ארתרודזיס של המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי (DIP) של אצבע הקמיצה הימנית לדלקת פרקים

דלקת מפרקים ניוונית משפיעה בדרך כלל על מפרקי האצבע הדיסטליים הבין-פלנגאליים (DIP). השכיחות של דלקת מפרקים במפרקים DIP היא גבוהה, כאשר יותר מ -60% מהאנשים מעל גיל 60 סובלים מדלקת מפרקים במפרק DIP. טיפול ניתוחי בדלקת פרקים של מפרק מח"ש מצביע על כאב, עיוות, תפקוד לקוי וחוסר יציבות בחולים הסרבנים לאמצעים שמרניים. ארתרודזיס, או האיחוי, של מפרק DIP הוא טיפול כירורגי מקובל לדלקת מפרקים במפרק DIP. מספר טכניקות כירורגיות תוארו לאורך ההיסטוריה, כאשר קיבוע בורג דחיסה ללא ראש (HCS) הוא טכניקה נפוצה במיוחד בגלל יתרונותיה, כולל דחיסה אמינה, קיבוע קשיח, חוסר בולטות וללא צורך בהסרה. סרטון זה מדגים ארתרודזיס באמצעות HCS לדלקת פרקים במפרק DIP של אצבע הקמיצה הימנית.

דלקת מפרקים ניוונית (OA) היא מחלת המפרקים הנפוצה ביותר, עם מעורבות תכופה של מפרקי הידיים. OA של היד משפיע בדרך כלל על המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים (DIP), המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים (PIP) והמפרק הקרפומטקרפלי (CMC) של האגודל, כאשר למפרקי DIP יש את השכיחות הגבוהה ביותר. ¹ הספרות הנפוצות ביותר הן השנייה והשלישית, ואחריה הספרה הרביעית והחמישית. ² כ-70-90% מהאנשים מעל גיל 75 סובלים מסוגים מסוימים של OA. ביטויים של OA כוללים כאב, נוקשות, עיוות משותף והגבלה או הגבלה של תנועה. ³ כתוצאה מכך, ההשפעה של OA ביד היא מרחיקת לכת, ומשפיעה על יכולתם של אנשים לבצע משימות יומיומיות.

ארתרודזיס של מפרק מח"ש היא אפשרות כירורגית לטיפול בכאב, עיוות או חוסר יציבות הקשורים לסוגים שונים של דלקת פרקים או מצבים טראומטיים לאחר שאפשרויות הטיפול השמרניות נכשלו. ⁴ ברוב המקרים, ארתרודזיס מפרק DIP משפר באופן כפול את תפקוד ומראה הספרה. סקירה שיטתית שנערכה לאחרונה מצאה כי שיעורי האיחוד בארתרודזיס משותף של מח"ש נעים בין 91-96%. ⁵ מספר טכניקות הוצגו, כולל חוטי קירשנר (KW), חיווט צרקלאז', ברגי דחיסה וברגי דחיסה ללא ראש (HCS). ארתרודזיס באמצעות HCS הפך פופולרי יותר ויותר והוא קשור שיעורי איחוד גבוהים. ⁶ מרכיב מרכזי לאיחוד מוצלח הוא הכנה נכונה של העצם הסובכונדרלית, דחיסה חזקה ויציבות של אתר הארתרודזיס, חומרה לא בולטת וניוד מוקדם. ^{7, 8, 9}  ביסודו של דבר, ארתרודזיס מפרק DIP שואף להשיג מפרק DIP יציב וללא כאבים עם שמירה על תפקוד ומראה משופר.

המטופלת במקרה זה היא נקבה שהציגה עיוות מתקדם וכאב מתמשך של מפרק האצבע הימנית עקב OA ראשוני. המטופל עבר ארתרודזיס קודם של המדד הימני והספרה האמצעית משנית לשינויים אוסטאוארתריטריים. חולים עם דלקת מפרקים במפרק DIP מופיעים לעיתים קרובות עם כאב, נוקשות והגבלת תנועה במפרק הפגוע. בדרך כלל, תסמינים אלה באים לידי ביטוי עם ירידה בכוח האחיזה והצביטה. יש שכיחות נשית גבוהה עם OA ביד. ¹⁰  

קשריות הברדן ובושארד, נפיחויות גרמיות מוצקות מעל ההיבטים הגביים של מפרקי DIP ו- PIP, הן ממצא פתוגנומוני של OA. לעיתים, עשויה להופיע ציסטה רירית הנובעת ממפרק ה-DIP עם שינויים כרוניים בציפורניים. ממצאי הבדיקה השכיחים הם דלקת, הגדלה גרמית, אריתמה וחום מעל מפרק ה-DIP הפגוע. ¹⁰ אנשים עם OA מפרק DIP דיווחו על רגישות מוגברת לכאב בתנועה. ^{10, 11}

רדיוגרפיה היא מחקר הדימות המועדף להערכת OA. למרות שאין צורך לבצע את האבחנה של OA ביד, צילומי רנטגן סטנדרטיים יכולים להיות מועילים לכימות היקף דלקת פרקים ולתכנון טרום ניתוחי. בדרך כלל, הדמיה מתקדמת עם אולטרסאונד או MRI אינה הכרחית לאבחון זה וטיפול כירורגי.

