सीडीएच 1 जीन उत्परिवर्तन के लिए रोगनिरोधी कुल गैस्ट्रेक्टोमी

अध्याय 1

हाय, मेरा नाम जॉन मुलेन है। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट हूं और मैं ऊपरी जीआई पथ के कैंसर के उपचार में विशेषज्ञ हूं। और इसलिए आज हम एक युवा महिला पर एक प्रक्रिया करने जा रहे हैं, जिसे सीडीएच 1 जीन उत्परिवर्तन विरासत में मिला है जो वंशानुगत डिफ्यूज गैस्ट्रिक कैंसर सिंड्रोम का कारण बनता है। इस उत्परिवर्तन वाले रोगियों में पेट के कैंसर के विकास का लगभग 50% जीवनकाल जोखिम होगा। और इसलिए इसके लिए एक मानक उपचार वास्तव में एक रोगनिरोधी गैस्ट्रेक्टोमी है और यह एक रोगनिरोधी कुल गैस्ट्रेक्टोमी है। यही वह प्रक्रिया है जिसे हम आज करने जा रहे हैं। दिलचस्प बात यह है कि उसके पास पूर्व रेक्टल कैंसर का इतिहास है जिसके लिए कम पूर्ववर्ती शोधन और एक अस्थायी डायवर्टिंग इलियोस्टोमी की आवश्यकता होती है। यह सात साल पहले की बात है। वह पुनरावृत्ति से मुक्त है और इस समय अपने गैस्ट्रेक्टोमी के लिए प्रस्तुत होती है। प्रीऑपरेटिव रूप से, उसके पास एक एंडोस्कोपी अध्ययन था जो पूरी तरह से सामान्य था। सभी यादृच्छिक बायोप्सी नकारात्मक थे और प्रीऑपरेटिव सीटी स्कैन इमेजिंग भी सामान्य थी। प्रक्रिया के चरण काफी सरल हैं। हम एक ऊपरी मध्य रेखा चीरा करने जा रहे हैं, इसके बाद हम किसी भी मेटास्टैटिक बीमारी की तलाश करने और पेट में किसी भी ट्यूमर को महसूस करने के लिए एक सर्वेक्षण करेंगे। दूसरा कदम कम थैली में प्रवेश करना होगा। हम उसके ओमेंटम को बाहर नहीं निकालने जा रहे हैं क्योंकि उसकी पहले सर्जरी हुई है और मुझे संदेह है कि यह उसके श्रोणि में फंसने जा रहा है। एक बार जब हम कम थैली में प्रवेश करते हैं, तो हम बाईं ओर बढ़ेंगे, छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं और बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक आर्केड को लेंगे, और फिर हम दाईं ओर बढ़ेंगे, और दाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाओं को लेंगे। फिर हम कम ओमेंटम खोलेंगे, सही गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेंगे, ग्रहणी को विभाजित करेंगे, और फिर पेट को उसके सिर की ओर प्रतिबिंबित करेंगे। यह तब बाएं गैस्ट्रिक पेडिकल को उजागर करेगा, जिसे हम स्टेपलर के साथ विभाजित करेंगे। अंत में, हम अंतराल पर अन्नप्रणाली का विच्छेदन करेंगे। हम विभाजन के लिए एक साइट चुनेंगे। हम कौटरी के साथ ऐसा करेंगे, और फिर मुझे स्टेपल फैशन में पुनर्निर्माण करना पसंद है। इसलिए हम एक रॉक्स अंग विकसित करेंगे, हम इसे ऊपर लाएंगे, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के पीछे रेट्रोकोलिक, और फिर हमारे एसोफैगोजेजूनोस्टोमी के लिए एक स्टेपल ईईए एनास्टोमोसिस करेंगे। और फिर मैं एक 60 सेंटीमीटर रॉक्स अंग बनाता हूं और हम एक साइड-टू-साइड हैंडसेव जुजेनोजुनोस्टोमी करेंगे। हम फिर बंद हो जाएंगे, और उम्मीद है कि सब कुछ आसानी से हो जाएगा।

अध्याय 2

चाकू नीचे. तो इस ऑपरेशन के लिए, जाहिर है, आप इसे खोल सकते हैं, आप इसे लैप्रोस्कोपिक रूप से, रोबोटिक रूप से कर सकते हैं। मेरे हाथों में, मैं इसे खोलने में सबसे अधिक सहज हूं और हम एक ऊपरी मध्यरेखा चीरा लगाएंगे, जाहिर है, ज़िफॉइड तक विस्तारित क्योंकि आपको इंट्रा-पेट अन्नप्रणाली तक पहुंच की आवश्यकता है। अतीत में रेक्टल कैंसर के लिए उसकी पूर्व सर्जरी हुई है, और इसलिए हम कुछ आसंजनों की उम्मीद कर रहे हैं। आप मध्य रेखा से थोड़ा दूर हैं। यह मेरा पक्ष है। देवके का। हाँ, तो यह मेरे पक्ष में है। तो यह ठीक है, बस - रिचर्डसन। उस आदमी को पकड़ो। चलो यहाँ समाप्त करते हैं। तो अब हम यहां प्रीपरिटोनियल वसा के माध्यम से आ रहे हैं। मुझे कौटरी के साथ ऐसा करना पसंद है, क्योंकि यहां अक्सर छोटी रक्त वाहिकाएं होती हैं। तुम वहाँ जाओ। अब यह हो सकता है - ओमेंटम। ओमेंटम। चलो ऊपर आते हैं। उसे अपने पूर्व कोलेक्टॉमी से आसंजन हो सकते हैं। वहाँ नीचे कुछ है। यहाँ से विभाजित करें। मुझे लगता है कि यह सुरक्षित है। रिचर्डसन। शानदार। ज़रूर, यह हेमोस्टैटिक है, हाँ। बस। ठीक है, क्या आपके पास एक विस्तृत हाथ की दीवार वापसी है? और हम चारों ओर एक नज़र डालते हैं, बस सुनिश्चित करें कि कोई ... हमारे पास पहले कुछ आसंजन हो सकते हैं। कौटरी। और डेबेकी। क्या आपके पास वहां लिगाश्योर खुला है? हाँ, यहाँ आराम करो. हाँ, मेरी उंगली यहाँ देखो? हम अब सिर्फ फाल्सीफॉर्म लिगामेंट को नीचे उतार रहे हैं। क्या मैं बोवी को विस्तारित कर सकता हूं? हाँ। शानदार।

अध्याय 3

ठीक है, चौड़ी हाथ से भरी पेट की दीवार को वापस ले लिया। इसलिए हम यहां सिर्फ एक मेटास्टैटिक सर्वेक्षण करने जा रहे हैं। हम एक रोगनिरोधी रोगी में किसी भी मेटास्टैटिक बीमारी की उम्मीद नहीं करते हैं, जिसके पास कोई ज्ञात गैस्ट्रिक कैंसर नहीं है, लेकिन कभी-कभी आप संयोग से एक आक्रामक गैस्ट्रिक कैंसर पा सकते हैं, और फिर भी इस सर्वेक्षण को करना महत्वपूर्ण है, यकृत, पेरिटोनियल सतहों को देखते हुए। इसके अलावा उसे रेक्टल कैंसर के अपने दूर के इतिहास को देखते हुए, सुनिश्चित करें कि इसकी कोई पुनरावृत्ति नहीं है। सब कुछ अच्छा लग रहा है। यहां कुछ आसंजनों को हमें संबोधित करना होगा। कुछ आसंजन जिनसे हमें गुजरना पड़ता है। कोचर्स हाँ, आप वहाँ बहुत ऊँचे हैं। हम वहाँ चलें। अब, अब। नहीं, नहीं, यह ठीक है। वहां इसका पालन करें। आप पेरिटोनियम देखते हैं, हाँ। इसलिए मुझे लगता है कि आप लिगाश्योर ले सकते हैं और यहां से आ सकते हैं। Xiphoid वहीं है। Xiphoid, एकदम सही. देखें कि क्या मैं इसे ज़िफॉइड के बाईं ओर थोड़ा सा हटा सकता हूं। यह बढ़िया है। इसे पेट की दीवार से नीचे उतारने की जरूरत है। हमें श्रोणि में ओमेंटम के बारे में इतनी चिंता करने की ज़रूरत नहीं है, क्योंकि हम ओमेंटेक्टोमी नहीं करने जा रहे हैं, इसलिए ... और मोटे तौर पर सब कुछ ठीक लग रहा है। और फिर मुझे लगता है कि तिल्ली अच्छी और चिकनी है। डायाफ्राम भी ठीक लगता है। इस बैंड को यहां ले जाएं। शानदार। लिगाश्योर। ठीक है, हम यहां के लिए मूत्राशय के ब्लेड लेंगे। हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि यह पेट की दीवार के नीचे है। क्या आपके पास अखरोट है? मैं आपको अपना काम करने दूंगा, और फिर मैं आपके पूरा होने के बाद अपना काम खींच लूंगा। ठीक। मैं यहां आपकी मदद कर सकता हूं। इसमें आराम करो। हाँ। शानदार। ठीक है, दो समकोण लॉलीपॉप के बारे में क्या? यह इस ऊतक का थोड़ा अधिक विभाजित है। आप इसे एक स्पर्श पर स्लाइड कर सकते हैं। धन्यवाद। और फिर क्या मुझे एक निंदनीय मिल सकता है। देखिए, चलो इसे हटा देते हैं। यह एक लॉलीपॉप पर ठीक होना चाहिए। आपके पास लॉलीपॉप है? नहीं, इनमें से एक, हाँ। यकृत के लिए कुछ आसंजन, जिन्हें हम अब टाल रहे हैं। सुपर, और फिर एक नम लैप पैड। तो यह रिट्रैक्टर यकृत के बाएं पार्श्व खंड को रास्ते से हटा देगा, इसलिए हम अंततः अंतराल देख सकते हैं। अधि।

