CDH1遺伝子変異に対する予防的全胃切除術

第1章

こんにちは、ジョン・マレンと申します。私はマサチューセッツ総合病院の外科腫瘍医で、上消化管がんの治療を専門としています。そこで今日は、遺伝性の隠れ性胃がん症候群を引き起こすCDH1遺伝子変異を受け継いだ若い女性に処置を行います。この変異を持つ患者は、生涯で約50%の胃がん発症リスクを負います。そのため、この問題に対する標準的な治療法は、予防的な胃切除術であり、これは予防的な全胃切除術です。これが今日行う手順です。興味深いことに、彼女は以前に直腸がんの既往があり、下位前方切除と一時的な迂回回腸造瘻が必要でした。それは7年前のことです。現在は再発がなく、胃切除手術の予定も出ています。術前には内視鏡検査を受けていて、全く正常でした。すべてのランダム生検は陰性で、術前CT画像も正常でした。手術の手順は比較的シンプルです。上正中線切開を行い、その後、転移性疾患がないか、胃の腫瘍がないか探すための調査を行います。次のステップは、小嚢に入ることです。彼女は以前に手術を受けているため、卵質は骨盤に詰まっている可能性が高いので、摘出はしません。小嚢に入ると、左に進み、短胃血管と左胃腹腹腔を取り、次に右に進んで右胃腹腔血管を取ります。次に小網を開け、右の胃管を取り、十二指腸を分割し、胃を頭部の方に反射させます。そうすると左胃柄が露出し、ホチキスで分割します。最後に、休養中に食道を解剖します。分割の場所を選びます。焼灼でそれを行い、その後ホチキスで固定して再構成するのが好きです。ルー義肢を作って、それを横結腸の後ろに後結腸に持ち上げ、食道空腸吻合のためにEEA縫合をステープルで行います。そして60センチのルーのリムを作り、左右に手縫いのジュジェノジュンオーノストミーを行います。その後閉店し、うまくいくことを願っています。

第2章

ナイフを下ろせ。この手術では、もちろん開腹手術や腹腔鏡手術、ロボット手術などで行うことができます。私の手では、開腹で行うのが一番快適で、上部正中線に切開を入れます。もちろん、腹内食道にアクセスするためには刀骨まで伸びます。彼女は過去に直腸がんの手術を受けており、癒着が見られると予想しています。少し中間線からずれています。それが私の立場です。デベイキーズ。そう、つまり私の側にいるということです。だから大丈夫、ただ――リチャードソン。あの男をしっかり掴んでて。ここで終わりにしよう。さて、ここは腹膜前脂肪の段階です。私は焼灼でこれをやるのが好きです。なぜなら、ここには小さな血管があることが多いからです。さあ行こう。それはおそらく――オメンタム。網膜。もっと上に上がろう。以前の大腸切除術による癒着があるかもしれません。あそこに何かがある。ここを分断して。それは安全だと思います。リチャードソン。すごい。確かに止血性はあります。それです。さて、幅広の手持ち式腹壁リトラクターはありますか?周りを見て、何かがないか確認するんだ...まずは癒着があるかもしれない。焼灼。そしてデベーキー。そちらでLigaSureは開いていますか?はい、ここで焼灼してください。うん、ここが私の指だよ?今はファルシフォーム靭帯を外しているところだ。ボービーを延長してもらえますか?はい。すごい。

第3章

はい、幅広の手持ち腹壁リトラクターです。ここで転移性サーベイを行います。胃がんが既知でない予防的な患者に転移性疾患が起こるとは考えていませんが、時折浸潤性胃がんが見つかることがあり、肝臓や腹膜表面を調べることが重要です。また、彼の遠隔性直腸がんの既往歴を考えると、再発がないか確認してください。すべて順調に見えます。ここでいくつかの癒着を扱う必要があります。癒着を突破しなければならない。コッハース:はい、あなたは高すぎます。さあ行こう。さあさあ。いや、大丈夫だよ。あそこを追って。腹膜が見えるよ、うん。だから、Ligasureを使ってここを通ってくれます。シフォイドはそこにいる。刀骨、完璧だ。斜骨の左側に少しだけティーショットを打てるか試してみます。素晴らしい。ここは腹壁から外す必要があります。骨盤の網膜のことはあまり心配しなくていいんです。なぜなら網膜摘出手術はしないからですから...そして、全体的に見た目は問題なさそうです。そして脾臓が滑らかできれいに感じます。横隔膜の感触も問題ありません。このバンドをここに連れて行ってみて。すごい。もちろんです。よし、ここには膀胱の刃をもらおう。腹壁の下にあるか確認しないと。ナッツ持ってる?君のをねじ込ませて、終わったら僕のを引っ張るよ。大丈夫です。ここで助けられるよ。リラックスしろ。そうですね。すごい。じゃあ、直角のロリポップを2つどう?この組織が少しずつ分かれている状態です。これを少しだけ滑らせてもいいですよ。ありがとうございます。それから、モレラブルをもらえますか?ほら、これを片付けよう。これはロリポップで大丈夫だと思います。ロリポップ持ってる?いや、これのうちの一つだよ。肝臓に癒着があり、今はそれを横断しています。素晴らしいもので、湿ったラップパッドを使いました。このリトラクターは肝臓の左側外側の部分を取り除くことで、最終的には肝裂孔を確認できます。素晴らしい。

