Artrodesis de la articulación interfalángica distal (DIP) del dedo anular derecho para la artritis

La osteoartritis comúnmente afecta las articulaciones interfalángicas distales (DIP) del dedo. La prevalencia de la artritis de la articulación DIP es alta, con más del 60% de las personas mayores de 60 años que tienen artritis de la articulación DIP. El tratamiento quirúrgico para la artritis de la articulación DIP está indicado para el dolor, la deformidad, la disfunción y la inestabilidad en pacientes que son recalcitrantes a las medidas conservadoras. La artrodesis, o la fusión, de la articulación DIP es un tratamiento quirúrgico ampliamente aceptado para la artritis de la articulación DIP. Históricamente se han descrito varias técnicas quirúrgicas, siendo la fijación con tornillo de compresión sin cabeza (HCS) una técnica particularmente común debido a sus ventajas, que incluyen compresión confiable, fijación rígida, falta de prominencia y no necesidad de extracción. Este video demuestra la artrodesis usando HCS para la artritis en la articulación DIP del dedo anular derecho.

La osteoartritis (OA) es la afección articular más común, con afectación frecuente de las articulaciones de las manos. La OA de la mano afecta comúnmente las articulaciones interfalángicas distales (DIP), las articulaciones interfalángicas proximales (PIP) y la articulación carpometacarpiana (CMC) del pulgar, con las articulaciones DIP que tienen la prevalencia más alta. ¹ Los dígitos más frecuentemente involucrados son el segundo y el tercero, seguidos por el cuarto y quinto dígitos. ² Aproximadamente el 70-90% de las personas mayores de 75 años se ven afectadas por algunos tipos de OA. Las manifestaciones de OA incluyen dolor, rigidez, deformidad articular y limitación o restricción del movimiento. ³ Como resultado, el impacto de la OA manual es de gran alcance, afectando la capacidad de los individuos para realizar las tareas diarias.

La artrodesis de la articulación DIP es una opción quirúrgica para tratar el dolor, la deformidad o la inestabilidad asociada con varios tipos de artritis o afecciones traumáticas después de que las opciones de tratamiento conservador hayan fallado. ⁴ En la mayoría de los casos, la artrodesis de la articulación DIP mejora dualmente la función y la apariencia del dedo. Una revisión sistemática reciente encontró que las tasas de unión en la artrodesis articular DIP oscilan entre 91-96%. ⁵ Se han introducido varias técnicas, incluidos los cables Kirschner (KW), el cableado de cerclaje, los tornillos de compresión y los tornillos de compresión sin cabeza (HCS). La artrodesis que utiliza HCS se ha vuelto cada vez más popular y se asocia con altas tasas de unión. ⁶ Un elemento central para una unión exitosa es la preparación adecuada del hueso subcondral, la fuerte compresión y estabilidad del sitio de artrodesis, el hardware no prominente y la movilización temprana. ^{7, 8, 9}  Fundamentalmente, la artrodesis de la articulación DIP tiene como objetivo lograr una articulación DIP estable e indolora con mantenimiento de la función y apariencia mejorada.

La paciente en este caso es una mujer que presentó deformidad avanzada y dolor persistente de la articulación DIP del dedo anular derecho debido a OA primaria. El paciente ha tenido artrodesis previa del índice derecho y del dedo medio secundario a cambios osteoartríticos. Los pacientes con artritis de la articulación DIP a menudo presentan dolor, rigidez y limitación del movimiento en la articulación afectada. Comúnmente, estos síntomas se manifiestan con una disminución en el agarre y la fuerza de pellizco. Existe una alta prevalencia femenina con OA en la mano. ¹⁰  

Los nódulos de Heberden y Bouchard, hinchazones óseas firmes sobre los aspectos dorsales de las articulaciones DIP y PIP, son un hallazgo patognomónico de OA. Ocasionalmente, un quiste mucoso puede estar presente que emana de la articulación DIP con cambios en las uñas potencialmente crónicos. Los hallazgos comunes del examen son inflamación, agrandamiento óseo, eritema y calor sobre la articulación DIP afectada. ¹⁰ Individuos con OA de la articulación DIP han reportado una mayor sensibilidad al dolor en el movimiento. ^{10, 11}

La radiografía es el estudio imagenológico de elección para evaluar la OA. Aunque no es necesario para hacer el diagnóstico de OA de la mano, las radiografías estándar pueden ser útiles para cuantificar la extensión de la artritis y para la planificación preoperatoria. En general, las imágenes avanzadas con ultrasonido o resonancia magnética no son necesarias para este diagnóstico y tratamiento quirúrgico.

