Gastrectomía total profiláctica para la mutación del gen CDH1

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es John Mullen. Soy oncólogo quirúrgico en el Hospital General de Massachusetts y me especializo en el tratamiento de cánceres del tracto gastrointestinal superior. Y, entonces, hoy vamos a hacer un procedimiento en una joven, que ha heredado la mutación del gen CDH1 que causa el síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario. Los pacientes con esta mutación tendrán alrededor de un 50% de riesgo de por vida de desarrollar cáncer de estómago. Y, entonces, un tratamiento estándar para esto es en realidad una gastrectomía profiláctica y es una gastrectomía total profiláctica. Así que ese es el procedimiento que vamos a hacer hoy. Curiosamente, tiene antecedentes de cáncer rectal previo que requirió una resección anterior baja y una ileostomía de desviación temporal. Eso fue hace siete años. Ella ha estado libre de recurrencia y se presenta en este momento para su gastrectomía. Antes de la operación, tuvo un estudio de endoscopia que fue totalmente normal. Todas las biopsias aleatorias fueron negativas y la tomografía computarizada preoperatoria también fue normal. Los pasos del procedimiento son bastante sencillos. Vamos a hacer una incisión en la línea media superior, seguida de una encuesta para buscar cualquier enfermedad metastásica y sentir cualquier tumor en el estómago. El segundo paso va a ser entrar en el saco menor. No vamos a sacarle el epiplón porque ha tenido una cirugía previa y sospecho que va a estar atascado en su pelvis. Una vez que entremos en el saco menor, nos moveremos hacia la izquierda, tomaremos los vasos gástricos cortos y la arcada gastroepiploica izquierda, y luego nos moveremos hacia la derecha y tomaremos los vasos gastroepiploicos derechos. Luego abriremos el epiplón menor, tomaremos los vasos gástricos derechos, dividiremos el duodeno y luego reflejaremos el estómago hacia su cabeza. Eso expondrá el pedículo gástrico izquierdo, que dividiremos con una grapadora. Por último, diseccionaremos el esófago en el hiato. Elegiremos un sitio para la división. Haremos eso con la cauterización, y luego me gusta hacer una reconstrucción de manera grapada. Así que desarrollaremos una extremidad de Roux, la sacaremos a relucir, retrocólica detrás del colon transverso, y luego haremos una anastomosis EEA grapada para nuestra esofagoyeyunostomía. Y luego creo una extremidad Roux de 60 centímetros y haremos una jujenojejunostomía cosida a mano de lado a lado. Luego cerraremos, y espero que todo salga bien.

CAPÍTULO 2

Cuchilla. Entonces, para esta operación, obviamente, puedes hacer esto abierto, puedes hacerlo laparoscópicamente, robóticamente. En mis manos, me siento más cómodo haciéndolo abierto y haríamos una incisión en la línea media superior, obviamente, extendiéndose hasta la xifoidea porque necesitas tener acceso al esófago intraabdominal. Ella ha tenido una cirugía previa por un cáncer rectal en el pasado, por lo que estamos esperando algunas adherencias. Estás un poco fuera de la línea media. Ese es mi lado. Debakey's. Sí, así que está a mi lado. Así que está bien, solo – Richardson. Aférrate a ese tipo. Terminemos aquí. Así que ahora estamos llegando a través de la grasa preperitoneal aquí. Me gusta hacer esto con la cauterización, ya que a menudo hay pequeños vasos sanguíneos aquí. Aquí tienes. Eso podría ser - Epiplón. Epiplón. Subamos más alto. Es posible que tenga adherencias de su colectomía previa. Hay algo ahí abajo. Divide por aquí. Creo que eso es seguro. Richardson. Bien. Claro, eso es hemostático, sí. Eso es todo. Muy bien, ¿tienes un retractor de pared abdominal de mano ancho? Y echamos un vistazo alrededor, solo asegúrate de que no haya ... Podríamos tener algunas adherencias primero. Cauterio. Y DeBakey. ¿Tienes la LigaSure abierta allí? Sí, cauterizar aquí. Sí, ¿ves mi dedo aquí? Ahora solo estamos quitando el ligamento falciforme. ¿Puedo extender el Bovie? Sí. Bien.

CAPÍTULO 3

Bien, retractor de pared abdominal de mano ancha. Así que vamos a hacer una encuesta metastásica aquí. No esperamos ninguna enfermedad metastásica en un paciente profiláctico que no tiene cáncer gástrico conocido, pero en ocasiones se puede encontrar un cáncer gástrico invasivo incidentalmente, y es muy importante hacer esta encuesta de todos modos, mirando el hígado, las superficies peritoneales. También dado su historial distante de cáncer rectal, asegúrese de que no haya recurrencia de eso. Todo se ve bien. Algunas adhesiones aquí vamos a tener que abordar. Algunas adherencias que tenemos que superar. Kochers sí, estás demasiado alto allí. Aquí vamos. Ahora, ahora. No, no, está bien. Síguelo allí. Ves el peritoneo, sí. Así que creo que puedes tomar LigaSure y pasar por aquí. Xiphoid está justo ahí. Xifoide, perfecto. A ver si puedo jugar un poco a la izquierda de xiphoid. Genial. Esto aquí necesita ser bajado de la pared abdominal. No tenemos que preocuparnos tanto por el epiplón en la pelvis, porque no vamos a hacer una omentectomía, así que... Y groseramente todo se ve bien. Y luego siento que el bazo es agradable y suave. El diafragma también se siente bien. Toma esta banda aquí. Bien. LigaSure. Muy bien, tomaremos las cuchillas de la vejiga para aquí. Tenemos que asegurarnos de que esté debajo de la pared abdominal. ¿Tienes una nuez? Dejaré que atornilles el tuyo, y luego tiraré del mío una vez que hayas terminado. Bien. Puedo ayudarte aquí. Relájate eso. Sí. Bien. Bien, ¿qué tal dos piruletas en ángulo recto? Es un poco más de este tejido dividido. Puede deslizar esto sobre un toque. Gracias. Y entonces puedo tener un maleable. Mira, vamos a quitar esto. Este debería estar bien en una piruleta. ¿Tienes la piruleta? No, uno de estos, sí. Algunas adherencias al hígado, que estamos lisando ahora. Super, y luego una almohadilla húmeda. Por lo tanto, este retractor eliminará el segmento lateral izquierdo del hígado, por lo que finalmente podemos ver el hiato. Fenomenal.

