? Bem, pode ser melhor levá-lo com o grampeador. É como inseparável da parede lá, não é? Sim, tudo bem. Okey. Ok, vamos apenas ter certeza de que temos uma abertura suficiente aqui para passar nosso grampeador. Acho que sim, e isso nos permitirá elevar nosso espécime.

CAPÍTULO 7

Então, vamos pegar a carga de bronzeado endo GIA de 60 milímetros. Eu gosto dos tri-grampos. Eu uso a carga bronzeada em uma válvula pequena por causa das alturas de grampos menores do que você obtém com as cargas roxas ou pretas. Talvez coloque um... Este grampeador roticula bem, e assim você pode facilmente... Eu acho... Aí está. Então... Eu sinto o piloro no meu, entre o polegar e o indicador aqui, e quando estou confiante de que estamos distais e estou feliz que o duodeno esteja deitado, e você pode ver as pontas. Ok, tudo bem. Feche o grampeador. Você está feliz com isso? Feliz com isso, sim, e você vai disparar lentamente. Nós vamos atirar. Bonito. Então, ao dividir o duodeno agora, temos o estômago distal completamente liberado e podemos reposicionar nossos afastadores agora para expor de maneiras melhores, tanto o gástrico curto quanto nosso pedículo gástrico esquerdo, então vamos mudar isso para um maleável.

CAPÍTULO 8

Eu a tenho em um pouco de Trendelenburg reverso para tentar baixar parte de seu conteúdo gastrointestinal para a pélvis. Eu gosto do afastador Thompson porque acho que a exposição é muito melhor do que você obtém com um Bookwalter ou um Omni. Essa é, obviamente, sua preferência. Thompson também vem com esses acessórios muito legais. Maleáveis gigantescos e... Súper. Estou feliz aqui. Ok, ângulo reto e DeBakey. Sim, por favor. Esta é apenas uma adesão. Legal. Na verdade, este é o nosso, obviamente, o pâncreas e, em seguida, a veia gástrica esquerda ficará evidente ali mesmo. A veia gástrica esquerda é o que você encontrará primeiro, e então a artéria está sempre atrás dela, cefálica. Então, vamos abrir o peritônio aqui. É assim que começamos nossa dissecação D2. Francamente, abrimos o peritônio ao longo da borda superior do pâncreas, para começar com os 11 nós da estação. Mas nós, novamente, não vamos fazer uma dissecação formal do D2 hoje. Este é apenas um passo necessário para expor nosso... Isso pode ser um nó. Para expor nosso pedículo gástrico esquerdo. Novamente, nem sempre faço essa etapa primeiro. Muitas vezes vou fazer os gástricos curtos, mas, novamente, isso tem que ser feito mais cedo ou mais tarde. E então estamos fazendo um bom progresso aqui. Então, estamos fazendo isso em uma ordem um pouco diferente. Não gosto de levar esses vasos em massa no pedículo gástrico esquerdo. Eu geralmente gosto de separar a veia da artéria. Então eu disseco esses vasos. Normalmente, isso é necessário de qualquer maneira, se você estiver fazendo uma dissecação de nódulo, mas ... Vamos precisar de um bronzeado de ponta curva de 30 milímetros. Abra o peritônio aqui. Mais cefálica. Ótimo e lá você pode ver, na verdade, a artéria atrás da veia. Essa é uma bela vista. Sinto muito, você vai ter que assistir ao vídeo. Você terá uma visão melhor do vídeo mais tarde do que na realidade. É como assistir futebol. É melhor ficar em casa e assistir na TV de tela grande do que ir ao jogo. Bem, você pode acreditar na palavra dele de que é uma bela vista daqui. Vou deixar você ver aqui. Ok, você vê a veia gástrica esquerda lá? Sim. Legal. E então a artéria gástrica esquerda está situada atrás dela ali mesmo. Okey? Os gânglios linfáticos nesta estação são a estação sete, bem aqui, e se fôssemos com a dissecção D2, continuaríamos para o hepático comum. Aqui está o nó da estação oito, que geralmente você pode ver que é um nó rosa bastante grande aqui. E então os 11 nódulos da estação estariam aqui ao longo da artéria esplênica. E, novamente, não vamos persegui-los hoje, mas é o que faríamos. Abriríamos todo esse peritônio aqui, para recuperar esses nós.

Então, Zhi, podemos estar em uma posição e, de fato, acho que provavelmente podemos simplesmente considerar o pedículo como um. É, eles são tão aderentes um ao outro. Colados um contra o outro. Sim, eu não acho que precisamos... Sim. Isso, sim, perfeito. A dica de esqui. A dica de esqui. A dica de esqui. Sim. Bonito. Tudo bem, Zhi. Eu gosto disso... Deixe-me pegar o meu... Lá vamos nós. Eu gosto deste grampeador de ponta curva. É um recurso muito bom porque a ponta de esqui aqui realmente permite que você fique por baixo do pedículo vascular. Enquanto eu pego os vasos menores, como os gastroepiplóicos, e os gástricos curtos, e o gástrico direito com o LigaSure, estou um pouco nervoso em pegar o pedículo gástrico esquerdo com o LigaSure, e então normalmente usarei um dispositivo de grampeamento para esse pedículo.

