Gastrectomie totale prophylactique pour la mutation du gène CDH1

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle John Mullen. Je suis chirurgienne oncologue au Massachusetts General Hospital et je me spécialise dans le traitement des cancers du tractus gastro-intestinal supérieur. Aujourd’hui, nous allons donc subir une intervention sur une jeune femme qui a hérité de la mutation du gène CDH1 qui cause le syndrome héréditaire du cancer gastrique diffus. Les patients porteurs de cette mutation auront un risque d’environ 50 % au cours de leur vie de développer un cancer de l’estomac. Et donc, un traitement standard pour cela est en fait une gastrectomie prophylactique et c’est une gastrectomie totale prophylactique. C’est donc la procédure que nous allons suivre aujourd’hui. Fait intéressant, elle a des antécédents de cancer du rectum qui a nécessité une résection antérieure basse et une iléostomie de dérivation temporaire. C’était il y a sept ans. Elle n’a pas eu de récidive et se présente à ce moment-là pour sa gastrectomie. En préopératoire, elle a subi une endoscopie qui était tout à fait normale. Toutes les biopsies aléatoires étaient négatives et l’imagerie préopératoire par tomodensitométrie était également normale. Les étapes de la procédure sont assez simples. Nous allons faire une incision de la ligne médiane supérieure, suivie d’une enquête pour rechercher toute maladie métastatique et palper toute tumeur dans l’estomac. La deuxième étape va être d’entrer dans le petit sac. Nous n’allons pas lui enlever l’épiploon parce qu’elle a déjà subi une intervention chirurgicale et je soupçonne qu’il va rester coincé dans son bassin. Une fois que nous entrons dans le petit sac, nous nous déplacerons ensuite vers la gauche, prendrons les vaisseaux gastriques courts et l’arcade gastroépiploïque gauche, puis nous nous déplacerons vers la droite et prendrons les vaisseaux gastroépiploïques droits. Nous ouvrirons ensuite le petit épiploon, prendrons les vaisseaux gastriques droits, diviserons le duodénum, puis refléterons l’estomac vers sa tête. Cela exposera ensuite le pédicule gastrique gauche, que nous diviserons avec une agrafeuse. Enfin, nous disséquerons l’œsophage au hiatus. Nous choisirons un site pour la division. Nous le faisons avec la cautérisation, puis j’aime faire une reconstruction agrafée. Nous allons donc développer un membre de Roux, nous allons le remonter, rétrocolique derrière le côlon transverse, puis faire une anastomose EEA agrafée pour notre œsophagojéjunostomie. Ensuite, je crée un membre Roux de 60 centimètres et nous faisons une jujénojéjunostomie cousue à la main côte à côte. Nous fermerons ensuite, et j’espère que tout se passera bien.

CHAPITRE 2

Couteau à terre. Donc, pour cette opération, évidemment, vous pouvez le faire ouvert, vous pouvez le faire par laparoscopie, par robot. Dans mes mains, je suis plus à l’aise de le faire ouvert et nous ferions une incision médiane supérieure, évidemment, s’étendant jusqu’à la xiphoïde parce que vous devez avoir accès à l’œsophage intra-abdominal. Elle a déjà subi une intervention chirurgicale pour un cancer du rectum dans le passé, et nous nous attendons donc à des adhérences. Vous êtes un peu hors de la ligne médiane. C’est mon côté. Celui de Debakey. Oui, donc c’est de mon côté. Alors ce n’est pas grave, juste... Richardson. Accrochez-vous à ce gars. Terminons ici. Alors maintenant, nous passons à travers la graisse prépéritonéale ici. J’aime faire cela avec la cautérisation, car il y a souvent de petits vaisseaux sanguins ici. Et voilà. Maintenant, cela pourrait être - Omentum. Épiploon. Montons plus haut. Elle peut avoir des adhérences dues à sa colectomie antérieure. Il y a quelque chose là-bas. Divisez-vous ici. Je pense que c’est sûr. Richardson. Génial. Bien sûr, c’est hémostatique, oui. Voilà. D’accord, avez-vous un large écarteur de paroi abdominale portatif ? Et nous jetons un coup d’œil autour de nous, assurons-nous simplement qu’il n’y a pas... Nous pourrions d’abord avoir quelques adhésions. Cautérisation. Et DeBakey. Avez-vous la LigaSure ouverte là-bas ? Oui, cautériser ici. Oui, vous voyez mon doigt ici ? Nous ne faisons qu’enlever le ligament falciforme maintenant. Puis-je faire prolonger le Bovie ? Oui. Génial.

CHAPITRE 3

D’accord, écarteur de paroi abdominale large à main. Nous allons donc simplement faire une enquête métastatique ici. Nous ne nous attendons pas à une maladie métastatique chez un patient prophylactique qui n’a pas de cancer gastrique connu, mais à l’occasion, vous pouvez trouver un cancer gastrique invasif incidemment, et il est donc important de faire cette enquête néanmoins, en regardant le foie, les surfaces péritonéales. De plus, compte tenu de ses lointains antécédents de cancer du rectum, assurez-vous qu’il n’y a pas de récidive. Tout a l’air bien. Nous allons devoir nous attaquer à certaines adhésions ici. Il y a des adhérences qu’il faut surmonter. Kochers : oui, tu es trop haut là-bas. Et voilà. Maintenant, maintenant. Non, non, ça va. Suivez-le là-bas. Vous voyez le péritoine, oui. Je pense donc que vous pouvez prendre LigaSure et passer par ici. Xiphoid est juste là. Xiphoïde, parfait. Voyez si je peux le lancer un peu à gauche de xiphoid. C’est super. Celui-ci doit être enlevé de la paroi abdominale. Nous n’avons pas à nous soucier autant de l’épiploon dans le bassin, parce que nous n’allons pas faire une épimentectomie, donc... Et grossièrement, tout a l’air correct. Et puis je sens que la rate est belle et lisse. Le diaphragme se sent bien aussi. Emmenez ce groupe ici. Génial. LigaBien sûr. Très bien, nous allons prendre les lames de la vessie pour ici. Nous devons nous assurer que c’est sous la paroi abdominale. Avez-vous une noix ? Je te laisse visser le tien, puis je tirerai sur le mien une fois que tu auras terminé. D’accord. Je peux vous aider ici. Détendez-vous. Oui. Génial. D’accord, que diriez-vous de deux sucettes à angle droit. C’est un peu plus de ce tissu divisé. Vous pouvez le glisser sur une touche. Merci. Et alors puis-je avoir une malléable. Vous voyez, enlevons cela. Celui-ci devrait convenir sur une sucette. Vous avez la sucette ? Non, l’un d’entre eux, oui. Certaines adhérences au foie, que nous lysons maintenant. Super, puis un coussin de genoux humide. Ainsi, cet écarteur écartera le segment latéral gauche du foie, de sorte que nous pourrons finalement voir le hiatus. Super.