CAPÍTULO 4

Bien, el primer paso es entrar en el saco menor. Entonces, ¿tenemos nuestra sonda nasogástrica en posición? Tal vez, pero es posible que tengamos que ir un poco más lejos a los 55. Jeff, ¿puedes avanzar un poco el tubo NG? Sí. Genial. Perfecto. Puedes detenerte allí. Así que es mejor Zhi, si agarras tanto el estómago como el epiplón en tu mano izquierda allí. Entiendo. Muy bien, agarro su colon transverso. Me parece que esto es más limpio aquí. Creo que eso es prometedor. Ángulo recto. Ángulo recto más pequeño. Sí, y podemos llevar la LigaSure allí. Permítanme volver a agarrar mi colon transverso. Volveré a agarrar el estómago. La clave aquí es no estar demasiado cerca del mesenterio transverso del colon. Lo último que quieres hacer es desvascularizar inadvertidamente el colon. Dado que no estamos haciendo una disección completa de ganglios en este caso, porque es una gastrectomía profiláctica, no necesitamos preocuparnos demasiado por nuestros ganglios linfáticos de la estación cuatro aquí, aunque esos vendrán con los gastroepiploicos. Vamos a estar muy cerca del estómago propiamente dicho. No vamos a hacer una disección de ganglios linfáticos D2, ya que realmente no hay ninguna indicación para ello. Ella terminará con una linfadenectomía D1, como parte de este procedimiento. Cauterización para mí. Abriré eso, Zhi. ¿Puedo tener un poco de holgura? Gracias. Lo entiendo, sí. Bien, creo que podemos... Lo haremos aquí. Sí, ¿por qué no marchas allí? Cauterio. Me gusta hacer algo de esto con la cauterización. Así que a medida que bajamos hacia el tronco gastrocólico aquí, tenemos que tener mucho cuidado de no poner demasiada tensión o avulsionar cualquier vaso. La arcada gastroepiploica derecha va a estar aquí, y el cólico medio va a venir aquí. Y, entonces, queremos ser muy reflexivos al diseccionar aquí. El sangrado en este lugar es una molestia porque es venoso y puede ser algo difícil de abordar. Así que mejor no tenerlo en absoluto. Estos son donde viven los seis ganglios linfáticos de la estación. Eso es parte de una linfadenectomía D1. Pero como dije, debido a que este es un caso profiláctico, no tenemos que ir demasiado lejos en nuestro pedículo gastroepiploico. Así que este caso no va a ser una buena ilustración de una disección de ganglios linfáticos D2, pero... Obviamente es un poco más pesada que algunos pacientes. Así que la anatomía aquí no es visible al instante. Hay un poco de tejido graso aquí. Está bien, creo que puedes pasar por aquí, Zhi. Déjame echar un vistazo aquí. Veamos dónde está nuestro duodeno. Bien, así que sigue marchando aquí. Todavía dividiendo el epiplón aquí. Vamos a llegar a la primera parte del duodeno. Y esa será nuestra disección infrapilórica. Puedes ver, en realidad estás echando un buen vistazo a la arcada gastroepiploica, la gastroepiploica correcta. Estos salen de la arteria gastroduodenal. Probablemente los dividiremos bastante alto de nuevo, porque no necesitamos una disección completa de nodos en este caso. Ángulo recto. Bovie. Y DeBakey. Sí, agarra. Llegará por aquí. Es la preferencia del cirujano cuánto de esto haces desde el principio. Si las cosas van bien, a veces sigo por el lado derecho antes de dar la vuelta y tomar los gástricos cortos y hacer el trabajo en el lado izquierdo. A veces guardo los gastroepiploicos correctos para más tarde y hago primero los gástricos cortos. No importa, todo tiene que hacerse tarde o temprano. Entonces, creo que si tienes impulso en una dirección, es razonable seguir adelante. Vamos a necesitar una carga de bronceado endo GIA de 60 milímetros. Sí, el corto es genial. Toma la cauterización. Vamos a lisar esto. Aquí hay una adhesión a la primera porción del duodeno al lóbulo caudado, que vamos a lisar, solo para movilizar un poco el duodeno. Zhi, adelante y abre el epiplón menor allí. ¿Podemos tener el ángulo recto más largo ahora, Josette? También tomaré los DeBakeys más largos. Estoy haciendo trampa aquí y voy a la disección suprapilórica. Y de nuevo, el orden en el que hago las cosas es variable. A veces, de un caso a otro, solo depende de...

Podría LigaSure eso. Porque ese podría ser el gástrico correcto. El gástrico derecho sale del hepático adecuado. Obviamente, eso debe tomarse en una gastrectomía total. Por lo general, es bastante pequeño. Los ganglios linfáticos de la estación cinco están en ese pedículo y, por lo general, no hay muchos ganglios en la estación cinco. Los estudios de autopsia han mostrado una mediana de aproximadamente un ganglio linfático en la mayoría de las disecciones D2. Volvamos nuestra atención aquí.

CAPÍTULO 5

Entonces, termina aquí con el epiplón. Volviendo aquí ahora, solo a la disección infrapilórica, trabajando desde arriba y desde abajo, asegurándonos de que estamos en el mismo plano. Querer dividir el duodeno en el mismo nivel, nivel apropiado. Podemos diluir eso un poco. Puedes sentir el píloro aquí mismo. Y la primera porción del duodeno está aquí. Obviamente, no necesitamos tomar un gran margen duodenal porque, una vez más, existe la expectativa de que no hay cáncer invasivo aquí. Lo enviaremos para la sección congelada, pero... Así que ahora voy a recorrer el pedículo gastroepiploico correcto aquí. Sin embargo, es un fajo bastante grande, así que creo que tal vez ... Recórtalo. ¿Por qué no lo recortamos? Sostén esto aquí, Zhi. ¿Tienes un DeBakey, por favor? Adelgaza esto un poco. Si voy a dividir los vasos, ya sabes, con un dispositivo de sellado de vasos como el LigaSure, no me gusta tener mucho tejido en las mandíbulas, y así, aunque podrías hacer una especie de ligadura masiva, ya sabes, del tejido ganglionar y graso con los vasos, me gusta ver un poco mejor los vasos y menos tejido en las mandíbulas. Por supuesto, al hacerlo, corre el riesgo de sangrado molesto, pero ...

Así que aquí estás viendo bastante bien los vasos gastroepiploicos allí. Y podemos inclinarnos aquí mismo. Exactamente. Podría haber atrapado un pequeño barco. Veamos. Bien, creo que deberíamos poder tomarlos con bastante facilidad ahora. Tenemos una bonita vista. Haría tres quemaduras secuenciales: dos en la parte inferior y luego una última en la parte superior. Genial y eso acaba de liberar los gastroepiploicos. Eso es una gran concesión en el tejido allí y ahora solo tenemos una pequeña cantidad de tejido graso aquí para abordar. Permítanme echar un vistazo a este lado aquí. DeBakey. Agarra ese pañuelo allí. Déjame ver mis consejos. Una pequeña vena más aquí. Así que esto completará la disección infrapilórica del duodeno, tomando la gastroepiploica derecha.

CAPÍTULO 6

Podemos pasar ahora mismo a la disección suprapilórica. Ya hemos abierto el epiplón menor. Hemos tomado nuestros gástricos correctos. Hay una pequeña vena aquí que me gustaría tener para que no tengamos sangrado con la grapadora. ¿Puedo tener el ángulo recto más pequeño? Es bonito, abrazar la pared allí, ¿no? Bueno, puede ser mejor tomarlo con la grapadora. Es como inseparable de la pared allí, ¿no? Sí, está bien. Bien. Bien, asegurémonos de tener suficiente abertura aquí para pasar nuestra grapadora. Creo que sí, y eso nos permitirá elevar nuestro espécimen.

CAPÍTULO 7

Así que tomaremos la carga de bronceado endo GIA de 60 milímetros. Me gustan los tri-básicos. Utilizo la carga bronceada en la válvula pequeña debido a las alturas de grapas más pequeñas que las que se obtienen con las cargas púrpura o negra. Tal vez poner un... Esta grapadora roticula muy bien, por lo que puedes... Creo... Aquí tienes. Así que... Siento el píloro en mi, entre mi pulgar y mi índice aquí, y cuando estoy seguro de que estamos distales y estoy feliz de que el duodeno esté plano, y se pueden ver las puntas. Está bien, está bien. Cierre la grapadora. ¿Estás contento con eso? Feliz con eso, sí, y vas a disparar eso lentamente. Vamos a disparar. Hermoso. Entonces, al dividir el duodeno ahora, tenemos el estómago distal completamente liberado y podemos reposicionar nuestros retractores ahora para exponer de mejores maneras, tanto los gástricos cortos como nuestro pedículo gástrico izquierdo, por lo que cambiaremos esto por un maleable.