第4章

さて、最初のステップは小嚢に入ることだ。では、鼻胃管は位置に位置していますか?そうかもしれませんが、55でもう少し進む必要があるかもしれません。ジェフ、NGチューブをもう少し進めてくれる?そうですね。素晴らしい。完ぺきですね。そこで止まっていいよ。だからジー、左手で胃と網膜の両方を掴むのが一番だ。わかりました。よし、横結腸を掴む。ここはこちらの方がきれいに思えます。それは有望だと思います。直角。より小さな直角。そうですね、そしてLigaureもそこで持っていけます。横大腸をもう一度掴み直させてください。胃をもう一度掴む。ここでのポイントは、横結腸間膜に近すぎないことです。最後に避けたいのは、誤って大腸の血管を失うことです。今回は予防的な胃切除なので、包括的なリンパ節郭清は行わないので、ここにある4つのリンパ節についてはあまり心配する必要はありませんが、それらは胃胃鏡形成症に伴います。お腹のすぐ近くに留まるつもりです。D2リンパ節郭清は行いません。適応症がほとんどないためです。この手術の一環として、彼女はD1リンパ節摘出術を受けることになります。焼灼は俺に。それを開けるよ、ジー。少しは余裕を持てない?ありがとうございます。わかりました、はい。わかった、できそうだ...ここでやろう。そうだな、行って行ってみろよ。焼灼。私は焼灼でこれをやるのが好きです。ですので、胃腸幹に近づくにつれて、過度の緊張や血管の切断に非常に注意しなければなりません。右側の消化消化器アーケードはここにあり、中央のコリックはここに出ます。ですから、ここで非常に思慮深く分析したいと思います。この部位の出血は静脈性で扱いにくいため厄介です。だから、そもそも持たない方がいい。ここにはステーションの6つのリンパ節が住んでいます。これはD1リンパ節摘出術の一部です。しかし、先ほども言ったように、これは予防的なケースなので、胃ペプロイクのペディクルをあまり深く進める必要はありません。このケースはD2リンパ節郭清の良い例にはなりませんが...明らかに患者より少し体格が太っている。したがって、ここでの解剖学的構造はすぐには見えません。ここには脂肪組織がかなりあります。よし、ジー、こっちから入っていいと思うよ。ちょっと見せて。十二指腸がどこにあるか見てみましょう。じゃあ、ここまで進み続けて。まだ網膜を分けています。十二指腸の最初の部分に近づきます。それが私たちの内科解剖です。ご覧の通り、実はここで正しい胃の消化消化のアーケードがよく見えます。それらは胃十二指腸動脈から取られます。おそらくまたかなり高く分けることになるでしょう。なぜなら、この場合、完全なノードの解剖は必要ないからです。直角。ボービー。そしてデベーキー。そう、掴んでください。ここを通る。最初からどれだけ行うかは外科医の好みです。調子が良いときは、右側で続けてから回り込んで短い胃を取って左側の作業をすることもあります。時には正しい胃の消化器を後回しにして、まずは短胃検査をすることもあります。関係ない、遅かれ早かれすべて終わらせなければならない。ですから、もし一方向に勢いがあるなら、ただ進み続けるのが合理的だと思います。子宮内膜症GIAの60ミリタン弾薬が必要だ。はい、短い方が素晴らしいです。焼灼を取って。これを解析しよう。十二指腸の最初の部分から尾状葉への癒着があり、十二指腸を少し動員するために溶解します。ジー、さあ、そこの小網を開けてみて。ジョゼット、もう長い直角をもらえますか?私も長めのデベイキーを選びます。ちょっとズルをして、幽門上層の解離に行こうとします。そして繰り返しますが、私が物事を行う順序は変動します。ケースごとに、ただ...

それはLigaSure(リガシュア)かもしれません。それが正しい胃の原因かもしれません。右胃は適切な肝臓から出ています。もちろん、それは全胃切除術で行う必要があります。通常はかなり小さいです。ステーション5のリンパ節はそのペディクルにあり、ステーション5には通常あまり多くのリンパ節はありません。解剖では、ほとんどのD2郭清で中央値が約1つのリンパ節であることが示されています。ここで目を戻しましょう。

第5章

じゃあ、ここで網膜を仕上げて。さて、ここに戻って、下の解剖の段階に移ります。上と下から、同じ平面にいるか確認しています。十二指腸を同じレベルで適切なレベルで分けたいのです。少し絞り込める。ここで幽門を感じられます。そして十二指腸の最初の部分はここにあります。もちろん、大きな十二指腸の縁を取る必要はありません。なぜなら、ここに浸潤性がんがないと期待されているからです。冷凍切開に送るけど...では、ここで右側の胃ペプロイクの周りを説明します。でもかなり大きな塊だから、たぶん...切り詰めて。切り落とそう。これをここに持って、ジー。デベイキーをお持ちですか?少し薄くして。LigaSureのような血管を封じる装置で血管を分割する際、顎に多くの組織が入っているのは好きではありません。ですので、結節や脂肪組織を血管でまとめて結紮する方法はありますが、血管をもう少しよく観察し、顎の中の組織を減らしたいと思っています。もちろん、そうすると厄介な出血のリスクもあるが...

ここで胃培養血管をかなりよく見ることができます。ここで角度をつけられる。その通り。小さな船を捕まえたかもしれない。えっと。さて、これならかなり簡単に取れるはずだ。いい眺めがある。私は3回連続で燃やします:下に2回、最後に上に1回。素晴らしいですね、これで胃の消化が解き放たれました。組織のかなりの緩みがあり、あとは少量の脂肪組織に対処するだけです。こっち側を見てみよう。デベーキー。そのティッシュを掴んで。コツを見せてくれ。もう一つ小さな静脈がある。これにより、右胃腹骨を取って十二指腸の下層解離が完了します。

第6章

今すぐ幽門上郭解離に移ります。すでに小網膜は開けました。右胃を取った。ここに小さな静脈があって、ホチキスで出血しないようにしたいんです。小さい直角の方をもらえますか?壁に沿って結構いいですよね?まあ、ホチキスと一緒に持っていくのが一番かもしれません。あそこは壁から切り離せないみたいだよね?はい、それで構いません。大丈夫です。よし、ホチキスを通せるだけの開口部を確保しよう。そうすれば標本を高くすることができると思います。

第7章

では、子宮内膜症GIAの60ミリタン弾薬を取ろう。トライステープルが好きです。私は小さなバルブにタンロードを使います。紫や黒のバルブよりもステープルの高さが小さいからです。もしかしたら...このホチキスはきれいにロティキュレーションできるから、簡単に...思います。。。さあ行こう。だから。。。親指と人差し指の間に幽門を感じていて、遠位にあると確信して十二指腸が平らに横たわっていて先端が見えると安心します。ええ大丈夫です。ホチキスを閉めて。それで満足?それで満足しています。ゆっくりと発射します。発砲するぞ。美しい。今十二指腸を分割することで、遠位胃が完全に解放され、リトラクターの位置を変えて短胃と左胃ペディクルの両方をより良く露出させることができます。つまり、これを可塑性のものに置き換えます。

