Prophylaktische totale Gastrektomie bei CDH1-Genmutation
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, mein Name ist John Mullen. Ich bin chirurgischer Onkologe am Massachusetts General Hospital und spezialisiert auf die Behandlung von Krebserkrankungen des oberen Magen-Darm-Trakts. Und so werden wir heute ein Verfahren an einer jungen Frau durchführen, die die CDH1-Genmutation geerbt hat, die das erbliche diffuse Magenkrebssyndrom verursacht. Patienten mit dieser Mutation haben ein Lebenszeitrisiko von etwa 50%, an Magenkrebs zu erkranken. Und so ist eine Standardbehandlung dafür eigentlich eine prophylaktische Gastrektomie und es ist eine prophylaktische totale Gastrektomie. Das ist also das Verfahren, das wir heute durchführen werden. Interessanterweise hat sie eine Vorgeschichte von Rektumkarzinom, die eine niedrige vordere Resektion und eine vorübergehende umleitende Ileostomie erforderte. Das war vor sieben Jahren. Sie war frei von Rezidiven und präsentiert sich zu diesem Zeitpunkt für ihre Gastrektomie. Präoperativ hatte sie eine Endoskopie-Studie, die völlig normal war. Alle zufälligen Biopsien waren negativ und die präoperative CT-Bildgebung war ebenfalls normal. Die Schritte des Verfahrens sind ziemlich einfach. Wir werden einen oberen Mittellinienschnitt machen, gefolgt von einer Umfrage, um nach metastasierten Krankheiten zu suchen und nach Tumoren im Magen zu fühlen. Der zweite Schritt wird sein, in den kleineren Sack zu gelangen. Wir werden ihr Omentum nicht herausnehmen, weil sie zuvor operiert wurde und ich vermute, dass es in ihrem Becken stecken bleiben wird. Sobald wir den kleinen Sack betreten, bewegen wir uns nach links, nehmen die kurzen Magengefäße und die linke gastroepiploische Arkade, und dann bewegen wir uns nach rechts und nehmen die rechten gastroepiploischen Gefäße. Wir öffnen dann das kleinere Omentum, nehmen die richtigen Magengefäße, teilen den Zwölffingerdarm und reflektieren dann den Magen in Richtung ihres Kopfes. Das wird dann den linken Magenstiel freilegen, den wir mit einem Hefter teilen. Schließlich werden wir die Speiseröhre in der Pause sezieren. Wir wählen einen Standort für die Teilung aus. Wir machen das mit der Kauterisation, und dann mache ich gerne eine Rekonstruktion in gehefteter Manier. Also werden wir ein Roux-Glied entwickeln, wir werden es aufbringen, retrokolisch hinter dem Querdarm, und dann eine geheftete EEA-Anastomose für unsere Ösophagojejunostomie machen. Und dann erstelle ich ein 60 Zentimeter großes Roux-Glied und wir machen eine von Hand zu Seite genähte Jujenojejunostomie. Wir werden dann schließen, und hoffentlich läuft alles reibungslos.
KAPITEL 2
Messer runter. Für diese Operation können Sie dies natürlich offen tun, Sie können dies laparoskopisch, roboterhaft tun. In meinen Händen fühle ich mich am wohlsten, wenn ich es offen mache, und wir würden einen oberen Mittellinienschnitt machen, der sich offensichtlich bis zum Xiphoid erstreckt, weil Sie Zugang zur intraabdominalen Speiseröhre haben müssen. Sie hatte in der Vergangenheit eine vorherige Operation für einen Rektumkrebs, und so erwarten wir einige Adhäsionen. Sie sind ein wenig von der Mittellinie entfernt. Das ist meine Seite. Debakey's. Ja, also ist es auf meiner Seite. Das ist okay, nur – Richardson. Halte diesen Kerl fest. Lassen Sie uns hier enden. Jetzt kommen wir also durch das präperitoneale Fett hier. Ich mache das gerne mit der Kauterisation, da hier oft kleine Blutgefäße drin sind. Bitte schön. Nun, das könnte sein - Omentum. Omentum. Lass uns höher kommen. Sie kann Adhäsionen von ihrer früheren Kolektomie haben. Da unten ist etwas. Teilen Sie sich hier auf. Ich denke, das ist sicher. Richardson. Großartig. Sicher, das ist hämostatisch, ja. Das wars. In Ordnung, haben Sie einen breiten Bauchwandretraktor? Und wir schauen uns um, achten nur darauf, dass es keine... Wir könnten zuerst einige Adhäsionen haben. Kauterisation. Und DeBakey. Haben Sie den LigaSure dort geöffnet? Ja, kauterisieren Sie hier. Ja, sehen Sie meinen Finger hier? Wir nehmen gerade das falciforme Band ab. Kann ich den Bovie verlängern lassen? Ja. Großartig.
KAPITEL 3
Okay, breiter Bauchwandretraktor. Also werden wir hier nur eine metastatische Umfrage durchführen. Wir erwarten keine metastasierende Erkrankung bei einem prophylaktischen Patienten, der keinen bekannten Magenkrebs hat, aber gelegentlich können Sie zufällig einen invasiven Magenkrebs finden, und so wichtig, diese Umfrage trotzdem durchzuführen, indem Sie die Leber, die Peritonealoberflächen betrachten. Wenn Sie ihr auch seine entfernte Geschichte von Rektumkrebs geben, stellen Sie sicher, dass es kein Wiederauftreten davon gibt. Alles sieht gut aus. Einige Adhäsionen werden wir hier ansprechen müssen. Einige Adhäsionen, die wir überwinden müssen. Kochers Ja, du bist zu hoch drauf. Na bitte. Jetzt, jetzt. Nein, nein, es ist okay. Folgen Sie ihm dort. Sie sehen das Peritoneum, ja. Ich denke, Sie können LigaSure nehmen und hier durchkommen. Xiphoid ist genau da. Xiphoid, perfekt. Sehen Sie, ob ich es links von Xiphoid ein wenig abschlagen kann. Das ist geil. Dies muss hier von der Bauchdecke entfernt werden. Wir müssen uns nicht so viele Sorgen um das Omentum im Becken machen, weil wir keine Omentektomie machen werden, also... Und grob sieht alles okay aus. Und dann fühle ich, dass die Milz schön glatt ist. Die Membran fühlt sich auch gut an. Nimm diese Band hierher. Großartig. LigaSure. In Ordnung, wir nehmen die Blasenblätter hierher. Wir müssen sicherstellen, dass es unter der Bauchdecke ist. Hast du eine Nuss? Ich lasse dich deine anschrauben, und dann ziehe ich an meiner, wenn du fertig bist. Okay. Ich kann Ihnen hier helfen. Entspannen Sie sich. Ja. Großartig. Okay, wie wäre es mit zwei rechtwinkligen Lutschern. Es ist ein wenig mehr von diesem Gewebe geteilt. Sie können dies über eine Berührung schieben. Vielen Dank. Und dann kann ich ein Formbares haben. Sehen Sie, lassen Sie uns das abbauen. Dieser sollte auf einem Lutscher in Ordnung sein. Du hast den Lutscher? Nein, eines davon, ja. Einige Adhäsionen an der Leber, die wir jetzt lysieren. Super, und dann ein feuchtes Lappad. Dieser Retraktor wird also das linke laterale Segment der Leber aus dem Weg räumen, so dass wir letztendlich die Pause sehen können. Super.
