Artrodese da articulação interfalangeana distal (IFD) do dedo anelar direito para artrite

A osteoartrite comumente afeta as articulações interfalangeanas distais (IFD) dos dedos. A prevalência de artrite articular DIP é alta, com mais de 60% dos indivíduos com mais de 60 anos tendo artrite articular DIP. O tratamento operatório da artrite da articulação DIP é indicado para dor, deformidade, disfunção e instabilidade em pacientes recalcitrantes às medidas conservadoras. A artrodese, ou a fusão, da articulação DIP é um tratamento cirúrgico amplamente aceito para artrite da articulação DIP. Várias técnicas cirúrgicas têm sido historicamente descritas, sendo a fixação com parafuso de compressão sem cabeça (CHS) uma técnica particularmente comum devido às suas vantagens, incluindo compressão confiável, fixação rígida, falta de proeminência e nenhuma necessidade de remoção. Este vídeo demonstra artrodese usando HCS para artrite na articulação DIP do dedo anelar direito.

A osteoartrite (OA) é a condição articular mais comum, com envolvimento frequente das articulações das mãos. A OA da mão comumente afeta as articulações interfalangeanas distais (IFD), interfalangeanas proximais (IFP) e carpometacarpal (CMC) do polegar, sendo as articulações DIP as de maior prevalência. ¹ Os dígitos mais frequentemente envolvidos são o segundo e o terceiro, seguidos pelo quarto e quinto dígitos. ² Aproximadamente 70% a 90% dos indivíduos com mais de 75 anos são afetados por alguns tipos de AT. As manifestações da OA incluem dor, rigidez, deformidade articular e limitação ou restrição de movimento. ³ Como resultado, o impacto da OA de mão é de longo alcance, afetando a capacidade dos indivíduos de realizar tarefas diárias.

A artrodese da articulação DIP é uma opção cirúrgica para tratar dor, deformidade ou instabilidade associada a vários tipos de artrite ou condições traumáticas após o fracasso das opções de tratamento conservador. ⁴ Na maioria dos casos, a artrodese da articulação DIP melhora duplamente a função e a aparência do dedo. Uma revisão sistemática recente constatou que as taxas de consolidação na artrodese articular DIP variam entre 91–96%. ⁵ Várias técnicas foram introduzidas, incluindo fios de Kirschner (KW), fiação de cerclagem, parafusos de compressão e parafusos de compressão sem cabeça (HCS). A artrodese utilizando CHS tem se tornado cada vez mais popular e está associada a altas taxas de consolidação. ⁶ O ponto central para o sucesso da consolidação é o preparo adequado do osso subcondral, forte compressão e estabilidade do local da artrodese, hardware não proeminente e mobilização precoce. ^{7, 8, 9}  Fundamentalmente, a artrodese da articulação DIP visa alcançar uma articulação DIP estável e indolor, com manutenção da função e melhora da aparência.

A paciente neste caso é do sexo feminino que apresentou deformidade avançada e dor persistente na articulação DIP do dedo anelar direito devido à OA primária. O paciente apresentou artrodese prévia do índice e do dedo médio direitos secundária a alterações osteoartríticas. Pacientes com artrite da articulação DIP frequentemente apresentam dor, rigidez e limitação de movimento na articulação afetada. Comumente, esses sintomas se manifestam com uma diminuição na força de preensão e pinça. Há uma alta prevalência feminina com OA de mão. ^10º  

Os nódulos de Heberden e Bouchard, edemas ósseos firmes sobre os aspectos dorsais das articulações DIP e IFP, são um achado patognomônico da OA. Ocasionalmente, um cisto mucoso pode estar presente emanando da articulação DIP com alterações ungueais potencialmente crônicas. Os achados comuns do exame físico são inflamação, aumento ósseo, eritema e calor sobre a articulação DIP afetada. ¹⁰ Indivíduos com OA da articulação DIP relataram aumento da sensibilidade à dor ao movimento. ^{10, 11}

A radiografia é o exame de imagem de escolha para avaliar a OA. Embora não seja necessária para o diagnóstico de OA de mão, radiografias padronizadas podem ser úteis para quantificar a extensão da artrite e para o planejamento pré-operatório. Geralmente, imagens avançadas com ultrassonografia ou ressonância magnética não são necessárias para esse diagnóstico e tratamento cirúrgico.