CAPÍTULO 8

La tengo en un poco de Trendelenburg inverso para tratar de bajar algunos de sus contenidos gastrointestinales a la pelvis. Me gusta el retractor Thompson porque creo que la exposición es mucho mejor de lo que se obtiene con un Bookwalter o un Omni. Esa es, por supuesto, su preferencia. Thompson también viene con estos accesorios realmente geniales. Gigantescos maleables y... Fenomenal. Estoy feliz aquí. Bien, ángulo recto y DeBakey. Sí, por favor. Esto es solo una adhesión. Bien. Esto es en realidad nuestro, obviamente, el páncreas y luego la vena gástrica izquierda va a ser evidente allí mismo. La vena gástrica izquierda es lo que encontrarás primero, y luego la arteria siempre está detrás de ella, cefalad. Así que vamos a abrir el peritoneo aquí. Así es como comenzamos nuestra disección D2. Francamente, abrimos el peritoneo a lo largo del borde superior del páncreas, para comenzar con los ganglios de la estación 11. Pero, de nuevo, no vamos a hacer una disección formal de D2 hoy. Este es solo un paso necesario para exponer nuestra... Eso podría ser un nodo. Para exponer nuestro pedículo gástrico izquierdo. Una vez más, no siempre hago este paso primero. A menudo voy y hago los gástricos cortos, pero de nuevo, tiene que hacerse tarde o temprano. Y, entonces, estamos haciendo un buen progreso aquí. Así que estamos haciendo esto en un orden ligeramente diferente. No me gusta tomar estos vasos en masa en el pedículo gástrico izquierdo. Por lo general, me gusta separar la vena de la arteria. Así que disecciono estas vasijas. Normalmente, eso es necesario de todos modos, si estás haciendo una disección de nodos, pero... Vamos a necesitar un bronceado de punta curva de 30 milímetros. Abre el peritoneo aquí. Más cefalad. Genial y allí se puede ver en realidad, la arteria detrás de la vena. Esa es una bonita vista. Lo siento, vas a tener que ver el video. Tendrás una mejor vista en el video más tarde, de lo que obtienes en el real. Es como ver fútbol. Es mejor quedarse en casa y verlo en su televisor de pantalla grande que ir al juego. Bueno, puedes tomar su palabra de que es una hermosa vista desde aquí. Te dejaré ver aquí. Bien, ¿ves la vena gástrica izquierda allí? Sí. Bien. Y luego la arteria gástrica izquierda está situada detrás de ella justo allí. ¿Bien? Los ganglios linfáticos en esta estación son la estación siete, aquí mismo, y si fuéramos con la disección D2, continuaríamos hasta la hepática común. Aquí está el nodo de la estación ocho, que generalmente se puede ver que es un nodo rosado bastante grande aquí mismo. Y luego la estación 11 nodos estaría aquí a lo largo de la arteria esplénica. Y de nuevo, no vamos a perseguirlos hoy, pero eso es lo que haríamos. Abriríamos todo este peritoneo aquí, para recuperar esos nodos.

Así que Zhi, podríamos estar en una posición y, de hecho, creo que probablemente podamos tomar el pedículo como uno. Es que son tan adherentes el uno al otro. Pegados uno contra el otro. Sí, no creo que tengamos que ... Sí. Eso, sí, perfecto. La punta de esquí. La punta de esquí. La punta de esquí. Sí. Hermoso. Muy bien, Zhi. Me gusta esto... Déjame conseguir mi... Aquí vamos. Me gusta esta grapadora de punta curva. Es una característica realmente agradable porque la punta del esquí aquí, realmente te permite llegar debajo del pedículo vascular. Mientras que tomo los vasos más pequeños como los gastroepiploicos, y los gástricos cortos, y el gástrico derecho con el LigaSure, estoy un poco nervioso por tomar el pedículo gástrico izquierdo con el LigaSure, por lo que normalmente usaré un dispositivo de grapado para ese pedículo.

Obviamente puedes atarlo, pero casi se está convirtiendo en un anacronismo que los residentes ya no se aten mucho porque tenemos estos hermosos dispositivos de sellado de embarcaciones y grapadoras. Vas a tener que meterte justo entre las grapas, de lo contrario no funcionará, sí. Bien. Estos son solo algunos accesorios retroperitoneales aquí, y creo que probablemente ahora seguiremos adelante y centraremos nuestra atención en los gástricos cortos y los gastroepiploicos izquierdos aquí. Entonces, ahora tenemos una gran exposición porque el duodeno está dividido. Comienza aquí en el borde libre, Zhi. Vamos a estar muy cerca del estómago, sí. Y vamos a marchar hacia arriba. Tiene un epiplón bastante espeso. Los gastroepiploicos izquierdos van a salir de los vasos esplénicos. Los gástricos cortos van a ir al bazo. Hay un gástrico corto que viene justo allí. Aquí hay un, sí. Ella tiene un epiplón inusualmente grueso aquí. Aquí tienes. El LigaSure es perfecto para los vasos gástricos cortos y - y gastroepiploicos izquierdos, y esta es un área difícil de atar. Así que esto ha sido un gran avance, creo. Sí, así que los gastroepiploicos de izquierda, Zhi, van a venir aquí mismo. Subiendo del esplénico. Sí, así que nos vamos a quedar aquí. Perfecto. Tal vez hacer dos quemaduras allí. Hay un barco allí. Lo veo. Uh huh. Tal vez dos sobre eso. Es increíblemente grueso allí, ¿no? Ahora estamos tomando los gástricos cortos. La clave aquí es asegurarse de que sus mandíbulas estén completamente a través del recipiente, no querrá llegar a la mitad de un recipiente, ya sea detenerse en seco o tomar todo. Hay un barco justo allí. Creo que estoy justo al otro lado. A medida que avanzamos hacia el norte, los gástricos cortos se hacen más cortos, en términos de su distancia al bazo, por lo que si vas a tener uno, será el gástrico corto más alto. Así que yo, ahora cambio a un ángulo recto para tratar de diseccionar esto. El ángulo recto largo. También suele haber un vaso posterior que sale del esplénico, gástrico posterior si se quiere, y a veces ayuda tomarlos primero, solo para movilizar el estómago un poco más. Esto es solo una adhesión, pero ... Puedes ver aquí un ejemplo, creo, de uno de esos vasos posteriores que suben. La anatomía en cada paciente es sutilmente diferente. Aquí vamos. Esto va a ser, hay dos aquí, Zhi. ¿Quieres que tome uno a la vez? Bueno, déjame ver si puedo conseguirles uno en, ahí lo tienes. Ahí está el número uno. Aquí hay otro, Oh, toma la cauterización. Vamos a abrir este peritoneo aquí. Primero, a lo largo del ligamento frenoesofágico. Esto nos da un poco más de movilidad. Hay una estación de dos ganglios linfáticos. Un largo DeBakey. Oh, aquí, tal vez vayamos superficiales con el Bovie y luego podamos meter la LigaSure, bueno... Eso estará bien. LigaSure. Una vez más, he caído al otro lado aquí y sé que me he saltado un poco la cabeza aquí a la disección del esófago intraabdominal, pero parece lo correcto en este momento, solo para obtener un poco de movilidad en el esófago superior, para proporcionarnos un poco más de exposición para esos gástricos cortos superiores. Va a ser útil en un paciente grande. Bien. Bien, así que veamos si podemos obtener ese último gástrico corto. Zhi, si tiras del estómago hacia ti ... Succión. Ángulo recto. Bien. Una cosa que no hice, pero puedes hacer, a veces ayuda poner un paquete detrás del bazo. Lleva el bazo hacia arriba en la herida un poco para presentarle los gástricos cortos. Tienes que tener cuidado de no dañar el bazo en ese proceso o en cualquier otro. Ella no necesita una esplenectomía profiláctica. Casi allí. Probablemente pueda tener un aviso de 15 minutos para el Lumicell. A ver si hago este lado, Zhi. DeBakey, largo. ¿Podemos bajar la mesa un poco? Seguro. ¿Es tan bajo como será? Bien. ¿Puedo tener un stand corto? Genial, gracias.