KAPITEL 4
Okay, der erste Schritt ist, in den kleineren Sack zu gelangen. Also, haben wir unsere Nasensonde in Position? Vielleicht, aber mit 55 müssen wir vielleicht noch ein bisschen weiter gehen. Jeff, kannst du die NG-Röhre ein wenig voranbringen? Ja. Das ist geil. Perfekt. Sie können dort aufhören. Also am besten Zhi, wenn du dort sowohl den Bauch als auch das Omentum in deiner linken Hand packst. Ich hab es. In Ordnung, ich greife nach ihrem Querdarm. Es scheint mir, dass dies hier sauberer ist. Ich denke, das ist vielversprechend. Rechter Winkel. Kleinerer rechter Winkel. Ja, und wir können den LigaSure dorthin bringen. Lassen Sie mich einfach meinen Querdarm wieder greifen. Ich greife wieder nach dem Magen. Der Schlüssel hier ist, nicht zu nahe am transversalen Dickdarm-Mesenterium zu sein. Das letzte, was Sie tun möchten, ist versehentlich den Dickdarm zu devaskularisieren. Da wir in diesem Fall keine umfassende Knotendissektion durchführen, weil es sich um eine prophylaktische Gastrektomie handelt, müssen wir uns hier keine allzu großen Sorgen um unsere Station vier Lymphknoten machen, obwohl diese mit den Gastroepiploika kommen werden. Wir werden ziemlich nah am eigentlichen Magen bleiben. Wir werden keine D2-Lymphknotendissektion durchführen, da es wirklich keine Indikation dafür gibt. Sie wird mit einer D1-Lymphadenektomie enden, als Teil dieses Verfahrens. Kauter zu mir. Ich öffne das, Zhi. Kann ich ein bisschen locker sein? Vielen Dank. Ich habe das verstanden, ja. Okay, ich denke, wir können... Wir werden es hier tun. Ja, warum marschierst du nicht da runter. Kauterisation. Ich mache gerne etwas davon mit der Kauterie. Wenn wir also hier in Richtung des gastrokolischen Stammes kommen, müssen wir sehr vorsichtig sein, um zu viel Spannung zu erzeugen oder irgendwelche Gefäße zu vereiteln. Die richtige gastroepiploische Arkade wird hier drin sein, und die mittlere Kolik wird hier hochkommen. Und so wollen wir sehr nachdenklich sein, wenn wir hier sezieren. Blutungen an diesem Ort sind ein Ärgernis, weil es venös ist und etwas schwierig zu behandeln sein kann. Also besser, es überhaupt nicht zu haben. Dort leben die sechs Lymphknoten der Station. Das ist Teil einer D1-Lymphadenektomie. Aber wie gesagt, weil dies ein prophylaktischer Fall ist, müssen wir nicht zu weit auf unseren gastroepiploischen Stiel gehen. Dieser Fall wird also keine gute Illustration einer D2-Lymphknotendissektion sein, aber... Sie ist offensichtlich etwas schwerer als einige Patienten. Die Anatomie ist hier also nicht sofort sichtbar. Es gibt ein gutes Stück Fettgewebe hier. Okay, ich denke, du kannst hier durchkommen, Zhi. Lassen Sie mich hier einen Blick darauf werfen. Mal sehen, wo unser Zwölffingerdarm ist. Okay, also marschiert hier weiter runter. Immer noch teilt Omentum hier. Wir werden zum ersten Teil des Zwölffingerdarms kommen. Und das wird unsere infrapyloristische Sektion sein. Sie können sehen, tatsächlich bekommen Sie dort einen guten Blick auf die gastroepiploische Arkade, die richtigen Gastroepiploics. Diese kommen aus der Arteria gastroduodenal. Wir werden diese wahrscheinlich noch einmal ziemlich hoch teilen, weil wir in diesem Fall keine gründliche Knotenzerlegung benötigen. Rechter Winkel. Bovie. Und DeBakey. Ja, schnappen Sie sich. Es wird hier durchkommen. Es ist die Präferenz des Chirurgen, wie viel davon Sie von Anfang an tun. Wenn es gut läuft, gehe ich manchmal einfach auf der rechten Seite, bevor ich herumgehe und den kurzen Magen nehme und die Arbeit auf der linken Seite mache. Manchmal hebe ich mir die richtigen Gastroepiploika für später auf und mache zuerst den kurzen Magen. Es spielt keine Rolle, es muss alles früher oder später erledigt werden. Also, ich denke, wenn Sie Schwung in eine Richtung haben, ist es vernünftig, einfach weiterzumachen. Wir benötigen eine Endo GIA 60-Millimeter-Bräunungslast. Ja, der kurze ist großartig. Nehmen Sie die Kauterie. Lassen Sie uns das lysieren. Es gibt hier eine Adhäsion am ersten Teil des Zwölffingerdarms am Caudatlappen, die wir nur lysieren werden, nur um den Zwölffingerdarm ein wenig zu mobilisieren. Zhi, mach weiter und öffne einfach das kleinere Omentum dort. Können wir jetzt den längeren rechten Winkel haben, Josette? Ich nehme auch die längeren DeBakeys. Ich betrüge hier und gehe zur suprapyloristischen Dissektion. Und wieder ist die Reihenfolge, in der ich Dinge tue, variabel. Manchmal kommt es von Fall zu Fall nur darauf an...
Ich könnte LigaSure das. Denn das könnte der richtige Magen sein. Der rechte Magen kommt von der richtigen Leber. Offensichtlich muss das in einer totalen Gastrektomie genommen werden. Es ist normalerweise ziemlich klein. Station fünf Lymphknoten befinden sich in diesem Stiel und es gibt normalerweise nicht viele Knoten in Station fünf. Autopsiestudien haben tatsächlich einen Median von etwa einem Lymphknoten in den meisten D2-Dissektionen gezeigt. Wenden wir unsere Aufmerksamkeit hier zurück.
KAPITEL 5
Also, beenden Sie hier mit dem Omentum. Wenn wir jetzt hierher zurückkehren, nur zur infrapyloristischen Dissektion, die von oben und unten arbeitet und sicherstellt, dass wir uns in derselben Ebene befinden. Der Wunsch, den Zwölffingerdarm auf der gleichen Ebene, angemessener Ebene zu teilen. Wir können das ein wenig ausdünnen. Sie können den Pylorus genau hier fühlen. Und der erste Teil des Zwölffingerdarms ist hier. Offensichtlich müssen wir keinen großen Zwölffingerdarmrand nehmen, denn auch hier wird erwartet, dass es hier keinen invasiven Krebs gibt. Wir werden es für den eingefrorenen Abschnitt senden, aber... So, jetzt werde ich hier den richtigen gastroepiploischen Stiel umgehen. Es ist jedoch ein ziemlich großer Haufen, also denke ich, vielleicht... Schneiden Sie es. Warum schneiden wir es nicht ab? Halte das hier hoch, Zhi. Haben Sie bitte einen DeBakey? Verdünnen Sie dies ein wenig. Wenn ich Gefäße teile, wissen Sie, mit einer Gefäßversiegelungsvorrichtung wie der LigaSure, mag ich es nicht, viel Gewebe in den Kiefern zu haben, und obwohl Sie eine Art Massenligatur des Knoten- und Fettgewebes mit den Gefäßen durchführen könnten, möchte ich die Gefäße ein wenig besser betrachten und weniger Gewebe in den Kiefern. Natürlich laufen Sie dabei Gefahr, lästige Blutungen zu bekommen, aber...
Hier bekommen Sie also einen ziemlich guten Blick auf die gastroepiploischen Gefäße dort. Und wir können genau hier angeln. Genau. Ich hätte vielleicht ein kleines Schiff erwischt. Mal sehen. Okay, ich denke, wir sollten in der Lage sein, diese jetzt ziemlich einfach zu nehmen. Wir haben eine schöne Aussicht. Ich würde drei aufeinanderfolgende Verbrennungen machen: zwei unten und dann eine letzte oben. Großartig und das hat gerade die Gastroepiploics freigesetzt. Das ist ein ziemliches Nachgeben im Gewebe dort und jetzt haben wir nur eine kleine Menge Fettgewebe hier, um uns zu befassen. Lassen Sie mich hier einen Blick auf diese Seite werfen. DeBakey. Schnappen Sie sich das Taschentuch dort. Lassen Sie mich meine Tipps sehen. Noch eine kleine Ader hier. Dies wird also die infrapyloristische Dissektion des Zwölffingerdarms abschließen und die richtigen Gastroepiploika nehmen.
KAPITEL 6
Wir können jetzt zur suprapyloristischen Dissektion übergehen. Wir haben bereits das kleinere Omentum geöffnet. Wir haben unsere rechte Magenmuskulatur genommen. Es gibt hier eine kleine Vene, die ich gerne bekommen würde, damit wir keine Blutungen mit dem Hefter haben. Kann ich den kleineren rechten Winkel haben? Es ist hübsch - die Wand dort zu umarmen, nicht wahr? Nun, es ist vielleicht am besten, es mit dem Hefter zu nehmen. Es ist wie untrennbar mit der Wand dort verbunden, nicht wahr? Ja, das ist in Ordnung. Okay. Okay, lassen Sie uns einfach sicherstellen, dass wir hier genug Öffnung haben, um unseren Hefter zu passieren. Ich denke, das tun wir, und das wird es uns dann ermöglichen, unser Exemplar zu erhöhen.
KAPITEL 7
Also nehmen wir die Endo GIA 60-Millimeter-Bräunungslast. Ich mag die Tri-Heftklammern. Ich verwende die Bräunungslast auf kleinen Ventilen wegen der kleineren Klammerhöhen als bei den violetten oder schwarzen Lasten. Vielleicht setzen Sie eine... Dieser Hefter rotiert schön, und so können Sie... Ich denke... Bitte schön. Also... Ich spüre den Pylorus in meinem, zwischen Daumen und Zeigefinger hier, und wenn ich sicher bin, dass wir distal sind und ich glücklich bin, dass der Zwölffingerdarm flach liegt, und Sie können die Spitzen sehen. Okay, gut. Schließen Sie den Hefter. Sie sind damit zufrieden? Glücklich damit, ja, und du wirst das langsam feuern. Wir werden feuern. Schön. Wenn wir den Zwölffingerdarm jetzt teilen, haben wir den distalen Magen vollständig befreit und wir können unsere Retraktoren jetzt neu positionieren, um sowohl den kurzen Magen als auch unseren linken Magenstiel besser freizulegen, also werden wir dies gegen ein formbares austauschen.