Sem intervenção cirúrgica, indivíduos com OA de mão podem experimentar uma progressão gradual dos sintomas. A literatura aponta para progressão radiográfica variando de 3% a 23% ao ano, dependendo da população estudada e se a definição de progressão incorpora OA incidental. ¹⁰ Análises ao longo de dez anos destacaram que aproximadamente 50% dos indivíduos apresentam graus de deterioração, 45% permanecem inalterados e 5% a 8% relatam uma diminuição na progressão da doença. ¹² De modo geral, a prevalência de OA é cumulativa com o envelhecimento. Pacientes com OA de mão frequentemente expressam insatisfação estética devido à deformidade articular. Isso tem efeitos negativos sobre os sintomas do paciente, incluindo aumento dos níveis de dor, rigidez, diminuição da amplitude de movimento e satisfação. ^{13, 14}

A base para o tratamento da OA de mão gira em torno da preservação da função com alívio da dor. O plano de manejo para cada paciente deve ser adaptado individualmente. O manejo da OA de mão incorpora abordagens não farmacológicas e farmacológicas, com intervenção cirúrgica recomendada para indivíduos com sintomas graves e para aqueles que esgotaram os métodos conservadores. O tratamento conservador inclui terapia por exercícios, mobilização articular, bandagem e terapia por ultrassom. Essas abordagens têm sido recomendadas nas diretrizes da European League Against Rheumatism (EULAR) Hand OA. Os AINEs tópicos são recomendados como uma opção de tratamento farmacológico de primeira linha para OA de mão sintomática, mostrando melhor eficácia em comparação com o paracetamol oral. O alívio sintomático local através da injeção de glicocorticoide pode ser preferível em pacientes com múltiplas comorbidades. ⁸ A eficácia a longo prazo das injeções intra-articulares, no entanto, é questionável. ¹ Embora as modalidades não cirúrgicas sejam paliativas, a cirurgia é a única intervenção modificadora da doença até o momento.

A artrodese, ou fusão articular, é uma intervenção cirúrgica confiável para artrite das articulações interfalangeanas. ⁶ Técnicas cirúrgicas mais precoces, como a KW, proporcionaram estabilização articular, mas limitaram a compressão do local de fusão. Estudos anteriores relataram taxas de complicações relativamente altas, com cerca de 22% tendo complicações menores, incluindo soltura, rigidez permanente da articulação IFP e parestesias. ¹⁵ A técnica de HCS tem ganhado popularidade crescente, com a literatura apontando para uma taxa de consolidação maior do que as técnicas de KW e de fiação de cerclagem. As vantagens do HCS são compressão forte e estável, juntamente com a falta de proeminência do hardware e irritação dos tecidos moles. ^5º 

A cirurgia é indicada para dor crônica, deformidade e disfunção recalcitrantes ao tratamento não operatório, a fim de estabelecer uma articulação DIP estável, sem dor e melhor alinhamento. ^{16, 17}

Ao trabalhar com pacientes idosos com comorbidades coexistentes, o cirurgião deve trabalhar com o paciente para pesar a relação risco/benefício para intervenções cirúrgicas versus não operatórias. Para minimizar os riscos anestésicos, a cirurgia de artrodese da articulação DIP pode ser realizada sob anestesia local com simples bloqueio digital. Em particular, a técnica de anestésico local sem torniquete (WALANT) está se tornando mais popular na cirurgia da mão devido à sua segurança, conveniência e custos reduzidos, mantendo resultados favoráveis.

Uma artrodese da articulação DIP do dedo anelar usando HCS em uma paciente com artrite de longa duração é demonstrada. O paciente foi submetido à artrodese da articulação DIP com HCS de 2,4 mm.