Obviamente, você pode amarrá-lo, mas está quase se tornando um anacronismo que os moradores não amarrem mais muito porque temos esses lindos dispositivos de vedação de vasos e grampeadores. Você vai ter que ficar bem entre os grampos, caso contrário, não funcionará, sim. Legal. Estes são apenas alguns anexos retroperitoneais aqui, e acho que provavelmente agora vamos voltar nossa atenção para os gástricos curtos e os gastroepiplóicos esquerdos aqui. Então, agora temos uma ótima exposição porque o duodeno está dividido. Comece aqui na borda livre, Zhi. Vamos ficar bem perto do estômago, sim. E vamos marchar para cima. Ela tem um omento bastante grosso. Os gastroepiplóicos esquerdos vão subir dos vasos esplênicos. Os gástricos curtos vão para o baço. Há um gástrico curto chegando bem ali. Aqui está um, sim. Ela tem um omento incomumente espesso aqui. Aí está. O LigaSure é perfeito para os vasos gástricos curtos e gastroepiplóicos esquerdos, e esta é uma área difícil de amarrar. Portanto, este foi um grande avanço, eu acho. Sim, então os gastroepiplóicos esquerdos, Zhi, virão aqui. Saindo do esplênico. Sim, então vamos ficar aqui. Perfeito. Talvez faça duas queimaduras lá. Há um navio lá. Eu vejo isso. Uh huh. Talvez dois sobre isso. É incrivelmente grosso lá, não é? Agora estamos tomando os gástricos curtos. A chave aqui é garantir que suas mandíbulas estejam completamente atravessadas pelo vaso, você não quer chegar no meio de um vaso, parar ou pegar tudo. Há um navio bem ali. Acho que estou do outro lado disso. À medida que avançamos mais para o norte, os gástricos curtos ficam mais curtos, em termos de distância até o baço, e então, se você for dingar um, será o gástrico curto superior. Então eu, agora eu mudo para um ângulo reto para tentar dissecar isso. O ângulo reto longo. Muitas vezes também há um vaso posterior saindo do esplênico, gástrico posterior, se você quiser, e às vezes ajuda a tomá-los primeiro, apenas para mobilizar um pouco mais o estômago. Isso é apenas uma adesão, mas... Você pode ver aqui um exemplo, eu acho, de um desses vasos posteriores surgindo. A anatomia em cada paciente é sutilmente diferente. Lá vamos nós. Isso vai ser, há dois aqui, Zhi. Você quer que eu tome um de cada vez? Bem, deixe-me ver se consigo pegar um para você - aí está. Há o número um. Aqui está outro, Oh, pegue o cautery. Vamos abrir esse peritônio aqui. Primeiro, ao longo do ligamento frenoesofágico. Isso nos dá um pouco mais de mobilidade. Há um linfonodo da estação dois. Um longo DeBakey. Ah, aqui, talvez sejamos superficiais com o Bovie e então possamos colocar o LigaSure, bem... Isso vai ficar bem. LigaSure. Mais uma vez, eu meio que caí para o outro lado aqui e sei que pulei um pouco de cabeça aqui para a dissecção do esôfago intra-abdominal, mas parece ser a coisa certa a fazer neste momento, apenas para obter um pouco de mobilidade no esôfago superior, para nos fornecer um pouco mais de exposição para os gástricos curtos superiores. Vai ser útil em um paciente grande. Legal. Ok, então vamos ver se conseguimos aquele último gástrico curto. Zhi, se você puxar o estômago para você... Sucção. Ângulo reto. Legal. Uma coisa que eu não fiz, mas você pode fazer, às vezes ajuda a colocar um pacote atrás do baço. Ele traz o baço um pouco para dentro da ferida para apresentar o estômago curto para você. Você tem que ter cuidado para não danificar o baço nesse processo ou em qualquer outro. Ela não precisa de uma esplenectomia profilática. Quase lá. Você provavelmente pode ter um aviso de 15 minutos para o Lumicell. Vamos ver se eu faço este lado, Zhi. DeBakey, longo. Podemos baixar a tabela um pouco. Certo. É o mais baixo possível? Okey. Posso ter um estande curto? Ótimo, obrigado.

CAPÍTULO 9

Ok, vamos reavaliar aqui, então... Estômago torcido. Tudo bem, então há estômago, duodeno, esôfago. Então, ângulo reto. Então, agora estamos dissecando o esôfago intra-abdominal e logo escolhemos nosso local para divisão. Só precisamos de uma margem negativa, bem, não negativa, só precisamos ter certeza de que temos 100% de mucosa escamosa.

Não há resíduo - então aqui está um nervo vago anterior aqui. Geralmente é acompanhado por um recipiente. Bem, eu gostaria de reposicionar isso e ver se podemos fazer algo aqui. Puxe um pouco para baixo. Ok, vamos olhar para trás aqui novamente, Zhi. Então, essas são as fibras musculares crurais. Este é o cruz esquerdo, e aqui está o crus direito. Este é obviamente o hiato esofágico. Longo Bovie. É sempre bom obter um pouco mais de comprimento do que você acha que vai precisar no esôfago, porque ele tende a se retrair quando você o divide. E assim, ter um pouco mais de exposição é sempre melhor do que um pouco menos. Isso é muito bom. Veja se você consegue pegar este navio e apenas... Legal.