KAPITEL 8
Ich habe sie in ein wenig umgekehrtem Trendelenburg, um zu versuchen, einen Teil ihres GI-Inhalts auf das Becken zu senken. Ich mag den Thompson-Retraktor, weil ich denke, dass die Belichtung viel besser ist als mit einem Bookwalter oder einem Omni. Das ist natürlich Ihre Präferenz. Thompson kommt auch mit diesen wirklich coolen Aufsätzen. Gigantische Temperierer und... Super. Ich bin glücklich hier. Okay, rechter Winkel und DeBakey. Ja bitte. Dies ist nur eine Adhäsion. Großartig. Dies ist eigentlich unsere, offensichtlich, die Bauchspeicheldrüse und dann wird die linke Magenvene genau dort sichtbar sein. Die linke Magenvene ist das, was Sie zuerst finden, und dann ist die Arterie immer dahinter, Kopfhalade. Also werden wir hier das Peritoneum öffnen. So beginnen wir unsere D2-Sektion. Ehrlich gesagt, öffnen wir das Peritoneum entlang der oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse, um mit den Knoten der Station 11 zu beginnen. Aber wir werden heute keine formelle D2-Sezierung durchführen. Dies ist nur ein notwendiger Schritt, um unsere... Das könnte ein Knoten sein. Um unseren linken Magenstiel freizulegen. Auch hier mache ich diesen Schritt nicht immer zuerst. Ich werde oft gehen und die kurze Magenmuskulatur machen, aber auch hier muss es früher oder später erledigt werden. Und so kommen wir hier gut voran. Wir machen das also in einer etwas anderen Reihenfolge. Ich mag es nicht, diese Gefäße en masse im linken Magenstiel zu nehmen. Normalerweise nehme ich die Vene gerne getrennt von der Arterie. Also seziere ich diese Gefäße aus. Normalerweise ist das sowieso notwendig, wenn Sie eine Knotenzerlegung durchführen, aber... Wir werden eine 30-Millimeter-Kurvenspitzenbräune benötigen. Öffnen Sie hier das Peritoneum. Mehr Kopfhalade. Toll und da sieht man tatsächlich die Arterie hinter der Vene. Das ist eine schöne Aussicht. Es tut mir leid, Sie müssen sich das Video ansehen. Sie werden später eine bessere Sicht auf das Video haben, als Sie in Wirklichkeit bekommen. Es ist ein bisschen wie Fußball schauen. Es ist besser, einfach zu Hause zu bleiben und es auf Ihrem Großbildfernseher zu sehen, als zum Spiel zu gehen. Nun, Sie können sein Wort nehmen, dass es eine schöne Aussicht direkt von hier ist. Ich lasse Sie hier sehen. Okay, siehst du dort die linke Magenvene? Ja. Großartig. Und dann befindet sich die linke Magenarterie dahinter. Okay? Die Lymphknoten an dieser Station sind Station sieben, genau hier, und wenn wir mit der D2-Dissektion gehen würden, würden wir zur gemeinsamen Leber weitergehen. Hier ist der achte Knoten der Station, den Sie normalerweise sehen können, ist ein ziemlich großer, rosa Knoten genau hier. Und dann wären die Knoten der Station 11 hier entlang der Milzarterie. Und noch einmal, wir werden diese heute nicht verfolgen, aber das ist es, was wir tun würden. Wir würden dieses gesamte Peritoneum hier öffnen, um diese Knoten abzurufen.
Also Zhi, wir könnten in einer Position sein und in der Tat, ich denke, wir können wahrscheinlich einfach den Stiel als einen nehmen. Es ist, sie sind so aneinander gebunden. Verputzt gegeneinander. Ja, ich glaube nicht, dass wir müssen... Ja. Das, ja, perfekt. Der Skitipp. Der Skitipp. Der Skitipp. Ja. Schön. In Ordnung, Zhi. Ich mag das... Lass mich meine... Na bitte. Ich mag diesen gebogenen Hefter. Es ist ein wirklich nettes Feature, denn der Skitipp hier ermöglicht es Ihnen wirklich, unter den Gefäßstiel zu gelangen. Während ich die kleineren Gefäße wie die Gastroepiploika und den kurzen Magen und den rechten Magen mit dem LigaSure nehme, bin ich ein wenig nervös, wenn ich den linken Magenstiel mit dem LigaSure nehme, und so werde ich normalerweise ein Klammergerät für diesen Stiel verwenden.
Natürlich kann man es binden, aber es wird fast zum Anachronismus, dass die Bewohner nicht mehr sehr viel binden, weil wir diese schönen Gefäßversiegelungsgeräte und Hefter haben. Sie müssen genau zwischen die Klammern kommen, sonst wird es nicht funktionieren, ja. Großartig. Dies sind nur ein paar retroperitoneale Anhänge hier, und ich denke, wir werden uns jetzt wahrscheinlich dem kurzen Magen und den linken Gastroepiploika hier zuwenden. So, jetzt haben wir einfach eine großartige Belichtung, weil der Zwölffingerdarm geteilt ist. Fang hier am freien Rand an, Zhi. Wir werden ziemlich nah am Bauch bleiben, ja. Und wir werden gleich nach oben marschieren. Sie hat ein ziemlich dickes Omentum. Die linken Gastroepiploika werden aus den Milzgefäßen kommen. Der kurze Magen wird zur Milz gehen. Da kommt ein kurzer Magen genau dorthin. Hier ist ein, yep. Sie hat hier ein ungewöhnlich dickes Omentum. Bitte schön. Der LigaSure ist perfekt für die kurzen Magen- und - und linken gastroepiploischen Gefäße, und dies ist ein schwer zu bindender Bereich. Das war also ein großer Fortschritt, denke ich. Ja, also werden die linken Gastroepiploiker, Zhi, genau hierher kommen. Aus der Milz kommend. Ja, also bleiben wir hier. Perfekt. Vielleicht machen Sie dort zwei Verbrennungen. Dort ist ein Schiff. Ich sehe es. Uh huh. Vielleicht zwei dazu. Es ist unglaublich dick dort, nicht wahr? Jetzt nehmen wir den kurzen Magen. Der Schlüssel hier ist, sicherzustellen, dass Ihre Kiefer vollständig über das Schiff sind, Sie wollen nicht auf halbem Weg über ein Schiff kommen, entweder kurz anhalten oder das Ganze nehmen. Da ist ein Schiff. Ich glaube, ich bin direkt drüber. Wenn wir weiter nördlich ankommen, werden die kurzen Matriker kürzer, in Bezug auf ihre Entfernung zur Milz, und wenn Sie also einen Ding machen, wird es der oberste kurze Magen sein. Also wechsle ich jetzt in einen rechten Winkel, um zu versuchen, das zu sezieren. Der lange rechte Winkel. Es gibt auch oft ein hinteres Gefäß, das vom splenischen, hinteren Magen kommt, wenn Sie so wollen, und manchmal hilft es, diese zuerst zu nehmen, nur um den Magen ein wenig mehr zu mobilisieren. Dies ist nur eine Adhäsion, aber... Sie können hier ein Beispiel sehen, glaube ich, von einem dieser hinteren Gefäße, die auftauchen. Die Anatomie bei jedem Patienten ist subtil anders. Na bitte. Das wird sein, es gibt zwei hier, Zhi. Möchten Sie, dass ich einen nach dem anderen nehme? Nun, lass mich sehen, ob ich dir einen besorgen kann - da gehst du. Es gibt die Nummer eins. Hier ist ein anderer, Oh, nimm die Kauterisation. Lassen Sie uns dieses Peritoneum hier öffnen. Erstens, entlang des Phrenoösophagusbandes. Das gibt uns nur ein wenig mehr Mobilität. Es gibt eine Station zwei Lymphknoten. Ein langer DeBakey. Oh, hier, vielleicht werden wir oberflächlich mit dem Bovie und dann können wir die LigaSure reinbekommen, naja... Das wird in Ordnung sein. LigaSure. Wieder bin ich hier irgendwie auf die andere Seite gefloppt und ich weiß, dass ich hier einen kleinen Kopf zur Dissektion der intraabdominalen Speiseröhre übersprungen habe, aber es scheint zu diesem Zeitpunkt das Richtige zu sein, nur um ein wenig Beweglichkeit auf der oberen Speiseröhre zu bekommen, um uns ein wenig mehr Exposition für diese oberen kurzen Magen zu geben. Es wird bei einem großen Patienten hilfreich sein. Großartig. Okay, mal sehen, ob wir den letzten kurzen Magen bekommen können. Zhi, wenn du den Bauch zu dir ziehst... Absaugung. Rechter Winkel. Großartig. Eine Sache habe ich nicht getan, aber Sie können tun, manchmal hilft es, eine Packung hinter die Milz zu legen. Es bringt die Milz ein wenig in die Wunde, um Ihnen den kurzen Magen zu präsentieren. Sie müssen vorsichtig sein, dass Sie die Milz in diesem oder einem anderen Prozess nicht schäden. Sie braucht keine prophylaktische Splenektomie. Fast geschafft. Sie können wahrscheinlich eine 15-minütige Benachrichtigung für die Lumicell haben. Mal sehen, ob ich diese Seite mache, Zhi. DeBakey, lang. Können wir den Tisch nur ein wenig senken? Sicher. Ist es so niedrig, wie es gehen wird? Okay. Kann ich einen kurzen Stand haben? Super, danke.