CHAPITRE 4

D’accord, la première étape consiste à entrer dans le petit sac. Alors, avons-nous notre sonde nasogastrique en place ? Peut-être, mais il faudra peut-être aller un peu plus loin à 55. Jeff, pouvez-vous faire avancer un peu le tube NG ? Oui. C’est super. Parfait. Vous pouvez vous arrêter là. Il est donc préférable Zhi de saisir à la fois l’estomac et l’épiploon dans votre main gauche. Je l’ai. D’accord, j’attrape son côlon transverse. Il me semble que c’est plus propre ici. Je pense que c’est prometteur. Angle droit. Angle droit plus petit. Oui, et nous pouvons y emmener la LigaSure. Permettez-moi de saisir à nouveau mon côlon transverse. Je vais reprendre l’estomac. La clé ici est de ne pas être trop près du mésentère transverse du côlon. La dernière chose que vous voulez faire est de dévasculariser par inadvertance le côlon. Étant donné que nous ne faisons pas de curage ganglionnaire complet dans ce cas, parce qu’il s’agit d’une gastrectomie prophylactique, nous n’avons pas besoin de trop nous inquiéter de notre station quatre ganglions lymphatiques ici, bien que ceux-ci viendront avec les gastroépiploïques. Nous allons rester assez près de l’estomac proprement dit. Nous n’allons pas faire un curage ganglionnaire D2, car il n’y a vraiment aucune indication pour cela. Elle se retrouvera avec une lymphadénectomie D1, dans le cadre de cette procédure. Cautérité pour moi. Je vais ouvrir ça, Zhi. Puis-je avoir un peu de mou ? Merci. J’ai compris, oui. D’accord, je pense que nous pouvons... Nous allons le faire ici. Oui, pourquoi ne pas marcher là-bas. Cautérisation. J’aime faire une partie de cela avec la cautérisation. Donc, lorsque nous descendons vers le tronc gastrocolique ici, il faut faire très attention à ne pas mettre trop de tension ou à avulser les vaisseaux. La salle d’arcade gastroépiploïque droite va se trouver ici, et la colique du milieu va venir ici. C’est pourquoi nous voulons être très attentifs en disséquant ici. Les saignements à cet endroit sont une nuisance car ils sont veineux et peuvent être quelque peu difficiles à traiter. Mieux vaut donc ne pas l’avoir du tout. C’est là que vivent les ganglions lymphatiques de la station six. Cela fait partie d’une lymphadénectomie D1. Mais comme je l’ai dit, comme il s’agit d’un cas prophylactique, nous n’avons pas besoin d’aller trop loin dans notre pédicule gastroépiploïque. Ce cas ne va donc pas être une bonne illustration d’un curage ganglionnaire D2, mais... Elle est visiblement un peu plus lourde que certains patients. L’anatomie n’est donc pas immédiatement visible. Il y a pas mal de tissu adipeux ici. D’accord, je pense que tu peux passer par ici, Zhi. Permettez-moi d’y jeter un coup d’œil. Voyons où se trouve notre duodénum. D’accord, alors continuez à marcher ici. Toujours en train de diviser l’épiploon ici. Nous allons passer à la première partie du duodénum. Et ce sera notre dissection infrapylorique. Vous pouvez voir, en fait, vous avez un bon aperçu de l’arcade gastroépiploïque, la bonne gastroépiploïque. Ceux-ci se détachent de l’artère gastroduodénale. Nous allons probablement les diviser assez haut à nouveau, car nous n’avons pas besoin d’une dissection ganglionnaire complète dans ce cas. Angle droit. Bovie. Et DeBakey. Oui, attrapez. Ça passera par ici. C’est la préférence du chirurgien de savoir combien de temps vous faites dès le départ. Si les choses se passent bien, parfois je continue simplement sur le côté droit avant de faire le tour et de prendre les gastriques courtes et de faire le travail sur le côté gauche. Parfois, je garde les bonnes gastroépiploïques pour plus tard et je fais d’abord les gastriques courtes. Peu importe, tout doit être fait tôt ou tard. Donc, je pense que si vous avez un élan dans une direction, il est raisonnable de continuer. Nous allons avoir besoin d’une charge de bronzage endo GIA de 60 millimètres. Oui, le court est génial. Prenez la cautérité. Lysons cela. Il y a une adhérence ici à la première partie du duodénum au lobe caudé, que nous allons simplement lyser, juste pour mobiliser un peu le duodénum. Zhi, allez-y et ouvrez simplement le petit épiploon là-bas. Pouvons-nous avoir l’angle droit plus long maintenant, Josette ? Je prendrai aussi le plus long DeBakeys. Je triche en quelque sorte ici et je vais à la dissection suprapylorique. Et encore une fois, l’ordre dans lequel je fais les choses est variable. Parfois, d’un cas à l’autre, cela dépend simplement...

Je pourrais LigaBien sûr. Parce que cela pourrait être le bon gastrique. L’estomac droit se détache du hépatique propre. De toute évidence, cela doit être pris dans une gastrectomie totale. C’est généralement assez petit. Les ganglions lymphatiques de la station cinq se trouvent dans ce pédicule et il n’y a généralement pas beaucoup de ganglions dans la station cinq. Les études d’autopsie ont en fait montré une médiane d’environ un ganglion lymphatique dans la plupart des dissections D2. Revenons ici.

CHAPITRE 5

Alors, terminez ici avec l’épiploon. Revenons ici maintenant, juste pour la dissection infrapylorique, en quelque sorte en travaillant d’en haut et d’en bas, en s’assurant que nous sommes dans le même plan. Vouloir diviser le duodénum au même niveau, au niveau approprié. Nous pouvons éclaircir un peu cela. Vous pouvez sentir le pylore ici. Et la première partie du duodénum est ici. De toute évidence, nous n’avons pas besoin de prendre une grande marge duodénale parce qu’encore une fois, on s’attend à ce qu’il n’y ait pas de cancer invasif ici. Nous l’enverrons pour la section congelée, mais... Alors maintenant, je vais faire le tour du pédicule gastroépiploïque droit ici. C’est une grosse liasse cependant, donc je pense que peut-être... Coupez-le. Pourquoi ne pas le tailler. Tiens ça ici, Zhi. Avez-vous un DeBakey, s’il vous plaît ? Éclaircissez un peu cela. Si je dois diviser des vaisseaux, vous savez, avec un dispositif de scellement des vaisseaux comme le LigaSure, je n’aime pas avoir beaucoup de tissu dans les mâchoires, et donc, bien que vous puissiez faire une sorte de ligature de masse, vous savez, des tissus ganglionnaires et adipeux avec les vaisseaux, j’aimerais en quelque sorte avoir un peu plus d’un meilleur aperçu des vaisseaux et moins de tissu dans les mâchoires. Bien sûr, ce faisant, vous courez le risque de vous faire perdre des saignements, mais...

Ici, vous avez donc un assez bon aperçu des vaisseaux gastroépiploïques. Et nous pouvons incliner ici. Exactement. J’aurais peut-être attrapé un petit navire. Voyons. D’accord, je pense que nous devrions être en mesure de les prendre assez facilement maintenant. Nous avons une belle vue. Je faisais trois brûlures séquentielles : deux en bas, puis une dernière en haut. Super et cela vient de libérer les gastroépiploïques. C’est tout un problème dans les tissus là-bas et maintenant nous n’avons qu’une petite quantité de tissu adipeux ici à traiter. Permettez-moi de jeter un coup d’œil à ce côté. DeBakey. Attrapez ce mouchoir là-bas. Laissez-moi voir mes conseils. Encore une petite veine ici. Cela complétera donc la dissection infrapylorique du duodénum, en prenant les gastroépiploïques droits.

CHAPITRE 6

Nous pouvons passer dès maintenant à la dissection suprapylorique. Nous avons déjà ouvert le petit épiploon. Nous avons pris notre gastrique droite. Il y a une petite veine ici que j’aimerais obtenir pour éviter que nous n’ayons de saignement avec l’agrafeuse. Puis-je avoir le plus petit angle droit ? C’est joli - étreindre le mur là-bas, n’est-ce pas ? Eh bien, il est peut-être préférable de le prendre avec l’agrafeuse. C’est comme inséparable du mur là-bas, n’est-ce pas ? Oui, c’est bien. D’accord. D’accord, assurons-nous simplement d’avoir suffisamment d’ouverture ici pour passer notre agrafeuse. Je pense que oui, et cela nous permettra ensuite d’élever notre échantillon.

CHAPITRE 7

Nous allons donc prendre la charge de bronzage endo GIA 60 millimètres. J’aime les tri-staples. J’utilise la charge beige sur les petites soupapes en raison des hauteurs d’agrafes plus petites que celles que vous obtenez avec les charges violettes ou noires. Peut-être mettre un... Cette agrafeuse roticule bien, et vous pouvez donc facilement... Je pense... Et voilà. Ainsi... Je sens le pylore dans mon, entre mon pouce et mon index ici, et quand je suis sûr que nous sommes distaux et je suis heureux que le duodénum soit à plat, et vous pouvez voir les pointes. D’accord, d’accord. Fermez l’agrafeuse. Vous êtes satisfait de cela ? Heureux avec ça, oui, et vous allez tirer ça lentement. Nous allons tirer. Belle. Donc, en divisant le duodénum maintenant, nous avons complètement libéré l’estomac distal et nous pouvons maintenant repositionner nos écarteurs pour mieux exposer à la fois l’estomac court et notre pédicule gastrique gauche, nous allons donc le remplacer par un malléable.