अध्याय 4

ठीक है, पहला कदम कम थैली में जाना है। तो, क्या हमारे पास हमारी नासोगैस्ट्रिक ट्यूब स्थिति में है? हो सकता है, लेकिन हमें 55 पर थोड़ा आगे जाने की आवश्यकता हो सकती है। जेफ, क्या आप एनजी ट्यूब को थोड़ा सा आगे बढ़ा सकते हैं? हाँ। यह बढ़िया है। पूर्ण। आप वहां रुक सकते हैं। तो यह सबसे अच्छा झी है, अगर आप अपने बाएं हाथ में पेट और ओमेंटम दोनों पकड़ते हैं। अब समझ में आया। ठीक है, मैं उसके अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को पकड़ता हूं। मुझे ऐसा लगता है कि यह यहां साफ है। मुझे लगता है कि यह आशाजनक है। समकोण। छोटा समकोण। हाँ, और हम वहां लिगाश्योर ले जा सकते हैं। मुझे बस अपने अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को फिर से बनाने दें। मैं पेट को ठीक कर दूँगा। यहां कुंजी अनुप्रस्थ बृहदान्त्र मेसेंटरी के बहुत करीब नहीं होना है। आखिरी चीज जो आप करना चाहते हैं वह अनजाने में बृहदान्त्र को निष्क्रिय करना है। चूंकि हम इस मामले में एक व्यापक नोड विच्छेदन नहीं कर रहे हैं, क्योंकि यह एक रोगनिरोधी गैस्ट्रिक्टॉमी है, इसलिए हमें यहां हमारे स्टेशन चार लिम्फ नोड्स के बारे में बहुत चिंतित होने की आवश्यकता नहीं है, हालांकि वे गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स के साथ आएंगे। हम पेट के बहुत करीब रहने जा रहे हैं। हम डी 2 लिम्फ नोड विच्छेदन नहीं करने जा रहे हैं, क्योंकि वास्तव में इसके लिए कोई संकेत नहीं है। वह इस प्रक्रिया के हिस्से के रूप में डी 1 लिम्फैडेनेक्टोमी के साथ समाप्त हो जाएगी। मेरे लिए बहुत धन्यवाद। मैं इसे खोल दूँगा, ज़ी। क्या मुझे थोड़ी कमी आ सकती है? धन्यवाद। मुझे वह मिल गया, हाँ। ठीक है, मुझे लगता है कि हम कर सकते हैं ... हम यहां करेंगे। हाँ, आप वहाँ मार्च क्यों नहीं करते। कौटरी। मुझे इसमें से कुछ काम करना पसंद है। इसलिए जैसे ही हम यहां गैस्ट्रोकोलिक ट्रंक की ओर उतरते हैं, बहुत अधिक तनाव डालने या किसी भी जहाज को निकालने के बारे में बहुत सावधान रहना पड़ता है। दाहिना गैस्ट्रोएपिप्लोइक आर्केड यहां होने जा रहा है, और मध्य शूल यहां आने वाला है। और इसलिए हम यहां विश्लेषण करते समय बहुत विचारशील होना चाहते हैं। इस स्थान पर रक्तस्राव एक उपद्रव है क्योंकि यह शिरापरक है और इसे संबोधित करना कुछ हद तक चुनौतीपूर्ण हो सकता है। इसलिए बेहतर होगा कि ऐसा बिल्कुल न हो। ये वह जगह है जहां स्टेशन छह लिम्फ नोड्स रहते हैं। यह डी 1 लिम्फैडेनेक्टोमी का हिस्सा है। लेकिन जैसा कि मैंने कहा, क्योंकि यह एक रोगनिरोधी मामला है, हमें अपने गैस्ट्रोएपिप्लोइक पेडिकल पर बहुत दूर जाने की ज़रूरत नहीं है। तो यह मामला डी 2 लिम्फ नोड विच्छेदन का एक अच्छा उदाहरण नहीं होने जा रहा है, लेकिन ... वह स्पष्ट रूप से कुछ रोगियों की तुलना में थोड़ा भारी है। इसलिए यहां शरीर रचना विज्ञान तुरंत दिखाई नहीं देता है। यहां फैटी ऊतक का एक उचित टुकड़ा है। ठीक है, मुझे लगता है कि आप यहाँ से आ सकते हैं, ज़ी। मुझे यहाँ एक नज़र डालने दो। चलो देखते हैं कि हमारी ग्रहणी कहां है। ठीक है, इसलिए यहां नीचे मार्च करते रहें। अभी भी यहां ओमेंटम को विभाजित किया गया है। हम ग्रहणी के पहले भाग पर आने जा रहे हैं। और यह हमारा इन्फ्रापायलोरिक विच्छेदन होगा। आप देख सकते हैं, वास्तव में आपको गैस्ट्रोएपिप्लोइक आर्केड, सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक पर एक अच्छी नज़र मिल रही है। वे गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी से बाहर आते हैं। हम शायद उन काफी उच्च को फिर से विभाजित करेंगे, क्योंकि हमें इस मामले में पूरी तरह से नोड विच्छेदन की आवश्यकता नहीं है। समकोण। बोवी। और डेबेकी। हाँ, पकड़ो. यह यहां से होकर आएगा। यह सर्जन की प्राथमिकता है कि आप शुरू से ही इसमें से कितना करते हैं। अगर चीजें अच्छी चल रही हैं, तो कभी-कभी मैं चारों ओर जाने से पहले दाईं ओर चलता रहता हूं और छोटे गैस्ट्रिक लेता हूं और बाईं ओर काम करता हूं। कभी-कभी मैं बाद के लिए सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स को बचाऊंगा और पहले छोटे गैस्ट्रिक करूंगा। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता, यह सब जल्द या बाद में किया जाना चाहिए। इसलिए, मुझे लगता है कि अगर आपको एक दिशा में गति मिलती है, तो बस आगे बढ़ना उचित है। हमें एंडो जीआईए 60 मिलीमीटर टैन लोड की आवश्यकता होगी। हाँ, छोटा एक महान है। काटरी ले लो। चलो इसे हल करते हैं। डुओडेनम के पहले हिस्से को कॉडेट लोब में एक आसंजन है, जिसे हम बस लाइस करने जा रहे हैं, बस ग्रहणी को थोड़ा सा जुटाने के लिए। ज़ी, आगे बढ़ो और बस वहां कम ओमेंटम खोलो। क्या अब हमारे पास लंबा दाहिना कोण हो सकता है, जोसेट? मैं लंबे समय तक डेबेकी भी लूंगा। मैं यहां धोखा दे रहा हूं और सुप्रापाइलोरिक विच्छेदन में जा रहा हूं। और फिर, जिस क्रम में मैं चीजें करता हूं वह परिवर्तनशील है। कभी-कभी मामले से मामले में, यह सिर्फ इस पर निर्भर करता है ...

मैं इसे सुनिश्चित कर सकता हूं। क्योंकि यह सही गैस्ट्रिक हो सकता है। दाहिना गैस्ट्रिक उचित यकृत से बाहर आता है। जाहिर है, इसे कुल गैस्ट्रेक्टोमी में लेने की आवश्यकता है। यह आमतौर पर काफी छोटा होता है। स्टेशन पांच लिम्फ नोड्स उस पेडिकल में हैं और आमतौर पर स्टेशन पांच में बहुत सारे नोड्स नहीं होते हैं। ऑटोप्सी अध्ययनों ने वास्तव में अधिकांश डी 2 विच्छेदन में लगभग एक लिम्फ नोड का औसत दिखाया है। आइए अपना ध्यान यहां वापस लगाएं।

अध्याय 5

तो, ओमेंटम के साथ यहां समाप्त करें। अब यहां वापस जाएं, बस इन्फ्रापाइलोरिक विच्छेदन के लिए, ऊपर और नीचे से काम करने का प्रकार, यह सुनिश्चित करते हुए कि हम एक ही विमान में हैं। ग्रहणी को एक ही स्तर, उचित स्तर पर विभाजित करना चाहते हैं। हम इसे थोड़ा पतला कर सकते हैं। आप यहां पाइलोरस को महसूस कर सकते हैं। और ग्रहणी का पहला भाग यहां है। जाहिर है, हमें एक बड़ा ग्रहणी मार्जिन लेने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि फिर से, एक उम्मीद है कि यहां कोई आक्रामक कैंसर नहीं है। हम इसे जमे हुए अनुभाग के लिए भेज देंगे, लेकिन ... तो अब मैं यहां सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक पेडिकल के आसपास जाने जा रहा हूं। हालांकि यह एक बहुत बड़ी छड़ी है, इसलिए मुझे लगता है कि शायद ... इसे ट्रिम करें। हम इसे ट्रिम क्यों नहीं करते। इसे यहाँ पकड़ो, ज़ी। कृपया, क्या आपके पास एक डीबेकी है? इसे थोड़ा पतला करें। यदि मैं जहाजों को विभाजित करने जा रहा हूं, तो आप जानते हैं, लिगाश्योर जैसे पोत-सीलिंग उपकरण के साथ, मुझे जबड़े में बहुत सारे ऊतक होना पसंद नहीं है, और इसलिए, हालांकि आप वाहिकाओं के साथ नोडल और फैटी ऊतक के बारे में एक प्रकार का द्रव्यमान बंधाव कर सकते हैं, मुझे वाहिकाओं पर थोड़ा बेहतर नज़र और जबड़े में कम ऊतक मिलना पसंद है। बेशक, ऐसा करने में आपको पेस्की रक्तस्राव का खतरा होता है, लेकिन ...

तो यहां आपको वहां गैस्ट्रोएपिप्लोइक जहाजों पर बहुत अच्छी नज़र मिल रही है। और हम यहां कोण कर सकते हैं। वास्तव में। मैंने शायद एक छोटा जहाज पकड़ा होगा। चलो देखते हैं। ठीक है, इसलिए मुझे लगता है कि हमें अब इन्हें बहुत आसानी से लेने में सक्षम होना चाहिए। हमारे पास एक अच्छा दृश्य है। मैं तीन अनुक्रमिक बर्न करूंगा: दो नीचे और फिर एक अंतिम ऊपर। महान और इसने अभी गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स जारी किया। यह वहां के ऊतक में काफी कुछ है और अब हमारे पास संबोधित करने के लिए यहां वसायुक्त ऊतक की एक छोटी मात्रा है। मैं यहां इस तरफ एक नज़र डालता हूं। डेबेकी। उस ऊतक को वहां पकड़ो। मुझे अपनी युक्तियां देखने दें। यहां एक और छोटी नस। तो यह ग्रहणी के इन्फ्रापायलोरिक विच्छेदन को पूरा करेगा, सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स लेगा।

अध्याय 6

हम अभी सुप्रापाइलोरिक विच्छेदन पर जा सकते हैं। हमने पहले ही कम ओमेंटम खोल दिया है। हमने अपना दाहिना गैस्ट्रिक ले लिया है। यहां एक छोटी नस है जिसे मैं प्राप्त करना चाहता हूं ताकि हमें स्टेपलर के साथ रक्तस्राव न हो। क्या मुझे छोटा समकोण मिल सकता है? यह सुंदर है - वहां की दीवार को गले लगाना, है ना? खैर, इसे स्टेपलर के साथ लेना सबसे अच्छा हो सकता है। यह वहां की दीवार से अविभाज्य की तरह है, है ना? हाँ, यह ठीक है. ठीक। ठीक है, चलो बस सुनिश्चित करें कि हमारे पास हमारे स्टेपलर को पास करने के लिए यहां पर्याप्त उद्घाटन है। मुझे लगता है कि हम ऐसा करते हैं, और यह तब हमें अपने नमूने को ऊंचा उठाने की अनुमति देगा।

अध्याय 7

तो हम एंडो जीआईए 60 मिलीमीटर टैन लोड लेंगे। मुझे ट्राई-स्टेपल पसंद हैं। मैं छोटे वाल्व पर टैन लोड का उपयोग करता हूं क्योंकि आप बैंगनी या काले भार की तुलना में छोटी स्टेपल ऊंचाइयों के कारण होते हैं। शायद एक डाल दें ... यह स्टेपलर अच्छी तरह से रोटी बनाता है, और इसलिए आप आसानी से ... मेरा विचार है।।। तुम वहाँ जाओ। इसलिए।।। मैं यहां अपने अंगूठे और फोरफिंगर के बीच, अपने पैरों में पाइलोरस महसूस करता हूं, और जब मुझे विश्वास है कि हम दूर हैं और मुझे खुशी है कि ग्रहणी सपाट लेट रही है, और आप युक्तियां देख सकते हैं। अच्छा ठीक है। स्टेपलर को बंद करें। क्या आप इससे खुश हैं? इससे खुश हूं, हाँ, और आप इसे धीरे-धीरे फायर करने जा रहे हैं। हम आग लगाने जा रहे हैं। ख़ूबसूरत। इसलिए ग्रहणी को विभाजित करने में, अब हमारे पास डिस्टल पेट पूरी तरह से मुक्त हो गया है और हम अब अपने रिट्रैक्टर्स को बेहतर तरीकों से उजागर करने के लिए पुनर्स्थापित कर सकते हैं, दोनों छोटे गैस्ट्रिक और हमारे बाएं गैस्ट्रिक पेडिकल, इसलिए हम इसे निंदनीय के लिए बदल देंगे।

