Arthrodèse de l’articulation interphalangienne distale (DIP) de l’annulaire droit pour l’arthrite

L’arthrose affecte généralement les articulations interphalangiennes distales (DIP) des doigts. La prévalence de l’arthrite articulaire DIP est élevée, avec plus de 60% des personnes âgées de plus de 60 ans souffrant d’arthrite articulaire DIP. Le traitement opératoire de l’arthrite de l’articulation DIP est indiqué pour la douleur, la déformation, le dysfonctionnement et l’instabilité chez les patients récalcitrants aux mesures conservatrices. L’arthrodèse, ou la fusion, de l’articulation DIP est un traitement chirurgical largement accepté pour l’arthrite articulaire DIP. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites historiquement, la fixation par vis de compression sans tête (HCS) étant une technique particulièrement courante en raison de ses avantages, notamment une compression fiable, une fixation rigide, un manque d’importance et l’absence de retrait. Cette vidéo montre l’arthrodèse à l’aide de HCS pour l’arthrite dans l’articulation DIP de l’annulaire droit.

L’arthrose (OA) est l’affection articulaire la plus courante, avec une atteinte fréquente des articulations des mains. L’arthrose de la main affecte généralement les articulations interphalangiennes distales (DIP), les articulations interphalangiennes proximales (PIP) et l’articulation carpométacarpienne (CMC) du pouce, les articulations DIP ayant la prévalence la plus élevée. ¹ Les chiffres les plus fréquemment concernés sont les deuxième et troisième, suivis des quatrième et cinquième chiffres. ² Environ 70 à 90 % des personnes âgées de plus de 75 ans sont touchées par certains types d’arthrose. Les manifestations de l’arthrose comprennent la douleur, la raideur, la déformation articulaire et la limitation ou la restriction des mouvements. ³ Par conséquent, l’impact de l’arthrose des mains est considérable, affectant la capacité des individus à effectuer des tâches quotidiennes.

L’arthrodèse de l’articulation DIP est une option chirurgicale pour traiter la douleur, la déformation ou l’instabilité associée à divers types d’arthrite ou de conditions traumatiques après l’échec des options de traitement conservateur. ⁴ Dans la plupart des cas, l’arthrodèse articulaire DIP améliore doublement la fonction et l’apparence du doigt. Une revue systématique récente a révélé que les taux d’union dans l’arthrodèse articulaire DIP varient entre 91 et 96%. ⁵ Plusieurs techniques ont été introduites, notamment les fils Kirschner (KW), le câblage cerclage, les vis à compression et les vis de compression sans tête (HCS). L’arthrodèse utilisant HCS est devenue de plus en plus populaire et est associée à des taux d’union élevés. ⁶ La préparation adéquate de l’os sous-chondral, la forte compression et la stabilité du site de l’arthrodèse, le matériel non proéminent et la mobilisation précoce sont essentiels à une union réussie. ^{7, 8, 9}  Fondamentalement, l’arthrodèse articulaire DIP vise à obtenir une articulation DIP stable et indolore avec le maintien de la fonction et une apparence améliorée.

La patiente dans ce cas est une femme qui présentait une déformation avancée et une douleur persistante de l’articulation DIP de l’annulaire droit due à l’arthrose primaire. Le patient a déjà eu une arthrodèse de l’index droit et du chiffre du milieu secondaire à des modifications arthrosiques. Les patients atteints d’arthrite articulaire DIP présentent souvent de la douleur, de la raideur et une limitation des mouvements dans l’articulation touchée. Généralement, ces symptômes se manifestent par une diminution de la préhension et de la force de pincement. Il y a une forte prévalence féminine avec l’arthrose des mains. ¹⁰  

Les ganglions Heberden et Bouchard, des gonflements osseux fermes sur les aspects dorsaux des articulations DIP et PIP, sont une découverte pathognomonique de l’arthrose. Parfois, un kyste muqueux peut être présent émanant de l’articulation DIP avec des changements d’ongles potentiellement chroniques. Les résultats d’examen courants sont l’inflammation, l’élargissement osseux, l’érythème et la chaleur sur l’articulation DIP affectée. ¹⁰ Les personnes atteintes d’arthrose articulaire DIP ont signalé une sensibilité accrue à la douleur lors du mouvement. ^{10, 11}

La radiographie est l’étude d’imagerie de choix pour évaluer l’arthrose. Bien qu’elles ne soient pas nécessaires pour poser le diagnostic d’arthrose de la main, les radiographies standard peuvent être utiles pour quantifier l’étendue de l’arthrite et pour la planification préopératoire. Généralement, l’imagerie avancée par échographie ou IRM n’est pas nécessaire pour ce diagnostic et ce traitement chirurgical.