CHAPITRE 8

Je l’ai dans un peu de Trendelenburg inversé pour essayer d’abaisser une partie de son contenu gastro-intestinal vers le bassin. J’aime l’écarteur Thompson parce que je pense que l’exposition est bien meilleure que celle que vous obtenez avec un Bookwalter ou un Omni. C’est bien sûr votre préférence. Thompson est également livré avec ces accessoires vraiment cool. De gigantesques malléables et... Super. Je suis heureux ici. D’accord, angle droit et DeBakey. Oui, s’il vous plaît. Il ne s’agit que d’une adhésion. Génial. Il s’agit en fait de notre pancréas, évidemment, puis de la veine gastrique gauche qui va être évidente là-bas. La veine gastrique gauche est ce que vous trouverez en premier, puis l’artère est toujours derrière elle, la céphale. Nous allons donc ouvrir le péritoine ici. C’est ainsi que nous commençons notre dissection D2. Franchement, nous ouvrons le péritoine le long du bord supérieur du pancréas, pour commencer par les ganglions de la station 11. Mais encore une fois, nous n’allons pas faire une dissection D2 formelle aujourd’hui. Ce n’est qu’une étape nécessaire pour exposer notre... Il peut s’agir d’un nœud. Pour exposer notre pédicule gastrique gauche. Encore une fois, je ne fais pas toujours cette étape en premier. Je vais souvent faire les gastriques courtes, mais encore une fois, il faut que cela se fasse tôt ou tard. Et donc nous faisons de beaux progrès ici. Nous procédons donc dans un ordre légèrement différent. Je n’aime pas prendre ces vaisseaux en masse dans le pédicule gastrique gauche. J’aime généralement prendre la veine séparément de l’artère. Je dissèque donc ces récipients. Normalement, c’est nécessaire de toute façon, si vous faites un curage ganglionnaire, mais... Nous allons avoir besoin d’un bronzage de pointe incurvé de 30 millimètres. Ouvrez le péritoine ici. Plus de céphalades. Super et là, vous pouvez voir en fait, l’artère derrière la veine. C’est une belle vue. Je suis désolé, vous allez devoir regarder la vidéo. Vous aurez une meilleure vue de la vidéo plus tard que vous ne l’obtenez dans la réalité. C’est un peu comme regarder le football. Il est préférable de rester à la maison et de le regarder sur votre téléviseur grand écran plutôt que d’aller au match. Eh bien, vous pouvez le croire sur parole que c’est une belle vue d’ici. Je vous laisse voir ici. D’accord, voyez-vous la veine gastrique gauche là-bas ? Oui. Génial. Et puis l’artère gastrique gauche est située derrière elle, juste là. D’accord? Les ganglions lymphatiques de cette station sont la station sept, juste ici, et si nous devions opter pour le curage ganglionnaire D2, nous passerions au hépatique commun. Voici le nœud de la station huit, que vous pouvez généralement voir comme un nœud rose assez grand ici. Et puis les nœuds de la station 11 seraient ici le long de l’artère splénique. Et encore une fois, nous n’allons pas les poursuivre aujourd’hui, mais c’est ce que nous ferions. Nous ouvririons tout ce péritoine ici, pour récupérer ces nœuds.

Donc, Zhi, nous pourrions être dans une position et, en fait, je pense que nous pouvons probablement prendre le pédicule comme un. C’est qu’ils sont tellement adhérents l’un à l’autre. Plâtrés les uns contre les autres. Ouais, je ne pense pas que nous devions le faire... Oui. Ça, oui, parfait. L’astuce du ski. L’astuce du ski. L’astuce du ski. Oui. Belle. D’accord, Zhi. J’aime ça... Permettez-moi d’obtenir mon... Et voilà. J’aime bien cette agrafeuse à bout incurvé. C’est une caractéristique vraiment intéressante car la spatule du ski ici vous permet vraiment de passer sous le pédicule vasculaire. Alors que je prends les petits vaisseaux comme les gastroépiploïques, et les gastriques courts, et l’estomac droit avec le LigaSure, je suis un peu nerveux à l’idée de prendre le pédicule gastrique gauche avec le LigaSure, et donc j’utilise généralement un appareil d’agrafage pour ce pédicule.

Évidemment, vous pouvez l’attacher, mais cela devient presque un anachronisme que les résidents n’attachent plus beaucoup parce que nous avons ces magnifiques dispositifs de scellement de récipients et agrafeuses. Vous allez devoir vous mettre entre les agrafes, sinon cela ne fonctionnera pas, oui. Génial. Ce ne sont là que quelques attaches rétropéritonéales ici, et je pense que nous allons probablement maintenant aller de l’avant et porter notre attention sur les gastriques courtes et les gastroépiploïques gauches ici. Donc, maintenant, nous venons d’avoir une grande exposition parce que le duodénum est divisé. Commencez ici sur le bord libre, Zhi. Nous allons rester assez près de l’estomac, oui. Et nous allons marcher jusqu’en haut. Elle a un épiploon assez épais. Les gastroépiploïques gauches vont remonter des vaisseaux spléniques. Les gastriques courtes vont aller à la rate. Il y a un petit gastrique qui arrive juste là. Voici un, oui. Elle a un épiploon inhabituellement épais ici. Et voilà. Le LigaSure est parfait pour les vaisseaux gastriques courts et gastro-épiploïques gauches, et c’est une zone difficile à attacher. C’est donc une grande avancée, je pense. Ouais, donc les gastroépiploïques de gauche, Zhi, vont venir ici. Venant de la rate. Oui, donc nous allons rester ici. Parfait. Peut-être faire deux brûlures là-bas. Il y a un vaisseau là-bas. Je le vois. Euh huh. Peut-être deux là-dessus. C’est incroyablement épais là-bas, n’est-ce pas ? Maintenant, nous prenons les gastriques courtes. La clé ici est de vous assurer que vos mâchoires sont complètement à travers le navire, vous ne voulez pas arriver à mi-chemin d’un navire, vous arrêter court ou tout prendre. Il y a un vaisseau juste là. Je pense que je suis juste de l’autre côté. Au fur et à mesure que nous montons vers le nord, les gastriques courtes deviennent plus courtes, en termes de distance à la rate, et donc si vous allez en faire une, ce sera cette gastrique courte la plus haute. Donc, maintenant, je passe à un angle droit pour essayer de disséquer cela. Le long angle droit. Il y a aussi souvent un vaisseau postérieur qui se détache de la rate, un vaisseau gastrique postérieur si vous voulez, et parfois il est utile de les prendre en premier, juste pour mobiliser un peu plus l’estomac. Ce n’est qu’une adhésion, mais... Vous pouvez voir ici un exemple, je pense, d’un de ces vaisseaux postérieurs qui remonte. L’anatomie de chaque patient est subtilement différente. Et voilà. Ça va être, il y en a deux ici, Zhi. Voulez-vous que j’en prenne un à la fois ? Eh bien, laissez-moi voir si je peux vous en trouver un à - voilà. Il y a le numéro un. En voici un autre, Oh, prenez la cautère. Ouvrons simplement ce péritoine ici. D’abord, le long du ligament phréno-œsophagien. Cela nous donne juste un peu plus de mobilité. Il y a un ganglion lymphatique de station deux. Un long DeBakey. Oh, ici, peut-être qu’on va aller superficiellement avec le Bovie et qu’ensuite on peut faire entrer la LigaSure, bon... Ce n’est pas grave. LigaBien sûr. Encore une fois, je me suis en quelque sorte effondré de l’autre côté ici et je sais que j’ai sauté un peu la tête ici à la dissection de l’œsophage intra-abdominal, mais cela semble être la bonne chose à faire à ce moment-ci, juste pour obtenir un peu de mobilité sur l’œsophage supérieur, pour nous fournir en quelque sorte un peu plus d’exposition pour ces gastriques courts supérieurs. Cela va être utile chez un gros patient. Génial. D’accord, voyons si nous pouvons obtenir ce dernier gastrique court. Zhi, si tu tires le ventre vers toi... Succion. Angle droit. Génial. Une chose que je n’ai pas faite, mais que vous pouvez faire, parfois cela aide de mettre un sac derrière la rate. Il fait remonter un peu la rate dans la plaie pour vous présenter les gastriques courtes. Vous devez faire attention à ne pas vous abîmer la rate dans ce processus ou dans tout autre. Elle n’a pas besoin d’une splénectomie prophylactique. On y est presque. Vous pouvez probablement avoir un préavis de 15 minutes pour le Lumicell. Voyons si je fais ce côté-ci, Zhi. DeBakey, long. Pouvons-nous baisser un peu la table. Sûr. Est-il aussi bas que possible ? D’accord. Puis-je avoir un stand court ? Super, merci.

