関節炎に対する右薬指遠位指節間(DIP)関節の関節固定術

変形性関節症は、一般的に指の遠位指節間(DIP)関節に影響を与えます。DIP関節炎の有病率は高く、60歳以上の個人の60%以上がDIP関節炎を患っています。DIP関節炎の手術治療は、保守的な対策に抵抗する患者の痛み、変形、機能障害、および不安定性に適応されます。DIP関節の関節固定術、または融合は、DIP関節炎の広く受け入れられている外科的治療法です。いくつかの外科的手法が歴史的に説明されており、ヘッドレス圧縮スクリュー(HCS)固定は、信頼性の高い圧縮、剛性のある固定、目立たない、取り外しの必要がないなどの利点があるため、特に一般的な技術です。このビデオは、右薬指DIP関節の関節炎にHCSを使用した関節固定術を示しています。

変形性関節症(OA)は最も一般的な関節の状態であり、手の関節が頻繁に関与しています。手のOAは、一般的に遠位指節間(DIP)関節、近位指節間(PIP)関節、および親指の手根中手骨(CMC)関節に影響を及ぼし、DIP関節が最も有病率が高い。¹ 最も頻繁に関与する数字は2番目と3番目で、次に4番目と5番目の数字が続きます。² 75歳以上の個人の約70〜90%が、ある種のOAの影響を受けています。OAの症状には、痛み、こわばり、関節の変形、および動きの制限または制限が含まれます。³ その結果、ハンドOAの影響は広範囲に及び、個人の日常業務遂行能力に影響を及ぼしています。

DIP関節の関節固定術は、保存的治療オプションが失敗した後のさまざまな種類の関節炎または外傷状態に関連する痛み、変形、または不安定性に対処するための外科的オプションです。⁴ ほとんどの場合、DIP関節固定術は指の機能と外観を二重に改善します。最近の系統的レビューでは、DIP関節固定術の組合率は91〜96%の範囲であることがわかりました。⁵ キルシュナーワイヤー(KW)、セルクラージュ配線、圧縮ネジ、ヘッドレス圧縮ネジ(HCS)など、いくつかの技術が導入されています。HCSを利用した関節固定術はますます人気が高まっており、高い組合率に関連しています。⁶ 結合を成功させるための中心は、軟骨下骨の適切な準備、関節固定術部位の強力な圧迫と安定性、目立たないハードウェア、および早期の動員です。^7、8、9  基本的に、DIP関節固定術は、機能の維持と外観の改善により、安定した痛みのないDIP関節を実現することを目的としています。

本症例の患者は、原発OAによる進行した変形と右薬指DIP関節の持続的な痛みを呈した女性です。患者は、変形性関節炎の変化に続発する右指数および中桁の関節固定術を以前に経験しています。DIP関節炎の患者は、罹患関節の痛み、こわばり、および動きの制限をしばしば呈します。一般的に、これらの症状はグリップとピンチの強さの低下とともに現れます。手OAでは女性の有病率が高い。^10名  

ヘバーデン結節とブシャール結節は、DIPおよびPIP関節の背側にわたるしっかりした骨の腫れであり、OAの病理学的所見です。時折、粘液嚢胞がDIP関節から発せられ、潜在的に慢性的な爪の変化を伴うことがあります。一般的な検査所見は、炎症、骨の肥大、紅斑、および影響を受けたDIP関節の暖かさです。¹⁰ DIP関節OAの個人は、運動に対する痛みの感受性の増加を報告しています。.^10、11

X線撮影は、OAを評価するために選択された画像研究です。手OAの診断には必要ありませんが、標準的なX線写真は関節炎の程度を定量化し、術前の計画に役立ちます。一般に、超音波またはMRIによる高度なイメージングは、この診断および外科的治療には必要ありません。

外科的介入がなければ、手のOAを持つ個人は症状の段階的な進行を経験するかもしれません。文献は、研究された人口と進行の定義に偶発的なOAが組み込まれているかどうかに応じて、年間3〜23%の範囲で変化するX線写真の進行を指摘しています。^{10 10}年間の分析では、個人の約50%が悪化の程度を示し、45%が変化せず、5〜8%が疾患の進行の減少を報告していることが強調されました。¹²全体として、OAの有病率は加齢とともに累積的です。手のOA患者は、関節の変形のために審美的な不満を頻繁に表明します。これは、痛みのレベルの増加、こわばり、可動域の減少、満足度など、患者の症状に悪影響を及ぼします。^13、14

手のOA治療の主力は、痛みを和らげる機能を維持することを中心に展開しています。各患者の管理計画は、個別に調整する必要があります。ハンドOAの管理には、非薬理学的アプローチと薬理学的アプローチの両方が組み込まれており、重度の症状のある人や保守的な方法を使い果たした人には外科的介入が推奨されます。保守的な管理には、運動療法、関節動員、テーピング、超音波療法が含まれます。これらのアプローチは、欧州リウマチ対策連盟(EULAR)ハンドOAガイドラインで推奨されています。局所NSAIDは、症候性手OAの第一選択薬理学的治療オプションとして推奨されており、経口パラセタモールと比較して有効性が向上しています。.糖質コルチコイド注射による局所症状の緩和は、複数の併存疾患のある患者に好ましい場合があります。.⁸ しかし、関節内注射の長期的な有効性には疑問があります。¹ 非外科的モダリティは緩和的ですが、手術はこれまでのところ唯一の疾患修飾介入です。