अध्याय 8

मैंने उसे थोड़ा रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग में रखा है ताकि उसकी कुछ जीआई सामग्री को श्रोणि में कम करने की कोशिश की जा सके। मुझे थॉम्पसन रिट्रैक्टर पसंद है क्योंकि मुझे लगता है कि एक्सपोजर बुकवाल्टर या ओमनी की तुलना में कहीं बेहतर है। यह निश्चित रूप से, आपकी प्राथमिकता है। थॉम्पसन भी इन वास्तव में शांत अनुलग्नकों के साथ आता है। विशाल निंदनीय और ... अधि। मैं यहाँ खुश हूँ। ठीक है, समकोण और डेबेकी। हाँ कृपया। यह सिर्फ एक आसंजन है। शानदार। यह वास्तव में हमारा है, जाहिर है, अग्न्याशय और फिर बाईं गैस्ट्रिक नस वहां स्पष्ट होने जा रही है। बाईं गैस्ट्रिक नस वह है जो आपको पहले मिलेगी, और फिर धमनी हमेशा इसके पीछे होती है, सेफलाड। इसलिए हम यहां पेरिटोनियम खोलने जा रहे हैं। इस तरह हम अपना डी 2 विच्छेदन शुरू करते हैं। सच कहूँ तो, हम स्टेशन 11 नोड्स से शुरू करने के लिए अग्न्याशय की बेहतर सीमा के साथ पेरिटोनियम खोलते हैं। लेकिन हम फिर से, आज औपचारिक डी 2 विच्छेदन नहीं करने जा रहे हैं। यह हमारे ... यह एक नोड हो सकता है। हमारे बाएं गैस्ट्रिक पेडिकल को उजागर करने के लिए। फिर, मैं हमेशा इस कदम को पहले नहीं करता हूं। मैं अक्सर जाऊंगा और छोटे गैस्ट्रिक करूंगा, लेकिन फिर से, इसे जल्द या बाद में किया जाना चाहिए। और इसलिए हम यहां कुछ अच्छी प्रगति कर रहे हैं। इसलिए हम इसे थोड़ा अलग क्रम में कर रहे हैं। मुझे इन वाहिकाओं को बाएं गैस्ट्रिक पेडिकल में बड़े पैमाने पर लेना पसंद नहीं है। मैं आमतौर पर नस को धमनी से अलग लेना पसंद करता हूं। इसलिए मैं इन जहाजों को बाहर निकालता हूं। आम तौर पर, यह वैसे भी आवश्यक है, यदि आप नोड विच्छेदन कर रहे हैं, लेकिन ... हमें 30 मिलीमीटर कर्व टिप टैन की आवश्यकता होगी। पेरिटोनियम को यहां खोलें। अधिक सेफलाड। महान और वहां आप वास्तव में देख सकते हैं, नस के पीछे की धमनी। यह एक अच्छा दृश्य है। क्षमा करें, आपको वीडियो देखना होगा। आपको बाद में वीडियो पर बेहतर दृश्य मिलेगा, जितना आप वास्तविक हो रहे हैं। यह फुटबॉल देखने जैसा है। गेम में जाने की तुलना में वास्तव में घर पर रहना और इसे अपने बड़े स्क्रीन टीवी पर देखना बेहतर है। खैर आप उनके शब्द ले सकते हैं कि यह यहां से एक सुंदर दृश्य है। मैं आपको यहाँ देखने दूँगा। ठीक है, क्या आप वहां बाईं गैस्ट्रिक नस देखते हैं? हाँ। शानदार। और फिर बाईं गैस्ट्रिक धमनी ठीक वहीं इसके पीछे स्थित है। ठीक? इस स्टेशन पर लिम्फ नोड्स स्टेशन सात हैं, यहीं, और अगर हम डी 2 विच्छेदन के साथ जाते हैं, तो हम आम यकृत पर जारी रखेंगे। यहां स्टेशन आठ नोड है, जिसे आप आमतौर पर देख सकते हैं कि यहां काफी बड़ा, गुलाबी नोड है। और फिर स्टेशन 11 नोड्स स्प्लेनिक धमनी के साथ यहां होंगे। और फिर, हम आज उनका पीछा नहीं करने जा रहे हैं, लेकिन यही हम करेंगे। हम उन नोड्स को पुनः प्राप्त करने के लिए यहां इस सभी पेरिटोनियम को खोलेंगे।

तो झी, हम एक स्थिति में हो सकते हैं और वास्तव में, मुझे लगता है कि हम शायद पेडिकल को एक के रूप में ले सकते हैं। यह है, वे एक-दूसरे के बहुत अनुयायी हैं। एक-दूसरे के खिलाफ प्लास्टर किया गया। हां, मुझे नहीं लगता कि हमें ऐसा करने की जरूरत है ... हाँ। यह, हाँ, एकदम सही है। स्की टिप। स्की टिप। स्की टिप। हाँ। ख़ूबसूरत। ठीक है, ज़ी। मुझे यह पसंद है ... मुझे अपना ... हम वहाँ चलें। मुझे यह घुमावदार-टिप स्टेपलर पसंद है। यह वास्तव में एक अच्छी विशेषता है क्योंकि यहां स्की टिप, वास्तव में आपको संवहनी पेडिकल के नीचे जाने की अनुमति देता है। जबकि मैं गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स, और छोटे गैस्ट्रिक, और दाएं गैस्ट्रिक जैसी छोटी वाहिकाओं को लिगाश्योर के साथ लेता हूं, मैं लिगाश्योर के साथ बाएं गैस्ट्रिक पेडिकल लेने के बारे में थोड़ा नर्वस हूं, और इसलिए मैं आमतौर पर उस पेडिकल के लिए एक स्टैपलिंग डिवाइस का उपयोग करूंगा।

जाहिर है कि आप इसे बांध सकते हैं, लेकिन यह लगभग अराजकतावाद बन रहा है कि निवासी अब बहुत ज्यादा नहीं बांधते हैं क्योंकि हमारे पास ये सुंदर पोत सीलिंग डिवाइस और स्टेपलर हैं। आपको स्टेपल के बीच सही होना होगा, अन्यथा यह काम नहीं करेगा, हाँ। शानदार। ये यहां सिर्फ कुछ रेट्रोपरिटोनियल अटैचमेंट हैं, और मुझे लगता है कि हम शायद अब आगे बढ़ेंगे और यहां छोटे गैस्ट्रिक और बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स पर अपना ध्यान केंद्रित करेंगे। इसलिए, अब हमें सिर्फ एक शानदार प्रदर्शन मिला है क्योंकि ग्रहणी विभाजित है। मुक्त किनारे पर यहां शुरू करें, ज़ी। हम पेट के बहुत करीब रहने जा रहे हैं, हाँ। और हम तुरंत ऊपर मार्च करने जा रहे हैं। उसे काफी मोटी ओमेंटम मिली है। बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक स्प्लेनिक वाहिकाओं से ऊपर आने वाले हैं। छोटे गैस्ट्रिक तिल्ली में जाने वाले हैं। वहां एक छोटा गैस्ट्रिक आ रहा है। यहाँ एक है, हाँ. उसके पास यहां असामान्य रूप से मोटी ओमेंटम है। तुम वहाँ जाओ। लिगाश्योर छोटे गैस्ट्रिक और - और बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाओं के लिए एकदम सही है, और यह बांधने के लिए एक कठिन क्षेत्र है। इसलिए मुझे लगता है कि यह एक बड़ी प्रगति है। हां, इसलिए बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स, झी, यहां आने जा रहे हैं। स्प्लेनिक से ऊपर आ रहा है। हाँ, इसलिए हम यहाँ रहने जा रहे हैं। पूर्ण। हो सकता है कि वहां दो जल गए हों। वहां एक जहाज है। मैँ इसे देखता हूँ। उह हह. शायद उस पर दो। यह वहां अविश्वसनीय रूप से मोटा है, है ना? अब हम छोटे गैस्ट्रिक ले रहे हैं। यहां कुंजी यह सुनिश्चित करना है कि आपके जबड़े पूरी तरह से जहाज के पार हैं, आप एक पोत के आधे रास्ते पर नहीं आना चाहते हैं, या तो कम रुकें या पूरी चीज लें। वहां एक जहाज है। मुझे लगता है कि मैं इसके ठीक पार हूं। जैसे-जैसे हम उत्तर की ओर बढ़ते हैं, छोटे गैस्ट्रिक प्लीहा से उनकी दूरी के संदर्भ में छोटे हो जाते हैं, और इसलिए यदि आप एक को काटने जा रहे हैं, तो यह सबसे ऊपरी छोटा गैस्ट्रिक होने जा रहा है। इसलिए मैं, अब मैं इसे विच्छेदित करने की कोशिश करने के लिए एक सही कोण पर स्विच करता हूं। लंबा समकोण। यदि आप चाहें तो अक्सर स्प्लेनिक, पश्चवर्ती गैस्ट्रिक से एक पश्चवर्ती वाहिका भी आती है, और कभी-कभी यह पेट को थोड़ा और जुटाने के लिए उन्हें पहले लेने में मदद करता है। यह सिर्फ एक आसंजन है, लेकिन ... आप यहां एक उदाहरण देख सकते हैं, मुझे लगता है, उन पीछे के जहाजों में से एक का। प्रत्येक रोगी में शरीर रचना विज्ञान सूक्ष्म रूप से अलग है। हम वहाँ चलें। यह होने जा रहा है, यहां दो हैं, झी। क्या आप चाहते हैं कि मैं एक बार में एक ले लूं? खैर, मुझे देखने दें कि क्या मैं आपको उन पर एक कर सकता हूं - वहां आप जाते हैं। नंबर एक है। यहाँ एक और है, ओह, कौटरी ले लो। चलो बस इस पेरिटोनियम को यहां खोलें। सबसे पहले, फ्रेनोओसोफेगल लिगामेंट के साथ। यह हमें बस थोड़ी अधिक गतिशीलता देता है। एक स्टेशन दो लिम्फ नोड है। एक लंबा डेबेकी। ओह, यहां, शायद हम बोवी के साथ सतही हो जाएंगे और फिर हम लिगाश्योर को प्राप्त कर सकते हैं, ठीक है ... यह ठीक हो जाएगा। लिगाश्योर। फिर, मैं यहां दूसरी तरफ फ्लॉप हो गया हूं और मुझे पता है कि मैंने इंट्रा-एब्डोमिनल एसोफैगस के विच्छेदन के लिए यहां थोड़ा सा सिर छोड़ दिया है, लेकिन इस समय ऐसा लगता है कि यह सही काम है, बस ऊपरी अन्नप्रणाली पर थोड़ी गतिशीलता प्राप्त करने के लिए, हमें उन ऊपरी छोटे गैस्ट्रिक के लिए थोड़ा और जोखिम प्रदान करने के लिए। यह एक बड़े रोगी के लिए मददगार होने जा रहा है। शानदार। ठीक है, तो चलो देखते हैं कि क्या हम उस अंतिम छोटे गैस्ट्रिक को प्राप्त कर सकते हैं। झी, अगर आप पेट को अपने पास खींचते हैं ... चूषण। समकोण। शानदार। एक चीज मैंने नहीं की, लेकिन आप कर सकते हैं, कभी-कभी यह तिल्ली के पीछे एक पैक डालने में मदद करता है। यह प्लीहा को घाव में थोड़ा ऊपर लाता है ताकि आपके लिए छोटे गैस्ट्रिक पेश किए जा सकें। आपको सावधान रहना चाहिए कि आप उस प्रक्रिया या किसी अन्य में तिल्ली को न छोड़ें। उसे रोगनिरोधी स्प्लेनेक्टोमी की आवश्यकता नहीं है। लगभग वहाँ। आप शायद लुमाइसेल के लिए 15 मिनट का नोटिस प्राप्त कर सकते हैं। चलो देखते हैं कि मैं इस तरफ करता हूं, ज़ी। डेबेकी, लंबा। क्या हम तालिका को थोड़ा सा नीचे कर सकते हैं। पक्का। क्या यह उतना कम है जितना यह जाएगा? ठीक। क्या मुझे एक छोटा स्टैंड मिल सकता है? बहुत बढ़िया, धन्यवाद।