CAPÍTULO 10

Portanto, agora precisamos escolher um local para a divisão do esôfago. Eu gosto de fazer isso com o cautério e colocar suturas de tração à medida que avançamos. 3-0 seda, não os pop-offs, os longos, e se você pudesse ter isso em um piloto. Talvez leve essa banda aqui. Esse é o toco vago. Estou ficando muito bem com isso. Sim, acho que o que podemos tentar agora é reposicionar isso. Pensei que tínhamos o piloto. Eu tenho um. Oh, tudo bem. Oh, um provavelmente é o suficiente. Quero ter certeza de que você pode usar o porta-agulha sem muitos problemas. Tudo bem, eu vou pegar o cauteriz, e você vai pegar o ponto. Sim, vamos começar às 12 horas. Você tem o - tudo bem. Então, a escolha aqui, obviamente, aqui está a almofada de gordura epifrênica aqui, e então você sabe, isso ainda vai ser estômago se você dividir aqui. Então você quer estar, você não quer estar aqui em cima porque isso vai ser difícil de costurar, então você meio que tem que estimar. Isso ainda parece que, provavelmente estou estimando, a linha Z estará por aqui. Quase tenho a sensação de que há estômago aqui, então. Acho que provavelmente ficaremos bem aqui. Okey. Eu uso o tubo NG como guia aqui. Há o tubo NG. E agora você quer pegar todas as camadas. Sim, mordida de espessura total. Pegue uma tesoura. E um piscar de olhos. Oh, essas precisam ser as longas sedas 3-0. Oh, o longo? Sim. Desculpe, pensei que você tivesse dito pop-offs. Tire isso. Desculpe, eu disse pop-offs, esse é o meu erro. Então coloque seu DeBakey lá. Vou dividir um pouco mais aqui, e então você pode colocar seu ponto de nove horas. Eu gosto de fazer uma anastomose grampeada EEA. Portanto, essas são apenas suturas de tração para controlar o esôfago. Obviamente, você pode usar um grampo Satinsky ou o que quiser usar. Algumas pessoas usam um dispositivo automático de cordão à bolsa. Eu não gosto muito disso porque é volumoso e pode ter um pouco de sangramento também da superfície cortada. Ok, com sua garra DeBakeys aqui. Obtenha todas as camadas, sim. Eu posso ver a mucosa. Está bem. Nós o agarramos? Sim, ótimo. Então eu uso uma sutura de cordão de bolsa costurada à mão. Nós apenas os usamos, novamente, temporariamente para tração. Vamos cortá-los e fazer o cordão da bolsa. Ok, você pode puxar o tubo NG para trás talvez 15 cm ou mais? Sim, acho que está em 55, então deixe-me ir um pouco a pouco. Sim, continue. Você pode ir pelo menos mais 10. Ok, acho que está em 50. Sucção. Um pouco mais, sim, um pouco mais. Okey. A sucção não está funcionando. Ótimo, então você pode ver que é o epitélio escamoso ali, sabemos que estamos no esôfago e acima da linha Z, o que é perfeito, é onde precisamos estar. Okey. E então posso ter um DeBakey? Mas aposto que se eu puxar esse lábio anterior para baixo, você poderá ver... Não, talvez não. A junção GE vai ser... Vai ser um pouco mais abaixo aqui, então teremos que ver isso ex vivo. Ok, cauterização. Oh, obrigado. Tudo bem, então vamos completar nossa divisão do esôfago e depois vamos colocar nosso ponto às seis horas. Ok, vá em frente. Coloque as seis horas. Sim. Tesoura e estalo. Agulha de volta. Ótimo, e então completaremos a divisão. Esta é a gastrectomia total para seção congelada. E agora vamos dar uma olhada aqui. Posso ter dois pares de DeBakeys? Um para Zhi, outro para mim.

Eu só quero ter certeza de que estamos livres da linha Z. E aí está você. Você vê a diferença entre a mucosa colunar e a mucosa escamosa? Sim. E há essa junção, certo? Você pode ver a diferença no sombreamento do tecido. E então temos um bom, você sabe, pelo menos um centímetro. Ok, e isso é tudo que precisamos. Só queremos ter certeza de que não há glândulas gástricas deixadas para trás nessa margem, porque, é claro, isso pode evoluir para um câncer de estômago. Então esse é o propósito do congelado. E então, do outro lado, eles vão cortar a linha de grampos duodenais e vão procurar por qual glândula? Que glândula classicamente diz que é duodeno, em oposição ao jejuno ou íleo ou algo assim? Glândula de Bruner. Uma glândula de Brunner, sim, exatamente. Então, eles vão procurar 100% de mucosa duodenal. Ok, você pode passar isso para fora do campo. Eles também podem olhar apenas para ver se há algum câncer, você sabe, que não esperamos que eles encontrem um câncer invasivo. Eles não vão encontrar cânceres precoces em um congelado, mas eles, eu tive um paciente onde encontraram uma úlcera e era um câncer T3. Oh uau. E então eu continuei com a dissecção do linfonodo D2, você sabe, neste momento, esse é o meu único paciente que teve mais de um câncer T1.

CAPÍTULO 11

Portanto, há algumas coisas que podemos fazer neste momento. Podemos costurar o cordão da bolsa e colocar a bigorna. Ou, você sabe, podemos ir e fazer nosso membro de Roux. Estou inclinado a dizer, por que não vamos em frente e colocamos o cordão da bolsa. Então, o que precisamos agora é de uma sutura PDS 3-0. Certifique-se de obter todas as camadas. Estalo. Encaixe a outra extremidade para não puxá-la. Vou sair do meu estande aqui. É muito alto. Deixe-me ver se posso ajudá-lo, Zhi. Eu vou seguir para você aqui, e então ... Venha do meu lado. Deixe-me ver se consigo segurar isso aqui. Não aperte muito a agulha. Agora você está, sim, de fora para dentro, sim. As suturas de tração ajudam você a manter aberta a parede do esôfago para que ele possa ver. Desculpe, mantenha aberto o lúmen do esôfago. Certifique-se de dar uma mordida um pouco maior da próxima vez. Okey. Isso é melhor. Por alguma razão, nosso esôfago é um pouco mais curto aqui, não é? Então, talvez... Vou puxar o hiato. Você puxa o hiato, sim. Assim. Volte aqui e dê uma mordida de espessura total. Não viaje muito longe. Sim, melhor Talvez agora eu segure isso. Isso é útil? Uma exposição muito melhor. Talvez. Eu acho que é isso. Último? Volte aqui e... Vou colocar um hiato. Agulha de volta. Vai ser bom para você amarrar quando chegarmos lá?