関節固定術、または関節固定術は、指節間関節の関節炎に対する信頼できる外科的介入です。⁶ KWなどの初期の外科技術は、関節の安定化を提供しましたが、融合部位の圧迫は限られていました。以前の研究では、比較的高い合併症率が報告されており、約22%が緩み、PIP関節の永続的なこわばり、感覚異常などの軽度の合併症を患っています。^15HCS 技術はますます人気が高まっており、文献ではKWおよびセルクラージュ配線技術よりも高いユニオン率を指摘しています。HCSの利点は、ハードウェアの目立ちや軟部組織の刺激の欠如とともに、強力で安定した圧縮です。⁵ 

慢性的な疼痛、変形、機能障害に対しては、痛みやアライメントの改善のない安定したDIP関節を確立するために、非手術治療に難治性の手術が適応となります。^16、17

併存疾患のある高齢患者を扱う場合、外科医は患者と協力して、外科的介入と非手術的介入のリスク/利益比を比較検討する必要があります。麻酔薬のリスクを最小限に抑えるために、DIP関節固定術は、デジタルブロックだけで局所麻酔下で行うことができます。特に、広く覚醒する局所麻酔薬止血帯なし(WALANT)技術は、その安全性、利便性、および良好な結果を維持しながらコストを削減するため、手の手術で人気が高まっています。

長年の関節炎の女性患者におけるHCSを使用した薬指DIP関節固定術が実証されています。2.4mmHCSを用いたDIP関節固定術を施行した.

デジタルブロックを配置し、指止血帯を適用しました。DIP関節上の皮膚、腱、および背側嚢を通して背側全層切開を行った。その後、側副靭帯が解放され、関節の露出が可能になりました。関節放出中に神経血管束と掌側屈筋腱を傷つけないように注意した。残りの軟骨は軟骨下骨にデブリードされ、両側に十分な骨の接触が生じました。透視指導の下で、指骨は0〜5度の屈曲で整列した。回転は、隣接する指に対する爪と指先の配置を使用してチェックする必要があります。位置合わせは、ガイドワイヤーを使用して裏返しに維持されます。ガイドワイヤーは、最初に遠位指節骨を横切って順行性に配置され、指先で出て、次に関節が適切な位置に保持されている間に中央指節骨に逆転します。スクリューの長さが測定され、指先に入る逆行的な方法でガイドワイヤーを通して配置されます。⁵ スクリューサイズは、後前方図と側面図の両方で指骨髄管の直径に対する透視検査でも確認する必要があることに注意することが重要です。一般的には2.0〜2.5mmのネジで十分ですが、大きな個人には3.0mm以上のネジの方が適している場合があります。また、スクリューの長さは、遠位指節骨房の遠位端から中指節骨の峡部まで決定することができる。ネジの欠落は、釘付けの怪我、ネジの隆起、骨折、固定の喪失などの合併症に関連しています。¹⁷ スクリューヘッドは、軟部組織の隆起を避けるために遠位指骨房に埋め込まれています。

固定後、4-0ナイロン縫合糸が腱腱モデシス閉鎖に使用され、皮膚とその下にある腱の両方が捕捉され、一緒に閉じられます。関節上のかさばる軟部組織を避けるために、冗長な皮膚を切除することができます。柔らかい包帯が置かれ、2日後に取り除くことができます。縫合糸は手術後10〜14日で除去され、術後2週と12週間にX線写真を撮影して、アライメントと関節固定術を評価します。患者は、許容される限りすぐに快適さごとに手を使用することが許可されています。ほとんどの患者は理学療法を必要とせず、術後平均10週間で結合が達成されます。^18名 

関節固定術後の安定した結合を達成するためには、適切な骨と骨の接触と表面圧縮が必要です。^18、19DIP関節固定術には、ヘッドスクリュー、Kワイヤー、子宮頸管配線、外部固定具、吸収性ペグなど、さまざまな適応症のいくつかの技術があります。感染率は低く、構造間で同等ですが、K線とセルクラージ配線技術は、有意に高い非結合率、緩みと相関しています。^18、19これらの技術は、より長時間の固定化を必要とし、剛性のリスクが高くなります。また、外部ハードウェアの隆起は、隣接する指の機能を妨げる可能性があります。それにもかかわらず、これらの技術は安価です。HCSは、より高い組合率で早期動員を可能にします。ただし、ネジでは融合に使用できる角度が制限されており、サイズの不一致により、上記の特定の問題が発生します。ある手法が別の手法よりも優れていることを示すにはデータが不十分です。しかし、HCSを利用したDIP関節の関節固定術は、信頼性の高い圧縮と固定、ハードウェアの卓越性の欠如、一貫した結合、およびより速い患者の回復のために、より一般的になりつつあります。²⁰名

• 2.0–2.7 mm HCS
• ドリル/ワイヤードライバー
• 透視
• ロンジュール

開示するものは何もありません。

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影についてインフォームドコンセントを与えており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。