CHAPITRE 9

D’accord, réévaluons ici, alors... Ventre tordu. D’accord, il y a donc l’estomac, le duodénum, l’œsophage. Donc angle droit. Alors maintenant, nous disséquons l’œsophage intra-abdominal et choisissons bientôt notre site pour la division. Nous avons juste besoin d’une marge négative, enfin, pas négative, nous devons juste nous assurer que nous avons 100 % de muqueuse squameuse.

Il n’y a pas de résidu - voici donc un nerf vague antérieur ici. Habituellement, il est accompagné d’un navire. Eh bien, j’aimerais repositionner cela et voir si nous pouvons faire quelque chose ici. Tirez un peu vers le bas. D’accord, regardons en arrière ici, Zhi. Ce sont donc les fibres musculaires rurales. C’est le crus de gauche, et ici c’est le crus de droite. Il s’agit évidemment du hiatus œsophagien. Long Bovie. Il est toujours bon d’obtenir un peu plus de longueur que ce dont vous pensez avoir besoin sur l’œsophage, car il a tendance à se rétracter lorsque vous le divisez. Et donc, il est toujours préférable d’avoir un peu plus d’exposition qu’un peu moins. C’est plutôt bien. Voyez si vous pouvez saisir ce navire, et simplement... Génial.

CHAPITRE 10

Nous devons maintenant choisir un site pour la division de l’œsophage. J’aime faire cela avec la cautérisation et placer des sutures de traction au fur et à mesure. 3-0 en soie, pas les pop-offs, les longs, et si vous pouviez avoir ça sur un cavalier. Peut-être emmener ce groupe ici. C’est le moignon vague. Je deviens très long là-dessus. Oui, je pense que ce que nous pouvons essayer maintenant, c’est de repositionner cela. Je pensais que nous avions le cavalier. J’en ai un. Oh, d’accord. Oh, un seul suffit probablement. Je veux être sûr que vous pouvez utiliser le porte-aiguille sans trop de problèmes. D’accord, je vais prendre la cautérité, et vous allez prendre le point. Oui, nous allons commencer à 12 heures. Avez-vous le - d’accord. Donc, le choix ici, évidemment, voici le coussinet adipeux épiphrénique ici, et donc vous savez, ce sera toujours l’estomac si vous divisez ici. Donc, vous voulez être, vous ne voulez pas être tout en haut ici parce que ça va être difficile à coudre, donc vous devez en quelque sorte estimer. On dirait toujours que, probablement j’estime, la ligne Z va être juste ici. J’ai presque l’impression qu’il y a de l’estomac ici, donc. Je suppose que nous serons probablement bien ici. D’accord. J’utilise la sonde NG comme guide ici. Il y a le tube NG. Et maintenant, vous voulez saisir toutes les couches. Oui, mordant sur toute l’épaisseur. Prenez des ciseaux. Et un claquement de doigts. Oh, il faut que ce soient les longues soies 3-0. Oh, le long ? Oui. Désolé, je pensais que vous aviez dit pop-offs. Prenez cette photo. Désolé, j’ai dit pop-offs, c’est mon erreur. Alors mettez votre DeBakey là-bas. Je vais juste diviser un peu plus ici, puis vous pourrez mettre votre maille de neuf heures. J’aime faire une anastomose agrafée à l’EEE. Il ne s’agit donc que de sutures de traction pour contrôler l’œsophage. Vous pouvez évidemment utiliser une pince Satinsky ou tout ce que vous aimez utiliser. Certaines personnes utilisent un dispositif automatique de cordon de bourse. Je n’aime pas trop ça parce qu’il est encombrant et qu’il peut aussi avoir un peu de saignement sur la surface coupée. D’accord, avec votre prise DeBakeys ici. Obtenez toutes les couches, oui. Je peux voir la muqueuse. D’accord. L’avons-nous saisi ? Oui, super. J’utilise donc une suture cousue à la main. Nous les utilisons, encore une fois, temporairement pour la traction. Nous allons les découper et faire le cordon de notre bourse. D’accord, pouvez-vous tirer la sonde NG vers l’arrière peut-être 15 cm environ ? Oui, je pense que c’est à 55 ans, alors laissez-moi y aller un peu par petit. Oui, continuez. Vous pouvez en faire au moins 10 autres. D’accord, je pense que c’est à 50. Succion. Un peu plus, oui, un peu plus. D’accord. L’aspiration ne fonctionne pas. Super, donc vous pouvez voir que c’est l’épithélium squameux juste là, nous savons que nous sommes dans l’œsophage et au-dessus de la ligne Z, ce qui est parfait, c’est là où nous devons être. D’accord. Et puis-je alors avoir un DeBakey ? Mais je parie que si je tire cette lèvre antérieure vers le bas, vous pourrez voir... Non, peut-être pas. La jonction GE va être... Ce sera un peu plus bas ici, donc nous devrons voir cela ex vivo. D’accord, cautère. Oh, merci. Très bien, nous allons donc terminer notre division de l’œsophage, puis nous allons mettre notre point de six heures. D’accord, allez-y. Mettez le six heures. Oui. Ciseaux et bouton-pression. Aiguille en arrière. Super, et ensuite nous terminerons la division. Il s’agit d’une gastrectomie totale pour la section congelée. Et maintenant, nous allons juste jeter un coup d’œil ici. Puis-je avoir deux paires de DeBakeys ? Un pour Zhi, un pour moi.

Je veux juste m’assurer que nous sommes libérés de la ligne Z. Et voilà. Vous voyez la différence entre la muqueuse cylindrique et la muqueuse squameuse ? oui. Et il y a cette jonction, n’est-ce pas ? Vous pouvez voir la différence dans l’ombrage du tissu. Et donc nous avons un bon, vous savez, au moins un centimètre. D’accord, et c’est tout ce dont nous avons besoin. Nous voulons simplement nous assurer qu’il n’y a pas de glandes gastriques laissées à cette marge, car bien sûr, cela pourrait se transformer en cancer de l’estomac. C’est donc le but du surgelé. Et puis, à l’autre extrémité, ils vont couper la ligne d’agrafe duodénale et ils vont chercher quelle glande ? Quelle glande vous dit classiquement qu’il s’agit d’un duodénum, par opposition au jéjunum ou à l’iléon ou quelque chose comme ça ? Une glande de Bruner. Une glande de Brunner, oui, exactement. Ainsi, ils rechercheront une muqueuse duodénale à 100 %. D’accord, vous pouvez passer cela hors du terrain. Ils peuvent aussi regarder juste pour voir s’il y a des cancers, vous savez, que nous ne nous attendons pas à ce qu’ils trouvent un cancer invasif. Ils ne vont pas trouver des cancers précoces sur un congelé, mais ils, j’ai eu un patient où ils ont trouvé un ulcère et c’était un cancer T3. Oh wow. Et puis j’ai procédé au curage ganglionnaire D2, vous savez, à ce stade, c’est mon seul patient qui a eu plus d’un cancer T1.