CAPÍTULO 12

Tudo bem, bem, eu não quero amarrar a bigorna ainda, porque apenas na chance de termos que levar mais. Não acho que seja provável, mas vamos fazer nossa jejunojejunostomia. Obtenha nosso membro de Roux. Agora, espero que não tenhamos que mexer com aderências de sua cirurgia anterior para fazer isso. Você tem um afastador da parede abdominal? Não, nada está preso à pélvis. Oh, no fundo da pélvis. Logo pela anastomose de ressecção anterior baixa. Você pode sentir isso lá embaixo. Pode ter apenas seccionado o omento maior aqui em cima. Eu me pergunto se uma opção é, vá em frente e encontre LOT lá. Aí está. Eu acredito que é este aqui. Sim. Sim, então esse é o ligamento de Treitz. Você pode ver o ligamento bem. É o duodeno indo por baixo dos vasos ali, para o lado direito do abdômen. IMV está bem, lá em algum lugar. Bem ali. Talvez lá. Ok, vá em frente e siga isso. Eu vou levar isso ... Eu quero um afastador, mas desta vez com um ângulo reto. Isso é 10. 20. Isso será aproximadamente 30. Oh, ok, sim. Isso fica a cerca de 30 cm do LOTE. Cerca de 30. Eu escolho uma área, não estou casado à distância. Eu apenas escolho uma área onde acho que há frouxidão suficiente no mesentério para que ele alcance sem tensão. Portanto, há um pedículo aqui, que vou deixar no membro aferente. Então, vamos marchar daqui e vamos descer aqui. Você sabe, vamos deixar esse pedículo para trás. Entraremos por esse fliperama aqui e depois teremos que decidir se precisamos cortar e pegar outro, você sabe, fliperama. Apenas, você sabe, dependendo do - Schnidt - dependendo da tensão, quanto tempo ficamos com isso. Então... E precisamos do grampeador. Grampeador. Okey. Tesoura. Tesoura de bebê. Ótimo, agora você segura esse membro aqui. Eu vou segurar este membro. Vamos marcar o peritônio. Vamos dar uma olhada lá onde está a arcada vascular. Talvez você possa aceitar isso. O que você acha? Apenas com o cautério? LigaSure, sim. Cauteria. Vamos levar isso com o LigaSure. Ainda algo está acontecendo. LigaSure. Cauteria. LigaSure. Não pode ir muito mais baixo. Talvez pegue isso, sim. Bovie agora? Tudo bem, uma coisa que podemos fazer é fazer nosso aluguel no mesocólon transverso e ver que tipo de comprimento temos aqui. Eu gosto de trazer meus membros de Roux para cima retrocólicos. Acho que estamos seguros aqui, Zhi. Meu dedo está aqui. Pontuação debaixo do seu dedo? Sim. Talvez um pouco mais para baixo em direção ao pâncreas, sim. Parece muito bom. Sem tensão. Sim. Sim. Então, vamos precisar de uma régua. E então você tem dois PDS SH 3-0 e um monte de pop-offs de seda 3-0.