第8章

少しリバース・トレンデレンブルグ法を施し、消化器内の内容物を骨盤に下げようとしています。トンプソンリトラクターが好きです。なぜなら、BookwalterやOmniよりも露出がはるかに良いと思うからです。もちろん、それはあなたの好みです。トンプソンには本当にかっこいいアタッチメントも付いています。巨大な可塑性と...素晴らしい。ここで幸せだ。よし、直角とデベーキー。はいお願いします。これはただの接着です。すごい。これは明らかに膵臓で、左側の胃静脈がそこにはっきりと見えます。最初に見つかるのは左胃静脈で、その後に動脈が常に後ろにある頭動脈です。ここで腹膜を開けます。これがD2解剖の始まりです。率直に言って、私たちは膵臓の上縁に沿って腹膜を開き、まずステーション11のノードから始めます。しかし、今日は正式なD2解剖を行うつもりはありません。これは私たちの...それは結節かもしれません。左胃の脚を露出させるために。繰り返しますが、必ずしもこのステップを最初にやるわけではありません。私はよく短胃検査をしますが、やはり遅かれ早かれやらなければなりません。ですから、私たちはここで良い進展を遂げています。だから、少し順序を変えてやっています。左胃柄の血管を一斉に取るのは好きではありません。私は通常、静脈を動脈から分離して取るのが好きです。だから私はこれらの血管を解剖します。通常は、ノード解剖を行う場合は必要ですが...30ミリのカーブチップタンが必要だ。ここ腹膜を開けて。もっとセファラド。素晴らしいですね、実際に静脈の後ろに動脈が見えます。いい眺めだね。申し訳ありませんが、そのビデオはご覧いただきたいです。後で動画の方が実物よりもよく見えるでしょう。まるでサッカーを観ているようなものです。実際に家で大画面のテレビで観る方が、試合に行くよりずっと良いです。彼の言葉を信じて、ここから見れば素晴らしい景色だよ。ここで見せてあげるよ。左の胃静脈が見える?はい。すごい。そして左胃動脈はそのすぐ後ろにあります。大丈夫です。このステーションのリンパ節は7番ステーション、ここにあります。もしD2解離を考えれば、総肝に進むことになります。こちらがステーション8のノードで、通常はかなり大きなピンク色のノードが見えます。そして、11個の結節は脾動脈沿いにあります。繰り返しますが、今日はそれらに取り組みませんが、それが私たちの行動です。ここにある腹膜全体を開いて、その結節を取り出すのです。

だからジー、私たちはある立場にいるかもしれませんし、実際、ペディクルを一つの立場として受け入れられると思います。彼らはお互いにとても忠実なんだ。お互いにぴったりと寄り添っている。うん、そうする必要はないと思う...はい。それは、そう、完璧です。スキーの先端だ。スキーの先端だ。スキーの先端だ。そうですね。美しい。よし、ジー。これ好きだ...ちょっと...さあ行こう。この湾曲先端のホチキスが好きです。この機能はとても良いです。スキーチップのおかげで血管柄の下に深く入ることができます。私はLigaSureで胃上腹腹腔や短胃、右胃のような小さな血管を取っていますが、LigaSureで左側の胃柄を取るのは少し不安なので、通常はその胃柄にはホチキス装置を使っています。

もちろん結ぶことはできますが、住民があまり結まなくなったのは、美しい容器密封装置やホチキスがあるからという時代遅れになりつつあります。ホチキスの間をちょうど刺さらないとうまくいきませんよね。すごい。これらはほんの一部後腹膜アタッチメントに過ぎませんが、これからは短胃と左側胃胃腹肌に注目していきます。これで十二指腸が分かれているため、非常に良い露出が得られます。ここから自由な端から始めろ、ジー。お腹の近くに置くつもりです、はい。そして、私たちはすぐに行進します。彼女はかなり厚い網膜を持っています。左側の胃胃腹倍症は脾臓の血管から上がってきます。短胃は脾臓に向かいます。あそこに一つ短い胃が上がってる。はい、こちらです。ここに異常に厚い大網があります。さあ行こう。LigaSureは短胃や左胃胃の血管に最適で、この部分は結紮が難しいです。これは大きな進歩だと思います。そうですね、左の消化器のZhiさんがここに来るんです。脾臓から上がってきて。そう、だからここに残るよ。完ぺきですね。そこで2回焼けてみるのもいいかもしれません。そこに器がある。それが見えます。うんうん。もしかしたら2つも。信じられないほど濃いですね?今は短胃を取る。ここでのポイントは、顎が器の全体に完全に広がっていることを確認することです。器の半分まで来てしまい、途中で止まるか、丸ごと飲み込んでしまうのが避けたいです。あそこに一つの船がある。ちょうどその向こう側にいると思う。北に進むにつれて、短胃は脾臓までの距離が短くなります。ですので、もし一つを打ち出すなら、その最上部の短胃です。だから今、直角に切り替えてこれを分解しようとします。長い直角。脾臓から後方の血管、いわゆる後方の胃管が出ていることが多いので、胃を少し動かすためにまずそれを取るのが効果的です。これはただの癒着ですが...ここに、後部血管の一つが上がってきている例が見えると思います。患者ごとに解剖学的特徴は微妙に異なります。さあ行こう。これは、ここに二つあるよ、ジー。一人ずつ撮ろうか?じゃあ、それで一つ用意できるか見てみるよ。はい、どうぞ。その一つ目がある。もう一つ、ああ、焼灼を取って。この腹膜を開けましょう。まずは、横隔食道靭帯に沿って。これにより、少しだけ機動性が増します。リンパ節2番にステーションがあります。ロング・デベーキー。ああ、ほら、Bovieは表面的にして、それからLigaSureを入れようか、まあ...それで大丈夫だよ。もちろんです。ここで少し話が逸れてしまい、腹内食道の解離については少し省略してしまいましたが、今のところ上半段食道の可動性を高め、上部短胃にもう少し露出を増やすのが正しいことのように思えます。大きな患者さんには役立つでしょう。すごい。よし、最後の短い胃を取れるか見てみよう。ジー、もしお腹を引っ張ったら...吸引。直角。すごい。私がやらなかったけど、できることはあります。時には脾臓の後ろにパックを置くと効果があります。脾臓を少し傷口の奥まで持ち上げて、短胃を提示します。その過程で脾臓を傷つけないように注意しなければなりません。予防的な脾摘出術は必要ない。もうすぐです。Lumicellにはおそらく15分前に通知できるでしょう。こっち側をやってみよう、ジー。デベイキー、ロング。テーブルをもう少し下げてもいい?もちろん。これが最低限のレベルでしょうか?大丈夫です。短いスタンドをもらえますか?ありがとうございます。