CAPÍTULO 9

Bien, volvamos a evaluar aquí, así que ... Estómago torcido. Muy bien, así que hay estómago, duodeno, esófago. Así que ángulo recto. Así que ahora estamos diseccionando el esófago intraabdominal y pronto elegimos nuestro sitio para la división. Solo necesitamos un margen negativo, bueno, no negativo, solo necesitamos asegurarnos de tener una mucosa 100% escamosa.

No hay residuos, así que aquí hay un nervio vago anterior aquí. Por lo general, se acompaña de un recipiente. Bueno, me gustaría reposicionar esto y ver si podemos hacer algo aquí. Tire un poco hacia abajo. Bien, miremos hacia atrás aquí de nuevo, Zhi. Así que estas son las fibras musculares crurales. Este es el crus izquierdo, y aquí está el crus derecho. Esto es obviamente el hiato esofágico. Largo Bovie. Siempre es bueno obtener un poco más de longitud de la que crees que vas a necesitar en el esófago porque tiende a retraerse cuando lo divides. Y así, tener un poco más de exposición siempre es mejor que un poco menos. Eso es bastante bueno. Vea si puede agarrar este recipiente, y solo ... Bien.

CAPÍTULO 10

Así que ahora tenemos que elegir un sitio para la división del esófago. Me gusta hacer esto con la cauterización y colocar suturas de tracción a medida que avanzamos. 3-0 de seda, no los pop-offs, los largos, y si pudieras tener eso en un jinete. Tal vez tome esta banda aquí. Ese es el muñón vago. Estoy obteniendo una longitud muy agradable en esto. Sí, creo que lo que podemos intentar ahora es reposicionar esto. Pensé que teníamos al piloto. Tengo uno. Oh, está bien. Oh, uno es probablemente suficiente. Quiero asegurarme de que puede usar el soporte de la aguja sin demasiados problemas allí. Muy bien, voy a tomar la cauterización, y tú vas a tomar la puntada. Sí, vamos a empezar a las 12 en punto. ¿Tienes el - está bien? Así que la elección aquí, obviamente, aquí está la almohadilla de grasa epifrénica aquí, y ya sabes, esto todavía va a ser estómago si te divides aquí. Así que quieres estar, no quieres estar aquí arriba porque eso va a ser difícil de coser, así que tienes que estimar. Esto todavía parece que, probablemente estoy estimando, Z-line va a estar por aquí. Casi tengo la sensación de que hay estómago aquí, entonces. Supongo que probablemente estaremos bien aquí. Bien. Utilizo el tubo NG como guía aquí. Está el tubo NG. Y ahora quieres agarrar todas las capas. Sí, mordida de espesor total. Agarra unas tijeras. Y un chasquido. Oh, estas deben ser las sedas largas 3-0. Oh, ¿el largo? Sí. Lo siento, pensé que dijiste pop-offs. Rompe eso. Lo siento, dije pop-offs, ese es mi error. Así que pon tu DeBakey allí. Solo voy a dividir un poco más aquí, y luego puedes poner tu puntada de las nueve en punto. Me gusta hacer una anastomosis grapada por EEE. Así que estas son solo suturas de tracción para controlar el esófago. Obviamente, puedes usar una abrazadera Satinsky o lo que quieras usar. Algunas personas usan un dispositivo automático de cadena de bolso. No me gusta tanto porque es voluminoso y también puede tener un poco de sangrado por la superficie cortada. Bien, con tu DeBakeys agarra aquí. Consigue todas las capas, sí. Puedo ver la mucosa. Muy bien. ¿Lo agarramos? Sí, genial. Así que uso una sutura cosida a mano, con cuerdas de bolso. Simplemente usamos estos, nuevamente, temporalmente para la tracción. Los cortaremos y haremos nuestra cuerda de bolso. Bien, ¿puedes tirar del tubo NG hacia atrás tal vez 15 cm más o menos? Sí, creo que es a los 55, así que déjame ir un poco a poco. Sí, sigue adelante. Puedes ir al menos otros 10. Bien, creo que está en 50. Succión. Poco más, sí, poco más. Bien. La succión no funciona. Genial, así que puedes ver que eso es epitelio escamoso allí mismo, sabemos que estamos en el esófago y por encima de la línea Z, que es perfecto, es donde tenemos que estar. Bien. ¿Y entonces puedo tener un DeBakey? Pero apuesto a que si tiro este labio anterior hacia abajo, podrás ver ... No, tal vez no. El cruce GE va a ser... Va a estar un poco más abajo aquí, así que tendremos que verlo ex vivo. Está bien, cauterización. Gracias. Muy bien, así que vamos a completar nuestra división del esófago y luego vamos a poner nuestra puntada de las seis en punto. Está bien, adelante. Pon las seis en punto. Sí. Tijeras y broche. Aguja hacia atrás. Genial, y luego completaremos la división. Esta es una gastrectomía total para la sección congelada. Y ahora vamos a echar un vistazo aquí. ¿Puedo tener dos pares de DeBakeys? Uno para Zhi, uno para mí.

Solo quiero asegurarme de que estamos libres de la línea Z. Y ahí estás. ¿Ves la diferencia entre la mucosa columnar y la mucosa escamosa? Sí. Y ahí está ese cruce, ¿verdad? Puedes ver la diferencia en el sombreado del tejido. Y, entonces, tenemos un buen, ya sabes, al menos un centímetro. Bien, y eso es todo lo que necesitamos. Solo queremos asegurarnos de que no queden glándulas gástricas en este margen, porque, por supuesto, eso podría convertirse en un cáncer de estómago. Así que ese es el propósito de los congelados. Y luego, en el otro extremo, van a cortar la línea de grapas duodenales y van a buscar ¿qué glándula? ¿Qué glándula clásicamente te dice que es duodeno, a diferencia del yeyuno o el íleon o algo así? Una glándula de Bruner. Una glándula de Brunner, sí, exactamente. Por lo tanto, buscarán mucosa duodenal 100%. De acuerdo, puedes pasar eso fuera del campo. También pueden mirar solo para ver si hay algún cáncer, ya sabes, que no esperamos que encuentren un cáncer invasivo. No van a encontrar cánceres tempranos en un congelado, pero ellos, he tenido un paciente donde encontraron una úlcera y era un cáncer T3. Oh, guau. Y luego procedí con la disección del ganglio linfático D2, ya sabes, en este punto, ese es mi único paciente que ha tenido más de un cáncer T1.