Sin intervención quirúrgica, los individuos con OA de la mano pueden experimentar una progresión gradual de los síntomas. La literatura apunta a una progresión radiográfica que varía de 3 a 23% por año, dependiendo de la población estudiada y si la definición de progresión incorpora OA incidental. ¹⁰ El análisis realizado durante diez años destacó que aproximadamente el 50% de los individuos muestran grados de deterioro, el 45% permanece sin cambios y el 5-8% informa una disminución en la progresión de la enfermedad. ¹² En general, la prevalencia de OA es acumulativa con el envejecimiento. Los pacientes con OA manual frecuentemente expresan insatisfacción estética debido a la deformidad articular. Esto tiene efectos negativos en los síntomas del paciente, incluyendo aumento de los niveles de dolor, rigidez, disminución del rango de movimiento y satisfacción. ^{13, 14}

El pilar para el tratamiento de la OA de la mano gira en torno a la preservación de la función con alivio del dolor. El plan de manejo para cada paciente debe adaptarse de forma individual. El tratamiento de la OA de la mano incorpora enfoques no farmacológicos y farmacológicos, con intervención quirúrgica recomendada para individuos con síntomas graves y para aquellos que han agotado los métodos conservadores. El tratamiento conservador incluye terapia con ejercicios, movilización articular, vendaje y terapia de ultrasonido. Estos enfoques han sido recomendados en las directrices de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) Hand OA. Los AINE tópicos se recomiendan como una opción de tratamiento farmacológico de primera línea para la OA sintomática de la mano, mostrando una eficacia mejorada en comparación con el paracetamol oral. El alivio sintomático local a través de la inyección de glucocorticoides puede ser preferible en pacientes con múltiples comorbilidades. ⁸ La eficacia a largo plazo de las inyecciones intraarticulares, sin embargo, es cuestionable. ¹ Aunque las modalidades no quirúrgicas son paliativas, la cirugía es la única intervención modificadora de la enfermedad hasta la fecha.

La artrodesis, o fusión articular, es una intervención quirúrgica confiable para la artritis de las articulaciones interfalángicas. ⁶ Las técnicas quirúrgicas anteriores, como KW, han proporcionado estabilización articular pero compresión limitada del sitio de fusión. Estudios anteriores informaron tasas de complicaciones relativamente altas, con un 22% aproximado que tiene complicaciones menores que incluyen aflojamiento, rigidez permanente de la articulación PIP y parestesias. ¹⁵ La técnica HCS ha ganado una creciente popularidad, con la literatura apuntando a una tasa de unión más alta que las técnicas de cableado KW y cerclaje. Las ventajas del HCS son una compresión fuerte y estable junto con una falta de prominencia del hardware e irritación de los tejidos blandos. ⁵ 

La cirugía está indicada para el dolor crónico, la deformidad y la disfunción recalcitrante al tratamiento no quirúrgico con el fin de establecer una articulación DIP estable sin dolor y una mejor alineación. ^{16, 17}

Cuando se trabaja con pacientes de edad avanzada con comorbilidades coexistentes, el cirujano debe trabajar con el paciente para sopesar la relación riesgo/beneficio para las intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas. Para minimizar los riesgos anestésicos, la cirugía de artrodesis articular DIP se puede realizar bajo anestesia local con simplemente un bloqueo digital. En particular, la técnica de anestesia local sin torniquete (WALANT) se está volviendo más popular en la cirugía de la mano debido a su seguridad, conveniencia y disminución de los costos al tiempo que mantiene resultados favorables.

Se demuestra una artrodesis de la articulación DIP con dedo anular utilizando HCS en una paciente femenina con artritis de larga duración. El paciente se sometió a artrodesis de la articulación DIP utilizando un HCS de 2,4 mm.