3-0 PDS? Sim. Ótimo, tudo bem, então isso parece bom. Então, vamos recuperar isso agora e medir um membro de Roux de 60 cm. E isso é para prevenir o refluxo biliar. Então temos um governante? Sim. Sim. Vamos ter certeza de que temos o membro certo. Aqui está o aferente, também conhecido como membro biliopancreático. Isso é cerca de um galho de 30 cm lá. Isso vai ser... Exatamente 15. Há 15. 30. Há 30. 45. 60. Okey. Agora você pode ir um pouco mais. Ela é, você sabe, tem um IMC de cerca de 32 ou mais, você sabe. Mas isso não é realmente um bypass gástrico. Então, ela vai perder 15 ou 20% de seu peso corporal, como acontece com um membro de Roux de 60 cm, então acho que isso é razoável, certamente o suficiente para prevenir o refluxo biliar. Ótimo e então vamos nos casar com isso. Isso para fazer nossa jejunojujenostomia. Eu faço isso de um lado para o outro. 3-0 pop-off de seda. Você poderia fazer dessa maneira. Eu acho que fica bem assim. E então isso irá para o norte. Tudo bem, então vamos fazer isso costurado à mão para benefício do companheiro. Pontos de canto primeiro com sedas 3-0. Isso também dá ao patologista tempo para fazer suas coisas. Vou tirar isso, Josette. Agulha para baixo. Sim. Outra seda de 3-0. Isso é muito grande. Eu diria que talvez, você sabe, aponte para 5 cm, 6 cm. Um pouco - não maior do que isso. Sim, isso é bom. Obviamente, você pode grampear isso, mas como grampeamos tudo, vamos costurar este. Posso ter uma pinça com dentes intestinais também? Você quer que eu o oriente de forma diferente? Seria mais fácil para você se eu...? Isso é perfeito. Fez assim? Ah, sim, é. Veja, essa é a beleza do intestino delgado. Você pode simplesmente movê-lo. Vamos amarrá-los no final ou como você quer fazer isso? Podemos amarrá-lo no final. Tudo bem, coloque um pouco de tensão nisso. Não vamos tirar isso. Vou apenas segurá-los. É mais fácil para mim jogar pontos se ainda não estiver apertado. Seu fórceps não tem dentes, Josette. Oh, desculpe. Agulha para baixo. Outro. Agulha para baixo. Agulha para baixo. Pode ser isso. Isso provavelmente é bom. Sim, por que você não amarra seus cantos. Vá em frente e tire isso, mas vamos cortar os outros. Estas são suturas Lembert de seda 3-0. Portanto, são apenas pontos seromusculares. Essa é a linha de trás. Os pontos de canto configuram a anastomose e nós os mantemos encaixados para manter a anastomose suspensa e... Eu gosto desse jeito. Ok, posso ter um fórceps? Você pode nos dar algumas toalhas azuis? Então, agora vamos fazer nossas enterotomias para nossa anastomose lado a lado. Essa será a camada interna. Bem aqui. Um pouco mais lá, hein, apenas na mucosa. Ok, 3-0 PDS. Portanto, esta é uma sutura de espessura total. Agora vamos pegar todas as camadas. Ele vai ter cuidado lá para obter todas as quatro camadas dessa parede e todas as quatro camadas dessa parede. E então vamos amarrar isso. O PDS é uma sutura absorvível, embora demore muitos, muitos meses para ser absorvido. Uma das vantagens é que é monofilamento, por isso viaja pelo tecido sem serrar ou rasgar. Portanto, é uma boa sutura. Eu gosto mais do que crômico ou Vicryl. Vou pegar outro PDS 3-0 e depois vou costurar um do meu lado. Você pode cortar esse cara aqui, 7 mm ou mais. Um pouco mais curto. Legal. E esse ponto deve estar muito próximo ao dele. Eu não amarro as pontas. Alguns gostam de fazer isso. Podemos costurar simultaneamente ou se você quiser que seu estagiário tenha o máximo benefício, é claro que você pode fazê-lo, deixe-o fazer toda a anastomose. Um pouco mais curto, sim. Coisa boa sobre uma anastomose costurada à mão também, é muito hemostática. Eu não travo o ponto na linha de trás. Alguns fazem, mas acho que é bastante hemostático e você não precisa se preocupar com o sangramento da linha de grampo ou é bom para os residentes praticarem nessas raras circunstâncias, quando uma anastomose costurada à mão é preferível. Temos que parar de aceitar dois neste momento. Sim, eu concordo. Tem que ter cuidado nas curvas para ter certeza de não viajar muito e se você vai ter um vazamento, é aqui que vai ser. Então, muito atencioso aqui para não viajar muito, certifique-se de entrar em ângulos de 90 graus. Obtenha todas as quatro camadas. Boa mordida serosa. Provavelmente mais um ponto ao virar da esquina. E então eu gosto de canalizar na fileira anterior. Provavelmente pode voltar lá, Zhi. Okey. Comece o canal.

Então, para iniciar um canal, você volta bem perto do ponto que acabou de entrar. E então, agora ele está no lado serosa do intestino. E vamos para o outro lado aqui, do outro lado da rua, se você quiser, usando a analogia do bar de fora do bar para dentro do bar, e depois de dentro do bar, de volta para fora do bar, do outro lado da rua para o próximo bar. Eu gosto desse ponto porque ele tende a inverter bem a mucosa. Não viaje muito, Zhi, eu viria aqui. Tudo bem, deixe-me trazer o meu. Veja se podemos terminar isso antes que os patologistas nos dêem nosso congelado. É difícil tirar minha sutura do caminho. Você precisa de mais um? Acho que mais um, sim. Não, não, estamos bem para pontos. Só estou falando sobre arremessos aqui. E eu voltarei, e você pode canalizar para si mesmo. Esta é a jejunojejunostomia. Estamos costurando o jejuno juntos. Atravessando a rua para o pub. E a chave aqui é garantir que viajemos adequadamente de cada lado. Não queremos ter excesso de jejuno de um lado em comparação com o outro. Idealmente, planejamos isso bem no início e temos comprimentos iguais. Torna a anastomose mais fácil e agradável. Sempre pode compensar de um lado do outro viajando mais ou menos, mas é melhor não ter que fazer isso. Vamos usar o grampeador EEA de 25 mm e vamos precisar de alguma lubrificação para isso. Perfeito. Obrigado. Mais um no lado caudal? Sim, acho que sim. Puxe a serosa lá, e eu tentarei mostrar aqui. Sim. Você pode agarrá-lo? Você tem muitos pop-offs de seda 3-0, Emily? Parece que provavelmente estamos lá, hein, Zhi? E então você pode cortar esses caras aqui. Sim. Duas agulhas voltando, Emily. Você sabe por que pedimos que você corte a sutura de monofilamento mais longa e a sutura de seda mais curta? Exatamente. Não é apenas para torturá-lo com comprimentos aleatórios. A seda tem um coeficiente de atrito mais alto, suturas trançadas, então você só precisa colocar três arremessos e ela aguentará. Não vai se desfazer. Lançamos mais nós em uma sutura de monofilamento porque ela tem um coeficiente de atrito menor. É escorregadio. Então, tentamos cortar isso um pouco mais. Sedas. Tudo bem, então agora vamos completar a anastomose costurada à mão de duas camadas com nossa camada final de suturas Lembert de seda 3-0. Então colocamos interrompido. Então, fizemos a camada interna com o PDS. Vamos fazer as camadas externas com seda. Vou amarrá-los depois que Zhi os colocar apenas para eficiência. Agulha para baixo. Provavelmente mais dois. Sim. Último. Agulha para baixo. Tudo bem, eles vão ser curtos agora. Ótimo, agora vamos fechar nossa armadilha. Vamos fazer isso com sedas interrompidas de 3 a 0. Tudo bem, agora esta é a chave aqui. Não bata em nenhum navio. Este é o peritônio com o peritônio. Eu vejo isso. Isso é para evitar uma hérnia interna aqui na jejunojejunostomia. Vou pegar a tesoura, sim. É difícil ver, eu acho, para você. Bom aqui. Agulha para baixo. Amarre, sim. Vou pegar o próximo. Agulha de volta. Agora, vamos ver, podemos fazer outro ou? Mais um. Sim, mais um para mim. É um mesentério tão grande. Oh sim, obrigado. Isso é bom. Sim. Aberta. Bonito e patente, sim. Tudo bem, podemos nos livrar deles.