अध्याय 9

ठीक है, चलो यहां फिर से आकलन करते हैं, इसलिए ... मुड़ा हुआ पेट। ठीक है, इसलिए पेट, ग्रहणी, अन्नप्रणाली है। तो समकोण। इसलिए अब हम इंट्रा-पेट अन्नप्रणाली को विच्छेदित कर रहे हैं और जल्द ही विभाजन के लिए हमारी साइट चुनते हैं। हमें बस एक नकारात्मक, ठीक है, नकारात्मक मार्जिन की आवश्यकता नहीं है, हमें बस यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि हमारे पास 100% स्क्वैमस म्यूकोसा है।

कोई अवशिष्ट नहीं है - इसलिए यहां एक पूर्ववर्ती वेगस तंत्रिका है। आमतौर पर यह एक जहाज के साथ होता है। खैर, मैं इसे फिर से स्थापित करना चाहता हूं और देखना चाहता हूं कि क्या हम यहां कुछ कर सकते हैं। थोड़ा नीचे खींचो। ठीक है, चलो यहाँ फिर से देखते हैं, ज़ी। तो ये क्रूर मांसपेशी फाइबर हैं। यह बायां क्रूस है, और यहाँ दाईं क्रूस है। यह स्पष्ट रूप से एसोफेजेल अंतराल है। लॉन्ग बोवी। अन्नप्रणाली पर आपको जितना लगता है कि आपको इसकी आवश्यकता होगी, उससे थोड़ी अधिक लंबाई प्राप्त करना हमेशा अच्छा होता है क्योंकि जब आप इसे विभाजित करते हैं तो यह पीछे हट जाता है। और इसलिए, थोड़ा अधिक एक्सपोजर होना हमेशा थोड़ा कम से बेहतर होता है। यह काफी अच्छा है. देखें कि क्या आप इस जहाज को पकड़ सकते हैं, और बस ... शानदार।

अध्याय 10

तो अब हमें अन्नप्रणाली के विभाजन के लिए एक साइट चुनने की आवश्यकता है। मुझे इसे कॉटरी के साथ करना पसंद है और जैसे ही हम जाते हैं कर्षण सीवन रखते हैं। 3-0 रेशम, पॉप-ऑफ नहीं, लंबे, और यदि आप इसे सवार पर रख सकते हैं। शायद इस बैंड को यहां ले जाएं। यह वेगस स्टंप है। मुझे इस पर बहुत अच्छी लंबाई मिल रही है। हां, मुझे लगता है कि अब हम जो कोशिश कर सकते हैं वह इसे फिर से स्थापित करना है। मुझे लगा कि हमारे पास राइडर है। मेरे पास एक है। ओह, ठीक है. ओह, एक शायद पर्याप्त है। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि आप वहां बहुत अधिक परेशानी के बिना सुई धारक का उपयोग कर सकते हैं। ठीक है, मैं कौटरी लेने जा रहा हूं, और आप सिलाई लेने जा रहे हैं। हाँ, हम 12 बजे शुरू करने जा रहे हैं। क्या आपके पास है - ठीक है। तो यहां विकल्प, जाहिर है, यहां एपिफ्रेनिक वसा पैड है, और इसलिए आप जानते हैं, यदि आप यहां विभाजित करते हैं तो यह अभी भी पेट होने जा रहा है। तो आप बनना चाहते हैं, आप यहां तक नहीं पहुंचना चाहते हैं क्योंकि इसके लिए सिलाई करना मुश्किल होने वाला है, इसलिए आपको अनुमान लगाना होगा। यह अभी भी ऐसा लगता है, शायद मैं अनुमान लगा रहा हूं, जेड-लाइन यहां चारों ओर होने जा रही है। लगभग यह समझ में आता है कि यहां पेट है, इसलिए। मुझे लगता है कि हम शायद यहां ठीक हो जाएंगे। ठीक। मैं यहां एक गाइड के रूप में एनजी ट्यूब का उपयोग करता हूं। एनजी ट्यूब है। और अब आप सभी परतों को पकड़ना चाहते हैं। हाँ, पूर्ण मोटाई काटने. एक कैंची पकड़ो। और एक तस्वीर। ओह, इन्हें लंबे 3-0 रेशम होने की आवश्यकता है। ओह, एक लंबा? हाँ। क्षमा करें, मुझे लगा कि आपने पॉप-ऑफ कहा है। इसे स्नैप करें। क्षमा करें, मैंने पॉप-ऑफ कहा, यह मेरी गलती है। तो अपने डीबेकी को वहां रखें। मैं बस यहां थोड़ा और विभाजित करने जा रहा हूं, और फिर आप अपने नौ बजे की सिलाई कर सकते हैं। मुझे ईईए-स्टेपल एनास्टोमोसिस करना पसंद है। तो ये अन्नप्रणाली को नियंत्रित करने के लिए सिर्फ कर्षण सीवन हैं। आप स्पष्ट रूप से एक साटिन्स्की क्लैंप का उपयोग कर सकते हैं या जो कुछ भी आप उपयोग करना पसंद करते हैं। कुछ लोग स्वचालित पर्स-स्ट्रिंग डिवाइस का उपयोग करते हैं। मुझे यह इतना पसंद नहीं है क्योंकि यह भारी है और इसमें कटी हुई सतह से भी काफी खून बह सकता है। ठीक है, अपने डीबेकीज़ के साथ यहाँ पकड़ो। सभी परतें प्राप्त करें, हाँ। मैं म्यूकोसा देख सकता हूं। बिलकुल ठीक। क्या हमने इसे पकड़ लिया? हाँ, बढ़िया. इसलिए मैं एक हैंडसेन, पर्स-स्ट्रिंग सीवन का उपयोग करता हूं। हम बस इनका उपयोग करते हैं, फिर से, अस्थायी रूप से कर्षण के लिए। हम उन्हें काट देंगे और अपने पर्स स्ट्रिंग करेंगे। ठीक है, क्या आप एनजी ट्यूब को वापस खींच सकते हैं शायद 15 सेमी या उससे अधिक? हां, मुझे लगता है कि यह 55 पर है, इसलिए मुझे थोड़ा-थोड़ा करके जाने दें। हाँ, चलते रहो। आप कम से कम 10 और जा सकते हैं। ठीक है, मुझे लगता है कि यह 50 पर है। चूषण। थोड़ा और, हाँ, थोड़ा और। ठीक। सक्शन काम नहीं कर रहा है। बहुत अच्छा, इसलिए आप देख सकते हैं कि यह स्क्वैमस एपिथेलियम है, हम जानते हैं कि हम अन्नप्रणाली में हैं और जेड-लाइन के ऊपर हैं, जो सही है, यह वह जगह है जहां हमें होने की आवश्यकता है। ठीक। और फिर क्या मुझे एक डीबेकी मिल सकता है? लेकिन मुझे यकीन है कि अगर मैं इस पूर्ववर्ती होंठ को नीचे खींचता हूं, तो आप देख पाएंगे ... नहीं, शायद नहीं। जीई जंक्शन बनने जा रहा है ... यह यहां थोड़ा आगे होने जा रहा है, इसलिए हमें उस एक्स विवो को देखना होगा। ठीक है, ठीक है। ओह धन्यवाद। ठीक है, इसलिए हम अन्नप्रणाली के अपने विभाजन को पूरा करने जा रहे हैं और फिर हम अपने छह बजे की सिलाई करने जा रहे हैं। ठीक है, आगे बढ़ो। छह बजे अंदर रखो। हाँ। कैंची और स्नैप। सुई वापस। बढ़िया, और फिर हम विभाजन पूरा करेंगे। यह जमे हुए खंड के लिए कुल गैस्ट्रेक्टोमी है। और अब हम यहां सिर्फ एक नज़र डालने जा रहे हैं। क्या मुझे डेबेकी के दो जोड़े मिल सकते हैं? एक झी के लिए, एक मेरे लिए।

मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम जेड-लाइन से मुक्त हैं। और वहां आप हैं। आप स्तंभ श्लेष्म और स्क्वैमस म्यूकोसा के बीच अंतर देखते हैं? हाँ। और वह जंक्शन है, है ना? आप ऊतक के छायांकन में अंतर देख सकते हैं। और इसलिए हमारे पास एक अच्छा है, आप जानते हैं, कम से कम एक सेंटीमीटर। ठीक है, और यही सब हमें चाहिए। हम सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि इस मार्जिन पर कोई गैस्ट्रिक ग्रंथियां पीछे नहीं रह गई हैं, क्योंकि निश्चित रूप से, जो पेट के कैंसर में विकसित हो सकती है। तो यह जमे हुए का उद्देश्य है। और फिर दूसरे छोर पर, वे ग्रहणी स्टेपल लाइन को काटने जा रहे हैं और वे किस ग्रंथि की तलाश करने जा रहे हैं? कौन सी ग्रंथि शास्त्रीय रूप से आपको बताती है कि यह ग्रहणी है, जेजुनम या इलियम या कुछ और के विपरीत? एक ब्रूनर की ग्रंथि। एक ब्रूनर की ग्रंथि, हाँ, बिल्कुल। इसलिए, वे 100% ग्रहणी म्यूकोसा की तलाश करेंगे। ठीक है, आप इसे मैदान के बाहर पास कर सकते हैं। वे सिर्फ यह देखने के लिए भी देख सकते हैं कि क्या कोई कैंसर है, आप जानते हैं, कि हम उनसे आक्रामक कैंसर खोजने की उम्मीद नहीं करते हैं। वे जमे हुए पर शुरुआती कैंसर नहीं खोजने जा रहे हैं, लेकिन वे, मेरे पास एक मरीज है जहां उन्हें अल्सर मिला और यह एक टी 3 कैंसर था। ओह वाह. और फिर मैं डी 2 लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ आगे बढ़ा, आप जानते हैं, इस बिंदु पर, यह मेरा एकमात्र रोगी है जिसे टी 1 कैंसर से अधिक था।