KAPITEL 9
Okay, lass uns hier neu bewerten, also... Verdrehter Magen. In Ordnung, also gibt es Magen, Zwölffingerdarm, Speiseröhre. Also rechter Winkel. Jetzt sezieren wir die intraabdominale Speiseröhre und wählen bald unseren Standort für die Teilung. Wir brauchen nur eine negative, nun, keine negative Marge, wir müssen nur sicherstellen, dass wir 100% Plattenepithelschleimhaut haben.
Es gibt keinen Rest - hier ist also ein vorderer Vagusnerv genau hier. Normalerweise wird es von einem Schiff begleitet. Nun, ich würde das gerne neu positionieren und sehen, ob wir hier etwas tun können. Ziehen Sie ein wenig nach unten. Okay, lass uns hier noch einmal zurückblicken, Zhi. Das sind also die ländlichen Muskelfasern. Dies ist der linke Crus, und hier drüben sind die rechten Crus. Dies ist offensichtlich die Ösophaguspause. Long Bovie. Es ist immer gut, ein wenig mehr Länge zu bekommen, als Sie denken, dass Sie auf der Speiseröhre brauchen werden, weil es dazu neigt, sich zurückzuziehen, wenn Sie es teilen. Und so ist ein wenig mehr Belichtung immer besser als ein bisschen weniger. Das ist ziemlich gut. Sehen Sie, ob Sie dieses Schiff greifen können, und nur... Großartig.
KAPITEL 10
Jetzt müssen wir einen Ort für die Teilung der Speiseröhre auswählen. Ich mache das gerne mit der Kauterisation und lege Traktionsnähte, während wir gehen. 3-0 Seide, nicht die Pop-Offs, die langen, und wenn man das auf einem Reiter haben könnte. Vielleicht nimm diese Band hierher. Das ist der Vagusstumpf. Ich bekomme sehr schöne Länge darauf. Ja, ich denke, was wir jetzt versuchen können, ist, das neu zu positionieren. Ich dachte, wir hätten den Fahrer. Ich habe einen. Oh, okay. Oh, einer ist wahrscheinlich genug. Ich möchte sicher sein, dass Sie den Nadelhalter dort ohne allzu große Probleme verwenden können. In Ordnung, ich werde die Kauterisation nehmen, und Sie werden den Stich machen. Ja, wir fangen um 12 Uhr an. Haben Sie das - in Ordnung. Also die Wahl hier, offensichtlich, hier ist das epiphrenische Fettpolster hier, und so wissen Sie, das wird immer noch Magen sein, wenn Sie hier aufteilen. Du willst also sein, du willst nicht hier oben sein, weil das schwer zu nähen sein wird, also musst du irgendwie schätzen. Das sieht immer noch so aus, wahrscheinlich schätze ich, dass die Z-Linie hier sein wird. Fast das Gefühl bekommen, dass es hier Magen gibt, also. Ich schätze, wir werden hier wahrscheinlich in Ordnung sein. Okay. Ich benutze hier die NG-Röhre als Leitfaden. Es gibt die NG-Röhre. Und jetzt wollen Sie alle Schichten greifen. Ja, voller Biss. Schnappen Sie sich eine Schere. Und ein Schnappschuss. Oh, das müssen die langen 3-0-Seiden sein. Oh, der lange? Ja. Entschuldigung, ich dachte, du hättest Pop-offs gesagt. Schnappen Sie das. Sorry, ich sagte Pop-offs, das ist mein Fehler. Also legen Sie Ihren DeBakey dorthin. Ich werde hier nur ein wenig mehr teilen, und dann können Sie Ihren Neun-Uhr-Stich einsetzen. Ich mache gerne eine EEA-geheftete Anastomose. Dies sind also nur Zugnähte, um die Speiseröhre zu kontrollieren. Sie können natürlich eine Satinsky-Klemme oder was auch immer Sie verwenden möchten. Einige Leute verwenden ein automatisches Geldbeutel-String-Gerät. Ich mag das nicht so sehr, weil es sperrig ist und auch von der Schnittfläche ein bisschen bluten kann. Okay, mit Ihrem DeBakeys greifen Sie hier. Holen Sie sich alle Ebenen, ja. Ich kann die Schleimhaut sehen. Alles klar. Haben wir es uns geschnappt? Ja, großartig. Also verwende ich eine handgenähte Handtaschennaht. Wir verwenden diese nur wieder vorübergehend für die Traktion. Wir schneiden sie aus und machen unsere Geldbörse. Okay, kannst du das NG-Rohr vielleicht 15 cm oder so zurückziehen? Ja, ich glaube, es ist bei 55, also lass mich ein Stück für Stück gehen. Ja, mach weiter. Sie können mindestens weitere 10 gehen. Okay, ich glaube, es ist bei 50. Absaugung. Etwas mehr, ja, wenig mehr. Okay. Die Absaugung funktioniert nicht. Großartig, also können Sie sehen, dass das Plattenepithel genau dort ist, wir wissen, dass wir in der Speiseröhre und über der Z-Linie sind, was perfekt ist, es ist, wo wir sein müssen. Okay. Und dann kann ich einen DeBakey haben? Aber ich wette, wenn ich diese vordere Lippe nach unten ziehe, werden Sie sehen können ... Nein, vielleicht nicht. Die GE-Kreuzung wird... Es wird ein bisschen weiter unten sein, also müssen wir das ex vivo sehen. Okay, Kauter. Oh, danke. In Ordnung, also werden wir unsere Teilung der Speiseröhre abschließen und dann werden wir unseren Sechs-Uhr-Stich einsetzen. Okay, nur zu. Setzen Sie die sechs Uhr ein. Ja. Schere und Schnappschuss. Nadel zurück. Großartig, und dann werden wir die Aufteilung abschließen. Dies ist eine totale Gastrektomie für den gefrorenen Abschnitt. Und jetzt schauen wir uns einfach hier an. Kann ich zwei Paar DeBakeys haben? Eine für Zhi, eine für mich.
Ich möchte nur sicherstellen, dass wir frei von der Z-Linie sind. Und da bist du. Sehen Sie den Unterschied zwischen der säulenförmigen Schleimhaut und der Plattenepithelschleimhaut? ja. Und da ist diese Kreuzung, richtig? Sie können den Unterschied in der Schattierung des Gewebes sehen. Und so haben wir einen guten, wissen Sie, mindestens einen Zentimeter. Okay, und das ist alles, was wir brauchen. Wir wollen nur sicherstellen, dass an diesem Rand keine Magendrüsen zurückbleiben, denn das könnte sich natürlich zu einem Magenkrebs entwickeln. Das ist also der Zweck des Eingefrorenen. Und dann werden sie am anderen Ende die Zwölffingerdarmklammer abschneiden und nach welcher Drüse suchen? Welche Drüse sagt Ihnen klassisch, dass es Zwölffingerdarm ist, im Gegensatz zu Jejunum oder Ileum oder so? Eine Bruner-Drüse. Eine Brunner-Drüse, ja, genau. Also werden sie nach 100% Zwölffingerdarmschleimhaut suchen. Okay, das kann man abseits des Feldes weitergeben. Sie können auch schauen, nur um zu sehen, ob es Krebs gibt, wissen Sie, dass wir nicht erwarten, dass sie einen invasiven Krebs finden. Sie werden keine frühen Krebserkrankungen auf einem gefrorenen finden, aber sie, ich hatte einen Patienten, bei dem sie ein Geschwür gefunden haben und es war ein T3-Krebs. Oh wow. Und dann fuhr ich mit der D2-Lymphknotendissektion fort, wissen Sie, zu diesem Zeitpunkt ist das mein einziger Patient, der mehr als einen T1-Krebs hatte.
