Artrodese van het distale interfalangeale (DIP) gewricht van de rechter ringvinger voor artritis

Artrose treft vaak de distale interfalangeale (DIP) gewrichten van de vinger. De prevalentie van DIP-gewrichtsartritis is hoog, met meer dan 60% van de personen ouder dan 60 met DIP-gewrichtsartritis. Operatieve behandeling voor artritis van het DIP-gewricht is geïndiceerd voor pijn, misvorming, disfunctie en instabiliteit bij patiënten die recalcitrant zijn voor conservatieve maatregelen. Artrodese, of de fusie, van het DIP-gewricht is een algemeen aanvaarde chirurgische behandeling voor DIP-gewrichtsartritis. Verschillende chirurgische technieken zijn historisch beschreven, waarbij headless compressieschroef (HCS) fixatie een bijzonder veel voorkomende techniek is vanwege de voordelen, waaronder betrouwbare compressie, stijve fixatie, gebrek aan prominentie en geen noodzaak voor verwijdering. Deze video demonstreert artrodese met behulp van HCS voor artritis in het rechter ringvinger DIP-gewricht.

Artrose (OA) is de meest voorkomende gewrichtsaandoening, met frequente betrokkenheid van de gewrichten van de handen. OA van de hand beïnvloedt vaak de distale interfalangeale (DIP) gewrichten, proximale interfalangeale (PIP) gewrichten en het carpometacarpale (CMC) gewricht van de duim, waarbij DIP-gewrichten de hoogste prevalentie hebben. ¹ De meest gebruikte cijfers zijn de tweede en derde, gevolgd door de vierde en vijfde cijfer. ² Ongeveer 70-90% van de personen ouder dan 75 jaar wordt beïnvloed door sommige soorten artrose. Manifestaties van artrose omvatten pijn, stijfheid, gewrichtsmisvorming en beperking of beperking van beweging. ³ Als gevolg hiervan is de impact van artrose van de hand verreikend en beïnvloedt het het vermogen van individuen om dagelijkse taken uit te voeren.

Artrodese van het DIP-gewricht is een chirurgische optie om pijn, misvorming of instabiliteit geassocieerd met verschillende soorten artritis of traumatische aandoeningen aan te pakken nadat conservatieve behandelingsopties hebben gefaald. ⁴ In de meeste gevallen verbetert DIP-gewrichtsarthrodesis de functie en het uiterlijk van het cijfer dubbel. Een recente systematische review wees uit dat de vakbondspercentages bij DIP-gewrichtsarthrodesis variëren tussen 91-96%. ⁵ Er zijn verschillende technieken geïntroduceerd, waaronder Kirschner-draden (KW), cerclage-bedrading, compressieschroeven en headless compressieschroeven (HCS). Artrodese met behulp van HCS is steeds populairder geworden en wordt geassocieerd met hoge vakbondspercentages. ⁶ Centraal in een succesvolle vereniging staat een goede voorbereiding van het subchondrale bot, sterke compressie en stabiliteit van de artrodeseplaats, niet-prominente hardware en vroege mobilisatie. ^{7, 8, 9}  Fundamenteel is DIP-gewrichtsarthrodesis gericht op het bereiken van een stabiel en pijnloos DIP-gewricht met behoud van functie en verbeterd uiterlijk.

De patiënt in dit geval is een vrouw die zich presenteerde met gevorderde misvorming en aanhoudende pijn van het DIP-gewricht met de rechter ringvinger als gevolg van primaire artrose. De patiënt heeft eerder artrodese gehad van de rechter index en het middelste cijfer secundair aan artroseveranderingen. Patiënten met DIP-gewrichtsartritis presenteren zich vaak met pijn, stijfheid en bewegingsbeperking in het aangetaste gewricht. Gewoonlijk manifesteren deze symptomen zich met een afname van de grip en knijpkracht. Er is een hoge vrouwelijke prevalentie met hand-artrose. ¹⁰  

Heberden en Bouchard knopen, stevige benige zwellingen over de dorsale aspecten van de DIP- en PIP-gewrichten, zijn een pathognomonische bevinding van artrose. Af en toe kan een slijmcyste aanwezig zijn die afkomstig is van het DIP-gewricht met mogelijk chronische nagelveranderingen. Veel voorkomende onderzoeksbevindingen zijn ontsteking, benige vergroting, erytheem en warmte over het aangetaste DIP-gewricht. ¹⁰ Personen met artrose van het DIP-gewricht hebben een verhoogde pijngevoeligheid bij beweging gemeld. ^{10, 11}

Radiografie is de beeldvormende studie bij uitstek om artrose te evalueren. Hoewel niet nodig om de diagnose artrose van de hand te stellen, kunnen standaard röntgenfoto's nuttig zijn voor het kwantificeren van de omvang van artritis en voor preoperatieve planning. Over het algemeen is geavanceerde beeldvorming met echografie of MRI niet nodig voor deze diagnose en chirurgische behandeling.