अध्याय 11

इस बिंदु पर हम कुछ चीजें कर सकते हैं। हम अपने पर्स स्ट्रिंग को सिल सकते हैं और अपनी एविल डाल सकते हैं। या, आप जानते हैं, हम जा सकते हैं और अपना रॉक्स अंग बना सकते हैं। मैं यह कहने के लिए इच्छुक हूं, क्यों न हम आगे बढ़ें और अपने पर्स की स्ट्रिंग डाल दें। इसलिए, अब हमें 3-0 पीडीएस सीवन की आवश्यकता है। सुनिश्चित करें कि आपको सभी परतें मिलती हैं। आकस्मिक। दूसरे छोर को स्नैप करें ताकि हम इसे खींच न सकें। मैं यहां अपने स्टैंड से उतरने जा रहा हूं। यह बहुत अधिक है। मुझे देखने दो कि क्या मैं तुम्हारी मदद कर सकता हूं, ज़ी। मैं यहां आपके लिए अनुसरण करने जा रहा हूं, और फिर ... मेरी तरफ आओ। मुझे देखने दें कि क्या मैं इसे यहां वापस पकड़ सकता हूं। सुई को बहुत ज्यादा टॉर्क न करें। अब तुम बाहर हो, हाँ, हाँ, हाँ। कर्षण सीवन आपको अन्नप्रणाली की दीवार को खोलने में मदद करता है ताकि वह देख सके। क्षमा करें, अन्नप्रणाली के लुमेन को खोलें। सुनिश्चित करें कि आपको अगली बार थोड़ा बड़ा काटने का मौका मिले। ठीक। वह बेहतर है। किसी कारण से, हमारा अन्नप्रणाली यहां थोड़ा छोटा है, है ना? तो शायद ... मैं अंतराल वापस ले लूंगा। आप अंतराल वापस ले लेते हैं, हाँ। इस तरफ। यहां वापस आओ और एक पूर्ण मोटाई काटने प्राप्त करें। बहुत दूर की यात्रा न करें। हाँ, बेहतर शायद अब मैं इसे पकड़ लूँगा। क्या यह उपयोगी है? एक बेहतर प्रदर्शन। शायद। मुझे लगता है कि यह वही है। अंतिम एक? यहां वापस आओ और ... मैं एक अंतराल डाल दूँगा। सुई वापस। क्या जब हम वहां पहुंचेंगे तो आपके लिए टाई करना ठीक होगा?

अध्याय 12

ठीक है, ठीक है, मैं अभी तक बराबरी नहीं करना चाहता क्योंकि बस मौका मिलने पर हमें और अधिक लेना होगा। मुझे नहीं लगता कि इसकी संभावना है, लेकिन चलो हमारे जेजुनोजेजूनोस्टोमी करते हैं। हमारे रॉक्स अंग प्राप्त करें। अब यह उम्मीद है, हमें ऐसा करने के लिए उसकी पूर्व सर्जरी से आसंजन के साथ गड़बड़ करने की ज़रूरत नहीं है। क्या आपके पास पेट की दीवार वापस लेने वाला है? नहीं, श्रोणि में कुछ भी अटक नहीं गया है। ओह, श्रोणि में गहरा। कम पूर्ववर्ती शोधन एनास्टोमोसिस द्वारा। आप इसे वहां महसूस कर सकते हैं। हो सकता है कि इसने यहां अधिक से अधिक ओमेंटम को सही किया हो। मुझे आश्चर्य है कि अगर एक विकल्प है, तो आगे बढ़ें और वहां बहुत कुछ ढूंढें। तुम वहाँ जाओ। मेरा मानना है कि यह यहां एक है। हाँ। हां, तो यह ट्रेइट्ज़ का लिगामेंट है। आप स्नायुबंधन को अच्छी तरह से देख सकते हैं। यह ग्रहणी है जो वहां वाहिकाओं के नीचे, पेट के दाईं ओर जा रही है। आईएमवी ठीक है, वहां कहीं है। ठीक वहीं। शायद वहां। ठीक है, आगे बढ़ो और उसका पालन करो। मैं इसे ले लूंगा ... हालांकि, मैं एक रिट्रैक्टर चाहता हूं, लेकिन इस बार उस पर एक सही कोण के साथ। यह 10 है। 20. यह लगभग 30 होगा। ओह, ठीक है, हाँ. यह एलओटी से लगभग 30 सेमी दूर है। लगभग 30। मैं एक क्षेत्र चुनता हूं, मैं दूर तक नहीं जा रहा हूं। मैं बस एक क्षेत्र चुनता हूं जहां मुझे लगता है कि मेसेंटरी में पर्याप्त शिथिलता है ताकि यह तनाव के बिना पहुंच जाए। तो यहां एक पेडिकल है, जिसे मैं अभिवाही अंग पर छोड़ने जा रहा हूं। इसलिए हम यहां से नीचे मार्च करने जा रहे हैं और हम यहां नीचे आने जा रहे हैं। आप जानते हैं, हम उस पेडिकल को पीछे छोड़ने जा रहे हैं। हम यहां इस आर्केड के माध्यम से आएंगे और फिर हमें यह तय करना होगा कि क्या हमें एक और, आप जानते हैं, आर्केड को काटने और लेने की आवश्यकता है। बस, आप जानते हैं, - श्निट के आधार पर - तनाव के आधार पर, हमें इसके साथ कितनी लंबाई मिलती है। इसलिए।।। और हमें स्टेपलर की जरूरत है। स्टेपलर। ठीक। कैंची। बेबी कैंची। बढ़िया, अब तुम इस अंग को यहाँ पकड़ो। मैं इस अंग को पकड़ लूँगा। चलो पेरिटोनियम स्कोर करते हैं। आइए वहां महसूस करें कि संवहनी आर्केड कहां है। शायद आप इसे ले सकते हैं। तुम्हारा क्या विचार है? बस कौटरी के साथ? लिगाश्योर, हाँ। कौटरी। चलो इसे लिगाश्योर के साथ लेते हैं। अभी भी कुछ चल रहा है। लिगाश्योर। कौटरी। लिगाश्योर। बहुत नीचे नहीं जा सकते। शायद इसे ले लो, हाँ। बोवी अब? ठीक है, एक चीज जो हम कर सकते हैं वह है अनुप्रस्थ मेसोकोलन में अपना किराया बनाना और देखें कि हमारे पास यहां किस तरह की लंबाई है। मुझे अपने रॉक्स अंगों को रेट्रोकोलिक पर लाना पसंद है। मुझे लगता है कि हम यहां सुरक्षित हैं, ज़ी। मेरी उंगली यहाँ है। अपनी उंगली के नीचे स्कोर करें? हाँ। शायद अग्न्याशय की ओर थोड़ा और नीचे, हाँ। यह बहुत अच्छा लग रहा है. तनाव मुक्त। हाँ। हाँ। हमें एक शासक की आवश्यकता होगी। और फिर आपके पास दो 3-0 पीडीएस एसएच और 3-0 सिल्क पॉप-ऑफ का एक समूह है।

3-0 पीडीएस? हाँ। बहुत बढ़िया, ठीक है, इसलिए यह अच्छा लग रहा है। इसलिए हम अब इसे पुनः प्राप्त करने जा रहे हैं और 60 सेमी रॉक्स अंग को मापने जा रहे हैं। और यह पित्त भाटा को रोकने के लिए है। तो हमारे पास एक शासक है? हाँ। हाँ। आइए सुनिश्चित करें कि हमारे पास सही अंग है। यहां अभिवाही है, जिसे बिलियोपैनक्रिएटिक अंग के रूप में भी जाना जाता है। यह वहां लगभग 30 सेमी का अंग है। यह होने जा रहा है ... ठीक 15. 15 हैं। 30. 30 हैं। 45. 60. ठीक। अब आप थोड़ा लंबा जा सकते हैं। आप जानते हैं कि उसका बीएमआई लगभग 32 या उससे अधिक है, आप जानते हैं। लेकिन यह वास्तव में गैस्ट्रिक बाईपास नहीं है। इसलिए, वह अपने शरीर के वजन का 15 या 20% खोने जा रही है क्योंकि यह 60 सेमी रॉक्स अंग के साथ है, इसलिए मुझे लगता है कि यह उचित है, निश्चित रूप से पित्त भाटा को रोकने के लिए पर्याप्त है। बहुत बढ़िया और फिर हम उससे शादी करने जा रहे हैं। यह हमारे जेजुनोजुजेनोस्टोमी करने के लिए है। मैं इसे साइड-टू-साइड फैशन में करता हूं। 3-0 रेशम पॉप-ऑफ। आप इसे इस तरह से कर सकते हैं। मुझे लगता है कि यह इस तरह से अच्छी तरह से बैठता है। और फिर यह उत्तर की ओर जाएगा। ठीक है, इसलिए हम साथी लाभ के लिए यह हैंडसेवन करने जा रहे हैं। कॉर्नर टांके पहले 3-0 सिल्क के साथ। इससे पैथोलॉजिस्ट को अपना काम करने का समय भी मिल जाता है। मैं इसे स्नैप करने जा रहा हूं, जोसेट। सुई नीचे. हाँ। एक और 3-0 रेशम। यह बहुत बड़ा है। मैं कहूंगा कि शायद, आप जानते हैं, 5 सेमी, 6 सेमी का लक्ष्य रखें। थोड़ा - इससे बड़ा नहीं। हाँ, यह अच्छा है. जाहिर है कि आप इसे स्टेपल कर सकते हैं, लेकिन चूंकि हम सब कुछ स्टेपल करते हैं, इसलिए हम इसे सिलेंगे। क्या मुझे आंत्र-टूथेड फोर्स भी मिल सकता है? क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे अलग तरह से उन्मुख करूं? क्या यह आपके लिए आसान होगा अगर मैं ...? यह एकदम सही है. क्या यह इस तरह से हुआ? ओह हाँ, यह है. देखो, यह छोटे आंत्र की सुंदरता है। आप बस इसे चारों ओर घुमा सकते हैं। हम इन्हें अंत में बांधने जा रहे हैं या आप ऐसा कैसे करना चाहते हैं? हम इसे अंत में बांध सकते हैं। ठीक है, इस पर थोड़ा तनाव डालो। हम इन्हें स्नैप नहीं करने जा रहे हैं। मैं बस उन्हें पकड़ने जा रहा हूं। मेरे लिए टांके फेंकना आसान है अगर यह अभी तक तंग नहीं है। उसके बल में दांत नहीं हैं, जोसेट। मुझे माफ करें। सुई नीचे. एक और। सुई नीचे. सुई नीचे. यह हो सकता है। यह शायद अच्छा है. हाँ, आप अपने कोनों को क्यों नहीं बांधते। आगे बढ़ो और इसे स्नैप करें, लेकिन हम दूसरों को काट देंगे। ये 3-0 रेशम लेम्बर्ट सीवन हैं। इसलिए वे केवल सेरोमस्कुलर टांके हैं। यह पीछे की पंक्ति है। कोने के टांके एनास्टोमोसिस को स्थापित करते हैं और हम एनास्टोमोसिस को निलंबित रखने के लिए इन्हें काटते रहते हैं, और ... मुझे इस तरह से पसंद है। ठीक है, क्या मुझे बल मिल सकता है? क्या आप हमें कुछ नीले तौलिए दे सकते हैं? इसलिए अब हम अपने साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस के लिए अपने एंटरोटॉमी बनाने जा रहे हैं। यह आंतरिक परत होने जा रही है। बिल्कुल यहीं। थोड़ा और, हुह, बस म्यूकोसा पर। ठीक है, 3-0 पीडीएस। तो यह एक पूर्ण मोटाई सीवन है। अब हम सभी परतों को लेने जा रहे हैं। वह उस दीवार की सभी चार परतों और उस दीवार की सभी चार परतों को प्राप्त करने के लिए सावधान रहने जा रहा है। और फिर हम इसे बांधने जा रहे हैं। पीडीएस एक अवशोषित सीवन है, हालांकि इसे अवशोषित करने में कई, कई महीने लगते हैं। इसका एक फायदा यह है कि यह मोनोफिलामेंट है, इसलिए यह ऊतक के माध्यम से बिना देखे या फाड़े यात्रा करता है। तो यह एक अच्छा सीवन है। मुझे इसे क्रोमिक या विक्रिल पर पसंद है। मैं एक और 3-0 पीडीएस लूंगा और फिर मैं अपनी तरफ से एक सिलाई करने जा रहा हूं। आप इस आदमी को यहां काट सकते हैं, 7 मिमी या उससे भी अधिक। थोड़ा छोटा। शानदार। और यह सिलाई उसके बहुत करीब होनी चाहिए। मैं सिरों को एक साथ नहीं बांधता। कुछ लोग ऐसा करना पसंद करते हैं। हम एक साथ सिलाई कर सकते हैं या यदि आप चाहते हैं कि आपके प्रशिक्षु को अधिकतम लाभ हो, तो निश्चित रूप से आप इसे कर सकते हैं, उन्हें पूरे एनास्टोमोसिस करने दें। थोड़ा छोटा, हाँ। एक हैंडसेवन एनास्टोमोसिस के बारे में भी अच्छी बात है, यह बहुत हेमोस्टैटिक है। मैं पिछली पंक्ति पर सिलाई लॉक नहीं करता। कुछ लोग ऐसा करते हैं, लेकिन मुझे लगता है कि यह काफी हेमोस्टैटिक है और आपको स्टेपल लाइन रक्तस्राव के बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है या निवासियों के लिए उन दुर्लभ परिस्थितियों के लिए अभ्यास करना अच्छा है, जब एक हैंडसेवेन एनास्टोमोसिस बेहतर होता है। हमें इस बिंदु पर दो को लेना बंद करना होगा। हाँ, मैं सहमत हूँ. यह सुनिश्चित करने के लिए कोनों पर सावधान रहना होगा कि आप बहुत अधिक यात्रा न करें और यदि आपके पास रिसाव होने जा रहा है, तो यह वह जगह है जहां यह होने जा रहा है। इसलिए, बहुत अधिक यात्रा न करने के लिए यहां बहुत विचारशील, सुनिश्चित करें कि आप 90 डिग्री कोणों पर आते हैं। सभी चार परतें प्राप्त करें। अच्छा सेरसल काटने. शायद कोने के चारों ओर एक और सिलाई। और फिर मुझे पूर्ववर्ती पंक्ति पर नहर करना पसंद है। शायद वहां वापस आ सकता है, ज़ी। ठीक। नहर शुरू करें।

