Artrit için sağ yüzük parmağının distal interfalangeal (DIP) ekleminin artrodezi

Osteoartrit sıklıkla parmak distal interfalangeal (DIP) eklemlerini etkiler. DIP eklem artriti prevalansı yüksektir ve 60 yaşından büyük bireylerin% 60'ından fazlası DIP eklem artritine sahiptir. DIP ekleminin artriti için operatif tedavi, konservatif önlemlere inatçı olan hastalarda ağrı, deformite, disfonksiyon ve instabilite için endikedir. DIP ekleminin artrodezi veya füzyonu, DIP eklem artriti için yaygın olarak kabul gören bir cerrahi tedavidir. Başsız kompresyon vidası (HCS) fiksasyonu, güvenilir kompresyon, sert fiksasyon, belirginlik eksikliği ve sökülmeye gerek olmaması gibi avantajları nedeniyle özellikle yaygın bir teknik olan çeşitli cerrahi teknikler tarihsel olarak tanımlanmıştır. Bu video, sağ yüzük parmağı DIP ekleminde artrit için HCS kullanan artrodezi göstermektedir.

Osteoartrit (OA), el eklemlerinin sık tutulumu ile en sık görülen eklem rahatsızlığıdır. Elin OA sıklıkla distal interfalangeal (DIP) eklemleri, proksimal interfalangeal (PIP) eklemleri ve başparmağın karpometakarpal (CMC) eklemini etkiler ve DIP eklemleri en yüksek prevalansa sahiptir. ¹ En sık kullanılan basamaklar ikinci ve üçüncü, ardından dördüncü ve beşinci basamaklardır. ² 75 yaşından büyük bireylerin yaklaşık %70-90'ı bazı OA türlerinden etkilenir. OA'nın belirtileri ağrı, sertlik, eklem deformitesi ve hareket kısıtlılığı veya kısıtlılığını içerir. ³ Sonuç olarak, el OA'sının etkisi geniş kapsamlıdır ve bireylerin günlük görevleri yerine getirme yeteneklerini etkiler.

DIP ekleminin artrodezi, konservatif tedavi seçenekleri başarısız olduktan sonra çeşitli artrit tipleri veya travmatik durumlarla ilişkili ağrı, deformite veya instabiliteyi ele almak için cerrahi bir seçenektir. ⁴ Çoğu durumda, DIP eklem artrodezi, rakamın işlevini ve görünümünü ikili olarak iyileştirir. Yakın zamanda yapılan sistematik bir derlemede, DIP eklem artrodezindeki birleşme oranlarının %91-96 arasında değiştiği bulunmuştur. ⁵ Kirschner telleri (KW), serklaj kablolama, sıkıştırma vidaları ve başsız sıkıştırma vidaları (HCS) dahil olmak üzere çeşitli teknikler tanıtılmıştır. HCS kullanan artrodez giderek daha popüler hale gelmiştir ve yüksek sendika oranları ile ilişkilidir. ⁶ Başarılı birleşmenin merkezinde subkondral kemiğin uygun şekilde hazırlanması, artrodez bölgesinin güçlü kompresyonu ve stabilitesi, belirgin olmayan donanım ve erken mobilizasyon yer almaktadır. ^{7, 8, 9}  Temel olarak, DIP eklem artrodezi, fonksiyonun korunması ve görünümün iyileştirilmesi ile stabil ve ağrısız bir DIP eklemi elde etmeyi amaçlamaktadır.

Bu olgudaki hasta, primer OA'ya bağlı olarak sağ yüzük parmağı DIP ekleminde ileri derecede deformite ve inatçı ağrı ile başvuran bir kadındır. Hastanın daha önce osteoartritik değişikliklere sekonder olarak sağ indeks ve orta basamak artrodezi vardı. DIP eklem artritli hastalar sıklıkla etkilenen eklemde ağrı, sertlik ve hareket kısıtlılığı ile başvururlar. Genellikle, bu semptomlar kavrama ve sıkışma gücünde bir azalma ile kendini gösterir. El OA ile kadın prevalansı yüksektir. ¹⁰  

Heberden ve Bouchard nodları, DIP ve PIP eklemlerinin dorsal kısımlarında belirgin kemik şişlikleri, OA'nın patognomonik bir bulgusudur. Bazen, potansiyel olarak kronik tırnak değişiklikleri ile DIP ekleminden çıkan bir mukoza kisti mevcut olabilir. Yaygın muayene bulguları inflamasyon, kemik büyümesi, eritem ve etkilenen DIP eklemi üzerindeki sıcaklıktır. ¹⁰ DIP eklem OA'lı bireyler, hareket halindeki ağrı duyarlılığının arttığını bildirmiştir. ^{10, 11}

Radyografi, OA'yı değerlendirmek için tercih edilen görüntüleme çalışmasıdır. El OA tanısı koymak için gerekli olmasa da, standart radyografiler artritin yaygınlığını ölçmek ve preoperatif planlama için yardımcı olabilir. Genellikle ultrason veya MRG ile ileri görüntüleme bu tanı ve cerrahi tedavi için gerekli değildir.