Zonder chirurgische ingreep kunnen personen met artrose van de hand een geleidelijke progressie van de symptomen ervaren. De literatuur wijst op radiografische progressie variërend van 3-23% per jaar, afhankelijk van de bestudeerde populatie en of de definitie van progressie incidentele artrose omvat. ¹⁰ Analyse gedurende tien jaar benadrukte dat ongeveer 50% van de individuen gradaties van achteruitgang vertoont, 45% blijft ongewijzigd en 5-8% rapporteert een afname van de ziekteprogressie. ¹² Over het algemeen is de prevalentie van artrose cumulatief met veroudering. Patiënten met artrose van de hand uiten vaak esthetische ontevredenheid vanwege gewrichtsmisvorming. Dit heeft negatieve effecten op de symptomen van de patiënt, waaronder verhoogde pijnniveaus, stijfheid, verminderd bewegingsbereik en tevredenheid. ^{13, 14}

De steunpilaar voor hand-artrosebehandeling draait om het behoud van de functie met pijnverlichting. Het behandelplan voor elke patiënt moet op individuele basis worden afgestemd. Het beheer van artrose van de hand omvat zowel niet-farmacologische als farmacologische benaderingen, waarbij chirurgische interventie wordt aanbevolen aan personen met ernstige symptomen en voor degenen die conservatieve methoden hebben uitgeput. Conservatief management omvat oefentherapie, gewrichtsmobilisatie, taping en echografietherapie. Deze benaderingen zijn aanbevolen in de European League Against Rheumatism (EULAR) Hand OA-richtlijnen. Topische NSAID's worden aanbevolen als een eerstelijns farmacologische behandelingsoptie voor symptomatische hand-artrose, met een verbeterde werkzaamheid in vergelijking met orale paracetamol. Lokale symptomatische verlichting door glucocorticoïde injectie kan de voorkeur hebben bij patiënten met meerdere comorbiditeiten. ⁸ De langetermijneffectiviteit van intra-articulaire injecties is echter twijfelachtig. ¹ Hoewel niet-chirurgische modaliteiten palliatief zijn, is chirurgie de enige ziektemodificerende interventie tot nu toe.

Artrodese, of gewrichtsfusie, is een betrouwbare chirurgische ingreep voor artritis van de interfalangeale gewrichten. ⁶ Eerdere chirurgische technieken zoals KW hebben gezorgd voor gewrichtsstabilisatie, maar beperkte compressie van de fusieplaats. Eerdere studies rapporteerden relatief hoge complicatiepercentages, met een geschatte 22% met kleine complicaties, waaronder losraken, permanente stijfheid van PIP-gewricht en paresthesieën. ¹⁵ De HCS-techniek is steeds populairder geworden, waarbij literatuur wijst op een hoger vakbondspercentage dan de KW- en cerclage-bedradingstechnieken. De voordelen van de HCS zijn sterke en stabiele compressie, samen met een gebrek aan hardware prominentie en irritatie van zacht weefsel. ⁵ 

Chirurgie is geïndiceerd voor chronische pijn, misvorming en disfunctie recalcitrant tot niet-operatieve behandeling om een stabiel DIP-gewricht zonder pijn en verbeterde uitlijning tot stand te brengen. ^{16, 17}

Bij het werken met oudere patiënten met naast elkaar bestaande comorbiditeiten, moet de chirurg met de patiënt samenwerken om de risico/batenverhouding voor chirurgische versus niet-operatieve interventies af te wegen. Om de risico's van verdoving te minimaliseren, kan een DIP-gewrichtsarthrodese-operatie worden uitgevoerd onder lokale verdoving met eenvoudig een digitaal blok. In het bijzonder wordt de klaarwakkere lokale verdoving geen tourniquet (WALANT) -techniek steeds populairder in handchirurgie vanwege de veiligheid, het gemak en de lagere kosten met behoud van gunstige resultaten.

Een ringvinger DIP-gewrichtsartrodese met HCS bij een vrouwelijke patiënt met langdurige artritis wordt aangetoond. De patiënt onderging DIP-gewrichtsarthrodesis met behulp van een HCS van 2,4 mm.