Um bloco digital foi colocado e um torniquete de dedo foi aplicado. Uma incisão dorsal de espessura total foi feita através da pele, tendão e cápsula dorsal sobre a articulação IFD. Os ligamentos colaterais foram então liberados para permitir a exposição da articulação. Tomou-se cuidado para não lesar os feixes neurovasculares e os tendões flexores volares durante a liberação articular. A cartilagem restante foi desbridada para o osso subcondral para criar contato ósseo suficiente em ambos os lados. Sob orientação fluoroscópica, as falanges foram alinhadas em 0 a 5 graus de flexão. A rotação deve ser verificada usando o alinhamento da unha e da ponta dos dedos em relação aos dedos vizinhos. O alinhamento é mantido usando um fio-guia de dentro para fora. O fio-guia é primeiramente colocado através da falange distal de forma anterógrada para sair na ponta do dedo, depois revertido para a falange média enquanto a articulação é mantida em uma posição adequada. O comprimento do parafuso é medido e é colocado através do fio-guia de forma retrógrada entrando na ponta do dedo. ⁵ É importante ressaltar que o tamanho do parafuso também deve ser verificado à fluoroscopia em relação ao diâmetro do canal medular das falanges nas incidências póstero-anterior e perfil. Geralmente, um parafuso de 2,0 a 2,5 mm é suficiente, mas um parafuso de 3,0 mm ou maior pode ser melhor para indivíduos maiores. Além disso, o comprimento do parafuso pode ser determinado da extremidade distal do tufo distal da falange até o istmo da falange média. Parafusos mal dimensionados estão relacionados a complicações como lesão no leito ungueal, proeminência do parafuso, fratura e perda da fixação. ¹⁷ A cabeça do parafuso é enterrada no tufo distal da falange para evitar proeminência nos tecidos moles.

Após a fixação, uma sutura de náilon 4-0 é usada para um fechamento tenodermodese, onde a pele e o tendão subjacente são capturados e fechados juntos. A pele redundante pode ser excisada para evitar tecidos moles volumosos sobre a articulação. Um curativo macio é colocado e pode ser removido após dois dias. As suturas são removidas 10 a 14 dias após a cirurgia, e as radiografias são realizadas com 2 e 12 semanas de pós-operatório para avaliar o alinhamento e a artrodese. Os pacientes são autorizados a usar a mão por conforto imediatamente, conforme tolerado. A maioria dos pacientes não necessitará de fisioterapia, e a consolidação é alcançada em uma média de 10 semanas de pós-operatório. ^18º 

Um contato osso a osso adequado e compressão de superfície são necessários para alcançar uma união estável após a artrodese. ^{18, 19} Existem várias técnicas disponíveis para artrodese da articulação DIP com indicações variadas, incluindo parafuso com cabeça, fio K, fiação de cerclagem, fixador externo e pinos reabsorvíveis. Embora a taxa de infecção seja baixa e comparável entre os construtos, as técnicas de fio K e fiação de cerclagem correlacionam-se com uma taxa de não-união significativamente maior, afrouxamento. ^{18, 19} Essas técnicas requerem imobilização mais prolongada com maior risco de rigidez. Além disso, a proeminência do hardware externo pode interferir na função dos dedos adjacentes. No entanto, essas técnicas são mais baratas. O SAS permite a mobilização precoce com maior taxa de consolidação; no entanto, os ângulos disponíveis para fusão são limitados com os parafusos, e a incompatibilidade de tamanho resulta em complicações específicas citadas acima. Não há dados suficientes para mostrar a superioridade de uma técnica sobre outra; no entanto, a artrodese da articulação DIP utilizando HCS está se tornando mais popular devido à compressão e fixação confiáveis, falta de proeminência do hardware, consolidação consistente e recuperação mais rápida do paciente. ^20º

• HCS de 2,0 a 2,7 mm
• Furadeira/Wiredriver
• Fluoroscopia
• Rongeur

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo de vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line.