CAPÍTULO 11

Así que hay algunas cosas que podemos hacer en este momento. Podemos coser la cuerda de nuestro bolso y poner nuestro yunque. O, ya sabes, podemos ir y hacer nuestra extremidad Roux. Me inclino a decir, ¿por qué no seguimos adelante y ponemos nuestra cuerda de bolso? Entonces, lo que necesitamos ahora es una sutura 3-0 PDS. Asegúrese de obtener todas las capas. Chasquear. Rompe el otro extremo para que no lo tiremos a través. Voy a salir de mi stand aquí. Es demasiado alto. Déjame ver si puedo ayudarte, Zhi. Voy a seguirte aquí, y luego ... Ven de mi lado. Déjame ver si puedo contener esto aquí. No apriete demasiado la aguja. Ahora estás, sí, afuera adentro, sí. Las suturas de tracción te ayudan a mantener abierta la pared del esófago para que pueda ver. Lo sentimos, mantenga abierta la luz del esófago. Asegúrate de obtener un bocado un poco más grande la próxima vez. Bien. Eso está mejor. Por alguna razón, nuestro esófago es un poco más corto aquí, ¿no? Así que tal vez ... Retiraré el hiato. Retiras el hiato, sí. Por aquí. Vuelve aquí y consigue un bocado de espesor completo. No viajes demasiado lejos. Sí, mejor Tal vez ahora sostenga esto. ¿Es eso útil? Una exposición mucho mejor. Quizás. Creo que esto es todo. ¿La última? Vuelve aquí y... Pondré un hiato. Aguja hacia atrás. ¿Va a estar bien que te ates cuando lleguemos allí?

CAPÍTULO 12

Muy bien, bueno, no quiero atar el yunque todavía porque solo en la oportunidad tenemos que tomar más. No creo que eso sea probable, pero hagamos nuestra yeyuyuyunostomía. Consigue nuestra extremidad Roux. Ahora, con suerte, no tenemos que meternos con las adherencias de su cirugía previa para hacer esto. ¿Tiene un retractor de la pared abdominal? No, nada está pegado a la pelvis. Oh, en lo profundo de la pelvis. Justo por la anastomosis de resección anterior baja. Puedes sentirlo allí abajo. Podría haber transeccionado el epiplón mayor aquí arriba. Me pregunto si una opción es, seguir adelante y encontrar LOT allí. Aquí tienes. Creo que es este aquí mismo. Sí. Sí, así que ese es el ligamento de Treitz. Puedes ver el ligamento muy bien. Es el duodeno que se dirige debajo de los vasos allí, hacia el lado derecho del abdomen. IMV está bien, ahí en alguna parte. Justo ahí. Tal vez allí. Bien, adelante y sigue eso. Me quedo con eso... Sin embargo, quiero un retractor, pero esta vez con un ángulo recto. Esto es 10. 20. Esto será aproximadamente 30. Oh, está bien, sí. Esto está a unos 30 cm del lote. Alrededor de 30. Elijo un área, no estoy casado a distancia. Simplemente elijo un área donde creo que hay suficiente laxitud en el mesenterio para que llegue sin tensión. Así que hay un pedículo aquí, que voy a dejar en la extremidad aferente. Así que vamos a marchar desde aquí y vamos a venir aquí. Saben, vamos a dejar atrás ese pedículo. Vamos a pasar por este arcade aquí y luego tendremos que decidir si tenemos que cortar y tomar otro, ya sabes, arcade. Simplemente, ya sabes, dependiendo del - Schnidt - dependiendo de la tensión, cuánta longitud obtenemos con esto. Así que... Y necesitamos la grapadora. Grapadora. Bien. Tijeras. Tijeras bebé. Genial, ahora tienes esta extremidad aquí. Sostendré esta extremidad. Vamos a marcar el peritoneo. Vamos a tener una idea de dónde está la arcada vascular. Tal vez puedas tomar eso. ¿Qué te parece? ¿Solo con la cauterización? LigaSure, sí. Cauterio. Tomemos esto con la LigaSure. Todavía algo en marcha. LigaSure. Cauterio. LigaSure. No puedo ir mucho más bajo. Tal vez tome eso, sí. ¿Bovie ahora? Muy bien, una cosa que podemos hacer es hacer nuestra renta en el mesocolon transverso y ver qué tipo de longitud tenemos aquí. Me gusta levantar mis extremidades Roux retrocólicas. Creo que estamos a salvo aquí, Zhi. Mi dedo está aquí. ¿Puntuación debajo de tu dedo? Sí. Tal vez un poco más hacia el páncreas, sí. Se ve bastante bien. Libre de tensiones. Sí. Sí. Así que vamos a necesitar un gobernante. Y luego tienes dos 3-0 PDS SH y un montón de 3-0 pop-offs de seda.

¿3-0 PDS? Sí. Genial, está bien, así que se ve bien. Así que vamos a recuperar eso ahora y medir una extremidad Roux de 60 cm. Y esto es para prevenir el reflujo biliar. ¿Entonces tenemos un gobernante? Sí. Sí. Asegurémonos de tener la extremidad correcta. Aquí es aferente, también conocido como la extremidad biliopancreática. Eso es aproximadamente una extremidad de 30 cm allí. Esto va a ser... Exactamente 15. Hay 15. 30. Hay 30. 45. 60. Bien. Ahora podrías ir un poco más. Ella tiene, ya sabes, un IMC de aproximadamente 32 más o menos, ya sabes. Pero esto no es realmente un bypass gástrico. Por lo tanto, va a perder el 15 o 20% de su peso corporal como lo es con una extremidad Roux de 60 cm, así que creo que eso es razonable, ciertamente suficiente para prevenir el reflujo biliar. Genial y entonces vamos a casarnos con eso. Esto para hacer nuestra yeyunojujenostomía. Lo hago de lado a lado. 3-0 Silk Pop-off. Podrías hacerlo de esa manera. Creo que funciona muy bien de esta manera. Y luego eso irá hacia el norte. Muy bien, así que vamos a hacer esto cosido a mano para beneficio de nuestros compañeros. Puntadas de esquina primero con sedas 3-0. Esto también le da tiempo al patólogo para hacer lo suyo. Voy a romper esto, Josette. Aguja hacia abajo. Sí. Otro 3-0 de seda. Eso es bastante grande. Yo diría que tal vez, ya sabes, apunta a 5 cm, 6 cm. Un poco, no más grande que eso. Sí, eso es bueno. Obviamente puedes grapar esto, pero como grapamos todo, coseremos este. ¿Puedo tener un fórceps con dientes intestinales también? ¿Quieres que lo oriente de manera diferente? ¿Sería más fácil para ti si yo...? Esto es perfecto. ¿Fue así? Oh sí, lo es. Mira, esa es la belleza del intestino delgado. Puedes moverlo. Vamos a atar esto al final o ¿cómo quieres hacer eso? Podemos atarlo al final. Muy bien, pon un poco de tensión en esto. No vamos a romperlos. Voy a sostenerlos. Es más fácil para mí tirar puntos de sutura si aún no está apretado. Sus fórceps no tienen dientes, Josette. Lo siento. Aguja hacia abajo. Otro. Aguja hacia abajo. Aguja hacia abajo. Eso podría ser todo. Eso es probablemente bueno. Sí, ¿por qué no te atas las esquinas? Adelante y rompe esto, pero cortaremos los demás. Estas son suturas de seda Lembert 3-0. Así que son sólo puntos seromusculares. Esa es la última fila. Los puntos de esquina configuran la anastomosis y los mantenemos rotos para mantener la anastomosis suspendida, y ... Me gusta así. Bien, ¿puedo tener un fórceps? ¿Puedes darnos un par de toallas azules? Así que ahora vamos a hacer nuestras enterotomías para nuestra anastomosis de lado a lado. Esta va a ser la capa interna. Aquí mismo. Un poco más allí, eh, solo en la mucosa. Bien, 3-0 PDS. Así que esta es una sutura de espesor completo. Ahora vamos a tomar todas las capas. Va a tener cuidado allí para obtener las cuatro capas de esa pared y las cuatro capas de esa pared. Y luego vamos a empatar eso. El PDS es una sutura absorbible, aunque tarda muchos, muchos meses en absorberse. Una de las ventajas de esto es que es monofilamento, por lo que viaja a través del tejido sin aserrarlo ni rasgarlo. Así que es una buena sutura. Me gusta sobre chromic o Vicryl. Tomaré otro PDS 3-0 y luego voy a coser uno de mi lado. Puedes cortar a este tipo aquí, 7 mm más o menos. Un poco más corto. Bien. Y esta puntada debe estar muy cerca de la suya. No ato los extremos juntos. A algunos les gusta hacer eso. Podemos coser simultáneamente o si desea que su aprendiz tenga el máximo beneficio, por supuesto que puede hacerlo, deje que haga toda la anastomosis. Un poco más corto, sí. Lo bueno de una anastomosis cosida a mano también, es muy hemostática. No bloqueo la puntada en la fila de atrás. Algunos lo hacen, pero creo que tal como está, es bastante hemostático y no tiene que preocuparse por el sangrado de la línea de grapas o es bueno para los residentes practicar para esas raras circunstancias, cuando es preferible una anastomosis cosida a mano. Tenemos que dejar de tomar dos en este punto. Sí, estoy de acuerdo. Tienes que tener cuidado en las esquinas para asegurarte de no viajar demasiado y si vas a tener una fuga, aquí es donde va a estar. Por lo tanto, muy atento aquí para no viajar demasiado, asegúrese de entrar en ángulos de 90 grados. Obtenga las cuatro capas. Buena mordida serosa. Probablemente una puntada más a la vuelta de la esquina. Y luego me gusta canalizar en la fila anterior. Probablemente pueda volver por ahí, Zhi. Bien. Inicie el canal.