Er werd een digitaal blok geplaatst en een vingertourniquet aangebracht. Een dorsale incisie van volledige dikte werd gemaakt door de huid, pees en dorsale capsule over het DIP-gewricht. Collaterale ligamenten werden vervolgens vrijgegeven om blootstelling van het gewricht mogelijk te maken. Er werd voor gezorgd dat de neurovasculaire bundels en de volaire buigpezen niet gewond raakten tijdens de gewrichtsafgifte. Het resterende kraakbeen werd gedebrideerd naar het subchondrale bot om voldoende benig contact aan beide zijden te creëren. Onder fluoroscopische begeleiding werden de vingerkootjes uitgelijnd in 0-5 graden flexie. De rotatie moet worden gecontroleerd met behulp van de uitlijning van de nagel en de vingertop ten opzichte van de aangrenzende vingers. De uitlijning wordt gehandhaafd met behulp van een geleidingsdraad op een inside-out manier. De geleidingsdraad wordt eerst op een antegrade manier over het distale kootje geplaatst om bij de vingertop uit te komen, vervolgens omgekeerd in het middelste kootje terwijl het gewricht in een juiste positie wordt gehouden. De schroeflengte wordt gemeten en wordt retrograde door de geleidingsdraad geplaatst en komt binnen handbereik. ⁵ Het is belangrijk op te merken dat de schroefgrootte ook moet worden gecontroleerd onder fluoroscopie ten opzichte van de diameter van het medullaire kanaal van de vingerkootjes in zowel posteroant- als laterale aanzichten. Over het algemeen is een schroef van 2,0-2,5 mm voldoende, maar een schroef van 3,0 mm of groter kan beter zijn voor grotere personen. Ook kan de lengte van de schroef worden bepaald van het distale uiteinde van de distale falanx tuft tot de landengte van de middelste falanx. Verkeerd gedimensioneerde schroeven zijn gerelateerd aan complicaties zoals nagelbedletsel, schroefprominentie, breuk en verlies van fixatie. ¹⁷ De schroefkop is begraven in het distale kootje om prominentie in het zachte weefsel te voorkomen.

Na fixatie wordt een 4-0 nylon hechting gebruikt voor een tenodermodesissluiting, waarbij zowel de huid als de onderliggende pees worden opgevangen en samen worden gesloten. Overtollige huid kan worden weggesneden om omvangrijk zacht weefsel over het gewricht te voorkomen. Een zacht verband wordt geplaatst en kan na twee dagen worden verwijderd. De hechtingen worden 10-14 dagen na de operatie verwijderd en röntgenfoto's worden gemaakt op 2 en 12 weken postoperatief om de uitlijning en artrodese te beoordelen. Patiënten mogen de hand per comfort onmiddellijk gebruiken zoals getolereerd. De meeste patiënten hebben geen fysiotherapie nodig en de vereniging wordt gemiddeld 10 weken na de operatie bereikt. ¹⁸ 

Een adequaat bot-op-bot contact en oppervlaktecompressie zijn noodzakelijk om een stabiele vereniging na artrodese te bereiken. ^{18, 19} Er zijn verschillende technieken beschikbaar voor DIP-gewrichtsarthrodesis met verschillende indicaties, waaronder kopschroef, K-draad, cerclage-bedrading, externe fixator en resorbeerbare haringen. Hoewel de infectiegraad laag is en vergelijkbaar tussen de constructen, zijn de K-draad- en cerclage-bedradingstechnieken gecorreleerd met een significant hogere niet-uniesnelheid, losraken. ^{18, 19} Deze technieken vereisen een langere immobilisatie met een hoger risico op stijfheid. Ook kan de prominentie van externe hardware de functie van de aangrenzende vingers verstoren. Toch zijn deze technieken goedkoper. De HCS maakt vroege mobilisatie mogelijk met een hoger vakbondspercentage; De beschikbare hoeken voor fusie zijn echter beperkt met de schroeven en een mismatch van de grootte resulteert in specifieke complicaties die hierboven zijn vermeld. Er zijn onvoldoende gegevens om de superioriteit van de ene techniek ten opzichte van de andere aan te tonen; artrodese van het DIP-gewricht met behulp van HCS wordt echter steeds populairder vanwege betrouwbare compressie en fixatie, gebrek aan hardwareprominentie, consistente vereniging en sneller herstel van de patiënt. ²⁰

• 2,0-2,7 mm HCS
• Boor/Draaddriver
• Fluoroscopie
• Rongeur

Niets te onthullen.

De patiënt waarnaar in dit videoartikel wordt verwezen, heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.