Sans intervention chirurgicale, les personnes atteintes d’arthrose des mains peuvent présenter une progression progressive des symptômes. La littérature indique une progression radiographique variant de 3 à 23 % par année, selon la population étudiée et si la définition de la progression intègre l’arthrose accidentelle. ¹⁰ Une analyse sur dix ans a révélé qu’environ 50 % des individus présentent des degrés de détérioration, 45 % restent inchangés et 5 à 8 % signalent une diminution de la progression de la maladie. ¹² Dans l’ensemble, la prévalence de l’arthrose est cumulative avec le vieillissement. Les patients atteints d’arthrose des mains expriment souvent une insatisfaction esthétique en raison d’une déformation articulaire. Cela a des effets négatifs sur les symptômes du patient, y compris l’augmentation des niveaux de douleur, la raideur, la diminution de l’amplitude des mouvements et la satisfaction. ^{13, 14}

Le pilier du traitement de l’arthrose des mains tourne autour de la préservation de la fonction avec soulagement de la douleur. Le plan de prise en charge de chaque patient doit être adapté sur une base individuelle. La prise en charge de l’arthrose des mains intègre à la fois des approches non pharmacologiques et pharmacologiques, avec une intervention chirurgicale recommandée aux personnes présentant des symptômes graves et à celles qui ont épuisé les méthodes conservatrices. La prise en charge conservatrice comprend la thérapie par l’exercice, la mobilisation articulaire, le taping et la thérapie par ultrasons. Ces approches ont été recommandées dans les lignes directrices de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) sur l’arthrose des mains. Les AINS topiques sont recommandés comme option de traitement pharmacologique de première intention pour l’arthrose symptomatique de la main, montrant une efficacité améliorée par rapport au paracétamol oral. Un soulagement symptomatique local par injection de glucocorticoïdes peut être préférable chez les patients présentant de multiples comorbidités. ⁸ L’efficacité à long terme des injections intra-articulaires est toutefois discutable. ¹ Bien que les modalités non chirurgicales soient palliatives, la chirurgie est la seule intervention modificateur de la maladie à ce jour.

L’arthrodèse, ou fusion articulaire, est une intervention chirurgicale fiable pour l’arthrite des articulations interphalangiennes. ⁶ Les techniques chirurgicales antérieures telles que KW ont permis une stabilisation articulaire mais une compression limitée du site de fusion. Des études antérieures ont rapporté des taux de complications relativement élevés, avec environ 22% présentant des complications mineures, notamment un relâchement, une raideur permanente de l’articulation PIP et des paresthésies. ¹⁵ La technique HCS a gagné en popularité croissante, la littérature indiquant un taux d’union plus élevé que les techniques de câblage KW et cerclage. Les avantages du HCS sont une compression forte et stable ainsi qu’un manque de proéminence matérielle et une irritation des tissus mous. ⁵ 

La chirurgie est indiquée pour la douleur chronique, la déformation et le dysfonctionnement récalcitrant au traitement non opératoire afin d’établir une articulation DIP stable sans douleur et un meilleur alignement. ^{16, 17}

Lorsqu’il travaille avec des patients âgés présentant des comorbidités coexistantes, le chirurgien doit travailler avec le patient pour peser le rapport risque/bénéfice des interventions chirurgicales par rapport aux interventions non chirurgicales. Pour minimiser les risques anesthésiques, la chirurgie de l’arthrodèse articulaire DIP peut être réalisée sous anesthésie locale avec simplement un bloc numérique. En particulier, la technique WALANT (WALANT) d’anesthésie locale sans garrot (grand éveillé) devient de plus en plus populaire en chirurgie de la main en raison de sa sécurité, de sa commodité et de la réduction des coûts tout en maintenant des résultats favorables.