तो एक नहर शुरू करने के लिए, आप अभी-अभी आई सिलाई के ठीक करीब आते हैं। और इसलिए, अब वह आंत्र के सेरसल पक्ष पर है। और हम यहां दूसरी तरफ जा रहे हैं, सड़क के पार, यदि आप चाहें, बार के बाहर से बार के अंदर तक बार सादृश्य का उपयोग करते हुए, और फिर बार के अंदर से, बार के बाहर, सड़क के पार अगली बार तक। मुझे यह सिलाई पसंद है क्योंकि यह म्यूकोसा को अच्छी तरह से उलट देता है। बहुत अधिक यात्रा मत करो, झी, मैं यहाँ आऊंगा। ठीक है, मुझे अपने आसपास लाने दो। देखें कि पैथोलॉजिस्ट हमें अपना जमे हुए देने से पहले क्या हम इसे पूरा कर सकते हैं। मेरे सीवन को रास्ते से हटाना मुश्किल है। आपको एक और की जरूरत है? मुझे एक और लगता है, हाँ। नहीं, नहीं, हम टांके के लिए ठीक हैं। बस यहां फेंकने के बारे में बात कर रहे हैं। और मैं वापस आऊंगा, और आप अपने आप को नहर कर सकते हैं। यह जेजुनोजेजूनोस्टोमी है। हम एक साथ जेजुनम की सिलाई कर रहे हैं। पब में सड़क के पार जा रहे हैं। और यहां कुंजी यह सुनिश्चित करना है कि हम प्रत्येक तरफ उचित रूप से यात्रा करें। हम एक तरफ दूसरे की तुलना में अतिरिक्त जेजुनम नहीं रखना चाहते हैं। आदर्श रूप से, हम शुरुआत में अच्छी तरह से योजना बनाते हैं और समान लंबाई रखते हैं। एक आसान और अच्छा एनास्टोमोसिस बनाता है। कम या ज्यादा यात्रा करके हमेशा दूसरे के एक तरफ की भरपाई कर सकते हैं, लेकिन ऐसा करने के लिए भी बेहतर नहीं है। हम 25-मिमी ईईए स्टेपलर का उपयोग करने जा रहे हैं और हमें इसके लिए कुछ स्नेहन की आवश्यकता होगी। पूर्ण। धन्यवाद। पुच्छल पक्ष पर एक और? हाँ, मुझे ऐसा लगता है. वहां सेरोसा निकालें, और मैं आपको यहां दिखाने की कोशिश करूंगा। हाँ। क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? आपके पास बहुत सारे 3-0 सिल्क पॉप-ऑफ हैं, एमिली? ऐसा लगता है कि हम शायद वहां हैं, हुह, झी? और फिर आप इन लोगों को यहां से काट सकते हैं। हाँ। दो सुइयां वापस आ रही हैं, एमिली। क्या आप जानते हैं कि हम आपको मोनोफिलामेंट सीवन को लंबे समय तक और रेशम सीवन को छोटा करने के लिए क्यों कहते हैं? वास्तव में। यह सिर्फ आपको यादृच्छिक लंबाई के साथ यातना देने के लिए नहीं है। रेशम में घर्षण, चोटी वाले सीवन का उच्च गुणांक होता है, इसलिए आपको केवल तीन थ्रो लगाने की आवश्यकता होती है और यह पकड़ लेगा। यह सुलझने वाला नहीं है। हम एक मोनोफिलामेंट सीवन में अधिक समुद्री मील फेंकते हैं क्योंकि इसमें घर्षण का कम गुणांक होता है। यह फिसलन है। इसलिए हम इसे थोड़ा और कम करने की कोशिश करते हैं। रेशम। ठीक है, इसलिए अब हम 3-0 रेशम लेम्बर्ट सीवन की हमारी अंतिम परत के साथ दो परत हैंडसेवेन एनास्टोमोसिस को पूरा करने जा रहे हैं। इसलिए हमने बीच में ही रोक दिया। इसलिए हमने पीडीएस के साथ आंतरिक परत को किया है। हम रेशम के साथ बाहरी परतों को करने जा रहे हैं। मैं उन्हें बांधने जा रहा हूं जब झी उन्हें केवल दक्षता के लिए रखता है। सुई नीचे. शायद दो और। हाँ। अंतिम एक। सुई नीचे. ठीक है, ये अब छोटे होने जा रहे हैं। बढ़िया, अब हम अपना जाल बंद करने जा रहे हैं। चलो बस बाधित 3-0 रेशम के साथ ऐसा करते हैं। ठीक है, अब यह यहाँ कुंजी है। किसी भी जहाज को मत मारो। यह पेरिटोनियम से पेरिटोनियम है। मैँ इसे देखता हूँ। यह जेजुनोजेजूनोस्टोमी में एक आंतरिक हर्निया को रोकने के लिए है। मैं कैंची ले लूँगा, हाँ। मुझे लगता है, आपके लिए यह देखना मुश्किल है। यहाँ अच्छा है. सुई नीचे. इसे बांधो, हाँ। मैं अगला एक लूंगा। सुई वापस। अब, चलो देखते हैं, क्या हम एक और कर सकते हैं या? एक और। हाँ, मेरे लिए एक और। यह इतना बड़ा मेसेंटरी है। ओह हाँ, धन्यवाद. यह अच्छा है। हाँ। चौड़ा खुला। अच्छा और पेटेंट, हाँ. ठीक है, हम इनसे छुटकारा पा सकते हैं।

