Артродез дистального межфалангового сустава (DIP) безымянного пальца правой руки при артрите

Остеоартрит обычно поражает дистальные межфаланговые суставы пальцев. Распространенность артрита суставов DIP высока: более 60% людей старше 60 лет имеют артрит суставов DIP. Оперативное лечение артрита сустава DIP показано при боли, деформации, дисфункции и нестабильности у пациентов, которые не поддаются консервативным мерам. Артродез, или спондилодез, сустава DIP является широко распространенным хирургическим методом лечения артрита суставов DIP. Исторически было описано несколько хирургических методов, при этом фиксация безголовочным компрессионным винтом (HCS) является особенно распространенным методом из-за его преимуществ, включая надежную компрессию, жесткую фиксацию, отсутствие выпуклости и отсутствие необходимости удаления. В этом видео демонстрируется артродез с использованием HCS при артрите в суставе DIP правого безымянного пальца.

Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенным заболеванием суставов с частым поражением суставов рук. ОА кисти обычно поражает дистальные межфаланговые суставы (DIP), проксимальные межфаланговые суставы (PIP) и пястно-запястный сустав (CMC) большого пальца, причем суставы DIP имеют наибольшую распространенность. ¹ Наиболее часто используемыми цифрами являются вторая и третья, за которыми следуют четвертая и пятая цифры. ² Приблизительно 70–90% лиц старше 75 лет страдают некоторыми типами ОА. Проявления ОА включают боль, скованность, деформацию суставов, а также ограничение или ограничение движений. ³ В результате влияние ОА рук имеет далеко идущие последствия, влияя на способность людей выполнять повседневные задачи.

Артродез сустава DIP - это хирургический вариант для устранения боли, деформации или нестабильности, связанных с различными типами артрита или травматическими состояниями после того, как консервативные варианты лечения потерпели неудачу. ⁴ В большинстве случаев артродез сустава DIP улучшает функцию и внешний вид пальца. Недавний систематический обзор показал, что частота сращений при артродезе суставов DIP колеблется в пределах 91-96%. ⁵ Было введено несколько методов, в том числе провода Киршнера (KW), серкляжная проводка, компрессионные винты и компрессионные винты без головки (HCS). Артродез с использованием HCS становится все более популярным и связан с высокими показателями профсоюзов. ⁶ Центральное место в успешном сращении занимает правильная подготовка субхондральной кости, сильное сжатие и стабильность места артродеза, незаметное оборудование и ранняя мобилизация. ^{7, 8, 9}  По сути, артродез сустава DIP направлен на достижение стабильного и безболезненного сустава DIP с сохранением функции и улучшением внешнего вида.

Пациенткой в этом случае является женщина, у которой наблюдалась прогрессирующая деформация и постоянная боль в суставе DIP правого безымянного пальца из-за первичного ОА. У пациента ранее был артродез правого указателя и среднего пальца, вторичный по отношению к остеоартритным изменениям. Пациенты с артритом суставов DIP часто жалуются на боль, скованность и ограничение движений в пораженном суставе. Как правило, эти симптомы проявляются снижением хвата и силы защемления. Существует высокая распространенность ОА рук у женщин. ^{10 См.}  

Узлы Хебердена и Бушара, твердые костные припухлости над дорсальными аспектами суставов DIP и PIP, являются патогномоничным обнаружением ОА. Иногда может присутствовать слизистая киста, исходящая из сустава DIP с потенциально хроническими изменениями ногтей. Общими результатами обследования являются воспаление, увеличение кости, эритема и тепло над пораженным суставом. ¹⁰ человек с ОА суставов DIP сообщили о повышенной болевой чувствительности при движении. ^{10, 11}

Рентгенография является предпочтительным визуализирующим исследованием для оценки ОА. Хотя это и не обязательно для постановки диагноза остеоартрита кисти, стандартные рентгенограммы могут быть полезны для количественной оценки степени артрита и для предоперационного планирования. Как правило, расширенная визуализация с помощью УЗИ или МРТ не требуется для этой диагностики и хирургического лечения.

Без хирургического вмешательства у людей с ОА кисти может наблюдаться постепенное прогрессирование симптомов. В литературе указывается, что рентгенологическое прогрессирование варьирует от 3 до 23% в год, в зависимости от исследуемой популяции и от того, включает ли определение прогрессирования случайный ОА. ¹⁰ Анализ за десять лет показал, что примерно у 50% людей наблюдается степень ухудшения, 45% остаются неизменными, а 5-8% сообщают о снижении прогрессирования заболевания. ¹² В целом, распространенность ОА кумулятивна с возрастом. Пациенты с остеоартритом кисти часто выражают эстетическую неудовлетворенность из-за деформации суставов. Это оказывает негативное влияние на симптомы пациента, включая повышение уровня боли, скованность, снижение диапазона движений и удовлетворенности. ^{13, 14}

Основой лечения ОА рук является сохранение функции с облегчением боли. План ведения для каждого пациента должен быть адаптирован в индивидуальном порядке. Лечение остеоартрита рук включает в себя как нефармакологические, так и фармакологические подходы, при этом хирургическое вмешательство рекомендуется лицам с тяжелыми симптомами и тем, кто исчерпал консервативные методы. Консервативное лечение включает лечебную физкультуру, мобилизацию суставов, тейпирование и ультразвуковую терапию. Эти подходы были рекомендованы в руководящих принципах Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR). Местные НПВП рекомендуются в качестве фармакологического варианта лечения первой линии симптоматического ОА рук, демонстрируя повышенную эффективность по сравнению с пероральным парацетамолом. Местное симптоматическое облегчение с помощью инъекции глюкокортикоидов может быть предпочтительным у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями. ⁸ Однако долгосрочная эффективность внутрисуставных инъекций сомнительна. ¹ Несмотря на то, что нехирургические методы являются паллиативными, хирургическое вмешательство на сегодняшний день является единственным вмешательством, модифицирующим заболевание.

