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  • 1. Introduzione
  • 2. Preparazione del paziente
  • 3. Incisione
  • 4. Apertura ed esposizione del giunto
  • 5. Debridement della cartilagine articolare fino all'osso subcondrale
  • 6. Conferma di un adeguato sbrigliamento e allineamento tramite fluoroscopia
  • 7. Inserimento Guidewire
  • 8. Misurazione della lunghezza della vite
  • 9. Posizionamento della vite e compressione del giunto
  • 10. Conferma della posizione finale della vite
  • 11. Chiusura con tecnica Tenodermodesis
  • 12. Osservazioni post-operatorie

Artrodesi dell'articolazione interfalangea distale (DIP) dell'anulare destro per l'artrite

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Lasya P. Rangavajjula, BS1; Amir R. Kachooei, MD, PhD2; Asif M. Ilyas, MD, MBA, FACS1,2
1 Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
2 Rothman Institute at Thomas Jefferson University

Main Text

L'osteoartrite colpisce comunemente le articolazioni interfalangee distali delle dita (DIP). La prevalenza dell'artrite articolare DIP è elevata, con oltre il 60% degli individui di età superiore ai 60 anni con artrite articolare DIP. Il trattamento operativo per l'artrite dell'articolazione DIP è indicato per dolore, deformità, disfunzione e instabilità nei pazienti che sono recalcitranti alle misure conservative. L'artrodesi, o la fusione, dell'articolazione DIP è un trattamento chirurgico ampiamente accettato per l'artrite articolare DIP. Diverse tecniche chirurgiche sono state storicamente descritte, con la fissazione della vite di compressione senza testa (HCS) che è una tecnica particolarmente comune a causa dei suoi vantaggi, tra cui compressione affidabile, fissazione rigida, mancanza di prominenza e nessuna necessità di rimozione. Questo video dimostra l'artrodesi utilizzando HCS per l'artrite nell'articolazione DIP dell'anulare destro.

L'osteoartrite (OA) è la condizione articolare più comune, con frequente coinvolgimento delle articolazioni delle mani. L'OA della mano colpisce comunemente le articolazioni interfalangee distali (DIP), le articolazioni interfalangee prossimali (PIP) e l'articolazione carpometacarpale (CMC) del pollice, con le articolazioni DIP che hanno la più alta prevalenza. 1 Le cifre più frequentemente coinvolte sono la seconda e la terza, seguite dalla quarta e dalla quinta cifra. 2 Circa il 70-90% degli individui di età superiore ai 75 anni sono affetti da alcuni tipi di OA. Le manifestazioni di OA includono dolore, rigidità, deformità articolare e limitazione o restrizione del movimento. 3 Di conseguenza, l'impatto dell'OA della mano è di vasta portata e influisce sulla capacità delle persone di svolgere le attività quotidiane.

L'artrodesi dell'articolazione DIP è un'opzione chirurgica per affrontare il dolore, la deformità o l'instabilità associati a vari tipi di artrite o condizioni traumatiche dopo che le opzioni di trattamento conservativo hanno fallito. 4 Nella maggior parte dei casi, l'artrodesi articolare DIP migliora doppiamente la funzione e l'aspetto della cifra. Una recente revisione sistematica ha rilevato che i tassi sindacali nell'artrodesi articolare DIP variano tra il 91 e il 96%. 5 Sono state introdotte diverse tecniche, tra cui fili di Kirschner (KW), cablaggi di cerchiaggio, viti di compressione e viti di compressione senza testa (HCS). L'artrodesi che utilizza HCS è diventata sempre più popolare ed è associata ad alti tassi di unione. 6 Fondamentale per un'unione di successo è la corretta preparazione dell'osso subcondrale, una forte compressione e stabilità del sito di artrodesi, hardware non prominente e mobilizzazione precoce. 7, 8, 9  Fondamentalmente, l'artrodesi articolare DIP mira a ottenere un'articolazione DIP stabile e indolore con mantenimento della funzione e aspetto migliorato.

Il paziente in questo caso è una femmina che presentava deformità avanzata e dolore persistente dell'anulare destro DIP articolare a causa di OA primaria. Il paziente ha avuto una precedente artrodesi dell'indice destro e della cifra media secondaria a cambiamenti osteoartritici. I pazienti con artrite articolare DIP spesso presentano dolore, rigidità e limitazione del movimento nell'articolazione interessata. Comunemente, questi sintomi si manifestano con una diminuzione della presa e della forza del pizzico. C'è un'alta prevalenza femminile con OA della mano. 10  