Une arthrodèse articulaire DIP annulaire utilisant HCS chez une patiente souffrant d’arthrite de longue date est démontrée. Le patient a subi une arthrodèse articulaire DIP à l’aide d’un HCS de 2,4 mm.

Un bloc numérique a été placé et un garrot à doigt a été appliqué. Une incision dorsale de pleine épaisseur a été pratiquée à travers la peau, le tendon et la capsule dorsale au-dessus de l’articulation DIP. Les ligaments collatéraux ont ensuite été libérés pour permettre l’exposition de l’articulation. On a pris soin de ne pas blesser les faisceaux neurovasculaires et les tendons fléchisseurs volaires lors de la libération articulaire. Le cartilage restant a été débridé vers l’os sous-chondral pour créer un contact osseux suffisant des deux côtés. Sous guidage fluoroscopique, les phalanges étaient alignées en flexion de 0 à 5 degrés. La rotation doit être vérifiée à l’aide de l’alignement de l’ongle et du bout des doigts par rapport aux doigts voisins. L’alignement est maintenu à l’aide d’un fil guide à l’envers. Le fil guide est d’abord placé à travers la phalange distale de manière antégrade pour sortir au bout du doigt, puis inversé dans la phalange centrale pendant que l’articulation est maintenue dans une position appropriée. La longueur de la vis est mesurée et est placée à travers le fil guide de manière rétrograde en entrant au bout du doigt. ⁵ Il est important de noter que la taille de la vis doit également être vérifiée par fluoroscopie par rapport au diamètre du canal médullaire des phalanges en vue postéroantérieure et latérale. En général, une vis de 2,0 à 2,5 mm est suffisante, mais une vis de 3,0 mm ou plus peut être préférable pour les personnes plus grandes. En outre, la longueur de la vis peut être déterminée de l’extrémité distale de la touffe de phalange distale à l’isthme de la phalange moyenne. Les vis mal dimensionnées sont liées à des complications telles que les blessures au clou, la proéminence de la vis, la fracture et la perte de fixation. ¹⁷ La tête de vis est enfouie dans la touffe distale de phalange pour éviter toute proéminence dans les tissus mous.

Après la fixation, une suture en nylon 4-0 est utilisée pour une fermeture de ténodermodese, où la peau et le tendon sous-jacent sont capturés et fermés ensemble. La peau redondante peut être excisée pour éviter les tissus mous volumineux sur l’articulation. Un pansement doux est placé et peut être retiré après deux jours. Les sutures sont retirées 10 à 14 jours après la chirurgie et des radiographies sont prises 2 et 12 semaines après l’opération pour évaluer l’alignement et l’arthrodèse. Les patients sont autorisés à utiliser la main par confort immédiatement comme toléré. La plupart des patients n’auront pas besoin de thérapie physique, et l’union est réalisée en moyenne 10 semaines après l’opération. ¹⁸ 

Un contact osse-à-os adéquat et une compression de surface sont nécessaires pour obtenir une union stable après une arthrodèse. ^{18, 19} Il existe plusieurs techniques disponibles pour l’arthrodèse articulaire DIP avec diverses indications, y compris la vis à tête, le fil K, le câblage de cerclage, le fixateur externe et les chevilles résorbables. Bien que le taux d’infection soit faible et comparable entre les constructions, les techniques de câblage du fil K et du cerclage sont corrélées avec un taux de non-union significativement plus élevé, le relâchement. ^{18, 19} Ces techniques nécessitent une immobilisation plus prolongée avec un risque plus élevé de raideur. En outre, la proéminence du matériel externe peut interférer avec la fonction des doigts adjacents. Néanmoins, ces techniques sont moins chères. Le HCS permet une mobilisation précoce avec un taux syndical plus élevé; Cependant, les angles disponibles pour la fusion sont limités avec les vis, et l’incompatibilité de taille entraîne des complications spécifiques mentionnées ci-dessus. Les données sont insuffisantes pour démontrer la supériorité d’une technique par rapport à une autre; cependant, l’arthrodèse de l’articulation DIP utilisant HCS devient de plus en plus populaire en raison de la compression et de la fixation fiables, du manque de proéminence du matériel, de l’union cohérente et de la récupération plus rapide du patient. ²⁰

• HCS de 2,0 à 2,7 mm
• Perceuse/Filaire
• Fluoroscopie
• Rongeur

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.