第9章

さて、ここでもう一度見直そう、じゃあ...胃のねじれ。さて、胃、十二指腸、食道がある。だから直角です。さて、今は腹内食道を解剖し、すぐに分割の部位を選びます。陰性のマージン、陰性ではなく、100%扁平上皮粘膜があることを確実にすればいいだけです。

残留神経はなく、ここに前迷走神経があります。通常は器が伴います。さて、ここを位置を変えて、何かできるか見てみたい。少し下に引っ張って。よし、もう一度ここを振り返ろう、ジー。これがクルクル筋繊維です。こちらが左のクルーで、こちらが右のクルーです。これは明らかに食道の休止状態です。ロングボービー。食道は必要だと思っているより少し長めにするのが良いです。なぜなら、食道は分割すると後退しやすいからです。ですから、少しだけ露出がある方が、少し少ないよりはずっと良いのです。なかなかいいね。この器を掴めないか試してみて、ただ...すごい。

第10章

そこで、食道の分割部位を選ぶ必要があります。私は焼灼をしながら、牽引縫合をしながらこれを行っています。3-0シルクで、ポップオフではなく長いもので、もしライダーにそれを着せたら。このバンドを聴いてみてはどうでしょうか。それが迷走神経切断部です。この件はかなり良い長さになっています。はい、今試せるのはこの位置を変えることだと思います。ライダーは確保したと思っていたのに。私も持っています。ああ、そうなんだ。ああ、一つで十分だ。針ホルダーがあまり問題なく使えるか確認したいです。よし、俺が焼灼を担当し、君は縫合を担当する。そう、12時に始めるよ。持ってる?―わかった。ここでの選択は、もちろんここにエピフレニック脂肪パッドがあります。ここで分割しても胃袋は残ります。だから、縫うのが難しいので、かなり高いところには寄りたくないので、見積もりを決める必要があります。これは、おそらく私の推測では、Zラインがこの辺りに差し掛かっているように見えます。ここには胃があるような気がする。たぶんここで大丈夫だと思います。大丈夫です。ここではNGチューブを参考にしています。あれが鼻胃管だ。そして今度はすべての層を掴みたい。はい、全厚噛みです。ハサミを取って。そしてパチン。ああ、これは長い3-0のシルクでなければならない。ああ、長いやつ?はい。ごめん、ポップオフって言ったと思った。パチンと言って。すみません、ポップオフと言いましたが、それは私のミスです。だからデベーキーをそこに置け。ここでもう少し分けるから、9時編みを入れていいよ。私はEEAのホチキス吻合をするのが好きです。つまり、これらは食道をコントロールするための牽引縫合です。もちろんサティンスキークランプなど、お好きなものを使っても構いません。自動の財布紐装置を使う人もいます。私はそれがあまり好きではありません。かさばり、カット面からかなりの出血が出ることがあるからです。さて、デベイキーの掴みをここに使って。はい、すべてのレイヤーを用意してください。粘膜が見える。大丈夫です。掴めたか?うん、いいね。だから手縫いのバッグ紐縫いを使っています。これもまた一時的にトラクションとして使っています。彼らを切り取って財布の紐を作ろう。NGチューブを15cmくらい引いてもらえますか?はい、55度くらいだと思います。少しずつ進めていきましょう。はい、続けてください。あと少なくとも10年は続けられます。うん、たぶん50だと思う。吸引。もう少し、うん、もう少し。大丈夫です。吸引が効かない。よし、これが扁平上皮で、食道のZラインの上にあることがわかる。完璧だ。ここが必要な場所だ。大丈夫です。それからデベーキーをもらえますか?でも、この前唇を下ろせば、見えるはずだ...いや、そうかもしれない。GEのジャンクションは...ここはもう少し下にいるので、生外で見る必要があります。よし、焼灼だ。ああ有難う。さて、食道の分割を終えてから、6時の位置の縫い目を入れます。さあ、どうぞ。6時の電話を入れて。そうですね。ハサミとパチン。針を戻して。いいね、それから分割を完了する。これは凍結切片のための全胃切除術です。では、ここを少し見てみましょう。デベーキーを2足もらえますか?ジーに一つ、私に一つ。

ただ、Zラインから解放されているか確認したいだけなんだ。ほら、そこにいる。柱状粘膜と扁平状粘膜の違いがわかりますか?はい。あそこに分岐があるんだよね?組織の陰影の違いが見て取れます。だから少なくとも1センチはある。よし、それで十分だ。この縁に胃腺が残っていないか確認したいだけです。もちろん、それが胃がんに発展する可能性があります。それが『凍てつく』の目的なんだ。そして反対側では十二指腸のステープルラインを切断し、どの腺を探しますか?どのリン腺が古典的に十二指腸だと教えてくれるのでしょうか?空腸や回腸などとは違うのです。ブルーナー腺だ。ブルナーの甲状腺、そう、その通り。ですので、100%十二指腸粘膜を探すことになります。よし、それはフィールドの外にパスしていいよ。また、がんがないか調べるだけでも、浸潤性のがんが見つかるとは思えません。凍結状態で早期がんを見つけることはないですが、私の患者さんは潰瘍が見つかり、それがT3がんでした。おお、すごいですね。そしてD2リンパ節郭清手術を進めました。現時点で、T1以上のがんを経験した患者はこれだけです。

第11章

だから今できることはいくつかある。財布の紐を縫って金床を入れるんだ。それか、ルーの手足を作ってくるかも。私は、さあ、財布を入れてみようかと思いたいです。だから今必要なのは3-0 PDS縫合糸だ。すべてのレイヤーを着ることを忘れないでください。パチン。反対側をパチンと切って、引き込まれないように。ここでスタンドから降りるよ。高すぎる。助けられるか見てみるよ、ジー。ここまでついてくるから、それから...こっちに回ってくれ。ここで抑えられるか試してみる。針をあまり強くねじすぎないでください。今は、そう、外側から内側に入ってる、そうだ。牽引縫合は食道の壁を開けて彼が見えるようにするのに役立つ。すみません、食道の腔を開けてください。次はもう少し大きな噛みつきを取るようにね。大丈夫です。そのほうがいいです。なぜかここの食道は少し短いんじゃない?だから、もしかしたら...休止期間を戻します。休止期間を戻すなら、はい。こちらへ。戻ってきて全厚の一口を食べてみて。あまり遠くへ行かないでください。うん、いいよ。今度はこれを持ってるかも。参考になりますか?はるかに良い露出です。恐らく。これだと思う。最後の?ここに戻ってきて...休止するよ。針を戻して。着いたら結んでも大丈夫?