I nodi di Heberden e Bouchard, rigonfiamenti ossei solidi sugli aspetti dorsali delle articolazioni DIP e PIP, sono un reperto patognomonico di OA. Occasionalmente, una cisti mucosa potrebbe essere presente emanando dall'articolazione DIP con cambiamenti delle unghie potenzialmente cronici. I risultati comuni dell'esame sono infiammazione, allargamento osseo, eritema e calore sull'articolazione DIP interessata. 10 individui con OA articolare DIP hanno riportato una maggiore sensibilità al dolore al movimento. 10, 11

La radiografia è lo studio di imaging di scelta per valutare l'OA. Sebbene non sia necessario per fare la diagnosi di OA della mano, le radiografie standard possono essere utili per quantificare l'estensione dell'artrite e per la pianificazione preoperatoria. Generalmente, l'imaging avanzato con ultrasuoni o risonanza magnetica non è necessario per questa diagnosi e trattamento chirurgico.

Senza intervento chirurgico, gli individui con OA della mano possono sperimentare una progressione graduale dei sintomi. La letteratura indica una progressione radiografica che varia dal 3 al 23% all'anno, a seconda della popolazione studiata e se la definizione di progressione incorpora OA incidentale. 10 L'analisi su dieci anni ha evidenziato che circa il 50% degli individui mostra gradi di deterioramento, il 45% rimane invariato e il 5-8% riferisce una diminuzione della progressione della malattia. 12 Nel complesso, la prevalenza di OA è cumulativa con l'invecchiamento. I pazienti con OA della mano esprimono spesso insoddisfazione estetica a causa della deformità articolare. Ciò ha effetti negativi sui sintomi del paziente, tra cui aumento dei livelli di dolore, rigidità, diminuzione della gamma di movimento e soddisfazione. 13, 14

Il pilastro per il trattamento dell'OA delle mani ruota attorno alla conservazione della funzione con sollievo dal dolore. Il piano di gestione per ciascun paziente deve essere personalizzato su base individuale. La gestione dell'OA della mano incorpora approcci sia non farmacologici che farmacologici, con intervento chirurgico raccomandato a individui con sintomi gravi e per coloro che hanno esaurito i metodi conservativi. La gestione conservativa comprende la terapia fisica, la mobilizzazione articolare, il taping e la terapia ad ultrasuoni. Questi approcci sono stati raccomandati nelle linee guida Hand OA della European League Against Rheumatism (EULAR). I FANS topici sono raccomandati come opzione di trattamento farmacologico di prima linea per l'OA sintomatica della mano, mostrando una migliore efficacia rispetto al paracetamolo orale. Il sollievo sintomatico locale attraverso l'iniezione di glucocorticoidi può essere preferibile nei pazienti con comorbidità multiple. 8 L'efficacia a lungo termine delle iniezioni intra-articolari, tuttavia, è discutibile. 1 Sebbene le modalità non chirurgiche siano palliative, la chirurgia è l'unico intervento modificante la malattia fino ad oggi.

L'artrodesi, o fusione articolare, è un intervento chirurgico affidabile per l'artrite delle articolazioni interfalangee. 6 Tecniche chirurgiche precedenti come KW hanno fornito la stabilizzazione articolare ma limitato la compressione del sito di fusione. Studi precedenti hanno riportato tassi di complicanze relativamente elevati, con circa il 22% con complicazioni minori tra cui allentamento, rigidità permanente dell'articolazione PIP e parestesie. 15 La tecnica HCS ha guadagnato crescente popolarità, con la letteratura che indica un tasso di unione più elevato rispetto alle tecniche di cablaggio KW e cerclage. I vantaggi dell'HCS sono una compressione forte e stabile insieme alla mancanza di prominenza hardware e all'irritazione dei tessuti molli. 5 

La chirurgia è indicata per il dolore cronico, la deformità e la disfunzione recalcitrante al trattamento non chirurgico al fine di stabilire un'articolazione DIP stabile senza dolore e un migliore allineamento. 16, 17

Quando si lavora con pazienti anziani con comorbidità coesistenti, il chirurgo deve lavorare con il paziente per valutare il rapporto rischio/beneficio per gli interventi chirurgici rispetto a quelli non chirurgici. Per ridurre al minimo i rischi anestetici, la chirurgia dell'artrodesi articolare DIP può essere eseguita in anestesia locale con un semplice blocco digitale. In particolare, la tecnica WALANT (Wide-Awake Local Anesthetic No Tourniquet) sta diventando sempre più popolare nella chirurgia della mano a causa della sua sicurezza, praticità e riduzione dei costi, pur mantenendo risultati favorevoli.

Viene dimostrata un'artrodesi dell'articolazione DIP dell'anulare con HCS in una paziente di sesso femminile con artrite di lunga data. Il paziente è stato sottoposto ad artrodesi articolare DIP utilizzando un HCS da 2,4 mm.