Entonces, para comenzar un canal, regresas cerca de la puntada que acaba de entrar. Y así, ahora está en el lado serosal del intestino. Y vamos a ir al otro lado aquí, al otro lado de la calle, si se quiere, usando la analogía del bar desde fuera del bar hasta dentro del bar, y luego desde dentro del bar, de vuelta fuera del bar, al otro lado de la calle hasta el siguiente bar. Me gusta esta puntada porque tiende a invertir la mucosa muy bien. No viajes demasiado, Zhi, yo vendría aquí. Muy bien, déjame traer el mío. Vea si podemos terminar esto antes de que los patólogos nos den nuestro congelado. Es difícil sacar mi sutura del camino. ¿Necesitas uno más? Creo que uno más, sí. No, no, estamos bien para los puntos de sutura. Solo hablando de lanzamientos aquí. Y volveré, y tú puedes canalizar hacia ti mismo. Esta es la yeyuyuyunostomía. Estamos cosiendo el yeyuno juntos. Cruzando la calle hacia el pub. Y la clave aquí es asegurarnos de viajar adecuadamente en cada lado. No queremos tener exceso de yeyuno en un lado en comparación con el otro. Idealmente, lo planeamos muy bien al principio y tenemos longitudes iguales. Hace que la anastomosis sea más fácil y agradable. Siempre puede compensar a un lado del otro viajando más o menos, pero mejor no tener que hacer eso. Vamos a usar la grapadora EEA de 25 mm y vamos a necesitar algo de lubricación para eso. Perfecto. Gracias. ¿Uno más en el lado caudal? Sí, creo que sí. Saca la serosa allí, y trataré de mostrarte aquí. Sí. ¿Puedes agarrarlo? ¿Tienes muchos pop-offs de seda 3-0, Emily? Parece que probablemente estamos allí, ¿eh, Zhi? Y luego puedes cortar a estos tipos aquí. Sí. Dos agujas regresando, Emily. ¿Sabes por qué te pedimos que cortes la sutura de monofilamento más larga y la sutura de seda más corta? Exactamente. No es solo para torturarte con longitudes aleatorias. La seda tiene un coeficiente de fricción más alto, suturas trenzadas, por lo que solo necesita poner tres lanzamientos y se mantendrá. No se va a desmoronar. Lanzamos más nudos en una sutura de monofilamento porque tiene un coeficiente de fricción menor. Es resbaladizo. Así que tratamos de cortar eso un poco más. Sedas. Muy bien, así que ahora vamos a completar la anastomosis cosida a mano de dos capas con nuestra capa final de suturas de seda Lembert 3-0. Así que colocamos interrumpido. Así que hemos hecho la capa interna con PDS. Vamos a hacer las capas exteriores con seda. Voy a atarlos después de que Zhi los ponga solo por eficiencia. Aguja hacia abajo. Probablemente dos más. Sí. La última. Aguja hacia abajo. Muy bien, estos van a ser cortos ahora. Genial, ahora vamos a cerrar nuestra trampa. Hagamos esto con sedas 3-0 interrumpidas. Muy bien, ahora esta es la clave aquí. No golpee ningún recipiente. Esto es peritoneo a peritoneo. Lo veo. Esto es para prevenir una hernia interna aquí en la yeyuyuyunostomía. Tomaré las tijeras, sí. Es difícil de ver, creo, para ti. Bonito aquí. Aguja hacia abajo. Átalo, sí. Tomaré el siguiente. Aguja hacia atrás. Ahora, veamos, ¿podemos hacer otro o? Una más. Sí, uno más para mí. Es un mesenterio tan grande. Oh sí, gracias. Está bien. Sí. Abierto de par en par. Bonito y patente, sí. Muy bien, podemos deshacernos de estos.