第12章

さて、まだ金床を結びつけたくない。念のため、もっと取らなきゃいけないかもしれないから。それはあまりありそうにないけど、空腸吻合をやろう。ルーの手足を取れ。これで、前回の手術でできた癒着を手間なくて済むことを願っています。腹壁リトラクターはありますか?いいえ、骨盤にくっついていません。ああ、骨盤の奥深くだ。下部前方切除吻合のすぐそばです。下の方で感じるよ。ここにある大網を切断しただけかもしれません。一つの選択肢として、そこでLOTを探すのが良いかもしれません。さあ行こう。たしか、ここにあると思います。そうですね。はい、それがトレイツの靭帯です。靭帯はよく見えます。それは十二指腸が血管の下、腹部の右側に向かっていることです。IMVはどこかに入っています。ちょうどそこに。たぶん、あそこにいるかもしれない。よし、それに従ってくれ。それ、私がもらうよ...でもリトラクターが欲しいけど、今回は直角のものにしたい。これは10番だ。20。これでだいたい30だ。ああ、そうか、そうだね。ここは駐車場から約30cmの距離です。だいたい30歳くらい。私は地域を選びます。遠くに結婚するわけではありません。私はただ、腸間膜に十分な緩みがあり、緊張なく届く範囲を選びます。ここにペディクルがあり、それを求心性肢に残します。だからここから行進して、ここに降りてくるんだ。あのペディクルは置いていくよ。このアーケードを通って、また別のアーケードに行くべきかどうか決めなければなりません。ただ、緊張感や長さによって、シュニットによってね。だから。。。 それとホチキスも必要だ。ホチキス。大丈夫です。ハサミ。ベビーハサミ。よし、今度はこの手足をここにある。この手足は私が持つ。腹膜を採点しよう。血管アーケードがあるところを手探ししてみましょう。それを持っていけるかも。どう思いますか。焼灼だけで?Liga、もちろん、そうです。焼灼。これをLigaSureで話しましょう。まだ何かが続いている。もちろんです。焼灼。もちろんです。これ以上は下げられません。それは飲んでみてはどうでしょうか。今度はボービー?よし、一つできることは横切中結腸で地代を稼いで、ここの長さを確かめることだ。私はルーの手足を後捻痛で上げるのが好きです。ここは安全だと思うよ、ジー。指がここにある。指の下で得点を?そうですね。膵臓の方にもう少し下がったほうがいいかもしれません。かなり良さそうです。緊張のない。はい。はい。だから定規が必要だ。そして3-0のPDSのSHが2つと、3-0のシルクのポップオフがたくさんあります。

3-0 PDS?そうですね。いいね、よし、これでいい感じだ。それで今、それを取り出して60cmのルーのリムを測ります。これは胆汁逆流を防ぐためです。じゃあ、支配者がいるの?はい。そうですね。正しい手足を手に入れたか確認しよう。ここに、胆膵枝とも呼ばれる求心性があります。それは約30cmの手足です。これは...ちょうど15だ。15だ。30だ。30だ。45. 60.大丈夫です。もう少し長く続けられるかもしれない。彼女のBMIはだいたい32くらいです。しかし、これは厳密には胃バイパス手術ではありません。つまり、60cmのルー義肢で体重を15〜20%減らすことになるので、胆汁逆流を防ぐには十分に妥当だと思います。素晴らしいですね。それなら、私たちはそれを結婚させようとします。これは私たちの空珠乳術術のためのものです。私は横に並べてやっています。3-0シルクのポップオフ。その方法も可能です。このままに寝ていると思います。そして、それが北へと進むでしょう。よし、これから手縫いでやってみよう、みんなのために。まずは3-0シルクでコーナーステッチを始めます。これにより病理医が自分の作業をする時間も得られます。これを撮るよ、ジョゼット。針を下ろして。はい。また3-0のシルク。それだけで十分大きいです。5cmか6cmを目標にするといいと思います。少しだけ――それ以上はない。はい、それは良いことです。もちろんこれはホチキスで留められますが、私たちは何でもホチキスで留めるので、こちらを縫います。腸歯型鉗子も使えますか?向きを変えましょうか?もし私が...としたら楽ですか?完璧だ。こういうことだったのでしょうか?ああ、そうだよ。ほら、これが小腸の美しさだ。動かすだけでいいんだよ。最後に結びつけるつもり?どうやって結びたい?最後に結びつけられる。よし、これに少し緊張をかけて。これをパチンと撮るつもりはない。ただ抱っこするだけだ。まだきつくなければ縫い目を入れやすいです。彼の鉗子には歯がないんだ、ジョゼット。ああすみません。針を下ろして。また一人。針を下ろして。針を下ろして。それが原因かもしれません。それはおそらく良いことだ。そうだね、角を結んだらどうだ?これを撮っていいけど、他のは切るよ。これらは3-0シルクのレンバート縫合糸です。つまり、それらは血清筋の縫合糸だけです。あれが後ろの席だ。角の縫い目が吻合を整え、縫合を吊り下げるためにスナップを留めておきます、そして...私はこのやり方が好きです。わかった、鉗子をもらえる?青いタオルを2枚くれない?さて、これから左右吻合のための腸切開を行います。これが内側の層になります。ちょうどここに。もう少し、粘膜にだけ。よし、3-0 PDS。これは全層縫合糸です。これからすべての層を取る。彼はその壁の4層すべて、そして4層すべてを慎重に取り除くつもりです。そして、それを結びます。PDSは吸収性の縫合糸ですが、吸収には何ヶ月もかかります。この方法の利点の一つは、モノフィラメント製なので、組織を切ったり裂いたりせずに通過することです。だからいい縫合線だよ。クロミックやビクリルよりも好きです。もう一本3-0のPDSを取って、そこから自分の側から縫い付けます。この人を切ってみて、だいたい7mmくらい。もう少し短く。すごい。そしてこの縫い目は彼のものに非常に近いはずです。私は両端を結びつけません。そういうのが好きな人もいます。同時に縫うことも可能ですし、研修生に最大限の効果を期待すればもちろんできます。吻合全体を任せてください。少し短めに、そうだね。手縫合吻合の良いところは、非常に止血性が高いことです。後ろの列のステッチはロックしません。中にはそうする人もいますが、現状では止血性が高く、ホチキスラインの出血を心配する必要がなく、稀な場合には研修医が練習できるのも良いと思います。手縫い吻合が望ましい場合もあります。もう二つも受け入れるのはやめないと。はい、私も同意します。角の部分はあまり動かないように注意しなければならず、もし漏れが起きるなら、ここが原因です。ですので、あまり遠くに行かないように非常に気を遣っています。必ず90度の角度で入ってくるようにしてください。4枚すべての層を揃えましょう。良いセロサルバイト。おそらくあと一針縫い目が近いところです。そして前列で管を使います。多分また外に出られるだろう、ジー。大丈夫です。運河を始めろ。