CHAPITRE 11

Il y a donc quelques choses que nous pouvons faire à ce stade. Nous pouvons coudre le cordon de notre bourse et y mettre notre enclume. Ou, vous savez, nous pouvons aller faire notre membre Roux. J’ai tendance à me demander pourquoi on ne va pas de l’avant et on met le cordon de notre sac à main. Donc, ce dont nous avons besoin maintenant, c’est d’une suture PDS 3-0. Assurez-vous d’obtenir toutes les couches. Casser. Cassez l’autre extrémité pour ne pas le tirer à travers. Je vais descendre de mon stand ici. C’est trop élevé. Voyons si je peux t’aider, Zhi. Je vais vous suivre ici, et ensuite... Venez de mon côté. Voyons si je peux le retenir ici. Ne tordez pas trop l’aiguille. Maintenant, vous êtes, oui, dehors, à l’intérieur, oui. Les sutures de traction vous aident en quelque sorte à maintenir la paroi de l’œsophage ouverte pour qu’il puisse voir. Désolé, maintenez ouverte la lumière de l’œsophage. Assurez-vous d’avoir une bouchée un peu plus grosse la prochaine fois. D’accord. C’est mieux. Pour une raison quelconque, notre œsophage est un peu plus court ici, n’est-ce pas ? Alors peut-être... Je vais réduire la pause. Vous retirez le hiatus, oui. Par ici. Revenez ici et obtenez une bouchée pleine épaisseur. Ne voyagez pas trop loin. Ouais, mieux Peut-être que maintenant je vais tenir ça. Est-ce utile ? Une bien meilleure exposition. Peut-être. Je pense que c’est ça. Le dernier ? Revenez ici et... Je vais faire une pause. Aiguille en arrière. Est-ce que vous allez pouvoir l’attacher quand nous y arriverons ?

CHAPITRE 12

D’accord, eh bien, je ne veux pas encore attacher l’enclume parce que nous devons en prendre plus au cas où. Je ne pense pas que ce soit probable, mais faisons notre jéjunojéjunostomie. Procurez-vous notre branche Roux. Maintenant, j’espère que nous n’avons pas à jouer avec les adhérences de sa chirurgie précédente pour le faire. Avez-vous un écarteur de la paroi abdominale ? Non, rien n’est collé jusqu’au bassin. Oh, au plus profond du bassin. Juste à côté de l’anastomose de la résection antérieure basse. Vous pouvez le sentir là-bas. Il se peut qu’il ait simplement traversé le grand épiploon ici. Je me demande si l’une des options est d’aller de l’avant et d’y trouver LOT. Et voilà. Je crois que c’est celui-ci ici. Oui. Oui, c’est donc le ligament de Treitz. Vous pouvez bien voir le ligament. C’est le duodénum qui se dirige sous les vaisseaux là-bas, du côté droit de l’abdomen. IMV est, eh bien, là-dedans quelque part. Juste là. Peut-être là. D’accord, allez-y et suivez cela. Je vais prendre ça... Je veux cependant un écarteur, mais cette fois avec un angle droit. C’est 10. 20. Ce sera environ 30. Oh, d’accord, oui. C’est à environ 30 cm du LOT. Environ 30. Je choisis une zone, je ne suis pas mariée à distance. Je choisis juste une zone où je pense qu’il y a suffisamment de laxité dans le mésentère pour qu’il atteigne sans tension. Il y a donc un pédicule ici, que je vais laisser sur le membre afférent. Nous allons donc descendre d’ici et nous allons descendre ici. Vous savez, nous allons laisser ce pédicule derrière nous. Nous passerons par cette salle d’arcade ici et ensuite nous devrons décider si nous devons traverser et prendre une autre, vous savez, salle d’arcade. Juste, vous savez, en fonction du - Schnidt - en fonction de la tension, de la longueur que nous obtenons avec ça. Ainsi... Et nous avons besoin de l’agrafeuse. Agrafeuse. D’accord. Ciseaux. Ciseaux pour bébé. Super, maintenant vous tenez ce membre ici. Je vais tenir ce membre. Notons le péritoine. Voyons là où se trouve l’arcade vasculaire. Peut-être que vous pouvez le prendre. Qu’en penses-tu? Juste avec le cautère ? LigaBien sûr, oui. Cautérisation. Prenons cela avec la LigaSure. Il y a encore quelque chose qui se passe. LigaBien sûr. Cautérisation. LigaBien sûr. Je ne peux pas aller trop bas. Peut-être prendre ça, oui. Bovie maintenant ? D’accord, une chose que nous pouvons faire est de faire notre déchirure dans le mésocôlon transverse et de voir quelle sorte de longueur nous avons ici. J’aime faire remonter mes membres Roux en rétrocolique. Je pense que nous sommes en sécurité ici, Zhi. Mon doigt est ici. Marquer sous votre doigt ? Oui. Peut-être un peu plus vers le pancréas, oui. Ça a l’air plutôt bien. Sans tension. oui. oui. Nous allons donc avoir besoin d’une règle. Et puis vous avez deux 3-0 PDS SH et un tas de pop-offs en soie 3-0.

3-0 PDS ? Oui. Super, d’accord, donc ça a l’air bien. Nous allons donc le récupérer maintenant et mesurer une branche de Roux de 60 cm. Et c’est pour prévenir le reflux biliaire. Nous avons donc une règle ? oui. Oui. Assurons-nous d’avoir le bon membre. Voici afférent, également connu sous le nom de membre biliopancréatique. C’est environ une branche de 30 cm là-bas. Cela va être... Exactement 15. Il y en a 15. 30. Il y en a 30. 45. 60. D’accord. Maintenant, vous pourriez aller un peu plus loin. Elle a, vous savez, un IMC d’environ 32, vous savez. Mais il ne s’agit pas vraiment d’un pontage gastrique. Donc, elle va perdre 15 ou 20 % de son poids corporel comme c’est le cas avec un membre Roux de 60 cm, donc je pense que c’est raisonnable, certainement suffisant pour prévenir le reflux biliaire. Génial et donc nous allons marier ça. Ceci pour faire notre jéjunojujénostomie. Je le fais de manière côte à côte. 3-0 pop-off en soie. Vous pourriez le faire de cette façon. Je pense que c’est bien ainsi. Et puis cela ira vers le nord. Très bien, nous allons donc le faire cousu à la main pour le bénéfice d’un autre partenaire. Points d’angle d’abord avec des soies 3-0. Cela donne également au pathologiste le temps de faire son travail. Je vais prendre une photo, Josette. Aiguille vers le bas. oui. Un autre 3-0 soie. C’est beaucoup gros. Je dirais peut-être, vous savez, visez 5 cm, 6 cm. Un peu - pas plus grand que ça. Oui, c’est bien. Évidemment, vous pouvez agrafer celui-ci, mais comme nous agrafons tout, nous allons coudre celui-ci. Puis-je aussi avoir une pince à dents intestinales ? Voulez-vous que je l’oriente différemment ? Serait-ce plus facile pour vous si je... ? C’est parfait. Est-ce que c’était le cas ? Oh oui, c’est le cas. Vous voyez, c’est la beauté de l’intestin grêle. Vous pouvez simplement le déplacer. Nous allons les lier à la fin ou comment voulez-vous le faire ? Nous pouvons l’égaliser à la fin. D’accord, mettez un peu de tension là-dessus. Nous n’allons pas les casser. Je vais juste les tenir. Il est plus facile pour moi de jeter des points de suture si ce n’est pas encore serré. Ses forceps n’ont pas de dents, Josette. Oh, désolé. Aiguille vers le bas. Un autre. Aiguille vers le bas. Aiguille vers le bas. C’est peut-être tout. C’est probablement une bonne chose. Oui, pourquoi ne pas attacher vos coins. Allez-y et prenez cette photo, mais nous allons couper les autres. Il s’agit de sutures 3-0 en soie Lembert. Ce ne sont donc que des points de suture séromusculaires. C’est la rangée arrière. Les points d’angle mettent en place l’anastomose et nous les gardons enclenchés pour maintenir l’anastomose en suspension, et... J’aime bien cette façon. D’accord, puis-je avoir une pince ? Pouvez-vous nous donner quelques serviettes bleues ? Nous allons maintenant faire nos entérotomies pour notre anastomose d’un côté à l’autre. Ce sera la couche intérieure. Ici. Un peu plus là-bas, hein, juste sur la muqueuse. D’accord, 3-0 PDS. Il s’agit donc d’une suture pleine épaisseur. Nous allons maintenant prendre toutes les couches. Il va faire attention à obtenir les quatre couches de ce mur et les quatre couches de ce mur. Et ensuite, nous allons égaliser cela. Le PDS est une suture résorbable, bien qu’il faille de nombreux mois pour l’absorber. L’un de ses avantages est qu’il s’agit d’un monofilament, de sorte qu’il se déplace à travers les tissus sans les scier ni les déchirer. C’est donc une belle suture. Je l’aime sur du chrome ou du Vicryl. Je vais prendre un autre 3-0 PDS et ensuite je vais en coudre un de mon côté. Vous pouvez couper ce gars ici, environ 7 mm. Un peu plus court. Génial. Et ce point doit être très proche du sien. Je n’attache pas les extrémités ensemble. Certains aiment faire ça. Nous pouvons coudre simultanément ou si vous voulez que votre stagiaire ait un maximum d’avantages, bien sûr, vous pouvez le faire, laissez-le faire toute l’anastomose. Un peu plus court, oui. Ce qui est bien avec une anastomose cousue à la main aussi, c’est très hémostatique. Je ne verrouille pas la maille sur la rangée arrière. Certains le font, mais je pense qu’en l’état, c’est assez hémostatique et vous n’avez pas à vous soucier du saignement des lignes d’agrafe ou c’est agréable pour les résidents de pouvoir s’entraîner dans ces rares circonstances, où une anastomose cousue à la main est préférable. Nous devons arrêter d’en prendre deux à ce stade. Oui, je suis d’accord. Il faut faire attention dans les virages pour s’assurer de ne pas trop voyager et si vous allez avoir une fuite, c’est là qu’elle va être. Donc, très réfléchi ici pour ne pas trop voyager, assurez-vous d’arriver à des angles de 90 degrés. Obtenez les quatre couches. Bonne morsure séreuse. Probablement un point de plus au coin de la rue. Et puis j’aime canaliser sur la rangée antérieure. Il peut probablement revenir là-bas, Zhi. D’accord. Démarrez le canal.