ללא התערבות כירורגית, אנשים עם OA ביד עשויים לחוות התקדמות הדרגתית של הסימפטומים. הספרות מצביעה על התקדמות רדיוגרפית הנעה בין 3-23% בשנה, בהתאם לאוכלוסייה הנחקרת והאם ההגדרה של התקדמות משלבת OA מקרי. ¹⁰ ניתוח במשך עשר שנים הדגיש כי כ -50% מהאנשים מראים דרגות של הידרדרות, 45% נשארים ללא שינוי, ו 5-8% מדווחים על ירידה בהתקדמות המחלה. ¹² באופן כללי, השכיחות של OA מצטברת עם ההזדקנות. מטופלים עם OA ביד מביעים לעתים קרובות חוסר שביעות רצון אסתטית בגלל עיוות במפרקים. יש לכך השפעות שליליות על תסמיני המטופל, כולל רמות כאב מוגברות, נוקשות, ירידה בטווח התנועה ושביעות רצון. ^{13, 14}

עמוד התווך לטיפול OA ביד סובב סביב שימור תפקוד עם שיכוך כאבים. תוכנית הניהול עבור כל מטופל צריכה להיות מותאמת על בסיס אישי. ניהול OA ביד משלב גישות לא תרופתיות ופרמקולוגיות, עם התערבות כירורגית המומלצת לאנשים עם תסמינים חמורים ולאלה שמיצו שיטות שמרניות. הניהול השמרני כולל טיפול בפעילות גופנית, גיוס מפרקים, הקלטות וטיפול באולטרסאונד. גישות אלה הומלצו בהנחיות הליגה האירופית נגד ראומטיזם (EULAR) Hand OA. NSAIDs מקומיים מומלצים כאפשרות טיפול תרופתי קו ראשון עבור OA סימפטומטי ביד, מראה יעילות משופרת בהשוואה אקמול אוראלי. הקלה סימפטומטית מקומית באמצעות הזרקת גלוקוקורטיקואיד יכולה להיות עדיפה בחולים עם מחלות רקע מרובות. ⁸ עם זאת, יעילותן ארוכת הטווח של הזרקות תוך-מפרקיות מוטלת בספק. ¹ למרות ששיטות שאינן ניתוחיות הן פליאטיביות, ניתוח הוא ההתערבות היחידה לשינוי המחלה עד כה.

Arthrodesis, או איחוי משותף, היא התערבות כירורגית אמינה עבור דלקת פרקים של המפרקים interphalangeal. ⁶ טכניקות כירורגיות מוקדמות יותר כגון KW סיפקו ייצוב משותף אך דחיסה מוגבלת של אתר האיחוי. מחקרים קודמים דיווחו על שיעורי סיבוכים גבוהים יחסית, כאשר כ -22% סבלו מסיבוכים קלים כולל התרופפות, נוקשות קבועה של מפרק PIP ונימול. ¹⁵ טכניקת HCS זכתה לפופולריות הולכת וגוברת, כאשר הספרות מצביעה על שיעור איחוד גבוה יותר מאשר טכניקות החיווט KW ו- cerclage. היתרונות של HCS הם דחיסה חזקה ויציבה יחד עם חוסר בולטות חומרה וגירוי רקמות רכות. ⁵ 

ניתוח מסומן עבור כאב כרוני, עיוות, ותפקוד לקוי סרבן לטיפול לא ניתוחי על מנת לבסס מפרק DIP יציב ללא כאב ויישור משופר. ^{16, 17}

כאשר עובדים עם חולים קשישים עם מחלות רקע דו-קיום, המנתח חייב לעבוד עם המטופל כדי לשקול את יחס הסיכון/תועלת להתערבויות כירורגיות לעומת לא ניתוחיות. כדי למזער את סיכוני ההרדמה, ניתן לבצע ניתוח ארתרודזיס מפרק DIP בהרדמה מקומית באמצעות בלוק דיגיטלי בלבד. בפרט, טכניקת ההרדמה המקומית ללא חוסם עורקים (WALANT) הופכת פופולרית יותר בניתוחי יד בגלל בטיחותה, נוחותה ועלויות מופחתות תוך שמירה על תוצאות חיוביות.

מודגמת ארתרודזיס מפרק DIP באצבע הטבעת באמצעות HCS במטופלת עם דלקת פרקים ארוכת שנים. המטופל עבר ארתרודזיס מפרק DIP באמצעות HCS בקוטר 2.4 מ"מ.