KAPITEL 11
Es gibt also ein paar Dinge, die wir an dieser Stelle tun können. Wir können unsere Geldbörse nähen und unseren Amboss hineinstecken. Oder, wissen Sie, wir können gehen und unser Roux-Glied machen. Ich bin geneigt zu sagen, warum machen wir nicht weiter und stecken unsere Geldbörse in die Schnur. Was wir jetzt brauchen, ist eine 3:0-PDS-Naht. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Ebenen erhalten. Schnappen. Schnappen Sie das andere Ende, damit wir es nicht durchziehen. Ich werde hier von meinem Stand aufstehen. Es ist zu hoch. Lass mich sehen, ob ich dir helfen kann, Zhi. Ich werde für Sie hier folgen, und dann... Komm auf meine Seite. Mal sehen, ob ich das hier zurückhalten kann. Drehen Sie die Nadel nicht zu stark. Jetzt bist du, yep, draußen drinnen, yep. Traktionsnähte helfen Ihnen, die Wand der Speiseröhre offen zu halten, damit er sehen kann. Entschuldigung, halten Sie das Lumen der Speiseröhre offen. Stellen Sie sicher, dass Sie beim nächsten Mal einen etwas größeren Biss bekommen. Okay. Das ist besser. Aus irgendeinem Grund ist unsere Speiseröhre hier etwas kürzer, nicht wahr? Also vielleicht... Ich werde die Pause zurückziehen. Sie ziehen die Pause zurück, ja. Hier lang. Kommen Sie hierher zurück und bekommen Sie einen Bissen in voller Dicke. Reisen Sie nicht zu weit. Ja, besser Vielleicht halte ich das jetzt fest. Ist das hilfreich? Eine viel bessere Belichtung. Vielleicht. Ich denke, das ist es. Der letzte? Komm wieder hier raus und... Ich werde eine Pause einlegen. Nadel zurück. Wird das für Sie in Ordnung sein, wenn wir dort ankommen?
KAPITEL 12
In Ordnung, nun, ich möchte den Amboss noch nicht einbinden, denn nur auf die Chance müssen wir mehr nehmen. Ich glaube nicht, dass das wahrscheinlich ist, aber lasst uns unsere Jejunojejunostomie machen. Hol dir unser Roux-Glied. Nun, das hoffentlich, wir müssen uns nicht mit Adhäsionen von ihrer vorherigen Operation herumschlagen, um dies zu tun. Haben Sie einen Bauchwand-Retraktor? Nein, am Becken klebt nichts. Oh, tief im Becken. Direkt durch die niedrige anteriore Resektion Anastomose. Man spürt es dort unten. Es könnte nur das größere Omentum hier oben durchquert haben. Ich frage mich, ob eine Option ist, gehen Sie voran und finden Sie dort VIEL. Bitte schön. Ich glaube, es ist das hier. Ja. Ja, das ist also das Band von Treitz. Man kann das Band schön sehen. Es ist der Zwölffingerdarm unter den dortigen Gefäßen, auf der rechten Seite des Bauches. IMV ist gut, irgendwo drin. Genau da. Vielleicht dort. Okay, mach weiter und folge dem. Ich nehme das... Ich möchte zwar einen Retraktor, aber diesmal mit einem rechten Winkel darauf. Dies ist 10. 20. Das werden ungefähr 30 sein. Oh, okay, ja. Dies ist ca. 30 cm vom LOT entfernt. Etwa 30. Ich wähle einen Bereich, ich bin nicht mit Abstand verheiratet. Ich wähle einfach einen Bereich, in dem ich denke, dass es genug Laxheit im Mesenterium gibt, so dass es ohne Spannung reicht. Es gibt hier also einen Stiel, den ich auf dem afferenten Glied lassen werde. Also werden wir von hier aus nach unten marschieren und wir werden hier runterkommen. Weißt du, wir werden diesen Stiel zurücklassen. Wir werden hier durch diese Spielhalle kommen und dann müssen wir entscheiden, ob wir eine andere Spielhalle nehmen müssen. Nur, wissen Sie, je nach - Schnidt - je nach Spannung, wie viel Länge wir damit bekommen. Also... Und wir brauchen den Hefter. Tacker. Okay. Schere. Babyschere. Super, jetzt hältst du dieses Glied hier. Ich werde dieses Glied halten. Lassen Sie uns das Peritoneum bewerten. Lassen Sie uns dort ein Gefühl dafür nehmen, wo die Gefäßarkade ist. Vielleicht können Sie das nehmen. Was denkst du? Nur mit der Kauterisation? LigaSure, yep. Kauterisation. Nehmen wir das mit dem LigaSure. Immer noch was läuft. LigaSure. Kauterisation. LigaSure. Kann nicht zu viel tiefer gehen. Vielleicht nehmen Sie das, ja. Bovie jetzt? In Ordnung, eine Sache, die wir tun können, ist, unsere Miete im transversalen Mesokolon zu machen und zu sehen, welche Art von Länge wir hier haben. Ich mag es, meine Roux-Gliedmaßen retrokolisch hochzubringen. Ich denke, wir sind hier sicher, Zhi. Mein Finger ist hier. Score unter dem Finger? Ja. Vielleicht ein bisschen mehr runter in Richtung Bauchspeicheldrüse, ja. Es sieht ziemlich gut aus. Spannungsfrei. ja. ja. Wir werden also ein Lineal brauchen. Und dann haben Sie zwei 3-0 PDS SH und einen Haufen 3-0 Seiden-Pop-Offs.
3:0 PDS? Ja. Großartig, in Ordnung, also sieht das gut aus. Also werden wir das jetzt abrufen und ein 60-cm-Roux-Glied ausmessen. Und das ist, um Gallenreflux zu verhindern. Wir haben also ein Lineal? ja. Ja. Lassen Sie uns sicherstellen, dass wir das richtige Glied haben. Hier ist afferent, auch bekannt als die biliopankreatische Extremität. Das ist ungefähr ein 30-cm-Glied dort. Das wird... Genau 15. Es gibt 15. 30. Es gibt 30. 45. 60. Okay. Jetzt könnten Sie etwas länger gehen. Sie hat, weißt du, einen BMI von etwa 32 oder so, weißt du. Aber das ist nicht wirklich ein Magenbypass. Sie wird also 15 oder 20% ihres Körpergewichts verlieren, wie es bei einem 60-cm-Roux-Glied der Fall ist, also denke ich, dass das vernünftig ist, sicherlich genug, um Gallenreflux zu verhindern. Großartig und dann werden wir das heiraten. Dies, um unsere Jejunojujenostomie durchzuführen. Ich mache es nebeneinander. 3:0 Seiden-Pop-off. Du könntest es so machen. Ich denke, es liegt schön so. Und dann geht es nach Norden. In Ordnung, also werden wir das handgenäht machen, um anderen zu helfen. Eckstiche zuerst mit 3-0 Seiden. Dies gibt dem Pathologen auch Zeit, sein Ding zu machen. Ich werde das schnappen, Josette. Nadeln Sie nach unten. ja. Ein weiteres 3:0 Seide. Das ist sehr groß. Ich würde sagen, vielleicht, wissen Sie, zielen Sie auf 5 cm, 6 cm. Ein bisschen - nicht größer als das. Ja, das ist gut. Natürlich können Sie das heften, aber da wir alles heften, werden wir dieses nähen. Kann ich auch eine Darmzahnzange haben? Möchten Sie, dass ich es anders ausrichte? Wäre es einfacher für dich, wenn ich...? Das ist perfekt. Hat es das so gemacht? Oh ja, das ist es. Sehen Sie, das ist die Schönheit des Dünndarms. Sie können es einfach verschieben. Wir werden diese am Ende binden oder wie willst du das machen? Wir können es am Ende binden. In Ordnung, legen Sie ein wenig Spannung darauf. Wir werden diese nicht schnappen. Ich werde sie einfach halten. Es ist einfacher für mich, Stiche einzuwerfen, wenn es noch nicht eng ist. Seine Pinzette hat keine Zähne, Josette. Oh, tut mir leid. Nadeln Sie nach unten. Noch eine. Nadeln Sie nach unten. Nadeln Sie nach unten. Das könnte es sein. Das ist wahrscheinlich gut. Ja, warum binden Sie nicht Ihre Ecken. Mach weiter und schnappen Sie das, aber wir schneiden die anderen. Dies sind 3-0 Seiden-Lembert-Nähte. Es sind also nur seromuskuläre Stiche. Das ist die hintere Reihe. Die Eckstiche richten die Anastomose ein und wir halten diese eingeschnappt, um die Anastomose aufgehängt zu halten, und... Ich mag diesen Weg. Okay, kann ich eine Pinzette haben? Können Sie uns ein paar blaue Handtücher geben? Jetzt werden wir unsere Enterotomien für unsere Side-to-Side-Anastomose machen. Dies wird die innere Schicht sein. Genau hier. Ein bisschen mehr da, hm, nur auf der Schleimhaut. Okay, 3:0 PDS. Dies ist also eine Naht in voller Dicke. Jetzt nehmen wir alle Schichten. Er wird dort vorsichtig sein, um alle vier Schichten dieser Wand und alle vier Schichten dieser Wand zu bekommen. Und dann werden wir das verbinden. PDS ist eine resorbierbare Naht, obwohl es viele, viele Monate dauert, um zu absorbieren. Einer der Vorteile ist, dass es monofilament ist, so dass es durch das Gewebe wandert, ohne es durchzusägen oder zu reißen. Es ist also eine schöne Naht. Ich mag es über chromic oder Vicryl. Ich nehme noch eine 3-0 PDS und dann werde ich eine von meiner Seite nähen. Sie können diesen Kerl hier schneiden, 7 mm oder so. Etwas kürzer. Großartig. Und dieser Stich sollte sehr nah an seinem sein. Ich verbinde die Enden nicht miteinander. Manche machen das gerne. Wir können gleichzeitig nähen oder wenn Sie möchten, dass Ihr Auszubildender den maximalen Nutzen hat, können Sie es natürlich tun, lassen Sie ihn die gesamte Anastomose machen. Etwas kürzer, ja. Schön an einer handgenähten Anastomose auch, es ist sehr hämostatisch. Ich verriegele den Stich in der hinteren Reihe nicht. Einige tun es, aber ich denke, so wie es ist, ist es ziemlich hämostatisch und Sie müssen sich keine Sorgen um Klammerlinienblutungen machen oder es ist schön für die Bewohner, für diese seltenen Umstände zu üben, wenn eine handgenähte Anastomose vorzuziehen ist. Wir müssen an dieser Stelle aufhören, zwei aufzunehmen. Ja, dem stimme ich zu. Seien Sie vorsichtig an den Ecken, um sicherzustellen, dass Sie nicht zu viel reisen, und wenn Sie ein Leck haben, wird es hier sein. Also, sehr nachdenklich hier, um nicht zu viel zu reisen, stellen Sie sicher, dass Sie in 90-Grad-Winkeln kommen. Holen Sie sich alle vier Ebenen. Guter Serosalbiss. Wahrscheinlich noch ein Stich um die Ecke. Und dann kanalisiere ich gerne in der vorderen Reihe. Kann wahrscheinlich wieder da rauskommen, Zhi. Okay. Starten Sie den Kanal.