CAPÍTULO 13

Bien, ahora a la esofagoyeyunostomía. Pongamos nuestra extremidad Roux donde la queramos. Así que primero nos aseguramos de que no haya un giro. Así que siempre quieres orientarlo. La línea de grapas a la izquierda del paciente. Solo zumba esto, Zhi, un poco más sangrado aquí, tal vez. Esto está saliendo de todos modos. Muy importante, de nuevo, no torcer la extremidad de Roux. ¿Dónde diablos está nuestra apertura? Ahí está, está bien. Así que, de nuevo, mesenterio. No retorcido. Tráelo retrocólico. Hermoso. Bien, regazo húmedo. Tengo que sacar todo esto aquí de nuevo. Cambie a un maleable. ¿Podríamos tener un poco más de Trendelenburg inverso? Sí, eso es, eso es bueno. ¿Es este el que estabas usando antes que querías? Sí, sí. ¿Puedo tener como un cannoli? Ya sabes a lo que me refiero, el enrollado ... Como un enrollado, sí. ¿Mojado? Mojado, sí. ¿De una vuelta o una esponja? Una vuelta. ¿Podría tener un ángulo recto, Emily? Voy a abrir el - uno largo. Sí. Zhi, abramos un poco el hiato diafragmático aquí. DeBakey. Esto es algo bueno que hacer si necesita más exposición en el mediastino, puede dividir el diafragma. Solo recuerda cerrarlo. Iba a preguntarle si necesitaba cerrarlo más tarde. Para que no tengan una hernia. Y ten cuidado con la vena frénica. Otro Allis. ¿Esto está en tensión o está bien? Abraza a este tipo también, Zhi. ¿Puedo tener el yunque con un poco de lubricante? ¿Necesitas más que eso? Está bien. ¿Puedo tener un Schnidt largo? A menudo puedo hacer estallar eso a mano alzada, pero es un poco profundo. Bien. Quítate a estos tipos. Ahora saquemos a estos tipos aquí, Zhi, antes de que te empates. ¿Puedo tener un Metz, Metz largo? ¿Y puedo tener una cinta maleable y estrecha maleable? Sí. ¿Puedo obtener un snap? Bien. ¿Listo? Apretado, apretado, apretado. En el momento en que esto pueda venir, deslícelo hacia abajo. Bien. Es apretado. Bien. Vamos a romper esto cuando hayas terminado. La pregunta es, ¿necesitamos una segunda cadena de bolso? No sé, ¿quieres ponerlo? Veamos cómo se ve. Adelante y rompe a ese tipo. Me parece bien. Long DeBakey. ¿Puedo tener ese Schnidt largo? Quiero obtener algo de este tejido aquí. Suelte la cuerda del bolso. Pero conténgase, no lo tuerza. ¿Puedo tener un ángulo recto? Bovie. Solo estoy obteniendo un poco más de los tejidos blandos aquí, para liberar el esófago. Tengo que tener cuidado de no dorar demasiado el lirio porque el enemigo de lo bueno es malo. No está mal. Este es probablemente el vago y puedes movilizar eso un toque. Bien. Sí, aguanta eso. DeBakey. Cauterio. Asegúrese de que somos hemostáticos. Me pregunto si no estaría de más ejecutar otro: 3-0 PDS. Zhi, ¿y si corrieras como otro que es solo ... Como camino, allá abajo, ¿verdad? Sí, jinete, en el jinete. Sí, entonces, lo que vas a hacer, no tienes que conseguir el muro real, solo obtener estas cosas para apretarlo alrededor del poste. Long DeBakey. Y estos tejidos aquí mismo. Exactamente. Simplemente vamos a ejecutarlo por ahí. Chasquear. Bien. Sí, es mejor. Lo ajusta un poco para que sepa, lo último que desea es que la pared del esófago escape de la anastomosis circular de la grapa, luego tiene una fuga, por lo que tiene una buena cuerda de bolso de dos capas. Oh, congelado. Es notable. Les ganamos. Les ganamos.

Genial, gracias. Genial, ¿y no ves ninguna mucosa gástrica a ningún lado? Lamento que puedas repetir eso, no puedo oírte. Sin mucosa gástrica... Genial, muchas gracias. Bien, gracias. ¿Quieres que corte esto? No, vamos, me gusta guardarlo. Cuando hagamos la anastomosis, se romperá. Entiendo. Bien, ahora tenemos que recuperar nuestra extremidad Roux. Una vez más, siempre persevero en esto, pero sin giros. Hermoso, está bien, así que lo que va a pasar es que vamos a tomar algunas de las arcadas aquí, en ángulo recto, porque este es el final que vamos a cortar. Es más fácil hacer esto ahora que más tarde. Vamos a necesitar una carga más de 60 bronceados. Así que estamos llevando el mesenterio aquí a la extremidad distal de Roux porque vamos a eliminar esto al final del procedimiento, después de haber hecho nuestro EEE. Vamos a usar este extremo abierto. Bien, pinzas dentales. ¿Largo? No, está bien, corto es bueno. Así que extirpamos la línea de grapas de la extremidad de Roux. ¿60 bronceados? 60 tan, sí. Bien, necesitamos la grapadora EEA con lubricante. Así que creo que la clave está aquí, lo quieres, porque quieres poder ver la línea verde, quieres ponerla en esta orientación. Así que puedes ver el verde aquí cuando eso se muestra después de girarlo. Entonces, ¿puedo tener un fórceps más? Bien. Bien, ahora, voy a controlar el intestino, tú controlas la grapadora. Así que vamos a decidir aquí dónde quiero que salga esto. Necesitamos suficiente espacio para cortar este final. Lo queremos obviamente antimeentérico. Bien. Spike out. Picando. Muy bien. Todo el camino de salida. Me quitaré esto. Está bien. Adelante y ahí lo tienes, estás bloqueado. Antes de hacer nada, pongamos nuestro gran maleable. Así que puedo tener un, oh, aquí está, lo dejé allí por esa razón. Sí, tienes que conseguir todos los... Hay una almohadilla de laboratorio allí que nos estaba ayudando. Sabes qué, podemos usar eso. Ese fue nuestro cannoli. No queremos que ninguno de estos tejidos se atasque en nuestra musis. Bien, ¿puedo tener la cinta estrecha maleable? Succión. Muy bien. No. Bien. ¿Listo? Sí. Empieza a cerrar. Estoy en el verde. Bien. Muy bien, así que ahora lo vas a hacer, echemos un vistazo rápido. Estamos bien aquí sin nada extraño incluido. Está bien, bien. Muy bien, así que vas a quitar el seguro, crujir, mantenerlo durante unos buenos 15 o 20 segundos, y ... La seguridad está apagada. Estoy crujiendo. Tenencia. Eso se rompió, eso es bueno. Ahora vamos a necesitar unas pinzas Allis largas. Así que esta grapadora crea dos filas concéntricas de grapas de titanio entregadas entre la extremidad de Roux y el esófago, y luego corta el tejido. Muy bien, Zhi. Aquí vamos. Momento de la verdad. Abertura. Abertura. Esto es dos vueltas completas. Es decir... La mitad, uno. Eso es la mitad. Bien. Aquí vamos. Muy bien, ahora vas a sacar eso. Tomaré a estos muchachos, y nos aseguraremos de tener dos donas completas y luego enviaremos solo la rosquilla esofágica. Tal vez llamarlo el margen esofágico final. Esta es la rosquilla yeyunal. Está bien. Y luego puedes ver que hay un círculo perfecto allí en la rosquilla esofágica. Eso es importante. Solo voy a dejar caer todo en el frasco de muestras. Estos son siempre imposibles de bajar. Envío eso como final, eso es sucio, eso es basura. Envío eso como un margen final porque si estaban equivocados en el congelado, y hay algunas, ya sabes, células gástricas en mi margen esofágico, tengo otro centímetro más o menos allí, así que ...

CAPÍTULO 14

Voy a tomar el endo GIA. Y ahora extirpamos este extremo de nuestra extremidad Roux con una grapadora lineal y listo. ¿Quieres que llame a eso margen esofágico final? Sí. Margen esofágico final. Permanente. Entonces, lo que vamos a hacer aquí, Zhi. Intenta hacer trampa contra el hiato. Hacer trampa un poco, sí. Algo así como... Bueno, no tanto. ¿Puedes entrar más? No quiero estar tan cerca del hiato. A mí tampoco me gusta. Salir. ¿Qué tal ... Encontrando. Entra desde los pies, sí. ¿Puedo tenerlo? Sí. Tú sostienes esto. Quiero que lo saques a ese lado, sí. ¿Puedo ver esa línea de grapas allí mismo? Pero aplanar lo bueno, sí. Bootamous. Bien.