Se colocó un bloque digital y se aplicó un torniquete para los dedos. Se realizó una incisión dorsal de espesor total a través de la piel, el tendón y la cápsula dorsal sobre la articulación DIP. Luego se liberaron ligamentos colaterales para permitir la exposición de la articulación. Se tuvo cuidado de no lesionar los haces neurovasculares y los tendones flexores volares durante la liberación de la articulación. El cartílago restante se desbridó al hueso subcondral para crear suficiente contacto óseo en ambos lados. Bajo guía fluoroscópica, las falanges se alinearon en 0-5 grados de flexión. La rotación debe verificarse utilizando la alineación de la uña y la punta de los dedos en relación con los dedos vecinos. La alineación se mantiene utilizando un alambre guía de adentro hacia afuera. El alambre guía se coloca primero a través de la falange distal de manera anterógrada para salir en la punta del dedo, luego se invierte en la falange media mientras la articulación se mantiene en una posición adecuada. La longitud del tornillo se mide y se coloca a través del alambre guía de forma retrógrada entrando en la punta del dedo. ⁵ Es importante tener en cuenta que el tamaño del tornillo también debe verificarse bajo fluoroscopia en relación con el diámetro del canal medular de las falanges tanto en vistas posteroanterior como lateral. En general, un tornillo de 2.0 a 2.5 mm es suficiente, pero un tornillo de 3.0 mm o más puede ser mejor para individuos más grandes. Además, la longitud del tornillo se puede determinar desde el extremo distal del mechón de la falange distal hasta el istmo de la falange media. Los tornillos de tamaño incorrecto están relacionados con complicaciones como lesiones en el clavo, prominencia del tornillo, fractura y pérdida de fijación. ¹⁷ La cabeza del tornillo está enterrada en el mechón de la falange distal para evitar la prominencia en el tejido blando.

Después de la fijación, se utiliza una sutura de nylon 4-0 para un cierre de tenodermodesis, donde tanto la piel como el tendón subyacente se capturan y se cierran juntos. La piel redundante se puede extirpar para evitar el tejido blando voluminoso sobre la articulación. Se coloca un vendaje suave que se puede quitar después de dos días. Las suturas se retiran 10-14 días después de la cirugía, y las radiografías se toman a las 2 y 12 semanas después de la operación para evaluar la alineación y la artrodesis. A los pacientes se les permite usar la mano por comodidad inmediatamente según lo toleren. La mayoría de los pacientes no requerirán fisioterapia, y la unión se logra en un promedio de 10 semanas después de la operación. ¹⁸ 

Un contacto adecuado de hueso a hueso y compresión superficial son necesarios para lograr una unión estable después de la artrodesis. ^{18, 19} Existen varias técnicas disponibles para la artrodesis de la articulación DIP con diferentes indicaciones, que incluyen tornillo con cabezal, alambre K, cableado de cerclaje, fijador externo y clavijas reabsorbibles. Aunque la tasa de infección es baja y comparable entre los constructos, las técnicas de cableado K-wire y cerclaje se correlacionan con una tasa de no unión significativamente mayor, aflojamiento. ^{18, 19} Estas técnicas requieren una inmovilización más prolongada con un mayor riesgo de rigidez. Además, la prominencia del hardware externo puede interferir con la función de los dedos adyacentes. Sin embargo, estas técnicas son más baratas. El HCS permite la movilización temprana con una tasa sindical más alta; Sin embargo, los ángulos disponibles para la fusión son limitados con los tornillos, y la falta de coincidencia de tamaño da lugar a complicaciones específicas mencionadas anteriormente. No hay datos suficientes para demostrar la superioridad de una técnica sobre otra; sin embargo, la artrodesis de la articulación DIP que utiliza HCS se está volviendo más popular debido a la compresión y fijación confiables, la falta de prominencia del hardware, la unión consistente y la recuperación más rápida del paciente. ²⁰

• HCS de 2,0 a 2,7 mm
• Taladro/Atornillador de alambre
• Fluoroscopia
• Roedores

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.