管を始めるには、さっき入ったステッチの近くからすぐに戻ってきます。そして今、彼は腸の漿膜側にいます。そして、こちらの反対側、つまりバーの外からバーの中へ、バーの中からバーの外へ、そしてバーの外に戻り、通りを渡って次のバーへと進みます。この縫い目が好きなのは、粘膜をきれいに反転させるからです。あまり旅をしないで、ジー、ここに来るよ。よし、俺の持ってくるよ。病理医が冷凍食品を渡す前にこれを終わらせられるか見てみよう。縫合糸をどけるのが難しいです。もう一つ必要?あと一つ、うん。いや、縫うなら大丈夫だ。ここで話しているのは投げの話です。そして戻ってくるから、君は一人で運河をしていい。これが空腸空腸吻合術です。空腸を一緒に縫うんだ。通りを渡ってパブに入るところ。ここで重要なのは、両側を適切に移動することです。片側に空腸が過剰になるのは避けたいです。理想的には、最初からそれをきちんと計画し、長さを均等にします。吻合がより簡単できれいになります。移動を多めにしたり減らしたりすることで補うこともできますが、そもそもそうしなくて済む方が良いです。25mmのEEAホチキスを使う予定で、潤滑が必要です。完ぺきですね。ありがとうございます。もう一つ尾側に?はい、そう思います。そこからセローザを引っ張り出して、ここで見せてみよう。はい。取ってくれる?エミリー、3-0のシルクポップオフがたくさんあるの?たぶん着くみたいだな、ジー?そしてここで彼らを遮断できる。そうですね。針が二本戻ってきてる、エミリー。なぜモノフィラメント縫合を長く、シルク縫合を短く切るように頼むのか知っていますか?その通り。ただ適当な長さで拷問するためではありません。シルクは摩擦係数が高く、編み縫いができているので、3回投げるだけでしっかり持ちます。崩れることはない。単繊維縫合糸は摩擦係数が低いため、結び目を多く置きます。滑りやすいです。だから、その部分を少し長くカットしようとしています。シルク。さて、これから2層の手縫い吻合を、最終層の3-0シルクレンバート縫合糸で完成させます。そこで私たちは中断を配置しました。そこで、PDSで内層を作った。外側の層はシルクで仕上げます。効率のためにジーが置いた後に結びます。針を下ろして。たぶんあと二つ。はい。最後の一つ。針を下ろして。さて、これから短くなるぞ。よし、これで罠を閉じるぞ。中断された3-0のシルクでやろう。よし、これが鍵だ。船を攻撃するな。これは腹膜から腹膜へ。それが見えます。これは空空空空腸吻合の内ヘルニアを防ぐためです。ハサミをもらうよ、うん。あなたにとっては、それが見えにくいと思います。ここはいいね。針を下ろして。結ぶ、はい。次の便に乗るよ。針を戻して。さて、もう一回やってもいいですか?もうひとつ。はい、もう一つだけ。とても大きな腸系膜です。ああ、ありがとうございます。それはいいですね。はい。全開で。きれいでパテント、はい。よし、これ片付けよう。

第13章

さて、次は食道空腸吻合術です。ルーの手足を思い通りにしよう。まずはひねりがないか確認します。だから常に向きをつけたいのです。患者の左側にあるホチキスライン。これをブザー鳴らしてくれ、ジー、ちょっと出血してるかもな。どうせこれ、取れますよ。だからこそ、ルーの手足をひねらないようにすることがとても大事です。一体どこで開店があるんだ?あった、わかった。つまり、また腸間膜です。歪んでいるわけじゃない。逆痛を上げろ。美しい。よし、湿った膝。また全部ここから出さなきゃ。モレブルに切り替えましょう。もう少し逆トレンデレンバーグ風にしてくれない?はい、それは良いことです。これは以前使っていた、欲しかったものですか?そうそう。カンノーリみたいなものもらえる?わかるだろ、丸めた...丸めたような感じですね。濡れてる?濡れてる、そうだ。膝の上かスポンジか?一周。エミリー、直角を教えてもらえますか?これから長い話を開けます。はい。ジー、ここで横隔膜の休止期間を少し開けましょう。デベーキー。縦隔にもっと露出が必要な場合は、横隔膜を分割できます。ただし、必ず閉じるのを忘れないでください。後で閉める必要があるか聞こうと思ってたんだ。ヘルニアにならないようにするためです。そして胸蓋の静脈には気をつけろ。また長いアリス。これはテンションをかけているのか、それとも問題ないのか?この男も押さえて、ジー。アンビルに少しローションを塗ってもらえますか?それ以上必要ですか?それはいいですね。長めのシュニットをもらえますか?多くの場合、自由に手に出せるのですが、少し深すぎます。大丈夫です。この人たちを外して。さあ、縛られる前にこいつらをここから連れ出そう、ジー。メスをもらえますか、長いメス?それと、可塑性のある細いリボンをもらえますか?そうですね。写真を撮ってもらえますか?大丈夫です。準備はいい?きつく、きつく、きつく。これができたらすぐに下ろしてください。大丈夫です。狭いね。大丈夫です。終わったらこれをパチンと撮るから。問題は、もう一つの財布の紐が必要かどうかです。わからない、置きたい?見てみよう。さあ、あの男を撮ってみろ。私には問題なさそうに見えます。ロング・デベイキー。あんなに長いシュニットをもらってもいい?このティッシュを少し取ってみたい。財布の紐を離せ。でも、抑えて、ねじらないように。直角をもらえますか?ボービー。食道を自由にするために、柔らかい組織を少し多めに取っています。善の敵は悪なので、あまりにも金箔を塗りすぎないように注意が必要です。悪くないです。おそらく迷走神経で、少し動かすだけでいいでしょう。大丈夫です。はい、そのまま待ってください。デベーキー。焼灼。止血を確実にしておいて。もう一度3勝0敗のPDSをやってみるのも悪くないかな。ジー、もし君がただの...ずっとずっと下の方だよね?そう、ライダー、ライダーに乗って。はい、だから実際に壁を取る必要はなく、柱の周りを締めるためにこの材料を用意すればいいです。ロング・デベイキー。そしてこのティッシュも。その通り。ただぐるっと走らせるだけだ。パチン。すごい。はい、その方が良いです。少ししっかりと固定して、食道の壁が円形のホチキス吻合から抜け出して漏れるのは避けたいです。つまり、きれいな二重のポケット紐を作ることです。ああ、凍ってる。驚くべきことです。俺たちが倒した。俺たちが倒した。