CAPÍTULO 15

¿Puedo hacer que avancen el tubo NG? Vamos a sentirlo primero. Sigue adelante y avanza lentamente. Probablemente vamos a hacer que vayas a alrededor de 55 más o menos. Retroceder. Retroceder. Está bien, avanza. Bien. Genial. ¿En qué estás ahí? Estamos en 52. Bien. Puedes dejarlo allí Jeff y asegurarlo. Asegurar. Primero un chorro. Sí. Cerraremos en unos 10 o 15 minutos. DeBakey. ¿Hay algo allí, o...? Está supurando. Pozo... Podríamos querer un poco de Lembert allí solo para ser felices. 3-0 seda sobre el jinete. Sí, seda larga 3-0 en un jinete. Como a la una en punto, solo pon un poco de seda 3-0 Lembert. ¿En esa esquina allí? Donde está ese pedacito de sangre. ¿Quieres que me cruce con la anastomosis? Sí, sí, así que toma un bocado de la extremidad de Roux y luego un pequeño bocado de esófago. Oh, debería haber pedido un 4-0. La aguja es enorme. Sí, está bien. Demasiado tarde. Bien, necesitamos un poco más de seda 3-0 larga, así que ahora vas a aproximar esto a la ...

CAPÍTULO 16

En realidad sabes qué, primero danos una seda larga de 2-0. Tienes que cerrar ese defecto en el diafragma, para que no tengan una hernia paraesofágica. La figura de ocho podría hacerlo. Simplemente, no lo hago, porque no hay tensión aquí ni nada, solo ... No sé si abordamos ese problema. Sí, supongo que lo hicimos. Bien. Y también vas a tener el músculo. Podría necesitar uno más. Aguja hacia abajo. Creo que necesitaremos uno más. Sí, un 2-0 más. Seda. Succión. ¿Quieres succión? Sí. Me pregunto si un simple lo haría. ¿Qué te parece? Sí, puedo atarlo. Sí, no lo quiero demasiado apretado, ¿sabes? Tijeras. Así que asegurémonos de que eso no sea demasiado bueno y puedo meter un dedo allí. Así que eso es, eso debería estar bien. Bien, ahora quieres poner algunas sedas 3-0, sedas largas 3-0, y luego esto es solo, ya sabes, Roux limb to here, ya sabes. Hazlo para aliviar la tensión. Hazlo. Sí, gracias. Aguja hacia abajo. Otra puntada. ¿Cuántos más de los 3-0 necesitas? Esta es la última. Solo uno aquí. Aguja hacia abajo. Así que a continuación, necesitaremos un poco de riego caliente y nos cambiaremos los guantes.

Y luego necesitaremos PDS de bucle y luego 3-0 Vicryls, 4-0 Monocryl para la piel. Puedes ponértelo aquí. ¿Quieres cambiarte los guantes? Sí. Sí. ¿Tienes mis guantes allí? Sudar. Bien, 3-0 pop de seda.

Entonces, es importante cerrar esta trampa, Angita, porque puedes tener una hernia interna si no lo haces. Así que simplemente reaproximas el mesocolon transversal a la extremidad de Roux. Aguja hacia abajo. Puntada. Puedes cortar a ese tipo. Tal vez uno más. Los límites de ese portaagujas. Una más. ¿Por qué no?

Muy bien, echemos un vistazo a nuestro muñón duodenal. Se ve bien. A veces le pongo un poco de grasa. 3-0 seda. No suelo coser demasiado la línea de grapas, solo porque terminas causando a veces, más problemas de los que vale, pero creo que ... Otra puntada. DeBakey. Bonito. Muy bien, creo que estamos listos para irnos. Muy bien. El hígado está un poco golpeado por el retractor, pero una vez que bebe, estará bien. ¿Está bien nivelar? Sí, gracias, Jeff. Tomaremos el bucle PDS y un Richardson. Oh, él tomará la puntada, yo tomaré a los ricos. Bien. Creo que estás aquí, ¿eh? Sí. Quédate aquí. He hecho esto sin dejar un tubo NG. ¿Sabes? ¿Realmente? Bueno, sí, algunas veces. Quiero decir, honestamente, hay buenos datos para decir que los tubos NG pueden ser incluso más dañinos que útiles, pero ... ¿Quieres dejarlo en este? Ya sabes, a veces, las viejas prácticas son difíciles de cambiar, ya sabes, porque se siente como un enfoque más cuidadoso, pero ... Pensé que lo dejáramos durante cinco días, y... Sí, no lo hago tanto tiempo. Lo máximo que dejaría son tres, y honestamente, bueno hoy viernes. Quiero decir, si hicieran una golondrina el domingo, incluso podrías hacerlo entonces, ¿sabes? Bien. Estos son casos de riesgo bastante bajo porque generalmente están bien nutridos, no han recibido quimioterapia ni radiación, no tienen cáncer. Por lo tanto, no tiene que ser tan cauteloso como, creo, como con algunos de los otros pacientes que están en mayor riesgo, ¿sabes? ¿Desea obtener la vaina posterior también, o solo la anterior? Ambos, sí. ¿Alguna pregunta? Sí, es solo preferencia. Creo que es un poco más agradable en lugar de tratar de llevarlo sobre un gran epiplón graso y colon transverso. Pero dicho esto, ya sabes, en términos de resultado funcional, el antecólico es tan bueno como el retrocólico, y de hecho, cuando hacen bypass gástrico, generalmente lo mencionan antecólico. Entonces, pero a veces terminan teniendo que dividir el epiplón, y luego, en este caso, no quiero desenterrar su epiplón de su pelvis. Podrían haberlo usado como un colgajo pedicular para su proctectomía, y ya sabes, entonces te estás metiendo a veces en más de lo que quieres tratar. Todo - oh genial, gracias. ¿Todo lo bueno allá arriba, Jeff? Sí. Bien. ¿La epidural está funcionando, escuché? Venga, sí. Bien. Tiene una fascia gruesa. Sí. Quieres, está bien. Podríamos poner un maleable si lo necesita. Buena exposición a la fascia. Tal vez uno más, y ejecutaré uno desde abajo. ¿Puedo tener otra puntada y tal vez la ancha maleable? Está todo el camino aquí abajo. Ven un poco más superficial. Debe estar en su ombligo, ¿eh? Marcada por su anterior ... Oh. Nada allí. Bien. La fascia parece más fácil aquí abajo. Eso debería hacerlo, ¿eh? Sí. Veamos dónde estamos. Espalda de aguja. Gracias. Solo estamos contando aquí. Bien. Este quieres cortar un buen centímetro. Y luego tomaremos un poco de riego. Solo un chorro está bien. Bien. ¿Estás haciendo grapas o...? No, subcuticular. Muy bien, gracias Zhi. Gracias Dr. Mullen, esto fue genial. Buen trabajo. Fue Muy bien.

CAPÍTULO 17

La operación ha terminado. Todo salió muy bien, como planeamos que fuera. No lo hice exactamente en el orden que describí al principio, y eso es común. A veces, cuando hago estas operaciones, si estoy progresando en una dirección, no me adhiero necesariamente a un ciclo muy estricto. Así que aquí tendíamos a hacer un poco más de la disección de la derecha y tomamos la arcada gastroepiploica temprano, dividimos el duodeno temprano. Eso en realidad me dio un poco más de espacio, para ver en realidad, cuando estaba tratando de tomar los vasos gástricos cortos. Ella es un poco más grande, por lo que la exposición es un poco más desafiante. Haciendo un buen progreso allí, seguí adelante. Ya sabes, el resto del caso realmente procedió como se esperaba. Ella no tenía ninguna anatomía inusual. Realmente no tuvimos demasiados problemas. Su extremidad Roux llegó fácilmente a su esófago. Pudimos hacer todo lo que anticipamos de manera grapada. Así que estaba muy satisfecho con cómo fue.