अध्याय 13

ठीक है, अब एसोफैगोजेजूनोस्टोमी के लिए। चलो अपने रॉक्स अंग को वहां ले जाएं जहां हम इसे चाहते हैं। इसलिए हम पहले यह सुनिश्चित करते हैं कि कोई ट्विस्ट न हो। इसलिए आप हमेशा इसे उन्मुख करना चाहते हैं। रोगी के बाईं ओर की मुख्य रेखा। बस इसे बजाओ, झी, यहां एक छोटा सा खून बह रहा है, शायद। यह वैसे भी हो रहा है। तो बहुत महत्वपूर्ण है, फिर से, अपने रॉक्स अंग को मोड़ना नहीं है। हमारा दरवाजा कहां से खुल रहा है? वहाँ यह है, ठीक है। तो, फिर से, मेसेन्ट्री। मुड़ा हुआ नहीं। इसे रेट्रोकोलिक ऊपर लाएं। ख़ूबसूरत। ठीक है, नम गोद। मुझे यह सब यहां फिर से प्राप्त करना होगा। एक निंदनीय पर स्विच करें। क्या हम ट्रेंडलेनबर्ग को थोड़ा और उलट सकते हैं? हाँ, यह है, यह अच्छा है. क्या यह वही है जिसे आप पहले उपयोग कर रहे थे जो आप चाहते थे? हाँ हाँ। क्या मैं कैनोली की तरह हो सकता हूं? आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है, रोल अप ... एक लुढ़के हुए की तरह, हाँ। गीला? गीला, हाँ. एक गोद या स्पंज के? एक गोद। क्या मुझे एक सही कोण मिल सकता है, एमिली? मैं इसे खोलने जा रहा हूं - एक लंबा। हाँ। झी, चलो बस डायाफ्रामिक अंतराल को यहां थोड़ा सा खोलें। डेबेकी। यह एक अच्छी बात है यदि आपको मीडियास्टिनम में अधिक प्रदर्शन की आवश्यकता है, तो आप डायाफ्राम को विभाजित कर सकते हैं। बस इसे बंद करना याद रखें। मैं पूछने जा रहा था कि क्या आपको इसे बाद में बंद करने की आवश्यकता है। इसलिए उन्हें हर्निया नहीं होता है। और फ्रेनिक नस से सावधान रहें। एक और लंबा एलीस। क्या यह तनाव पर है या यह ठीक है? इस आदमी को भी पकड़ो, झी। क्या मुझे थोड़ी सी ल्यूब के साथ एविल मिल सकता है। क्या आपको इससे अधिक की आवश्यकता है? यह अच्छा है। क्या मुझे एक लंबा श्निट मिल सकता है? अक्सर मैं इसे मुक्त हाथ में पॉप कर सकता हूं, लेकिन यह थोड़ा गहरा है। ठीक। इन लोगों को हटा दो। अब इन लोगों को यहां से बाहर निकालते हैं, झी, इससे पहले कि आप टाई करें। क्या मुझे मेट्ज़, लॉन्ग मेट्ज़ मिल सकता है? और क्या मेरे पास एक निंदनीय, संकीर्ण रिबन निंदनीय हो सकता है? हाँ। क्या मुझे एक तस्वीर मिल सकती है? ठीक। तैयार? तंग, तंग, तंग। दूसरा यह आ सकता है, इसे नीचे स्लाइड करें। ठीक। यह तंग है। ठीक। जब आप काम पूरा कर लेंगे तो हम इसे स्नैप करने जा रहे हैं। सवाल यह है कि क्या हमें दूसरे पर्स स्ट्रिंग की आवश्यकता है? मुझे नहीं पता, क्या आप इसे रखना चाहते हैं? चलो देखते हैं कि यह कैसा दिखता है। आगे बढ़ो और उस आदमी को पकड़ो। यह मुझे ठीक लग रहा है. लॉन्ग डेबेकी। क्या मुझे इतना लंबा श्निट मिल सकता है? मैं इस ऊतक में से कुछ यहां प्राप्त करना चाहता हूं। पर्स की स्ट्रिंग को छोड़ दें। लेकिन पीछे हटो, इसे मोड़ो मत। क्या मुझे एक समकोण मिल सकता है? बोवी। अन्नप्रणाली को मुक्त करने के लिए, मैं यहां नरम ऊतकों में से थोड़ा और प्राप्त कर रहा हूं। लिली को बहुत अधिक गिलाने के बारे में सावधान रहना चाहिए क्योंकि अच्छे का दुश्मन - बुरा है। बहुत बुरा नहीं है. यह शायद वेगस है और आप बस उस स्पर्श को जुटा सकते हैं। ठीक। हाँ, इसे पकड़ो। डेबेकी। कौटरी। सुनिश्चित करें कि हम हेमोस्टैटिक हैं। मुझे आश्चर्य है कि क्या सिर्फ एक और - 3-0 पीडीएस चलाने से नुकसान नहीं होगा। झी, क्या होगा अगर आप एक और की तरह दौड़ते हैं जो सिर्फ है ... रास्ते की तरह, वहाँ नीचे, है ना? हाँ, सवार, सवार पर। हां, तो आप क्या करने जा रहे हैं, आपको वास्तविक दीवार प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है, बस इस सामान को पोस्ट के चारों ओर कसने के लिए प्राप्त करें। और ये ऊतक यहीं हैं। वास्तव में। हम बस इसे चारों ओर चलाने जा रहे हैं। आकस्मिक। शानदार। हाँ, यह बेहतर है. इसे थोड़ा सा ऊपर उठाएं ताकि आप जान सकें, आखिरी चीज जो आप चाहते हैं वह यह है कि अन्नप्रणाली की कोई भी दीवार गोलाकार स्टेपल एनास्टोमोसिस से बच जाए, फिर आपके पास रिसाव हो, इसलिए एक अच्छी दो परत पर्स स्ट्रिंग हो। ओह, जमे हुए। यह उल्लेखनीय है. हमने उन्हें हराया। हमने उन्हें हराया।

बढ़िया, धन्यवाद। बढ़िया, और आप दोनों तरफ कोई गैस्ट्रिक म्यूकोसा नहीं देखते हैं? मुझे खेद है कि क्या आप इसे दोहरा सकते हैं, मैं आपको नहीं सुन सकता। गैस्ट्रिक म्यूकोसा नहीं ... बहुत बढ़िया, बहुत बहुत धन्यवाद। ठीक है, धन्यवाद. क्या मैं इसमें कटौती करना चाहता हूं? नहीं, चलो, मुझे इसे सहेजना पसंद है। जब हम एनास्टोमोसिस करते हैं, तो यह टूट जाएगा। अब समझ में आया। ठीक है, इसलिए अब हमें अपने रॉक्स अंग को पुनः प्राप्त करना होगा। फिर, मैं हमेशा इस बारे में दृढ़ रहता हूं, लेकिन कोई ट्विस्ट नहीं। सुंदर, ठीक है, तो क्या होने जा रहा है कि हम यहां कुछ आर्केड लेने जा रहे हैं, सही कोण, क्योंकि यह वह अंत है जिसे हम भागने जा रहे हैं। बाद की तुलना में अब ऐसा करना आसान है। हमें एक और 60 टन लोड की आवश्यकता होगी। इसलिए हम यहां मेसेंटरी को डिस्टल रॉक्स अंग में ले जा रहे हैं क्योंकि हम अपना ईईए करने के बाद प्रक्रिया के अंत में इसे उत्पाद शुल्क देने जा रहे हैं। हम इस खुले छोर का उपयोग करने जा रहे हैं। ठीक है, दांतों की ताकत। लंबा? नहीं, यह ठीक है, छोटा अच्छा है। इसलिए हमने रॉक्स अंग से स्टेपल लाइन का उत्पादन किया। 60 टन? 60 टन, हाँ। ठीक है, हमें ल्यूब के साथ ईईए स्टेपलर की आवश्यकता है। तो मुझे लगता है कि कुंजी यहां है, आप इसे चाहते हैं, क्योंकि आप हरी रेखा को देखने में सक्षम होना चाहते हैं, आप इसे इस अभिविन्यास में रखना चाहते हैं। तो आप यहां हरे रंग को देख सकते हैं जब यह आपके द्वारा ट्विस्ट करने के बाद दिखाई देता है। तो क्या मुझे एक और बल मिल सकता है? शानदार। ठीक है, मैं आंत्र को नियंत्रित करने जा रहा हूं, आप स्टेपलर को नियंत्रित करते हैं। इसलिए हम यहां फैसला करने जा रहे हैं कि मैं इसे कहां से लाना चाहता हूं। हमें इस छोर को काटने के लिए पर्याप्त जगह की जरूरत है। हम इसे स्पष्ट रूप से एंटीमेसेंटेरिक चाहते हैं। ठीक। बाहर निकलो। बाहर निकल रहा है। बिलकुल ठीक। सभी रास्ते। मैं इसे उतार दूँगा। ठीक है। आगे बढ़ो और वहां जाओ, तुम बंद हो। इससे पहले कि हम कुछ भी करें, आइए हम अपने बड़े निंदनीय को अंदर लाएं। तो क्या मुझे एक मिल सकता है, ओह, यह यहां है, मैंने इसे उस कारण से वहां छोड़ दिया। हाँ, आपको सब कुछ मिलना चाहिए ... वहां एक लैब पैड है जो हमारी मदद कर रहा था। आप जानते हैं कि क्या, हम इसका उपयोग कर सकते हैं। यह हमारी कैनोली थी। हम नहीं चाहते कि इनमें से कोई भी ऊतक हमारे मोसिस में फंस जाए। ठीक है, क्या मुझे संकीर्ण रिबन निंदनीय हो सकता है? चूषण। बिलकुल ठीक। नहीं। ठीक। तैयार? हाँ। बंद करना शुरू करें। मैं हरे रंग में हूँ। शानदार। ठीक है, तो अब आप जा रहे हैं, चलो बस एक त्वरित नज़र डालते हैं। हम यहां कुछ भी बाहरी शामिल नहीं करने के साथ ठीक हैं। ठीक है, अच्छा. ठीक है, इसलिए आप सुरक्षा को हटाने जा रहे हैं, क्रंच करेंगे, इसे 15 या 20 सेकंड के लिए पकड़ेंगे, और ... सुरक्षा बंद है। मैं परेशान हूँ। पकड़। यह टूट गया, यह अच्छा है। अब हमें कुछ लंबे एलिस क्लैंप की आवश्यकता होगी। तो यह स्टेपलर रॉक्स अंग और अन्नप्रणाली के बीच वितरित टाइटेनियम स्टेपल की दो संकेंद्रित पंक्तियों का निर्माण कर रहा है, और फिर यह ऊतक को काटता है। ठीक है, ज़ी। हम वहाँ चलें। सत्य का क्षण। खोलना। खोलना। यह दो पूर्ण मोड़ हैं। यह है।।। आधा, एक। यह आधा है। शानदार। हम वहाँ चलें। ठीक है, अब आप इसे बाहर निकालने जा रहे हैं। मैं इन लोगों को ले जाऊंगा, और हम यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि हमारे पास दो पूर्ण डोनट्स हैं और फिर हम केवल एसोफेजेल डोनट भेजने जा रहे हैं। शायद इसे अंतिम एसोफेजेल मार्जिन कहें। यह जेजुनल डोनट है। कोई बात नहीं। और फिर आप देख सकते हैं कि एसोफेजेल डोनट पर एक आदर्श सर्कल है। यह महत्वपूर्ण है. बस नमूना जार में पूरी चीज छोड़ने जा रहे हैं। इन्हें उतारना हमेशा असंभव होता है। मैं इसे फाइनल के रूप में भेजता हूं - यह गंदा है, यह कचरा है। मैं इसे अंतिम मार्जिन के रूप में भेजता हूं क्योंकि मौका पर वे जमे हुए पर गलत थे, और कुछ, आप जानते हैं, मेरे एसोफेजेल मार्जिन पर गैस्ट्रिक कोशिकाएं हैं, मुझे वहां एक और सेंटीमीटर या उससे अधिक मिला है, इसलिए ...

अध्याय 14

मैं एंडो जीआईए ले लूंगा। और इसलिए अब हम एक रैखिक स्टेपलर के साथ अपने रॉक्स अंग के इस छोर को एक्साइज करते हैं और हमने काम पूरा कर लिया है। आप चाहते हैं कि मैं उस अंतिम एसोफेजेल मार्जिन को बुलाऊं? हाँ। अंतिम एसोफेजेल मार्जिन। स्थायी। तो हम यहाँ क्या करने जा रहे हैं, ज़ी। अंतराल के खिलाफ धोखा देने की कोशिश करें। थोड़ा धोखा दें, हाँ। कुछ इस तरह... खैर इतना नहीं। क्या आप आगे बढ़ सकते हैं? मैं इस अंतराल के इतने करीब नहीं होना चाहता। मुझे यह भी पसंद नहीं है। उतर जाओ। कैसा रहेगा... सामने आ रहे हैं। पैरों से अंदर आओ, हाँ। क्या मैं इसे प्राप्त कर सकता हूं? हाँ। आप इसे पकड़िए। मैं चाहता हूं कि आप इसे उस तरफ खींचें, हाँ। मैं उस स्टेपल लाइन को वहीं देख सकता हूं? लेकिन अच्छे को समतल करें - हाँ। बूटैमस. ठीक।

अध्याय 15

क्या मैं आपको एनजी ट्यूब को आगे बढ़ा सकता हूं? चलो पहले उसे महसूस करते हैं। आगे बढ़ो और धीरे-धीरे आगे बढ़ो। हम शायद आपको लगभग 55 या उससे अधिक पर जाने देंगे। पीछे हटो। पीछे हटो। ठीक है, अग्रिम। शानदार। यह बढ़िया है। आप वहां क्या हैं? हम 52 पर हैं। ठीक। आप इसे जेफ पर छोड़ सकते हैं, और इसे सुरक्षित कर सकते हैं। सुरक्षा। पहले एक धारा। हाँ। हम लगभग 10 या 15 मिनट में बंद हो जाएंगे। डेबेकी। वहाँ कुछ है, या ...? यह डरावना है। अच्छा।।। हम चाहते हैं कि थोड़ा लेम्बर्ट वहां खुश रहे। सवार पर 3-0 रेशम। हां, एक सवार पर लंबा 3-0 रेशम। एक बजे की तरह, बस थोड़ा 3-0 रेशम लेम्बर्ट डालो। उस कोने में? जहां थोड़ा सा खून है। क्या आप चाहते हैं कि मैं एनास्टोमोसिस के पार जाऊं? हां, हाँ, इसलिए रॉक्स अंग का एक टुकड़ा पकड़ो और फिर अन्नप्रणाली का थोड़ा सा काटो। ओह, मुझे 4-0 की मांग करनी चाहिए थी। सुई बहुत बड़ी है। हाँ, यह ठीक है. बहुत देर। ठीक है, हमें कुछ और लंबे 3-0 रेशम की आवश्यकता है, इसलिए अब आप इसे अनुमानित करने जा रहे हैं ...