Um also einen Kanal zu beginnen, kommen Sie direkt wieder in die Nähe des Stichs, der gerade hereinkam. Und so ist er jetzt auf der Serosalseite des Darms. Und wir werden hier auf die andere Seite gehen, auf der anderen Straßenseite, wenn Sie so wollen, indem wir die Bar-Analogie von außerhalb der Bar zu innerhalb der Bar und dann von innerhalb der Bar, zurück vor der Bar, über die Straße zur nächsten Bar verwenden. Ich mag diesen Stich, weil er dazu neigt, die Schleimhaut schön umzukehren. Reisen Sie nicht zu viel, Zhi, ich würde hierher kommen. In Ordnung, lassen Sie mich meine herumbringen. Sehen Sie, ob wir dies beenden können, bevor die Pathologen uns unser Eingefrorenes geben. Es ist schwer, meine Naht aus dem Weg zu räumen. Sie brauchen noch einen? Ich denke noch eins, ja. Nein, nein, wir sind okay für Stiche. Ich spreche hier nur über Würfe. Und ich komme wieder, und du kannst zu dir selbst kanalisieren. Dies ist die Jejunojejunostomie. Wir nähen das Jejunum zusammen. Über die Straße in die Kneipe gehen. Und der Schlüssel hier ist, sicherzustellen, dass wir auf jeder Seite angemessen reisen. Wir wollen kein überschüssiges Jejunum auf der einen Seite im Vergleich zur anderen haben. Im Idealfall planen wir das am Anfang gut und haben gleiche Längen. Sorgt für eine einfachere und schönere Anastomose. Kann immer auf einer Seite der anderen ausgleichen, indem man mehr oder weniger reist, aber es ist besser, das nicht einmal tun zu müssen. Wir werden den 25-mm-EEA-Hefter verwenden und dafür brauchen wir etwas Schmierung. Perfekt. Vielen Dank. Noch einer auf der kaudalen Seite? Ja, ich denke schon. Ziehen Sie die Serosa dort heraus, und ich werde versuchen, es Ihnen hier zu zeigen. ja. Kannst du es greifen? Du hast viele 3-0 Seiden-Pop-offs, Emily? Sieht so aus, als wären wir wahrscheinlich da, oder, Zhi? Und dann kannst du diese Jungs hier abschneiden. Ja. Zwei Nadeln kommen zurück, Emily. Wissen Sie, warum wir Sie bitten, die monofile Naht länger und die Seidennaht kürzer zu schneiden? Genau. Es geht nicht darum, dich nur mit zufälligen Längen zu quälen. Seide hat einen höheren Reibungskoeffizienten, geflochtene Nähte, so dass Sie nur drei Würfe setzen müssen und es wird halten. Es wird sich nicht auflösen. Wir werfen mehr Knoten in eine monofile Naht, weil sie einen niedrigeren Reibungskoeffizienten hat. Es ist rutschig. Also versuchen wir, das etwas länger zu kürzen. Seiden. In Ordnung, also werden wir jetzt die zweischichtige handgenähte Anastomose mit unserer letzten Schicht von 3-0 Seiden-Lembert-Nähten vervollständigen. Also platzierten wir unterbrochen. Also haben wir die innere Schicht mit PDS gemacht. Wir werden die äußeren Schichten mit Seide machen. Ich werde sie binden, nachdem Zhi sie nur aus Effizienzgründen eingelegt hat. Nadeln Sie nach unten. Wahrscheinlich zwei weitere. ja. Letztere. Nadeln Sie nach unten. In Ordnung, diese werden jetzt kurz sein. Super, jetzt schließen wir unsere Falle. Machen wir das einfach mit unterbrochenen 3:0-Seiden. In Ordnung, jetzt ist das der Schlüssel hier. Schlagen Sie keine Schiffe. Dies ist Peritoneum zu Peritoneum. Ich sehe es. Dies soll einen inneren Leistenbruch hier bei der Jejunojejunostomie verhindern. Ich nehme die Schere, ja. Es ist schwer zu sehen, denke ich, für dich. Schön hier. Nadeln Sie nach unten. Binden Sie es, ja. Ich nehme den nächsten. Nadel zurück. Nun, mal sehen, können wir noch einen machen oder? Noch eins. Ja, noch eins für mich. Es ist so ein großes Mesenterium. Oh ja, danke. Das ist gut. ja. Weit geöffnet. Schön und patent, ja. In Ordnung, wir können diese loswerden.