Cerrahi müdahale olmadan, el OA'lı bireyler semptomların kademeli olarak ilerlemesini yaşayabilir. Literatür, incelenen popülasyona ve progresyon tanımının tesadüfi OA'yı içerip içermediğine bağlı olarak yılda% 3-23 arasında değişen radyografik progresyona işaret etmektedir. ¹⁰ On yıl boyunca yapılan analizler, bireylerin yaklaşık% 50'sinin bozulma dereceleri gösterdiğini,% 45'inin değişmeden kaldığını ve% 5-8'inin hastalığın ilerlemesinde bir azalma olduğunu bildirdiğini vurgulamıştır. ¹² Genel olarak, OA prevalansı yaşlanma ile birlikte kümülatiftir. El OA'lı hastalar sıklıkla eklem deformitesi nedeniyle estetik memnuniyetsizliklerini dile getirirler. Bunun, artan ağrı seviyeleri, sertlik, azalmış hareket aralığı ve memnuniyet gibi hasta semptomları üzerinde olumsuz etkileri vardır. ^{13, 14}

El OA tedavisinin temel dayanağı, ağrı kesici ile fonksiyonun korunması etrafında döner. Her hasta için yönetim planı bireysel olarak uyarlanmalıdır. El OA'sının tedavisi hem farmakolojik olmayan hem de farmakolojik yaklaşımları içerir, ciddi semptomları olan bireylere ve konservatif yöntemleri tüketmiş olanlara cerrahi müdahale önerilir. Konservatif yönetim egzersiz tedavisi, eklem mobilizasyonu, bantlama ve ultrason tedavisini içerir. Bu yaklaşımlar Avrupa Romatizmaya Karşı Lig (EULAR) El AE kılavuzlarında önerilmiştir. Topikal NSAİİ'ler semptomatik el OA için birinci basamak farmakolojik tedavi seçeneği olarak önerilmekte ve oral parasetamol ile karşılaştırıldığında daha iyi etkinlik göstermektedir. Glukokortikoid enjeksiyonu ile lokal semptomatik rahatlama, çoklu komorbiditesi olan hastalarda tercih edilebilir. ⁸ Bununla birlikte, eklem içi enjeksiyonların uzun vadeli etkinliği tartışmalıdır. ¹ Cerrahi olmayan modaliteler palyatif olmasına rağmen, cerrahi bugüne kadar hastalığı modifiye eden tek girişimdir.

Artrodez veya eklem füzyonu, interfalangeal eklemlerin artriti için güvenilir bir cerrahi müdahaledir. ⁶ KW gibi daha önceki cerrahi teknikler eklem stabilizasyonu sağlamış, ancak füzyon bölgesinin sınırlı kompresyonunu sağlamıştır. Önceki çalışmalarda nispeten yüksek komplikasyon oranları bildirilmiştir, yaklaşık% 22'sinde gevşeme, PIP ekleminin kalıcı sertliği ve parestezi gibi küçük komplikasyonlar vardır. ¹⁵ HCS tekniği, literatürün KW ve serklaj kablolama tekniklerinden daha yüksek bir birleşme oranına işaret etmesiyle artan bir popülerlik kazanmıştır. HCS'nin avantajları, güçlü ve kararlı sıkıştırmanın yanı sıra donanımda belirginlik eksikliği ve yumuşak doku tahrişidir. ⁵ 

Kronik ağrı, deformite ve nonoperatif tedaviye inatçı disfonksiyon için cerrahi, ağrısız stabil bir DIP eklemi oluşturmak ve daha iyi hizalama sağlamak için endikedir. ^{16, 17}

Eşlik eden komorbiditeleri olan yaşlı hastalarla çalışırken, cerrah cerrahi ve ameliyatsız müdahaleler için risk/fayda oranını tartmak için hastayla birlikte çalışmalıdır. Anestezik riskleri en aza indirmek için DIP eklem artrodezi ameliyatı lokal anestezi altında sadece dijital bir blok ile yapılabilir. Özellikle, geniş uyanık lokal anestezik turnikesiz (WALANT) tekniği, olumlu sonuçları korurken güvenliği, rahatlığı ve azalan maliyetleri nedeniyle el cerrahisinde daha popüler hale gelmektedir.

Uzun süredir artritli bir kadın hastada HCS kullanan yüzük parmak DIP eklem artrodezi gösterilmiştir. Hastaya 2.4 mm'lik HCS kullanılarak DIP eklem artrodezi uygulandı.