CAPÍTULO 13

Ok, agora para a esofagojejunostomia. Vamos colocar nosso membro de Roux onde queremos. Então, primeiro nos certificamos de que não há torção. Então você sempre quer orientá-lo. A linha de grampo à esquerda do paciente. Apenas zumbir isso, Zhi, um pouco de sangramento aqui, talvez. Isso está saindo de qualquer maneira. Muito importante, novamente, não torcer seu membro de Roux. Onde diabos está a nossa abertura? Aí está, ok. Então, novamente, mesentério. Não torcido. Traga isso à tona retrocólico. Bonito. Ok, colo úmido. Eu tenho que tirar tudo isso daqui de novo. Mude para um maleável. Poderíamos ter um pouco mais de Trendelenburg reverso? Sim, isso é bom. É este o que você estava usando antes que você queria? Sim, sim. Posso comer um cannoli? Você sabe o que quero dizer, o enrolado ... Como um enrolado, sim. Molhado? Molhado, sim. De um colo ou de uma esponja? Uma volta. Eu poderia ter um ângulo reto, Emily? Vou abrir o - um longo. Sim. Zhi, vamos abrir um pouco o hiato diafragmático aqui. DeBakey. Isso é uma coisa boa de se fazer se você precisar de mais exposição no mediastino, você pode dividir o diafragma. Apenas lembre-se de fechá-lo. Eu ia perguntar se você precisava fechá-lo mais tarde. Então eles não têm uma hérnia. E tenha cuidado com a veia frênica. Outro longo Allis. Isso está em tensão ou está tudo bem? Segure esse cara também, Zhi. Posso ter a bigorna com um pouco de lubrificante. Você precisa de mais do que isso? Isso é bom. Posso ter um Schnidt longo? Muitas vezes eu posso simplesmente colocar isso à mão livre, mas é um pouco profundo. Okey. Tire esses caras. Agora vamos tirar esses caras daqui, Zhi, antes de amarrar. Posso ter um Metz, longo Metz? E posso ter uma fita maleável e estreita? Sim. Posso tirar uma foto? Okey. Pronto? Apertado, apertado, apertado. No segundo em que isso vier, deslize-o para baixo. Okey. É apertado. Okey. Vamos tirar isso quando você terminar. A questão é: precisamos de um segundo cordão à bolsa? Eu não sei, você quer dizer? Vamos ver como fica. Vá em frente e tire esse cara. Parece bom para mim. Longo DeBakey. Posso ter esse longo Schnidt? Eu quero pegar um pouco desse tecido aqui. Solte o cordão da bolsa. Mas segure-se, não torça. Posso ter um ângulo reto? Bovie. Estou apenas pegando um pouco mais dos tecidos moles aqui, para liberar o esôfago. Tem que ter cuidado para não dourar demais o lírio porque o inimigo do bem - é ruim. Não é tão ruim. Este é provavelmente o vago e você pode simplesmente mobilizá-lo um pouco. Okey. Sim, segure isso. DeBakey. Cauteria. Certifique-se de que estamos hemostáticos. Eu me pergunto se não faria mal apenas executar outro - 3-0 PDS. Zhi, e se você corresse como outro que é apenas... Tipo, muito lá embaixo, certo? Sim, piloto, no piloto. Sim, então o que você vai fazer, você não precisa pegar a parede real, basta pegar essas coisas para apertá-la ao redor do poste. Longo DeBakey. E esses tecidos aqui. Exatamente. Vamos apenas dar a volta. Estalo. Legal. Sim, é melhor. Aperta-o um pouco para que você saiba, a última coisa que você quer é que qualquer parede do esôfago escape da anastomose circular do grampo, então você tem um vazamento, então ter um bom barbante de bolsa de duas camadas. Oh, congelado. É notável. Nós os vencemos. Nós os vencemos.