Donc, pour commencer un canal, vous revenez tout près du point qui vient d’arriver. Et donc, maintenant, il est du côté sérosal de l’intestin. Et nous allons aller de l’autre côté ici, de l’autre côté de la rue, si vous voulez, en utilisant l’analogie du bar de l’extérieur du bar à l’intérieur du bar, puis de l’intérieur du bar, de l’autre côté du bar jusqu’au bar suivant. J’aime ce point parce qu’il a tendance à bien inverser la muqueuse. Ne voyage pas trop, Zhi, je viendrais ici. D’accord, laissez-moi apporter le mien. Voyez si nous pouvons terminer cela avant que les pathologistes ne nous donnent nos congelés. C’est difficile d’enlever ma suture. Vous en avez besoin d’un de plus ? Je pense qu’il y en a un de plus, oui. Non, non, nous sommes d’accord pour les points de suture. Je parle juste de lancers ici. Et je reviendrai, et vous pourrez vous en parler. Il s’agit de la jéjunojéjunostomie. Nous cousons le jéjunum ensemble. Traverser la rue pour entrer dans le pub. Et la clé ici est de s’assurer que nous voyageons correctement de chaque côté. Nous ne voulons pas avoir un excès de jéjunum d’un côté par rapport à l’autre. Idéalement, nous planifions bien cela au début et avons des longueurs égales. Rend l’anastomose plus facile et plus agréable. Peut toujours se rattraper d’un côté de l’autre en voyageant plus ou moins, mais mieux vaut ne même pas avoir à le faire. Nous allons utiliser l’agrafeuse EEA de 25 mm et nous allons avoir besoin d’un peu de lubrification pour cela. Parfait. Merci. Un de plus du côté caudal ? Oui, je pense que oui. Sortez la séreuse là-bas, et je vais essayer de vous montrer ici. oui. Pouvez-vous l’attraper ? Vous avez beaucoup de pop-offs en soie 3-0, Emily ? On dirait qu’on y est probablement, hein, Zhi ? Et puis vous pouvez couper la parole à ces gars-là. Oui. Deux aiguilles qui reviennent, Emily. Savez-vous pourquoi nous vous demandons de couper la suture monofilament plus longue et la suture soie plus courte ? Exactement. Il ne s’agit pas simplement de vous torturer avec des longueurs aléatoires. La soie a un coefficient de friction plus élevé, des sutures tressées, vous n’avez donc qu’à mettre trois jetés et elle tiendra. Ça ne va pas s’effilocher. Nous lançons plus de nœuds dans une suture monofilament car elle a un coefficient de frottement plus faible. C’est glissant. Nous essayons donc de réduire cela un peu plus longtemps. Soies. Très bien, alors maintenant, nous allons compléter l’anastomose cousue à la main à deux couches avec notre dernière couche de sutures en soie Lembert 3-0. Nous avons donc placé l’interruption. Nous avons donc fait la couche intérieure avec PDS. Nous allons faire les couches extérieures avec de la soie. Je vais les attacher après que Zhi les ait posés juste pour plus d’efficacité. Aiguille vers le bas. Probablement deux de plus. oui. Le dernier. Aiguille vers le bas. D’accord, ceux-ci vont être courts maintenant. Super, maintenant nous allons fermer notre piège. Faisons-le simplement avec des soies 3-0 interrompues. Très bien, maintenant c’est la clé ici. Ne heurtez aucun navire. C’est du péritoine au péritoine. Je le vois. Il s’agit de prévenir une hernie interne ici à la jéjunojéjunostomie. Je vais prendre les ciseaux, oui. C’est difficile à voir, je pense, pour vous. Sympa ici. Aiguille vers le bas. Attachez-le, oui. Je prendrai le prochain. Aiguille en arrière. Maintenant, voyons, pouvons-nous en faire un autre ou ? Encore une. Oui, un de plus pour moi. C’est un si grand mésentère. Oh oui, merci. Bien. oui. Grand ouvert. Sympa et patent, oui. D’accord, nous pouvons nous en débarrasser.