Dijital blok yerleştirildi ve parmak turnike uygulandı. DIP eklemi üzerinden deri, tendon ve dorsal kapsülden dorsal tam kalınlıkta bir kesi yapıldı. Kollateral bağlar daha sonra eklemin maruz kalmasını sağlamak için serbest bırakıldı. Eklem salınımı sırasında nörovasküler demetlere ve volar fleksör tendonlarına zarar vermemeye özen gösterildi. Kalan kıkırdak, her iki tarafta da yeterli kemik teması oluşturmak için subkondral kemiğe debride edildi. Floroskopik kılavuzluk altında, falanjlar 0-5 derece fleksiyonda hizalandı. Rotasyon, komşu parmaklara göre tırnak ve parmak ucu hizalaması kullanılarak kontrol edilmelidir. Hizalama, içten dışa doğru bir şekilde bir kılavuz tel kullanılarak korunur. Kılavuz tel ilk önce parmak ucundan çıkmak için distal falanks boyunca antegrad bir şekilde yerleştirilir, daha sonra eklem uygun bir konumda tutulurken orta falanksa ters çevrilir. Vida uzunluğu ölçülür ve parmak ucundan girilen retrograd bir şekilde kılavuz telden yerleştirilir. ⁵ Vida boyutunun floroskopi altında hem posteroanterior hem de lateral görünümlerde falanj medüller kanalının çapına göre kontrol edilmesi gerektiğine dikkat etmek önemlidir. Genel olarak, 2.0-2.5 mm'lik bir vida yeterlidir, ancak 3.0-mm veya daha büyük bir vida daha büyük bireyler için daha iyi olabilir. Ayrıca, vidanın uzunluğu, distal falanks tutamının distal ucundan orta falanksın isthmusuna kadar belirlenebilir. Yanlış boyutlandırılmış vidalar, çivi yatağı yaralanması, vida belirginliği, kırılma ve fiksasyon kaybı gibi komplikasyonlarla ilişkilidir. ¹⁷ Vida kafası, yumuşak dokuda belirginliği önlemek için distal falanks tutamına gömülür.

Fiksasyonu takiben, hem cildin hem de altta yatan tendonun birlikte yakalandığı ve kapatıldığı bir tenodermodesis kapanması için 4-0 naylon bir sütür kullanılır. Eklem üzerindeki hacimli yumuşak dokuyu önlemek için gereksiz cilt eksize edilebilir. Yumuşak bir pansuman yerleştirilir ve iki gün sonra çıkarılabilir. Dikişler ameliyattan 10-14 gün sonra alınır ve hizalanma ve artrodezi değerlendirmek için ameliyat sonrası 2 ve 12 haftada radyografiler çekilir. Hastaların tolere edildiği gibi hemen konfor başına ellerini kullanmalarına izin verilir. Çoğu hasta fizik tedaviye ihtiyaç duymaz ve ameliyat sonrası ortalama 10 haftada birleşme sağlanır. ¹⁸ 

Artrodez sonrası stabil bir birleşme sağlamak için yeterli kemik-kemik teması ve yüzey kompresyonu gereklidir. ^{18, 19} DIP eklem artrodezi için başlı vida, K-teli, serklaj kablolaması, eksternal fiksatör ve emilebilir mandallar dahil olmak üzere çeşitli endikasyonlara sahip çeşitli teknikler mevcuttur. Enfeksiyon oranı düşük olmasına ve yapılar arasında karşılaştırılabilir olmasına rağmen, K-teli ve serklaj kablolama teknikleri, önemli ölçüde daha yüksek birleşmeme oranı, gevşeme ile ilişkilidir. ^{18, 19} Bu teknikler, daha yüksek sertlik riski ile daha uzun süreli immobilizasyon gerektirir. Ayrıca, harici donanım belirginliği bitişik parmakların işlevini etkileyebilir. Bununla birlikte, bu teknikler daha ucuzdur. HCS, daha yüksek sendikal oranla erken seferberliğe izin verir; Bununla birlikte, füzyon için mevcut açılar vidalarla sınırlıdır ve boyut uyuşmazlığı yukarıda belirtilen spesifik komplikasyonlara neden olur. Bir tekniğin diğerine üstünlüğünü göstermek için yeterli veri yoktur; Bununla birlikte, HCS kullanan DIP ekleminin artrodezisi, güvenilir kompresyon ve fiksasyon, donanım öneminin olmaması, tutarlı birleşme ve daha hızlı hasta iyileşmesi nedeniyle daha popüler hale gelmektedir. ²⁰

• 2,0–2,7 mm HCS
• Matkap/Tel Sürücüsü
• Floroskopi
• Arjantin

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde adı geçen hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.