KAPITEL 13
Okay, jetzt zur Ösophagojejunostomie. Lasst uns unser Roux-Glied dorthin bringen, wo wir es haben wollen. Also stellen wir zunächst sicher, dass es keine Verdrehung gibt. Sie wollen es also immer orientieren. Die Klammerlinie links vom Patienten. Summe das einfach, Zhi, ein bisschen bleeder hier, vielleicht. Das kommt sowieso raus. Also wieder sehr wichtig, um Ihr Roux-Glied nicht zu verdrehen. Wo zum Teufel ist unsere Eröffnung? Da ist es, okay. Also, nochmals, Mesenterium. Nicht verdreht. Bringen Sie es retrokolisch zur Sprache. Schön. Okay, feuchte Runde. Ich muss das alles wieder hier rausholen. Wechseln Sie zu einem formbaren. Könnten wir ein wenig mehr umgekehrtes Trendelenburg haben? Ja, das ist, das ist gut. Ist das derjenige, den Sie vorher benutzt haben, den Sie wollten? Ja, ja. Kann ich wie eine Cannoli haben? Weißt du, was ich meine, das zusammengerollte... Wie ein zusammengerolltes, ja. Nass? Nass, ja. Von einem Schoß oder einem Schwamm? Eine Runde. Könnte ich einen rechten Winkel haben, Emily? Ich werde das öffnen - ein langes. ja. Zhi, lass uns hier einfach die Zwerchfellpause ein wenig öffnen. DeBakey. Dies ist eine nette Sache, wenn Sie mehr Belichtung im Mediastinum benötigen, können Sie das Zwerchfell spalten. Denken Sie nur daran, es zu schließen. Ich wollte fragen, ob Sie es später schließen müssen. Sie bekommen also keinen Leistenbruch. Und seien Sie vorsichtig mit der phrenischen Vene. Eine weitere lange Allis. Ist das auf Spannung oder ist es in Ordnung? Halt diesen Kerl auch, Zhi. Kann ich den Amboss mit etwas Gleitmittel haben? Brauchen Sie mehr als das? Das ist gut. Kann ich einen langen Schnidt haben? Oft kann ich das einfach in die freie Hand stecken, aber es ist ein bisschen tief. Okay. Zieh diese Jungs aus. Jetzt lass uns diese Jungs hier rausholen, Zhi, bevor du dich bindet. Kann ich ein Metz, langes Metz haben? Und kann ich ein formbares, schmales Band formbar haben? Ja. Kann ich einen Schnappschuss bekommen? Okay. Fertig? Eng, eng, eng. In der Sekunde, in der dies kommen kann, schieben Sie es nach unten. Okay. Es ist eng. Okay. Wir werden das knipsen, wenn Sie fertig sind. Die Frage ist, brauchen wir eine zweite Geldbeutelschnur? Ich weiß nicht, willst du es sagen? Mal sehen, wie es aussieht. Mach weiter und schnapp dir diesen Kerl. Es sieht für mich okay aus. Langer DeBakey. Kann ich so lange Schnidt haben? Ich möchte etwas von diesem Gewebe hier bekommen. Lassen Sie die Geldbörse los. Aber halten Sie sich zurück, verdrehen Sie es nicht. Kann ich einen rechten Winkel haben? Bovie. Ich bekomme nur ein wenig mehr von den Weichteilen hier, um die Speiseröhre zu befreien. Man muss vorsichtig sein, die Lilie zu sehr zu vergolden, weil der Feind des Guten schlecht ist. Nicht schlecht. Dies ist wahrscheinlich der Vagus und Sie können einfach eine Berührung mobilisieren. Okay. Ja, halten Sie das. DeBakey. Kauterisation. Stellen Sie sicher, dass wir hämostatisch sind. Ich frage mich, ob es nicht schaden würde, einfach ein weiteres zu laufen - 3-0 PDS. Zhi, was wäre, wenn du wie ein anderer laufen würdest, der nur... Wie viel Weg da unten, oder? Ja, Reiter, auf den Reiter. Ja, also was du tun wirst, du musst nicht die eigentliche Wand bekommen, sondern nur dieses Zeug, um es um den Pfosten herum festzuziehen. Long DeBakey. Und diese Gewebe genau hier. Genau. Wir werden es einfach herumlaufen lassen. Schnappen. Großartig. Ja, es ist besser. Schmiegt es ein wenig an, damit Sie wissen, das Letzte, was Sie wollen, ist, dass die Wand der Speiseröhre der kreisförmigen Klammeranastomose entkommt, dann haben Sie ein Leck, also eine schöne zweilagige Geldbörse Schnur. Oh, eingefroren. Es ist bemerkenswert. Wir haben sie geschlagen. Wir haben sie geschlagen.
Großartig, danke. Großartig, und Sie sehen keine Magenschleimhaut auf beiden Seiten? Es tut mir leid, dass du das wiederholen könntest, ich kann dich nicht hören. Keine Magenschleimhaut... Super, vielen Dank. Okay, danke. Soll ich das kürzen? Nein, lass es uns speichern. Wenn wir die Anastomose machen, wird es brechen. Ich hab es. Okay, jetzt müssen wir unser Roux-Glied zurückholen. Auch hier halte ich immer durch, aber keine Wendungen. Schön, okay, was passieren wird, ist, dass wir ein paar der Arkaden hier nehmen werden, im rechten Winkel, denn das ist das Ende, das wir abschneiden werden. Es ist einfacher, dies jetzt als später zu tun. Wir werden noch eine 60-Tan-Ladung benötigen. Also bringen wir das Mesenterium hier zum distalen Roux-Glied, weil wir es ganz am Ende des Verfahrens herausschneiden werden, nachdem wir unsere EUA gemacht haben. Wir werden dieses offene Ende nutzen. Okay, Zahnzange. Lang? Nein, es ist okay, kurz ist gut. Also haben wir die Klammerlinie aus dem Roux-Glied herausgeschnitten. 60 Bräune? 60 Tan, ja. Okay, wir brauchen den EWR-Hefter mit Gleitmittel. Ich denke, der Schlüssel liegt hier, Sie wollen es, weil Sie in der Lage sein wollen, die grüne Linie zu sehen, Sie wollen sie in diese Ausrichtung bringen. So können Sie das Grün hier sehen, wenn es sich zeigt, nachdem Sie es gedreht haben. Kann ich also noch eine Pinzette haben? Großartig. Okay, jetzt werde ich den Darm kontrollieren, du kontrollierst den Hefter. Also werden wir hier entscheiden, wo das herauskommen soll. Wir brauchen genügend Platz, um dieses Ende abzuschneiden. Wir wollen es offensichtlich antimesenterisch. Okay. Spike raus. Ausspucken. Alles klar. Den ganzen Weg raus. Ich nehme das ab. Okay. Mach weiter und los geht's, du bist gesperrt. Bevor wir irgendetwas tun, lasst uns unser großes Formbares hineinholen. So kann ich ein, oh, hier ist es, ich habe es aus diesem Grund dort gelassen. Ja, Sie müssen alle ... Dort hinten gibt es ein Laborpad, das uns geholfen hat. Wissen Sie was, wir können das nutzen. Das waren unsere Cannoli. Wir wollen nicht, dass eines dieser Gewebe in unserer Mosis steckt. Okay, kann ich das schmale Band formbar machen? Absaugung. Alles klar. Nein. Okay. Fertig? Ja. Beginnen Sie mit dem Schließen. Ich bin im grünen Bereich. Großartig. In Ordnung, also jetzt gehst du, lass uns einfach einen kurzen Blick darauf werfen. Wir sind hier in Ordnung mit nichts Fremdem. Okay, schön. In Ordnung, also werden Sie die Sicherheit abnehmen, knirschen, sie für gute 15 oder 20 Sekunden halten und... Die Sicherheit ist aus. Ich knirsche. Haltend. Das ist kaputt, das ist gut. Jetzt brauchen wir ein paar lange Allis-Klemmen. Dieser Hefter erzeugt also zwei konzentrische Reihen von Titanklammern, die zwischen dem Roux-Glied und der Speiseröhre geliefert werden, und schneidet dann das Gewebe. In Ordnung, Zhi. Na bitte. Moment der Wahrheit. Öffnung. Öffnung. Dies sind zwei volle Umdrehungen. Das heißt... Die Hälfte, eins. Das ist die eine Hälfte. Großartig. Na bitte. In Ordnung, jetzt werden Sie das herauswackeln. Ich nehme diese Jungs, und wir werden sicherstellen, dass wir zwei komplette Donuts haben und dann werden wir nur den Ösophagus-Donut schicken. Vielleicht nennen Sie es den letzten Ösophagusrand. Dies ist der Jejunal Donut. Das ist in Ordnung. Und dann können Sie sehen, dass das ein perfekter Kreis dort auf dem Ösophagus-Donut ist. Das ist wichtig. Ich werde das Ganze einfach in das Probenglas werfen. Diese sind immer unmöglich auszusteigen. Ich schicke das als Finale - das ist schmutzig, das ist Müll. Ich schicke das als letzten Rand, weil sie sich auf dem gefrorenen geirrt haben, und es gibt ein paar, wissen Sie, Magenzellen auf meinem Speiseröhrenrand, ich habe noch einen Zentimeter oder so dort, also ...
KAPITEL 14
Ich nehme das Endo GIA. Und jetzt schneiden wir dieses Ende unseres Roux-Gliedes mit einem linearen Hefter heraus und wir sind fertig. Sie möchten, dass ich diesen letzten Ösophagusrand nenne? Ja. Ender Ösophagusrand. Permanent sind. Also, was wir hier tun werden, Zhi. Versuchen Sie, gegen die Pause zu schummeln. Betrügen Sie ein bisschen, ja. So etwas wie... Nun, nicht so viel. Können Sie weiter einsteigen? Ich möchte nicht so nah an der Pause sein. Das gefällt mir auch nicht. Abgehen. Wie wäre es mit... Vorbeikommen. Komm von den Füßen herein, ja. Kann ich es haben? Ja. Sie halten das. Ich möchte, dass Sie es auf diese Seite ziehen, ja. Ich kann diese Klammerlinie genau dort sehen? Aber das Gute platt machen - ja. Bootamous. Okay.