È stato posizionato un blocco digitale ed è stato applicato un laccio emostatico per le dita. Un'incisione dorsale a tutto spessore è stata fatta attraverso la pelle, il tendine e la capsula dorsale sopra l'articolazione DIP. I legamenti collaterali sono stati quindi rilasciati per consentire l'esposizione dell'articolazione. È stata prestata attenzione a non danneggiare i fasci neurovascolari e i tendini flessori volari durante il rilascio articolare. La cartilagine rimanente è stata debrigliata all'osso subcondrale per creare un contatto osseo sufficiente su entrambi i lati. Sotto guida fluoroscopica, le falangi erano allineate in 0-5 gradi di flessione. La rotazione deve essere controllata utilizzando l'allineamento dell'unghia e della punta delle dita rispetto alle dita vicine. L'allineamento viene mantenuto utilizzando un filo guida in modo dall'interno verso l'esterno. Il filo guida viene prima posizionato attraverso la falange distale in modo anterogrado per uscire sulla punta delle dita, quindi invertito nella falange centrale mentre l'articolazione viene tenuta in una posizione corretta. La lunghezza della vite viene misurata e viene posizionata attraverso il filo guida in modo retrogrado entrando sulla punta delle dita. 5 È importante notare che la dimensione della vite deve essere controllata anche in fluoroscopia rispetto al diametro del canale midollare delle falangi sia posteroanteriormente che lateralmente. Generalmente, una vite da 2,0-2,5 mm è sufficiente, ma una vite da 3,0 mm o più grande può essere migliore per gli individui più grandi. Inoltre, la lunghezza della vite può essere determinata dall'estremità distale del ciuffo della falange distale all'istmo della falange media. Le viti mal dimensionate sono correlate a complicazioni come lesioni del letto ungueale, prominenza della vite, frattura e perdita di fissazione. 17 La testa della vite è sepolta nel ciuffo della falange distale per evitare la prominenza nei tessuti molli.

Dopo la fissazione, una sutura di nylon 4-0 viene utilizzata per una chiusura tenodermesi, in cui sia la pelle che il tendine sottostante vengono catturati e chiusi insieme. La pelle ridondante può essere asportata per evitare ingombranti tessuti molli sopra l'articolazione. Viene posizionata una medicazione morbida e può essere rimossa dopo due giorni. Le suture vengono rimosse 10-14 giorni dopo l'intervento chirurgico e le radiografie vengono eseguite a 2 e 12 settimane dopo l'intervento per valutare l'allineamento e l'artrodesi. I pazienti sono autorizzati a usare la mano per comodità immediatamente come tollerato. La maggior parte dei pazienti non richiede terapia fisica e l'unione viene raggiunta in media a 10 settimane dopo l'intervento. 18 

Un adeguato contatto osso-osso e compressione superficiale sono necessari per ottenere un'unione stabile dopo l'artrodesi. 18, 19 Esistono diverse tecniche disponibili per l'artrodesi dell'articolazione DIP con indicazioni diverse, tra cui vite a testa, filo K, cablaggio del cerchiaggio, fissatore esterno e pioli riassorbibili. Sebbene il tasso di infezione sia basso e comparabile tra i costrutti, le tecniche di cablaggio K-wire e cerclage sono correlate con un tasso di non unione significativamente più elevato, allentamento. 18, 19 Queste tecniche richiedono un'immobilizzazione più prolungata con un rischio maggiore di rigidità. Inoltre, la prominenza hardware esterna può interferire con la funzione delle dita adiacenti. Tuttavia, queste tecniche sono più economiche. L'HCS consente una mobilitazione precoce con un tasso sindacale più elevato; Tuttavia, gli angoli disponibili per la fusione sono limitati con le viti e la mancata corrispondenza delle dimensioni provoca complicazioni specifiche sopra indicate. Non ci sono dati sufficienti per dimostrare la superiorità di una tecnica rispetto ad un'altra; tuttavia, l'artrodesi dell'articolazione DIP che utilizza HCS sta diventando sempre più popolare a causa della compressione e della fissazione affidabili, della mancanza di prominenza hardware, dell'unione coerente e del recupero più rapido del paziente. 20

  • HCS da 2,0 a 2,7 mm
  • Trapano/Wiredriver
  • Fluoroscopia
  • Rongeur

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo articolo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

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Rangavajjula LP, Kachooei AR, Ilyas AM. Artrodesi dell'articolazione interfalangea distale (DIP) dell'anulare destro per l'artrite. J Med Insight. 2023;2023(333). DOI:10.24296/jomi/333.

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Filmed At:

Rothman Institute

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Publication Date
Article ID333
Production ID0333
Volume2023
Issue333
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/333