Ótimo, obrigado. Ótimo, e você não vê nenhuma mucosa gástrica em nenhum dos lados? Me desculpe, você poderia repetir isso, eu não posso ouvi-lo. Sem mucosa gástrica... Ótimo, muito obrigado. Ok, obrigado. Quer que eu corte isso? Não, vamos, eu gosto de salvá-lo. Quando fazemos a anastomose, ela quebra. Peguei. Ok, então agora temos que recuperar nosso membro de Roux. Mais uma vez, eu sempre persevero sobre isso, mas sem reviravoltas. Bonito, ok, então o que vai acontecer é que vamos pegar alguns dos fliperamas aqui, em ângulo reto, porque este é o final que vamos cortar. É mais fácil fazer isso agora do que mais tarde. Vamos precisar de mais uma carga de 60 tan. Então, estamos levando o mesentério aqui para o membro distal de Roux porque vamos extirpar isso no final do procedimento, depois de fazermos nosso EEA. Vamos usar essa extremidade aberta. Ok, pinça de dente. Longas? Não, está tudo bem, curto é bom. Então, retiramos a linha de grampo do membro de Roux. 60 bronzeado? 60 bronzeado, sim. Ok, precisamos do grampeador EEA com lubrificante. Então eu acho que a chave está aqui, você quer, porque você quer ser capaz de ver a linha verde, você quer colocá-la nessa orientação. Então você pode ver o verde aqui quando isso aparecer depois de torcê-lo. Então, posso ter mais uma pinça? Legal. Ok, agora, vou controlar o intestino, você controla o grampeador. Então, vamos decidir aqui onde eu quero que isso saia. Precisamos de espaço suficiente para cortar essa extremidade. Queremos, obviamente, anti-ensentérico. Okey. Spike para fora. Espinho. Está bem. Todo o caminho para fora. Vou tirar isso. Tudo bem. Vá em frente e pronto, você está trancado. Antes de fazermos qualquer coisa, vamos colocar nosso grande maleável. Então, posso ter um, oh, aqui está, eu deixei lá por esse motivo. Sim, você tem que pegar todos os... Há um bloco de laboratório lá atrás que estava nos ajudando. Quer saber, podemos usar isso. Esse era o nosso cannoli. Não queremos nenhum desses tecidos presos em nosso mosis. Ok, posso ter a fita estreita maleável? Sucção. Está bem. Não. Okey. Pronto? Sim. Comece a fechar. Estou no verde. Legal. Tudo bem, então agora você vai, vamos dar uma olhada rápida. Estamos bem aqui, sem nada estranho incluído. Ok, legal. Tudo bem, então você vai tirar a segurança, triturar, segurá-la por uns bons 15 ou 20 segundos e... A segurança está desligada. Estou triturando. Propriedade. Isso quebrou, isso é bom. Agora vamos precisar de alguns grampos Allis longos. Portanto, este grampeador está criando duas fileiras concêntricas de grampos de titânio entregues entre o membro de Roux e o esôfago e, em seguida, corta o tecido. Tudo bem, Zhi. Lá vamos nós. Momento da verdade. Abertura. Abertura. São duas voltas completas. Isto é... Metade, um. Isso é metade. Legal. Lá vamos nós. Tudo bem, agora você vai mexer nisso. Vou pegar esses caras e vamos nos certificar de que temos dois donuts completos e depois vamos enviar apenas o donut esofágico. Talvez chame isso de margem esofágica final. Este é o donut jejunal. Isso é bom. E então você pode ver que é um círculo perfeito lá no donut esofágico. Isso é importante. Só vou colocar tudo no frasco de amostras. Estes são sempre impossíveis de sair. Eu envio isso como um final - isso é sujo, isso é lixo. Eu envio isso como uma margem final porque, se eles estavam errados no congelado, e há algumas, você sabe, células gástricas na minha margem esofágica, eu tenho mais um centímetro ou mais lá, então ...

CAPÍTULO 14

Vou pegar o endo GIA. E agora extirpamos essa extremidade do nosso membro de Roux com um grampeador linear e terminamos. Você quer que eu chame isso de margem esofágica final? Sim. Margem esofágica final. Permanente. Então, o que vamos fazer aqui, Zhi. Tente trapacear contra o hiato. Trapaceie um pouco, sim. Algo como... Bem, não muito. Você pode ir mais longe? Eu não quero estar tão perto do hiato. Eu também não gosto disso. Soltar-se. Que tal... Atravessando. Venha dos pés, sim. Posso tê-lo? Sim. Você segura isso. Eu quero que você puxe para esse lado, sim. Eu posso ver aquela linha básica ali? Mas achate o bom - sim. Bootamous. Okey.

CAPÍTULO 15

Posso fazer você avançar o tubo NG? Vamos senti-lo primeiro. Vá em frente e avance lentamente. Provavelmente vamos fazer com que você vá para cerca de 55 ou mais. Puxar para trás. Puxar para trás. Ok, avance. Legal. Fantástico. O que você está fazendo aí? Estamos em 52. Okey. Você pode deixá-lo lá, Jeff, e protegê-lo. Protegendo. Primeiro um esguicho. Sim. Estaremos fechando em cerca de 10 ou 15 minutos. DeBakey. Há algo aí, ou ...? Está escorrendo. Poço... Podemos querer um pouco de Lembert lá só para sermos felizes. 3-0 seda no piloto. Sim, seda longa 3-0 em um piloto. Por volta de uma hora, basta colocar um pouco de Lembert de seda 3-0. Naquele canto ali? Onde está aquele pouco de sangue. Você quer que eu atravesse a anastomose? Sim, sim, então dê uma mordida no membro de Roux e depois uma pequena mordida no esôfago. Oh, eu deveria ter pedido um 4-0. Agulha é enorme. Sim, está tudo bem. Tarde demais. Ok, precisamos de mais uma seda longa de 3-0, então agora você vai aproximar isso ao...

CAPÍTULO 16

Na verdade, você sabe o que, primeiro nos dê uma longa seda 2-0. Você tem que fechar esse defeito no diafragma, para que eles não tenham uma hérnia paraesofágica. A figura de oito pode fazer isso. Eu apenas, eu não, porque não há tensão aqui nem nada, eu só... Não sei se abordamos esse problema. Sim, acho que sim. Okey. E você vai ter o músculo também. Pode precisar de mais um. Agulha para baixo. Acho que vamos precisar de mais um. Sim, mais um 2-0. Seda. Sucção. Você gostaria de sucção? Sim. Eu me pergunto se um simples faria isso. O que você acha? Sim, eu posso amarrá-lo. Sim, eu não quero muito apertado, sabe? Tesoura. Então, vamos ter certeza de que isso não é muito bom e que eu possa colocar um dedo lá. Então isso é, isso deve ficar bem. Ok, agora você quer colocar algumas sedas 3-0, sedas longas 3-0, e então isso é apenas, você sabe, membro de Roux aqui, você sabe. Prenda-o para aliviar a tensão. Junte-o. Sim, obrigado. Agulha para baixo. Outro ponto. Quantos mais dos 3-0 você precisa? Este é o último. Apenas um aqui. Agulha para baixo. Então, a seguir, vamos - precisamos de um pouco de irrigação quente e vamos trocar nossas luvas.