KAPITEL 15
Kann ich Sie die NG-Röhre vorschieben lassen? Fühlen wir ihn zuerst. Gehen Sie voran und gehen Sie einfach langsam voran. Wir werden Sie wahrscheinlich auf etwa 55 oder so gehen lassen. Zurückziehen. Zurückziehen. Okay, Voraus. Großartig. Das ist geil. Was machst du da? Wir sind bei 52. Okay. Sie können es dort lassen, Jeff, und es sichern. Sicherung. Zuerst ein Spritzer. Ja. Wir werden in etwa 10 oder 15 Minuten schließen. DeBakey. Ist da etwas, oder...? Es sickert. Brunnen... Vielleicht wollen wir einen kleinen Lembert dort, nur um glücklich zu sein. 3-0 Seide auf den Reiter. Ja, lange 3-0 Seide auf einem Reiter. Um ein Uhr, legen Sie einfach ein wenig 3-0 Seide Lembert. In dieser Ecke dort? Wo das bisschen Blut ist. Du willst, dass ich über die Anastomose gehe? Ja, ja, also schnappen Sie sich einen Bissen des Roux-Gliedes und dann einen kleinen Bissen Speiseröhre. Oh, ich hätte nach einem 4:0 fragen sollen. Needle ist riesig. Ja, es ist okay. Zu spät. Okay, wir brauchen noch etwas mehr lange 3-0-Seide, also werden Sie das jetzt an die...
KAPITEL 16
Eigentlich weißt du was, gib uns zuerst eine lange 2-0 Seide. Sie müssen diesen Defekt im Zwerchfell schließen, damit sie keine Paraösophagushernie bekommen. Acht könnte es tun. Ich würde nur, ich tue es nicht, weil es hier keine Spannung gibt oder so, ich nur... Ich weiß nicht, ob wir dieses Problem angesprochen haben. Ja, ich denke, das haben wir. Okay. Und du wirst auch den Muskel bekommen. Könnte noch einen brauchen. Nadeln Sie nach unten. Ich denke, wir brauchen noch einen. Ja, noch ein 2:0. Seide. Absaugung. Möchten Sie absaugen? Ja. Ich frage mich, ob ein einfacher es tun würde. Was denkst du? Ja, ich kann es binden. Ja, ich will es nicht zu eng, weißt du? Schere. Also lasst uns einfach sicherstellen, dass das nicht zu gut ist und ich kann einen Finger hineinbekommen. Das ist also, das sollte in Ordnung sein. Okay, jetzt willst du ein paar 3-0 Seiden, lange 3-0 Seiden, und dann ist das nur, weißt du, Roux-Glied hierher, weißt du. Spannen Sie es auf, um Spannungen zu lösen. Stecken Sie es auf. Ja, danke. Nadeln Sie nach unten. Ein weiterer Stich. Wie viele der 3-0 brauchen Sie noch? Dies ist die letzte. Nur eine hier. Nadeln Sie nach unten. Als nächstes werden wir - wir brauchen eine warme Bewässerung und wir werden unsere Handschuhe wechseln.
Und dann brauchen wir Loop PDS und dann 3-0 Vicryls, 4-0 Monocryl für die Haut. Sie können es hier anziehen. Möchten Sie Ihre Handschuhe wechseln? Ja. Ja. Du hast meine Handschuhe dort? Schwitzen. Okay, 3:0 Seidenpop.
Also, wichtig, diese Falle zu schließen, Angita, denn Sie können einen inneren Leistenbruch bekommen, wenn Sie es nicht tun. Sie nähern also einfach das transversale Mesokolon an das Roux-Glied an. Nadeln Sie nach unten. Stich. Du kannst diesen Kerl schneiden. Vielleicht noch eine. Die Grenzen dieses Nadelhalters. Noch eins. Warum nicht?
In Ordnung, schauen wir uns nur unseren Zwölffingerdarmstumpf an. Sieht gut aus. Manchmal klebe ich ein wenig Fett darüber. 3-0 Seide. Ich übernähe normalerweise nicht die Klammerlinie, nur weil Sie manchmal mehr Ärger verursachen, als es wert ist, aber ich denke... Ein weiterer Stich. DeBakey. Bezaubernd. In Ordnung, ich denke, wir sind bereit zu gehen. Alles klar. Die Leber wird vom Retraktor ein wenig verprügelt, aber sobald sie trinkt, wird es in Ordnung sein. Es ist okay zu leveln? Ja, danke, Jeff. Wir nehmen die Schleife PDS und einen Richardson. Oh, er wird den Stich machen, ich werde die Reichen nehmen. Okay. Ich denke, du bist hier richtig, oder? Ja. Bleiben Sie hier. Ich habe dies getan, ohne eine NG-Röhre zu hinterlassen. Weißt du? Wirklich? Nun, ja, ein paar Mal. Ich meine, ehrlich gesagt, es gibt gute Daten, die sagen, dass NG-Röhren noch schädlicher als hilfreich sein können, aber... Möchten Sie es in diesem lassen? Weißt du, manchmal - alte Praktiken sind schwer zu ändern, weißt du, weil es sich wie ein vorsichtigerer Ansatz anfühlt, aber... Ich dachte, wir lassen es für fünf Tage drin, und... Ja, so lange mache ich das nicht. Das meiste, was ich lassen würde, ist drei, und ehrlich gesagt, naja, heute Freitag. Ich meine, wenn sie am Sonntag eine Schwalbe gemacht haben, könntest du es sogar dann tun, weißt du? Okay. Dies sind ziemlich risikoarme Fälle, weil sie in der Regel gut ernährt sind, sie hatten keine Chemotherapie oder Bestrahlung, sie haben keinen Krebs. Sie müssen also nicht ganz so vorsichtig sein wie bei einigen der anderen Patienten, die ein höheres Risiko haben, wissen Sie? Möchten Sie auch die hintere Hülle oder nur die vordere bekommen? Beides, ja. Noch Fragen? Ja, es ist nur Präferenz. Ich denke, es liegt ein wenig schöner, anstatt zu versuchen, es über ein großes fettiges Omentum und einen Querdarm zu bringen. Aber davon abgesehen wissen Sie, in Bezug auf das funktionelle Ergebnis ist antekolisch genauso gut wie retrokolisch, und in der Tat, wenn sie Magenbypässe machen, bringen sie es normalerweise antekolisch. Also, aber manchmal müssen sie das Omentum teilen, und dann sind Sie in diesem Fall - ich möchte ihr Omentum nicht aus ihrem Becken ausgraben. Sie haben es vielleicht als Pedikellappen für ihre Protektomie verwendet, und wissen Sie, dann geraten Sie manchmal in mehr, als Sie tun wollen. Alles - oh toll, danke. Alles gut da oben, Jeff? Ja. Großartig. Epiduralanästhesie funktioniert, hörte ich? Oh ja. Großartig. Sie hat dicke Faszien. ja. Du willst, das ist in Ordnung. Wir könnten ein formbares setzen, wenn Sie es brauchen. Gute Exposition gegenüber der Faszie. Vielleicht noch eine, und ich werde eine von unten laufen lassen. Kann ich einen weiteren Stich und vielleicht den breiten Formbaren? Es ist den ganzen Weg hier unten. Kommen Sie etwas oberflächlicher. Es muss an ihrem Bauchnabel sein, oder? Narben von ihr... Oh. Nichts drin. Großartig. Die Faszie scheint hier unten einfacher zu sein. Das sollte es tun, oder? ja. Mal sehen, wo wir stehen. Nadel ist zurück. Vielen Dank. Wir zählen hier nur. Okay. Diesen möchten Sie einen guten Zentimeter schneiden. Und dann nehmen wir ein wenig Bewässerung. Nur ein Spritzer ist in Ordnung. Okay. Machst du Heftklammern oder...? Nein, subkutikulär. In Ordnung, danke Zhi. Danke Dr. Mullen, das war großartig. Gut gemacht. Es ging Sehr gut.
KAPITEL 17
Der Betrieb ist vorbei. Alles lief sehr gut, wie wir es geplant hatten. Ich habe es nicht in genau der Reihenfolge gemacht, die ich am Anfang skizziert habe, und das ist üblich. Manchmal, wenn ich diese Operationen mache, wenn ich Fortschritte in eine Richtung mache, halte ich mich nicht unbedingt an einen sehr strengen Zyklus. Hier tendierten wir also dazu, ein wenig mehr von der Sektion auf der rechten Seite zu machen und nahmen die gastroepiploische Arkade früh, teilten den Zwölffingerdarm früh. Das gab mir tatsächlich etwas mehr Platz, um tatsächlich zu sehen, wann ich versuchte, die kurzen Magengefäße zu nehmen. Sie ist ein bisschen eine größere Dame, und daher ist die Exposition etwas schwieriger. Da ich dort gute Fortschritte machte, machte ich einfach weiter. Wissen Sie, der Rest des Falles verlief wirklich wie erwartet. Sie hatte keine ungewöhnliche Anatomie. Wir hatten nicht wirklich viele Probleme. Ihr Roux-Glied erreichte leicht ihre Speiseröhre. Wir konnten alles so machen, wie wir es erwartet hatten. Und so war ich sehr zufrieden damit, wie es gelaufen ist.