הוצב בלוק דיגיטלי, והוחל חוסם עורקים באצבע. חתך גבי בעובי מלא בוצע דרך העור, הגיד והקפסולה הגבית מעל מפרק ה-DIP. לאחר מכן שוחררו רצועות בטחונות כדי לאפשר חשיפה של המפרק. ננקטה זהירות שלא לפגוע בצרורות הנוירו-וסקולריים ובגידים המכופפים הוולאריים במהלך שחרור המפרק. הסחוס שנותר הושחת לעצם הסובכונדרלית כדי ליצור מגע גרמי מספיק משני הצדדים. תחת הנחיה פלואורוסקופית, הפלנגות היו מיושרות ב-0-5 מעלות של כיפוף. יש לבדוק את הסיבוב באמצעות יישור הציפורן וקצה האצבע ביחס לאצבעות השכנות. היישור נשמר באמצעות חוט מנחה באופן מבפנים החוצה. תחילה מניחים את חוט ההנחיה על פני הפלנקס הדיסטלי בצורה מקדימה כדי לצאת בקצה האצבע, ואז הופכים אותו לפלנקס האמצעי בזמן שהמפרק מוחזק בתנוחה נכונה. אורך הבורג נמדד ומונח דרך חוט ההנחיה בצורה נסוגה הנכנסת בקצה האצבע. ⁵ חשוב לציין כי יש לבדוק את גודל הבורג גם תחת פלואורוסקופיה ביחס לקוטר התעלה המדולרית של הפלנגות הן במבט אחורי והן במבט לטרלי. בדרך כלל, בורג 2.0-2.5 מ"מ מספיק, אבל בורג 3.0 מ"מ ומעלה עשוי להיות טוב יותר עבור אנשים גדולים יותר. כמו כן, ניתן לקבוע את אורך הבורג מהקצה הדיסטלי של ציצית הפלנקס הדיסטלית ועד לאיסטמוס של הפלנקס האמצעי. ברגים בגודל שגוי קשורים לסיבוכים כגון פציעה בציפורן, בולטות בורג, שבר ואובדן קיבוע. ¹⁷ ראש הבורג קבור בציצית הפלנקס הדיסטלית כדי למנוע בולטות ברקמה הרכה.

לאחר הקיבוע, תפר ניילון 4-0 משמש לסגירת טנודרמודזיס, שבו הן העור והן הגיד שמתחתיו נלכדים ונסגרים יחד. ניתן לכרות עור מיותר כדי למנוע רקמות רכות מגושמות מעל המפרק. חבישה רכה מונחת וניתן להסיר אותה לאחר יומיים. התפרים מוסרים 10-14 ימים לאחר הניתוח, וצילומי רנטגן נלקחים 2 ו -12 שבועות לאחר הניתוח כדי להעריך את היישור ואת arthrodesis. המטופלים רשאים להשתמש ביד לכל נוחות באופן מיידי בהתאם לסבילות. רוב החולים לא יזדקקו לפיזיותרפיה, והאיחוד מושג בממוצע 10 שבועות לאחר הניתוח. ¹⁸ 

יש צורך במגע נאות בין עצם לעצם ובדחיסת פני השטח כדי להשיג איחוד יציב לאחר ארתרודזיס. ^{18, 19} ישנן מספר טכניקות זמינות עבור ארתרודזיס מפרק DIP עם אינדיקציות משתנות, כולל בורג ראש, K-wire, חיווט cerclage, קיבוע חיצוני, יתדות resorbable. למרות ששיעור ההדבקה נמוך וניתן להשוואה בין המבנים, טכניקות החיווט K-wire ו- cerclage מתואמות עם שיעור אי-איחוד גבוה משמעותית, התרופפות. ^{18, 19} טכניקות אלה דורשות אימוביליזציה ממושכת יותר עם סיכון גבוה יותר לנוקשות. כמו כן, בולטות חומרה חיצונית עלולה להפריע לתפקוד האצבעות הסמוכות. עם זאת, טכניקות אלה זולות יותר. ה- HCS מאפשר גיוס מוקדם עם שיעור איחוד גבוה יותר; עם זאת, הזוויות הזמינות לאיחוי מוגבלות עם הברגים, ואי התאמת גודל גורמת לסיבוכים ספציפיים שצוינו לעיל. אין מספיק נתונים כדי להראות את עליונותה של טכניקה אחת על פני אחרת; עם זאת, ארתרודזיס של מפרק מח"ש המשתמש ב- HCS הופך פופולרי יותר בגלל דחיסה וקיבוע אמינים, חוסר בולטות חומרה, איחוד עקבי והתאוששות מהירה יותר של המטופל. ²⁰

• HCS של 2.0–2.7 מ"מ
• מקדחה/חוט
• פלואורוסקופיה
• רונגור

אין מה לחשוף.

המטופל המוזכר במאמר וידאו זה נתן את הסכמתו מדעת להצטלם והוא מודע לכך שמידע ותמונות יפורסמו באינטרנט.