CHAPITRE 13

D’accord, passons maintenant à l’œsophagojéjunostomie. Mettons notre membre Roux là où nous le voulons. Nous nous assurons donc d’abord qu’il n’y a pas de torsion. Donc, vous voulez toujours l’orienter. La ligne d’agrafe à gauche du patient. Juste buzz ça, Zhi, un peu de saignement ici, peut-être. Cela se passe de toute façon. Donc, encore une fois, très important, de ne pas tordre votre membre Roux. Où diable est notre ouverture ? Voilà, d’accord. Donc, encore une fois, le mésentère. Pas tordu. Parlez-en de rétrocolique. Belle. D’accord, genoux humides. Je dois sortir tout ça d’ici encore. Passez à un malléable. Pourrions-nous avoir un peu plus de Trendelenburg inversé ? Oui, c’est, c’est bien. Est-ce celui que vous utilisiez avant et que vous vouliez ? Oui, oui. Puis-je avoir comme un cannoli ? Vous voyez ce que je veux dire, le roulé... Comme un roulé, oui. Mouillé? Mouillé, oui. D’un tour ou d’une éponge ? Un tour. Pourrais-je avoir un angle droit, Emily ? Je vais ouvrir le - un long. oui. Zhi, ouvrons un peu le hiatus diaphragmatique ici. DeBakey. C’est une bonne chose à faire si vous avez besoin de plus d’exposition dans le médiastin, vous pouvez diviser le diaphragme. N’oubliez pas de le fermer. J’allais vous demander si vous aviez besoin de le fermer plus tard. Pour qu’ils n’aient pas de hernie. Et attention à la veine phrénique. Une autre longue Allis. Est-ce sur la tension ou est-ce que ça va ? Tiens ce gars aussi, Zhi. Puis-je avoir l’enclume avec un peu de lubrifiant. Avez-vous besoin de plus que cela ? Bien. Puis-je avoir un Schnidt long ? Souvent, je peux simplement le faire glisser à main libre, mais c’est un peu profond. D’accord. Enlevez ces gars-là. Maintenant, sortons ces gars-là, Zhi, avant que vous ne l’attachiez. Puis-je avoir un Metz, long Metz ? Et puis-je avoir un ruban malléable et étroit ? Oui. Puis-je prendre une photo ? D’accord. Prêt? Serré, serré, serré. À la seconde où cela peut arriver, faites-le glisser vers le bas. D’accord. C’est serré. D’accord. Nous allons prendre cette photo lorsque vous aurez terminé. La question est de savoir si nous avons besoin d’un deuxième cordon de la bourse. Je ne sais pas, voulez-vous le mettre ? Voyons à quoi cela ressemble. Allez-y et prenez ce gars. Ça me semble correct. Long DeBakey. Puis-je avoir un Schnidt aussi long ? Je veux obtenir un peu de ce tissu ici. Lâchez le cordon de la bourse. Mais retenez-vous, ne le tordre pas. Puis-je avoir un angle droit ? Bovie. Je suis juste en train d’obtenir un peu plus de tissus mous ici, pour libérer l’œsophage. Il faut faire attention à ne pas trop dorer le lys parce que l’ennemi du bien est mauvais. Pas trop mal. C’est probablement le vague et vous pouvez simplement le mobiliser un peu. D’accord. Oui, attendez. DeBakey. Cautérisation. Assurez-vous que nous sommes hémostatiques. Je me demande si cela ne ferait pas de mal de faire un autre - 3-0 PDS. Zhi, et si tu courais comme un autre qui est juste... Genre, très, très bas, n’est-ce pas ? Oui, cavalier, sur le cavalier. Ouais, donc ce que vous allez faire, vous n’avez pas besoin d’obtenir le mur réel, il suffit de prendre ce truc pour le resserrer autour du poteau. Et ces tissus juste ici. Exactement. Nous allons juste le faire tourner dans tous les sens. Casser. Génial. Oui, c’est mieux. Installez-le un peu pour que vous sachiez, la dernière chose que vous voulez, c’est qu’une partie de la paroi de l’œsophage échappe à l’anastomose circulaire de l’agrafe, puis vous avez une fuite, donc avoir un joli cordon de bourse à deux couches. Oh, congelé. C’est remarquable. Nous les avons battus. Nous les avons battus.

Super, merci. Super, et vous ne voyez pas de muqueuse gastrique de chaque côté ? Je suis désolé que vous puissiez répéter cela, je ne vous entends pas. Pas de muqueuse gastrique... Super, merci beaucoup. D’accord, merci. Tu veux que je coupe ça ? Non, allons-y, j’aime le sauvegarder. Lorsque nous faisons l’anastomose, il se brise. Je l’ai. D’accord, maintenant nous devons récupérer notre membre Roux. Encore une fois, je persévère toujours à ce sujet, mais pas de rebondissements. C’est beau, d’accord, donc ce qui va se passer, c’est que nous allons prendre quelques-unes des arcades ici, à angle droit, parce que c’est la fin que nous allons couper. Il est plus facile de le faire maintenant que plus tard. Nous allons avoir besoin d’une autre charge de 60 beige. Nous apportons donc le mésentère ici au membre distal de Roux, car nous allons l’exciser à la toute fin de la procédure, après avoir effectué notre EEA. Nous allons utiliser cette extrémité ouverte. D’accord, pinces à dents. Long? Non, ce n’est pas grave, c’est bien. Nous avons donc supprimé la ligne d’agrafe de la branche Roux. 60 bronzage ? 60 bronzage, oui. D’accord, nous avons besoin de l’agrafeuse EEA avec lubrifiant. Je pense donc que la clé est ici, vous la voulez, parce que vous voulez pouvoir voir la ligne verte, vous voulez la mettre dans cette orientation. Ainsi, vous pouvez voir le vert ici quand il apparaît après l’avoir tourné. Alors, puis-je avoir une pince de plus ? Génial. D’accord maintenant, je vais contrôler l’intestin, vous contrôlez l’agrafeuse. Nous allons donc décider ici où je veux que cela sorte. Nous avons besoin de suffisamment d’espace pour couper cette extrémité. Nous le voulons évidemment anti-timentaire. D’accord. Spike. S’élancer. D’accord. Jusqu’au bout. Je vais enlever ça. D’accord. Allez-y et voilà, vous êtes verrouillé. Avant de faire quoi que ce soit, mettons notre grande malléable dedans. Alors, puis-je avoir un, oh, le voici, je l’ai laissé là pour cette raison. Ouais, vous devez obtenir toutes... Il y a un bloc de laboratoire là-bas qui nous aidait. Vous savez quoi, nous pouvons l’utiliser. C’était notre cannoli. Nous ne voulons pas qu’aucun de ces tissus ne se coince dans notre mosis. D’accord, puis-je avoir le ruban étroit malléable ? Succion. D’accord. Non. D’accord. Prêt? Oui. Commencez à fermer. Je suis dans le vert. Génial. Très bien, alors maintenant, vous allez, jetons un coup d’œil rapide. Nous sommes d’accord ici, sans rien de superflu inclus. D’accord, c’est sympa. D’accord, vous allez donc enlever la sécurité, cruncher, la tenir pendant 15 ou 20 bonnes secondes, et... La sécurité est au rendez-vous. Je suis en train de croquer. Possession. C’est cassé, c’est bien. Maintenant, nous allons avoir besoin de longues pinces Allis. Ainsi, cette agrafeuse crée deux rangées concentriques d’agrafes en titane entre le membre de Roux et l’œsophage, puis elle coupe le tissu. D’accord, Zhi. Et voilà. Moment de vérité. Ouverture. Ouverture. Il s’agit de deux tours complets. C’est... La moitié, un. C’est la moitié. Génial. Et voilà. Très bien, maintenant vous allez vous en sortir. Je vais prendre ces gars-là, et nous allons nous assurer que nous avons deux beignets complets, puis nous n’enverrons que le beignet de l’œsophage. Peut-être l’appeler la marge finale de l’œsophage. Il s’agit du beignet jéjunal. C’est très bien. Et puis vous pouvez voir qu’il y a un cercle parfait là-bas sur le beignet œsophagien. C’est important. Je vais juste déposer le tout dans le bocal à échantillons. Il est toujours impossible d’en descendre. Je l’envoie en guise de finale - c’est sale, c’est de la. Je l’envoie comme marge finale parce que au cas où ils se seraient trompés sur les congelés, et il y a quelques cellules gastriques sur ma marge œsophagienne, j’ai encore un autre centimètre ou deux là-bas, donc...

CHAPITRE 14

Je vais prendre l’endo GIA. Et maintenant, nous excisons cette extrémité de notre branche Roux avec une agrafeuse linéaire et nous avons terminé. Vous voulez que j’appelle cela la marge finale de l’œsophage ? Oui. Marge finale de l’œsophage. Permanent. Alors, qu’est-ce qu’on va faire ici, Zhi. Essayez de tricher contre le hiatus. Tricher un peu, oui. Quelque chose comme... Eh bien, pas tant que ça. Pouvez-vous aller plus loin ? Je ne veux pas être si proche de la pause. Je n’aime pas ça non plus. Se détacher. Que diriez-vous... Traverser. Venez par les pieds, oui. Puis-je l’avoir ? Oui. Vous tenez cela. Je veux que vous le tiriez de ce côté-là, oui. Je peux voir cette ligne d’agrafe juste là ? Mais aplatir le bon - oui. Bootamous. D’accord.