ありがとうございます。よかった、両側に胃粘膜は見当たりませんか?すみません、もう一度言ってもらえますか?聞こえません。胃粘膜もない...ありがとうございます。わかりました、ありがとうございます。これを切ろうか?いや、取っておきたいんだ。吻合をするときに壊れるよ。わかりました。よし、今度はルーの手足を取り戻さなきゃ。繰り返しますが、私はいつもこの点について粘り強く考えていますが、どんでん返しはありません。美しいですね。これから起こることは、いくつかのアーケードを直角に取っていきましょう。ここが切り取る最後の場所だからです。今やる方が後でやるより簡単です。もう一回60タンの荷物が必要だ。ここで腸間膜をルーの遠位肢に移します。これは手術の最後に切除する予定で、EEAが終わった後です。このオープンエンドを使うよ。よし、鉗子だ。長い?いや、大丈夫、短くていい。そこでルーの枝からホチキスラインを切除しました。60のタン?60タン、はい。EEAのホチキスと潤滑剤が必要だ。ここで重要なのは、緑の線が見えるようにしたいからです。この向きで配置したいのです。だから、ねじった後に緑が見えるのが見える。もう一つ鉗子をもらえますか?すごい。よし、俺が腸をコントロールするから、君はホチキスをコントロールして。ここで、どこで発表したいか決めます。この端を切り取るだけのスペースが必要だ。明らかに無腸疾患であってほしい。大丈夫です。スパイクアウト。スパイクアウト。大丈夫です。完全に外に出て。これを外すよ。わかった。さあ、そうだ、ロックされた。何か始める前に、まずは大きな可塑性を用意しよう。だから、ああ、これだ、その理由で置いておいたんだ。そう、全部...あそこには私たちを助けてくれた実験室があります。そうだな、それを使える。それが私たちのカンノーリでした。この組織が私たちのモシスに詰まってほしくありません。じゃあ、細いリボンを可塑性にしてもいい?吸引。大丈夫です。いいえ。大丈夫です。準備はいい?そうですね。閉店を始めろ。グリーンゾーンです。すごい。さて、さあ、ちょっと見てみましょう。余計なことは一切含めていなければ、私たちは大丈夫です。よし、いいね。さて、安全装置を外して、バリッと音を立てて、15秒か20秒ほど保持して...安全装置は外れてる。俺はバリバリしてる。ホールド。それは壊れた、よかった。今度は長いアリスクランプが必要だ。このホチキスは、ルーの肢と食道の間にチタンのホチキスを2列同心円状にして、組織を切断している。よし、ジー。さあ行こう。真実の瞬間だ。開けてる。開けてる。これは2ターンの大変です。それです。。。ハーフ、ワン。それは半分だ。すごい。さあ行こう。よし、今度はそれを外してくれ。この人たちを連れて行きます。完全なドーナツを2つ用意して、その後は食道ドーナツだけを送ります。最終食道縁と呼ぶのもいいかもしれません。これがジェジュナルドーナツだ。いいです。そして、食道ドーナツに完璧な円が描かれているのがわかります。それは重要なことです。全部標本瓶に入れてしまいます。これらはいつも外せません。それを最終決定として送るのは、汚い、ゴミだ。凍結したものが間違っていた可能性を念のため、最後のマージンとして送っています。食道の縁に胃の細胞がいくつかあって、さらに1センチほど残っているので...

第14章

子宮内膜症のGIAを選びます。そして今、リニアホチキスでルーの枝の端を切除して完成です。その最終食道縁を呼びましょうか?そうですね。最終食道縁。永久的なものだ。じゃあ、ここで何をするんだ、ジー。休止期間に対抗してチートを試みてみてください。少しズルをする、はい。例えば...まあ、そんなに多くはないけどね。もっと深く入れるか?休止期間が近すぎるのは避けたいです。それも好きじゃない。やめてくれ。いかがですか。。。近づいてきてる。足元から入ってくる、そうだ。もらってもいい?そうですね。これを持ってて。あっち側に引っ張ってほしい、はい。あそこにホチキスの線が見えますよね?しかし、良い部分を平坦にするのは、はい。ブータマス。大丈夫です。

第15章

NGチューブを進めてもらえますか?まずは彼の感覚を確かめよう。ゆっくり進んでいきましょう。おそらく55歳くらいまで上げる予定です。引き下がれ。引き下がれ。よし、先に行こう。すごい。素晴らしい。何にいるんだ?52だ。大丈夫です。そこに置いておいて、ジェフ、しっかり固定していいよ。確保。まずは一滴。そうですね。あと10分か15分で閉店します。デベーキー。何かあるのか、それとも...?滲み出てる。まぁ。。。幸せになるために、ちょっとレンバートがそこにいたほうがいいかもしれません。ライダーに3-0のシルク。はい、ライダーに3-0の長いシルクをかけます。1時頃に、3-0のシルク・レンバートを少し入れてみて。あの隅の?あの少しの血がある場所だ。吻合部を横切ってほしいの?はいはい、ルーの手足を一口かじって、それから食道を少しかじってください。ああ、4-0を頼むべきだったな。針は大きい。はい、大丈夫です。遅すぎました。さて、もっと長い3-0シルクが必要だから、これをおおよそ...