अध्याय 16

वास्तव में आप जानते हैं कि क्या, पहले हमें एक लंबा 2-0 रेशम दें। आपको डायाफ्राम में उस दोष को बंद करना होगा, ताकि उन्हें पैरासोफेगल हर्निया न मिले। आठ का चित्र ऐसा कर सकता है। मैं बस करूंगा, मैं नहीं करता, क्योंकि यहां या कुछ भी तनाव नहीं है, मैं बस ... मुझे नहीं पता कि हमने उस मुद्दे को संबोधित किया है। हाँ, मुझे लगता है कि हमने किया। ठीक। और आपको मांसपेशियों को भी मिलने जा रहा है। एक और की आवश्यकता हो सकती है। सुई नीचे. मुझे लगता है कि हमें एक और की आवश्यकता होगी। हां, एक और 2-0। रेशम। चूषण। क्या आप सक्शन लेना चाहेंगे? हाँ। मुझे आश्चर्य है कि क्या एक सरल ऐसा करेगा। तुम्हारा क्या विचार है? हाँ, मैं इसे बांध सकता हूँ. हाँ, मैं इसे बहुत तंग नहीं चाहता, आप जानते हैं? कैंची। तो चलो बस यह सुनिश्चित करते हैं कि यह बहुत अच्छा नहीं है और मैं वहां एक उंगली प्राप्त कर सकता हूं। तो यह है, यह ठीक होना चाहिए। ठीक है, अब आप कुछ 3-0 रेशम, लंबे 3-0 रेशम रखना चाहते हैं, और फिर यह सिर्फ है, आप जानते हैं, रॉक्स अंग यहां है, आप जानते हैं। तनाव को दूर करने के लिए इसे ठीक करें। इसे ऊपर उठाओ। हाँ जी, धन्यवाद। सुई नीचे. एक और सिलाई। आपको 3-0 में से कितने और चाहिए? यह अंतिम है। बस एक यहाँ. सुई नीचे. तो आगे, हम करेंगे - हमें कुछ गर्म सिंचाई की आवश्यकता है और हम अपने दस्ताने बदल देंगे।

और फिर हमें लूप पीडीएस और फिर त्वचा के लिए 3-0 विक्रिल, 4-0 मोनोक्रिल की आवश्यकता होगी। आप इसे यहां रख सकते हैं। क्या आप अपने दस्ताने बदलना चाहते हैं? हाँ। हाँ। क्या आपके पास मेरे दस्ताने हैं? पसीना। ठीक है, 3-0 रेशम पॉप।

इसलिए, इस जाल को बंद करना महत्वपूर्ण है, अंगिटा, क्योंकि यदि आप नहीं करते हैं तो आपको आंतरिक हर्निया मिल सकता है। तो आप बस अनुप्रस्थ मेसोकोलन को रॉक्स अंग में पुन: प्रस्तुत करते हैं। सुई नीचे. कशीदा। आप उस आदमी को काट सकते हैं। शायद एक और। उस सुई धारक की सीमा। एक और। क्यों नहीं?

ठीक है, चलो बस हमारे डुओडेनल स्टंप को देखते हैं। अच्छा लग रहा है. कभी-कभी मैं इस पर थोड़ा मोटा हो जाऊंगा। 3-0 रेशम। मैं आमतौर पर स्टेपल लाइन को ओवरसेक्ट नहीं करता हूं, सिर्फ इसलिए कि आप कभी-कभी, इसके लायक से अधिक परेशानी पैदा करते हैं, लेकिन मुझे लगता है ... एक और सिलाई। डेबेकी। प्यारा। ठीक है, मुझे लगता है कि हम जाने के लिए तैयार हैं। बिलकुल ठीक। लीवर को रिट्रैक्टर द्वारा थोड़ा पीटा जाता है, लेकिन एक बार जब यह पीता है, तो यह ठीक हो जाएगा। क्या यह स्तर के लिए ठीक है? हाँ, धन्यवाद, जेफ। हम लूप पीडीएस और एक रिचर्डसन लेंगे। ओह, वह सिलाई लेगा, मैं अमीरों को ले जाऊंगा। ठीक। मुझे लगता है कि आप यहीं हैं, है ना? हाँ। यहीं रहो। मैंने एनजी ट्यूब छोड़े बिना ये किया है। तुम्हें मालूम है? वाक़ई? हाँ, कुछ बार। मेरा मतलब है, ईमानदारी से, यह कहने के लिए अच्छा डेटा है कि एनजी ट्यूब सहायक से भी अधिक हानिकारक हो सकते हैं, लेकिन ... क्या आप इसे इस में छोड़ना चाहते हैं? आप जानते हैं, कभी-कभी - पुरानी प्रथाओं को बदलना मुश्किल होता है, आप जानते हैं, क्योंकि यह एक अधिक सावधान दृष्टिकोण की तरह लगता है, लेकिन ... मैंने सोचा कि हम इसे पांच दिनों के लिए छोड़ देते हैं, और ... हाँ, मैं इसे इतने लंबे समय तक नहीं करता। सबसे अधिक मैं इसे छोड़ दूंगा, और ईमानदारी से, आज का शुक्रवार है। मेरा मतलब है, अगर उन्होंने रविवार को निगल लिया, तो आप इसे भी कर सकते हैं, आप जानते हैं? ठीक। ये बहुत कम जोखिम वाले मामले हैं क्योंकि वे आमतौर पर अच्छी तरह से पोषित होते हैं, उनके पास कीमोथेरेपी या विकिरण नहीं होता है, उन्हें कैंसर नहीं होता है। इसलिए, मुझे लगता है कि आपको कुछ अन्य रोगियों के साथ सतर्क रहने की आवश्यकता नहीं है, जो उच्च जोखिम में हैं, आप जानते हैं? क्या आप पीछे के म्यान को भी प्राप्त करना चाहते हैं, या सिर्फ पूर्ववर्ती? दोनों, हाँ। कोई सवाल? हाँ, यह सिर्फ प्राथमिकता है। मुझे लगता है कि यह एक बड़े फैटी ओमेंटम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र पर लाने की कोशिश करने के बजाय थोड़ा अच्छा है। लेकिन यह कहा जा रहा है, आप जानते हैं, कार्यात्मक परिणाम के संदर्भ में, एंटीकोलिक रेट्रोकोलिक जितना ही अच्छा है, और वास्तव में, जब वे गैस्ट्रिक बाईपास करते हैं, तो वे आमतौर पर इसे एंटीकोलिक लाते हैं। तो, लेकिन कभी-कभी उन्हें ओमेंटम को विभाजित करना पड़ता है, और फिर इस मामले में आप हैं - मैं उसके श्रोणि से उसके ओमेंटम को खोदना नहीं चाहता। उन्होंने इसे उसके प्रोक्टेक्टोमी के लिए पेडिकल फ्लैप के रूप में इस्तेमाल किया होगा, और आप जानते हैं, फिर आप कभी-कभी उससे अधिक हो रहे हैं जितना आप निपटना चाहते हैं। सब कुछ - ओह महान, धन्यवाद। वहाँ सब कुछ अच्छा है, जेफ? हाँ। शानदार। एपिड्यूरल का काम, मैंने सुना है? ओह हाँ। शानदार। उसके पास मोटी प्रावरणी है। हाँ। आप चाहते हैं, यह ठीक है। यदि आपको इसकी आवश्यकता हो तो हम एक निंदनीय लगा सकते हैं। प्रावरणी के लिए अच्छा प्रदर्शन। शायद एक और, और मैं नीचे से एक चलाऊंगा। क्या मुझे एक और सिलाई मिल सकती है और शायद चौड़ी निंदनीय? यह सब यहाँ नीचे है। थोड़ा और सतही आओ। यह उसके पेट बटन पर होना चाहिए, है ना? उसके पहले से ही डरावना... आह। वहां कुछ भी नहीं है। शानदार। प्रावरणी यहाँ नीचे आसान लगता है। यह करना चाहिए, है ना? हाँ। चलो देखते हैं कि हम कहां हैं। सुई की पीठ। धन्यवाद। हम बस यहां गिनती कर रहे हैं। ठीक। यह एक अच्छा सेंटीमीटर काटना चाहता है। और फिर हम थोड़ी सिंचाई लेंगे। बस एक धारा ठीक है। ठीक। आप स्टेपल कर रहे हैं या...? नहीं, सबक्यूटिकुलर। ठीक है, धन्यवाद झी। धन्यवाद डॉ मुलेन, यह बहुत अच्छा था। बहुत बढ़िया। यह चला गया बहुत ख़ूब।

अध्याय 17

ऑपरेशन खत्म हो गया है। सब कुछ बहुत अच्छा हुआ, जैसा कि हमने इसे जाने की योजना बनाई थी। मैंने इसे बिल्कुल उस क्रम में नहीं किया जिसे मैंने शुरू में रेखांकित किया था, और यह आम है। कभी-कभी, जब मैं इन कार्यों को करता हूं, अगर मैं एक दिशा में प्रगति कर रहा हूं, तो मैं आवश्यक रूप से एक बहुत सख्त चक्र का पालन नहीं करता हूं। इसलिए यहां हमने दाईं ओर थोड़ा और विच्छेदन करने का प्रयास किया और गैस्ट्रोएपिप्लोइक आर्केड को जल्दी ले लिया, ग्रहणी को जल्दी विभाजित किया। इसने वास्तव में मुझे थोड़ा और जगह दी, वास्तव में देखने के लिए, जब मैं छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेने की कोशिश कर रहा था। वह थोड़ी बड़ी महिला है, और इसलिए एक्सपोजर थोड़ा अधिक चुनौतीपूर्ण है। वहां अच्छी प्रगति करते हुए, मैंने बस आगे बढ़ना जारी रखा। आप जानते हैं, बाकी मामला वास्तव में उम्मीद के मुताबिक आगे बढ़ा। उसके पास कोई असामान्य शरीर रचना नहीं थी। हम वास्तव में बहुत अधिक परेशानियों में नहीं पड़े। उसका रॉक्स अंग आसानी से उसके अन्नप्रणाली तक पहुंच गया। हम सब कुछ करने में सक्षम थे जैसा कि हमने अनुमान लगाया था। और इसलिए मैं बहुत खुश था कि यह कैसे हुआ।