CHAPITRE 15

Puis-je vous faire avancer la sonde NG ? Sentons-le d’abord. Allez-y et avancez lentement. Nous allons probablement vous faire passer à environ 55 environ. Reculez. Reculez. D’accord, avancez. Génial. C’est super. Qu’est-ce que vous faites là-bas ? Nous en sommes à 52. D’accord. Vous pouvez le laisser là, Jeff, et le sécuriser. Sécurisation. D’abord une giclée. Oui. Nous fermerons dans environ 10 ou 15 minutes. DeBakey. Y a-t-il quelque chose là-bas, ou... ? Ça suinte. Puits... Nous pourrions vouloir un peu de Lembert là-bas juste pour être heureux. Soie 3-0 sur le cavalier. Oui, longue soie 3-0 sur un cavalier. Vers une heure, il suffit de mettre un peu de soie 3-0 Lembert. Dans ce coin, là-bas ? Où se trouve ce petit peu de sang. Vous voulez que je passe par l’anastomose ? Ouais, oui, alors attrapez une bouchée du membre de Roux, puis une petite morsure de l’œsophage. Oh, j’aurais dû demander un 4-0. L’aiguille est énorme. Oui, ce n’est pas grave. Trop tard. D’accord, nous avons besoin d’un peu plus de soie 3-0 longue, alors maintenant vous allez vous rapprocher de cela...

CHAPITRE 16

En fait, vous savez quoi, donnez-nous d’abord une longue soie 2-0. Vous devez fermer ce défaut dans le diaphragme, afin qu’ils n’aient pas une hernie para-œsophagienne. Le chiffre de huit pourrait le faire. Je le ferais simplement, je ne le fais pas, parce qu’il n’y a pas de tension ici ou quoi que ce soit, je vais juste... Je ne sais pas si nous avons réglé cette question. Oui, je suppose que nous l’avons fait. D’accord. Et vous allez aussi avoir du muscle. Peut-être en aurait-il besoin d’un de plus. Aiguille vers le bas. Je pense que nous aurons besoin d’un autre appareil. Oui, un 2-0 de plus. Soie. Succion. Souhaitez-vous une aspiration ? Oui. Je me demande si un simple ferait l’affaire. Qu’en penses-tu? Ouais, je peux l’attacher. Ouais, je ne veux pas que ce soit trop serré, vous savez ? Ciseaux. Assurons-nous donc que ce n’est pas trop - bon et que je peux mettre un doigt là-dedans. Donc, c’est, ça devrait aller. D’accord, maintenant vous voulez mettre quelques soies 3-0, de longues soies 3-0, et puis c’est juste, vous savez, le membre de Roux ici, vous savez. Fixez-le pour soulager la tension. Fixez-le. Oui, merci. Aiguille vers le bas. Un autre point. De combien de 3-0 avez-vous besoin de plus ? C’est le dernier. Juste un ici. Aiguille vers le bas. Alors ensuite, nous allons - nous avons besoin d’une irrigation chaude et nous allons changer nos gants.

Et puis nous aurons besoin d’une boucle PDS, puis de 3-0 Vicryls, 4-0 Monocryl pour la peau. Vous pouvez le mettre ici. Vous souhaitez changer de gants ? Oui. Oui. Vous avez mes gants là-bas ? Sueur. D’accord, 3-0 silk pop.

Donc, il est important de fermer ce piège, Angita, car vous pouvez avoir une hernie interne si vous ne le faites pas. Il suffit donc de rapprocher le mésocôlon transverse du membre Roux. Aiguille vers le bas. Point. Vous pouvez couper ce gars-là. Peut-être un de plus. Les limites de ce porte-aiguille. Encore une. Pourquoi pas?

Très bien, regardons simplement notre moignon duodénal. Ça a l’air sympa. Parfois, je mets un peu de gras dessus. 3-0 Soie. Je n’ai pas l’habitude de trop coudre la ligne d’agrafe, juste parce que vous finissez par causer parfois, plus de problèmes que cela n’en vaut la peine, mais je pense... Un autre point. DeBakey. Charmant. D’accord, je pense qu’on est prêts à partir. D’accord. Le foie est un peu malmené par l’écarteur, mais une fois qu’il boit, tout ira bien. Est-ce que c’est correct de monter de niveau ? Oui, merci, Jeff. Nous prendrons la boucle PDS et un Richardson. Oh, il prendra le point, je prendrai le riche. D’accord. Je pense que tu as raison ici, hein ? Oui. Restez ici. Je les ai faits sans laisser de sonde NG. Tu sais? Vraiment? Eh bien, oui, quelques fois. Je veux dire, honnêtement, il y a de bonnes données pour dire que les sondes NG peuvent être encore plus nocives qu’utiles, mais... Voulez-vous le laisser dans celui-ci ? Vous savez, parfois - les anciennes pratiques sont difficiles à changer, vous savez, parce que cela ressemble à une approche plus prudente, mais... Je pensais que nous le laissions en place pendant cinq jours, et... Ouais, je ne le fais pas si longtemps. Le maximum que je laisserais c’est trois, et honnêtement, eh bien, c’est vendredi aujourd’hui. Je veux dire, s’ils faisaient une gorgée le dimanche, vous pourriez même le faire à ce moment-là, vous savez ? D’accord. Ce sont des cas à faible risque parce qu’ils sont généralement bien nourris, ils n’ont pas eu de chimiothérapie ou de radiothérapie, ils n’ont pas de cancer. Donc, vous n’avez pas besoin d’être aussi prudent, je pense, que pour certains des autres patients qui sont à risque plus élevé, vous savez ? Voulez-vous également obtenir la gaine postérieure, ou seulement la partie antérieure ? Les deux, oui. Des questions? Oui, c’est juste une question de préférence. Je pense qu’il est un peu plus agréable au lieu d’essayer de l’amener sur un gros épiploon graisseux et un côlon transverse. Mais cela étant dit, vous savez, en termes de résultat fonctionnel, l’antécolique est tout aussi bon que le rétrocolique, et en fait, lorsqu’ils font des pontages gastriques, ils l’évoquent généralement avant l’anticolique. Donc, mais parfois, ils finissent par devoir diviser l’épiploon, et puis dans ce cas, vous êtes - je ne veux pas déterrer son épiploon de son bassin. Ils l’ont peut-être utilisé comme lambeau pédiculaire pour sa proctectomie, et vous savez, vous entrez parfois dans plus que ce que vous voulez gérer. Tout - oh super, merci. Tout va bien là-haut, Jeff ? Oui. Génial. La péridurale fonctionne, j’ai entendu ? Oh oui. Génial. Elle a un fascia épais. oui. Vous le voulez, ce n’est pas grave. Nous pourrions mettre un malléable si vous en avez besoin. Bonne exposition au fascia. Peut-être un de plus, et je vais en lancer un par le bas. Puis-je avoir un autre point et peut-être le large malléable ? C’est tout en bas. Venez un peu plus superficiel. Ça doit être au niveau de son nombril, hein ? Marquée par son prieur... Oh. Il n’y a rien là-dedans. Génial. Le fascia semble plus facile ici. Ça devrait suffire, hein ? oui. Voyons où nous en sommes. L’aiguille est de retour. Merci. Nous ne faisons que compter ici. D’accord. Celui-ci, vous voulez couper un bon centimètre. Et puis nous prendrons un peu d’irrigation. Juste une giclée suffit. D’accord. Faites-vous des agrafes ou... ? Non, sous-cutanée. Très bien, merci Zhi. Merci Dr Mullen, c’était génial. Bon travail. C’est parti Très bien.

CHAPITRE 17

L’opération est terminée. Tout s’est très bien passé, comme nous l’avions prévu. Je ne l’ai pas fait exactement dans l’ordre que j’ai décrit au début, et c’est courant. Parfois, quand je fais ces opérations, si je progresse dans une direction, je n’adhère pas forcément à un cycle très strict. Ici, nous avons donc eu tendance à faire un peu plus de dissection sur la droite et à prendre l’arcade gastroépiploïque tôt, à diviser le duodénum tôt. Cela m’a donné un peu plus d’espace, pour voir en fait, quand j’essayais de prendre les vaisseaux gastriques courts. C’est une dame un peu plus grande, et l’exposition est donc un peu plus difficile. En faisant de beaux progrès là-bas, j’ai continué. Vous savez, le reste de l’affaire s’est vraiment déroulé comme prévu. Elle n’avait pas d’anatomie inhabituelle. Nous n’avons pas vraiment rencontré trop de problèmes. Son membre Roux atteignait facilement son œsophage. Nous avons pu tout faire comme nous l’avions prévu de manière agrafée. Et donc j’étais très content de la façon dont ça s’est passé.