E então precisaremos de PDS de loop e depois 3-0 Vicryls, 4-0 Monocryl para a pele. Você pode colocá-lo aqui. Quer trocar suas luvas? Sim. Sim. Você tem minhas luvas aí? Suar. Ok, 3-0 pop de seda.

Então, é importante fechar essa armadilha, Angita, porque você pode ter uma hérnia interna se não tiver. Então você apenas reaproxima o mesocólon transverso ao membro de Roux. Agulha para baixo. Ponto. Você pode cortar esse cara. Talvez mais um. Os limites desse porta-agulha. Mais um. Por que não?

Tudo bem, vamos dar uma olhada no nosso coto duodenal. Parece bom. Às vezes eu coloco um pouco de gordura sobre ele. 3-0 seda. Eu não costumo costurar a linha básica, só porque você acaba causando às vezes, mais problemas do que vale a pena, mas eu acho ... Outro ponto. DeBakey. Adorável. Tudo bem, acho que estamos prontos para sair. Está bem. O fígado está um pouco espancado pelo afastador, mas depois de beber, ficará bem. Tudo bem subir de nível? Sim, obrigado, Jeff. Vamos pegar o loop PDS e um Richardson. Oh, ele vai levar o ponto, eu vou levar os ricos. Okey. Eu acho que você está bem aqui, hein? Sim. Fique bem aqui. Eu fiz isso sem deixar um tubo NG. Você sabe? Realmente? Bem, sim, algumas vezes. Quero dizer, honestamente, há bons dados para dizer que os tubos NG podem ser ainda mais prejudiciais do que úteis, mas ... Você quer deixá-lo neste? Você sabe, às vezes - práticas antigas são difíceis de mudar, você sabe, porque parece uma abordagem mais cuidadosa, mas ... Achei que deixássemos por cinco dias e... Sim, eu não faço isso por tanto tempo. O máximo que eu deixaria são três, e honestamente, bem, hoje é sexta-feira. Quer dizer, se eles fizessem uma andorinha no domingo, você poderia até fazer isso então, sabe? Okey. Esses são casos de risco muito baixo porque geralmente estão bem nutridos, não fizeram quimioterapia ou radiação, não têm câncer. Então, você não precisa ser tão, eu acho, cauteloso quanto com alguns dos outros pacientes que estão em maior risco, sabe? Você quer obter a bainha posterior também, ou apenas a anterior? Ambos, sim. Alguma pergunta? Sim, é apenas preferência. Acho que fica um pouco melhor em vez de tentar trazê-lo sobre um grande omento gorduroso e cólon transverso. Mas dito isso, você sabe, em termos de resultado funcional, o antecólico é tão bom quanto o retrocólico e, de fato, quando eles fazem desvios gástricos, eles geralmente o trazem à tona. Então, mas às vezes eles acabam tendo que dividir o omento, e então, neste caso, você está - eu não quero desenterrar o omento dela de sua pélvis. Eles podem ter usado isso como um retalho pedicular para sua proctectomia, e você sabe, então você está entrando às vezes mais do que você quer lidar. Tudo - ótimo, obrigado. Tudo de bom lá em cima, Jeff? Sim. Legal. A epidural está funcionando, ouvi dizer? Oh sim. Legal. Ela tem fáscia espessa. Sim. Você quer, tudo bem. Poderíamos colocar um maleável se você precisar. Boa exposição à fáscia. Talvez mais um, e eu vou executar um de baixo. Posso ter outro ponto e talvez o maleável largo? Está todo o caminho aqui embaixo. Venha um pouco mais superficial. Deve estar no umbigo, hein? Com cicatrizes de seu anterior... Ah. Nada lá. Legal. A fáscia parece mais fácil aqui embaixo. Isso deve bastar, hein? Sim. Vamos ver onde estamos. A agulha está de volta. Obrigado. Estamos apenas contando aqui. Okey. Este você quer cortar um bom centímetro. E então vamos fazer um pouco de irrigação. Apenas um esguicho está bem. Okey. Você está fazendo grampos ou...? Não, subcuticular. Tudo bem, obrigado Zhi. Obrigado Dr. Mullen, isso foi ótimo. Muito bom trabalho. Foi Muito bem.

CAPÍTULO 17

A operação acabou. Tudo correu muito bem, como planejamos. Eu não fiz isso exatamente na ordem que descrevi no início, e isso é comum. Às vezes, quando faço essas operações, se estou progredindo em uma direção, não adero necessariamente a um ciclo muito rígido. Então, aqui tendemos a fazer um pouco mais da dissecação à direita e pegamos a arcada gastroepiplóica cedo, dividimos o duodeno cedo. Isso realmente me deu um pouco mais de espaço, para ver, na verdade, quando eu estava tentando tirar os vasos gástricos curtos. Ela é um pouco maior e, portanto, a exposição é um pouco mais desafiadora. Fazendo um bom progresso lá, eu apenas continuei. Você sabe, o resto do caso realmente prosseguiu conforme o esperado. Ela não tinha nenhuma anatomia incomum. Nós realmente não tivemos muitos problemas. Seu membro de Roux alcançou facilmente seu esôfago. Fomos capazes de fazer tudo como prevíamos de forma grampeada. E então fiquei muito satisfeito com o resultado.