Артродез, или спондилодез суставов, является надежным хирургическим вмешательством при артрите межфаланговых суставов. ⁶ Более ранние хирургические методы, такие как KW, обеспечивали стабилизацию сустава, но ограничивали компрессию места сращения. В предыдущих исследованиях сообщалось об относительно высокой частоте осложнений, при этом примерно 22% имели незначительные осложнения, включая расшатывание, постоянную тугоподвижность сустава PIP и парестезии. ¹⁵ Метод HCS приобретает все большую популярность, и в литературе указывается на более высокий коэффициент соединения, чем методы подключения KW и серкляжа. Преимуществами HCS являются сильная и стабильная компрессия, а также отсутствие аппаратной выпуклости и раздражение мягких тканей. ⁵ 

Хирургическое вмешательство показано при хронической боли, деформации и дисфункции, не поддающихся неоперативному лечению, чтобы установить стабильный сустав DIP без боли и улучшить выравнивание. ^{16, 17}

При работе с пожилыми пациентами с сопутствующими заболеваниями хирург должен работать с пациентом, чтобы взвесить соотношение риска и пользы для хирургических и неоперативных вмешательств. Чтобы свести к минимуму анестезиологические риски, операция по артродезу суставов DIP может быть выполнена под местной анестезией с помощью простого цифрового блока. В частности, техника местного анестетика без жгута (WALANT) становится все более популярной в хирургии кисти из-за ее безопасности, удобства и снижения затрат при сохранении благоприятных результатов.

Показано артродезирование безымянного пальца с использованием HCS у пациентки с длительным артритом. Пациенту выполнен артродез сустава DIP с использованием 2,4-мм HCS.

Был поставлен цифровой блок, и наложен жгут на пальцы. Дорсальный разрез на всю толщину был сделан через кожу, сухожилие и дорсальную капсулу над суставом DIP. Затем коллатеральные связки были высвобождены, чтобы обнажить сустав. Были приняты меры, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки и сухожилия волярного сгибателя во время высвобождения сустава. Оставшийся хрящ был обработан до субхондральной кости, чтобы создать достаточный костный контакт с обеих сторон. Под рентгеноскопическим контролем фаланги выравнивались в 0–5 градусах сгибания. Вращение следует проверять, используя выравнивание ногтей и кончиков пальцев относительно соседних пальцев. Выравнивание поддерживается с помощью направляющей проволоки наизнанку. Направляющая проволока сначала помещается поперек дистальной фаланги антеградным образом, чтобы выйти на кончике пальца, затем переворачивается в среднюю фалангу, в то время как сустав удерживается в правильном положении. Длина винта измеряется и помещается через направляющую проволоку ретроградным способом, входящим кончиком пальца. ⁵ Важно отметить, что размер винта также следует проверять при рентгеноскопии относительно диаметра фаланг костномозгового канала как в заднепереднем, так и в боковом видах. Как правило, достаточно винта 2,0–2,5 мм, но винт 3,0 мм или больше может быть лучше для более крупных людей. Также длину винта можно определить от дистального конца пучка дистальной фаланги до перешейка средней фаланги. Пропущенные винты связаны с такими осложнениями, как травма ногтевого ложа, выпуклость винта, перелом и потеря фиксации. ¹⁷ Головка винта заглубляется в пучок дистальной фаланги, чтобы избежать выпуклости в мягких тканях.

После фиксации нейлоновый шов 4-0 используется для закрытия тенодермодеза, при котором кожа и подлежащее сухожилие захватываются и закрываются вместе. Избыточная кожа может быть иссечена, чтобы избежать громоздких мягких тканей над суставом. Накладывается мягкая повязка, которую можно снимать через двое суток. Швы снимают через 10–14 дней после операции, а рентгенограммы делают через 2 и 12 недель после операции для оценки выравнивания и артродезирования. Пациентам разрешается использовать руку для комфорта сразу же, как это допустимо. Большинству пациентов не требуется физиотерапия, а сращение достигается в среднем через 10 недель после операции. ^{18 См.} 

Адекватный контакт кости с костью и сжатие поверхности необходимы для достижения стабильного соединения после артродезирования. ^{18, 19} Существует несколько методов артродезирования суставов DIP с различными показаниями, включая винт с головкой, K-образную проволоку, проводку из серкляжа, внешний фиксатор и рассасывающиеся колышки. Несмотря на то, что уровень инфицирования низок и сопоставим между конструкциями, методы проводки K-wire и cerclage коррелируют со значительно более высокой скоростью несращения, ослабления. ^{18, 19} Эти методы требуют более длительной иммобилизации с более высоким риском скованности. Кроме того, внешнее оборудование может мешать работе соседних пальцев. Тем не менее, эти методы дешевле. HCS допускает раннюю мобилизацию с более высоким коэффициентом профсоюзов; Однако доступные углы для сварки ограничены винтами, а несоответствие размеров приводит к специфическим осложнениям, указанным выше. Недостаточно данных, чтобы показать превосходство одной техники над другой; тем не менее, артродез сустава DIP с использованием HCS становится все более популярным из-за надежной компрессии и фиксации, отсутствия аппаратной известности, последовательного соединения и более быстрого восстановления пациента. ²⁰ См.

• 2,0–2,7 мм HCS
• Дрель / Проволока
• Рентгеноскопия
• Ронгер

Нечего раскрывать.

Пациент, упомянутый в этой видеостатье, дал свое информированное согласие на съемку и знает, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете.