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  • 1. 소개
  • 2. 환자 준비
  • 3. 절개
  • 4. 관절의 개방 및 노출
  • 5. 연골하골까지 관절 연골의 괴사조직 제거
  • 6. 형광투시법을 통한 적절한 괴사조직 제거 및 정렬 확인
  • 7. 가이드와이어 삽입
  • 8. 나사 길이 측정
  • 9. 조인트의 나사 배치 및 압축
  • 10. 최종 나사 위치 확인
  • 11. Tenodermodesis 기술을 사용한 폐쇄
  • 12. 수술 후 발언

관절염에 대한 오른쪽 약지의 원위 지절간(DIP) 관절의 관절고정술

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Lasya P. Rangavajjula, BS1; Amir R. Kachooei, MD, PhD2; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS1,2
1 Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
2 Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Main Text

골관절염은 일반적으로 손가락 원위 지절간(DIP) 관절에 영향을 미칩니다. DIP 관절 관절염의 유병률은 높으며 60세 이상 인구의 60% 이상이 DIP 관절 관절염을 앓고 있습니다. DIP 관절의 관절염에 대한 수술 적 치료는 보수적 인 조치에 반항적 인 환자의 통증, 기형, 기능 장애 및 불안정성에 대해 표시됩니다. DIP 관절의 관절고정술 또는 융합은 DIP 관절 관절염에 널리 사용되는 외과적 치료법입니다. 헤드리스 압박 나사(HCS) 고정은 신뢰할 수 있는 압박, 단단한 고정, 돌출 부족 및 제거 필요 없는 등의 장점 때문에 특히 일반적인 기술인 여러 수술 기술이 역사적으로 설명되었습니다. 이 비디오는 오른쪽 약지 DIP 관절의 관절염에 HCS를 사용한 관절 고정술을 보여줍니다.

골관절염(OA)은 손 관절이 자주 침범되는 가장 흔한 관절 질환입니다. 손의 OA는 일반적으로 원위 지절간(DIP) 관절, 근위 지절간(PIP) 관절 및 엄지손가락의 수중수골(CMC) 관절에 영향을 미치며 DIP 관절이 가장 유병률이 높습니다. 1 가장 자주 사용되는 숫자는 두 번째와 세 번째 숫자이고 네 번째와 다섯 번째 숫자가 그 뒤를 잇습니다. 2 75세 이상의 개인의 약 70-90%가 일부 유형의 OA의 영향을 받습니다. OA의 증상에는 통증, 뻣뻣함, 관절 기형, 운동 제한 또는 제한이 포함됩니다. 3 결과적으로 손 OA의 영향은 광범위하여 일상 업무를 수행하는 개인의 능력에 영향을 미칩니다.

DIP 관절의 관절고정술은 보존적 치료 옵션이 실패한 후 다양한 유형의 관절염 또는 외상성 상태와 관련된 통증, 기형 또는 불안정성을 해결하기 위한 수술 옵션입니다. 4 대부분의 경우 DIP 관절 고정술은 손가락의 기능과 모양을 이중으로 개선합니다. 최근의 체계적인 검토에 따르면 DIP 관절고정술의 유합률은 91-96% 사이입니다. 5 Kirschner 와이어(KW), cerclage 배선, 압축 나사 및 헤드리스 압축 나사(HCS)를 포함한 여러 기술이 도입되었습니다. HCS를 활용한 관절고정술은 점점 대중화되고 있으며 높은 유합률과 관련이 있습니다. 6 성공적인 유합을 위한 핵심은 연골하골의 적절한 준비, 관절고정술 부위의 강력한 압박 및 안정성, 눈에 띄지 않는 하드웨어, 조기 동원입니다. 7, 8, 9  기본적으로 DIP 관절고정술은 기능 유지와 외관 개선으로 안정적이고 통증 없는 DIP 관절을 만드는 것을 목표로 합니다.

이 경우 환자는 원발성 OA로 인해 오른쪽 약지 DIP 관절의 진행성 기형과 지속적인 통증을 호소한 여성입니다. 환자는 이전에 골관절염 변화에 이차적인 오른쪽 인덱스 및 중간 손가락의 관절고정술을 받은 적이 있습니다. DIP 관절 관절염 환자는 종종 영향을 받는 관절의 통증, 뻣뻣함 및 움직임 제한을 나타냅니다. 일반적으로 이러한 증상은 그립 및 핀치 강도의 감소로 나타납니다. 손 OA가 있는 여성 유병률이 높습니다. 10  

DIP 및 PIP 관절의 등쪽 측면에 걸쳐 단단한 뼈가 부풀어 오른 Heberden 및 Bouchard 노드는 OA의 병리학적 소견입니다. 때때로 잠재적으로 만성적인 손톱 변화와 함께 DIP 관절에서 나오는 점액 낭종이 나타날 수 있습니다. 일반적인 검사 소견은 염증, 뼈 비대, 홍반 및 영향을 받는 DIP 관절의 열입니다. 10 DIP 관절 OA가 있는 개인은 움직임에 대한 통증 민감도가 증가했다고 보고했습니다. 10, 11

방사선 촬영은 OA를 평가하기 위해 선택하는 영상 연구입니다. 손 OA를 진단하는 데 필요한 것은 아니지만 표준 방사선 사진은 관절염의 정도를 정량화하고 수술 전 계획을 세우는 데 도움이 될 수 있습니다. 일반적으로 초음파 또는 MRI를 사용한 고급 영상은 이러한 진단 및 외과적 치료에 필요하지 않습니다.

외과적 개입 없이 손 OA가 있는 개인은 증상의 점진적인 진행을 경험할 수 있습니다. 문헌은 연구된 인구와 진행의 정의가 우발적 OA를 포함하는지 여부에 따라 연간 3-23%의 방사선학적 진행을 지적합니다. 10 10 년에 걸친 분석에 따르면 개인의 약 50%가 악화 정도를 보이고 45%는 변화가 없으며 5-8%는 질병 진행이 감소한다고 보고했습니다. 12 전반적으로 OA의 유병률은 노화와 함께 누적됩니다. 손 OA 환자는 관절 기형으로 인해 미적 불만을 자주 표현합니다. 이것은 통증 수준 증가, 뻣뻣함, 운동 범위 감소 및 만족도를 포함하여 환자 증상에 부정적인 영향을 미칩니다. 13, 14

손 OA 치료의 핵심은 통증 완화와 함께 기능을 보존하는 것입니다. 각 환자에 대한 관리 계획은 개별적으로 조정되어야 합니다. 손 OA의 관리는 비약리학적 접근과 약리학적 접근을 모두 통합하며, 심각한 증상이 있는 개인과 보존적 방법을 소진한 사람들에게 외과적 개입이 권장됩니다. 보존적 관리에는 운동 요법, 관절 동원, 테이핑 및 초음파 요법이 포함됩니다. 이러한 접근법은 EULAR(European League Against Rheumatism) 손 OA 지침에서 권장되었습니다. 국소 NSAID는 증상이 있는 손 OA에 대한 1차 약리학적 치료 옵션으로 권장되며 경구용 파라세타몰에 비해 개선된 효능을 보여줍니다. 글루코코르티코이드 주사를 통한 국소 증상 완화는 여러 동반 질환이 있는 환자에게 바람직할 수 있습니다. 8 그러나 관절 내 주사의 장기적인 효과는 의문입니다. 1 비수술적 방식은 완화적이지만 수술은 현재까지 유일한 질병 수정 개입입니다.

관절 고정술 또는 관절 융합은 지간 관절의 관절염에 대한 신뢰할 수있는 외과 적 개입입니다. 6 KW와 같은 초기 수술 기술은 관절 안정화를 제공했지만 융합 부위의 압박을 제한했습니다. 이전 연구에서는 상대적으로 높은 합병증 발생률을 보고했으며 약 22%는 느슨함, PIP 관절의 영구 경직 및 감각 이상을 포함한 경미한 합병증을 보였습니다. 15 HCS 기술은 KW 및 cerclage 배선 기술보다 더 높은 결합률을 가리키는 문헌과 함께 점점 더 인기를 얻고 있습니다. HCS의 장점은 강력하고 안정적인 압축과 하드웨어 돌출 및 연조직 자극이 없다는 것입니다. 5 

수술은 만성 통증, 기형 및 기능 장애에 대해 통증 없이 안정적인 DIP 관절을 확립하고 정렬을 개선하기 위해 비수술적 치료에 반항적입니다. 16, 17

동반 질환이 공존하는 노인 환자와 함께 일할 때 외과의는 환자와 협력하여 외과적 개입과 비수술적 개입의 위험/편익 비율을 평가해야 합니다. 마취 위험을 최소화하기 위해 DIP 관절고정술은 단순히 디지털 블록으로 국소 마취 하에 수행할 수 있습니다. 특히, 광각성 국소 마취 무지혈대(WALANT) 기술은 안전성, 편의성 및 비용 절감으로 인해 유리한 결과를 유지하면서 손 수술에서 더욱 대중화되고 있습니다.

장기간 관절염이 있는 여성 환자에서 HCS를 사용한 약지 DIP 관절고정술이 시연됩니다. 환자는 2.4mm HCS를 사용하여 DIP 관절고정술을 받았습니다.

디지털 블록을 배치하고 손가락 지혈대를 적용했습니다. DIP 관절 위의 피부, 힘줄 및 등쪽 캡슐을 통해 등쪽 전체 두께 절개가 이루어졌습니다. 그런 다음 관절의 노출을 가능하게 하기 위해 측부 인대가 풀렸습니다. 관절 방출 동안 신경혈관 다발과 수구 굴근 힘줄이 손상되지 않도록 주의를 기울였습니다. 나머지 연골은 연골하골로 분리되어 양쪽에 충분한 뼈 접촉을 만들었습니다. 형광 투시 유도 하에서, 지골은 0-5 도의 굴곡으로 정렬되었다. 회전은 인접한 손가락에 대한 손톱과 손가락 끝 정렬을 사용하여 확인해야 합니다. 정렬은 가이드와이어를 사용하여 안쪽에서 바깥쪽으로 유지됩니다. 가이드와이어는 먼저 손가락 끝에서 빠져나가기 위해 앞쪽 방식으로 원위 지골을 가로질러 배치된 다음 관절이 적절한 위치에 유지되는 동안 중간 지골로 반전됩니다. 나사 길이가 측정되고 가이드 와이어를 통해 역행 방식으로 손가락 끝으로 들어갑니다. 5 나사 크기는 후전방 및 측면 모두에서 지골 수질관의 직경과 관련하여 형광 투시 검사에서도 확인해야 한다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 일반적으로 2.0–2.5mm 나사로 충분하지만 3.0mm 이상의 나사가 더 큰 개인에게 더 나을 수 있습니다. 또한, 나사의 길이는 원위 지골 술의 말단부에서 중간 지골의 협부까지 결정될 수 있습니다. 크기가 잘못된 나사는 못 부상, 나사 돌출, 골절 및 고정 상실과 같은 합병증과 관련이 있습니다. 17 나사 머리는 연조직에서 돌출되는 것을 피하기 위해 원위 지골 다발에 묻혀 있습니다.

고정 후 4-0 나일론 봉합사가 피부와 밑에 있는 힘줄이 모두 포획되어 함께 닫히는 건목 폐쇄에 사용됩니다. 관절 위의 부피가 큰 연조직을 피하기 위해 중복 피부를 절제할 수 있습니다. 부드러운 드레싱을 놓고 이틀 후에 제거 할 수 있습니다. 봉합사는 수술 후 10-14 일에 제거되고 수술 후 2 주와 12 주에 방사선 사진을 찍어 정렬 및 관절 고정술을 평가합니다. 환자는 허용되는 즉시 편안함에 따라 손을 사용할 수 있습니다. 대부분의 환자는 물리 치료가 필요하지 않으며 수술 후 평균 10주에 유합이 이루어집니다. 18 

관절고정술 후 안정적인 결합을 달성하기 위해서는 적절한 뼈 대 뼈 접촉과 표면 압박이 필요합니다. 18, 19 헤드 스크류, K-와이어, cerclage 배선, 외부 고정 장치 및 흡수성 페그를 포함하여 다양한 적응증이 있는 DIP 관절 고정술에 사용할 수 있는 몇 가지 기술이 있습니다. 감염률이 낮고 구조물 간에 비슷하지만 K-와이어 및 cerclage 배선 기술은 상당히 높은 비결합율, 느슨함과 상관관계가 있습니다. 18, 19 이러한 기술은 강성 위험이 더 높아 더 오래 고정해야 합니다. 또한 외부 하드웨어 돌출부가 인접한 손가락의 기능을 방해할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 이러한 기술은 더 저렴합니다. HCS는 더 높은 노조율로 조기 동원을 허용합니다. 그러나 융합에 사용할 수 있는 각도는 나사로 제한되며 크기 불일치로 인해 위에서 언급한 특정 합병증이 발생합니다. 한 기술이 다른 기술보다 우월하다는 것을 보여주기에는 데이터가 충분하지 않습니다. 그러나 HCS를 활용한 DIP 관절의 관절고정술은 신뢰할 수 있는 압박 및 고정, 하드웨어 돌출 부족, 일관된 유합 및 빠른 환자 회복으로 인해 점점 더 대중화되고 있습니다. 20

  • 2.0–2.7mm HCS
  • 드릴/와이어 드라이버
  • 형광투시
  • 룽게르

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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Rangavajjula LP, Kachooei AR, Ilyas AM. 관절염에 대한 오른쪽 약지의 원위 지절간(DIP) 관절의 관절고정술. J 메드 인사이트. 2023;2023(333). doi:10.24296/jomi/333입니다.

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Rothman Institute

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Publication Date
Article ID333
Production ID0333
Volume2023
Issue333
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/333