第16章

実は、まずは長い2-0のシルクをくれ。横隔膜の欠損を塞がないと、傍食道ヘルニアができないように。フィギュア・オブ・エイトで使えるかもしれません。ただ、緊張感もないし、ただ...その問題に触れたかどうかはわかりません。そうだね、そうだったと思う。大丈夫です。そして筋肉もつく。もう一つ必要かもしれません。針を下ろして。もう一人必要だと思う。そう、もう一回2-0だ。シルク。吸引。吸引が欲しいですか?そうですね。シンプルならできるのか気になります。どう思いますか。はい、結べます。うん、きつすぎないでね。ハサミ。だから、あまり良くないか確認しよう。指を入れられるから。だから、それで問題ないはずです。さて、今度は3-0のシルクをいくつか、長い3-0のシルクを置いて、ここまでルーのリムをつけるんだ。緊張を和らげるために縫い付けます。貼り付けろ。はいありがとうございます。針を下ろして。もう一針。あと何枚の3-0が必要なんだ?これが最後だ。ここに一つだけ。針を下ろして。次は温かい灌漑が必要で、手袋も交換します。

そして、ループPDSと3-0のVicryls、4-0のMonocrylを皮膚用に使います。ここに置いていいよ。手袋を替えたい?はい。そうですね。手袋は持ってる?汗。よし、3-0シルクポップ。

だから、この穴を閉じることが大事です、アンギタ。閉じないと内ヘルニアになる可能性があります。つまり、横切った中結腸をルーの枝に近似するだけです。針を下ろして。スティッチ。あの男を切っていいよ。もう一つだけ。あの針持ちの限界だ。もうひとつ。なぜ駄目なのですか。

よし、十二指腸の切断部を見てみよう。いい感じだね。時々、少し脂を塗ることもあります。3-0シルク。普段はホチキスの線を管理しないんだ。時々面倒をかけることがあるからね。でも、たぶん...もう一針。デベーキー。素敵だね。よし、出発の準備はできたと思う。大丈夫です。リトラクターで肝臓が少し傷ついているけど、飲めば大丈夫だ。レベルアップしても大丈夫ですか?はい、ありがとう、ジェフ。ループPDSとリチャードソンを使おう。ああ、彼は縫い目を取る、私は金持ちを取る。大丈夫です。君の言う通りだと思うよね?そうですね。ここにいて。私はNGチューブを残さずにこれらを行ったことがあります。ご存知のとおり。ほんとですか。ええ、何度かあります。正直なところ、NGチューブは有益どころか害の方が大きいかもしれないという良いデータもありますが...この作品に残したい?昔のやり方は変えるのが難しいこともあるよね、だってもっと慎重なアプローチができるように感じるからね。でも...5日間は置いておくんじゃなかったの?はい、そんなに長くは続けません。私が残すのはせいぜい3日で、正直なところ、今日は金曜日です。もし日曜日に嚥下検査をしたら、その時もできるんだよ?大丈夫です。これらは通常、栄養が十分で、化学療法や放射線治療を受けておらず、がんもないため、リスクは比較的低いケースです。ですから、他のリスクの高い患者ほど慎重になる必要はないと思います。後鞘も取るのですか、それとも前方の鞘だけですか?両方ですね。どんな質問でも。はい、それは単なる好みの問題です。大きな脂肪の多い網膜や横結腸の上に運ぶよりも、少しきれいに置けると思います。とはいえ、機能的な結果の観点から見ると、前乳痛は後痛期と同じくらい効果的で、実際胃バイパス手術を行う際には前腸痛(アントロコリック)が出ることが多いです。でも時には大網を分けることもあり、その場合は骨盤から大網を取り出したくありません。それは彼女の直腸切除術のペディクルフラップとして使われたかもしれませんし、そうなると時には自分が対処したくないことに巻き込まれることもあります。すべて - ああ、ありがとうございます。そっちは大丈夫か、ジェフ?そうですね。すごい。硬膜外麻酔が効いてるって聞いたよ?ああ、そうです。すごい。彼女は筋膜が厚いです。はい。やりたいなら、それでいい。必要なら可塑性をつけられるよ。筋膜によく触れられます。もう一回だけ、下から一つ走らせる。もう一針、そしてワイド・マレラブルをもらえますか?ここまで下にあるんだ。もう少し表面的に話してみて。へそあたりに違いない?以前の傷跡で...ああ。中には何もない。すごい。ここはファシアが楽に見える。これで大丈夫だろう?はい。今どこにいるか見てみましょう。針が戻ってきた。ありがとうございます。こちらで数えているだけです。大丈夫です。これはしっかり1センチ切るのがいいですよ。それから少し灌漑をします。ちょっとだけ大丈夫です。大丈夫です。ホチキスをやってるの?それとも...?いいえ、皮下です。ありがとう、ジー。ありがとうございます、マレン先生。とても良かったです。よく出来ました。その通りです 非常にいいです。

第17章

作戦は終わりだ。すべてが計画通りにうまくいきました。最初に説明した順序通りには行っていませんが、それはよくあることです。時には、こうした操作を行うとき、一方向に進んでいる場合でも、必ずしも厳密なサイクルに従わないことがあります。そこで私たちは右側の解剖を少し多く行い、胃胃のアーケードを早めに取り、十二指腸を早い段階で分割しました。実際、短胃血管を取ろうとしたときに少し余裕ができました。彼女は少し体格が大きいので、露出が少し難しいです。順調に進んでいたので、そのまま進み続けました。事件の残りは予想通りに進んだ。彼女には特に変わった解剖学的特徴はありませんでした。特に大きなトラブルには直面しませんでした。彼女のルーの手足は簡単に食道に届いた。私たちは期待通りにホチキスでまとめて進めることができました。だから、うまくいったことにとても満足しています。