Arthrodese des distalen Interphalangealgelenks (DIP) des rechten Ringfingers bei Arthritis

Arthrose betrifft häufig die distalen Fingerinterphalangealgelenke (DIP). Die Prävalenz der DIP-Gelenkarthritis ist hoch, wobei mehr als 60 % der über 60-Jährigen an DIP-Gelenkarthritis leiden. Die operative Behandlung der Arthrose des DIP-Gelenks ist indiziert bei Schmerzen, Deformitäten, Funktionsstörungen und Instabilität bei Patienten, die konservativen Maßnahmen nicht entgegenstehen. Die Arthrodese oder die Fusion des DIP-Gelenks ist eine weithin akzeptierte chirurgische Behandlung der DIP-Gelenkarthrose. In der Vergangenheit wurden mehrere chirurgische Techniken beschrieben, wobei die kopflose Kompressionsschraubenfixierung (HCS) aufgrund ihrer Vorteile, einschließlich zuverlässiger Kompression, starrer Fixierung, mangelnder Prominenz und fehlender Entfernung, eine besonders verbreitete Technik ist. Dieses Video demonstriert die Arthrodese mit HCS bei Arthritis im rechten Ringfinger-DIP-Gelenk.

Arthrose (OA) ist die häufigste Gelenkerkrankung mit häufigem Befall der Handgelenke. Die Arthrose der Hand betrifft häufig die distalen Interphalangealgelenke (DIP), die proximalen Interphalangealgelenke (PIP) und das Karpometakarpalgelenk (CMC) des Daumens, wobei DIP-Gelenke die höchste Prävalenz aufweisen. ¹ Die am häufigsten verwendeten Ziffern sind die zweite und dritte Ziffer, gefolgt von der vierten und fünften Ziffer. ² Etwa 70–90 % der über 75-Jährigen sind von einigen Arten von Arthrose betroffen. Zu den Manifestationen von Arthrose gehören Schmerzen, Steifheit, Gelenkdeformitäten und Bewegungseinschränkungen oder -einschränkungen. ³ Infolgedessen sind die Auswirkungen von Hand-OA weitreichend und beeinträchtigen die Fähigkeit des Einzelnen, tägliche Aufgaben zu erledigen.

Die Arthrodese des DIP-Gelenks ist eine chirurgische Option zur Behandlung von Schmerzen, Deformitäten oder Instabilitäten, die mit verschiedenen Arten von Arthritis oder traumatischen Zuständen verbunden sind, nachdem konservative Behandlungsoptionen versagt haben. ⁴ In den meisten Fällen verbessert die DIP-Gelenkarthrodese die Funktion und das Aussehen des Fingers doppelt. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit ergab, dass die Vereinigungsraten bei der DIP-Gelenkarthrodese zwischen 91 und 96 % liegen. ⁵ Es wurden verschiedene Techniken eingeführt, darunter Kirschner-Drähte (KW), Cerclage-Drähte, Kompressionsschrauben und kopflose Kompressionsschrauben (HCS). Die Arthrodese mit HCS erfreut sich zunehmender Beliebtheit und ist mit hohen Gewerkschaftsraten verbunden. ⁶ Zentral für eine erfolgreiche Vereinigung ist die richtige Präparation des subchondralen Knochens, eine starke Kompression und Stabilität der Arthrodesestelle, eine nicht prominente Hardware und eine frühzeitige Mobilisation. ^{7, 8, 9}  Grundsätzlich zielt die DIP-Gelenkarthrodese darauf ab, ein stabiles und schmerzfreies DIP-Gelenk mit Erhalt der Funktion und verbessertem Aussehen zu erreichen.

Bei der Patientin handelt es sich in diesem Fall um eine Patientin, die sich mit fortgeschrittener Deformität und anhaltenden Schmerzen des rechten Ringfinger-DIP-Gelenks aufgrund einer primären Arthrose vorstellte. Der Patient hatte zuvor eine Arthrodese des rechten Indexes und des mittleren Fingers infolge osteoarthritischer Veränderungen. Patienten mit DIP-Gelenkarthritis leiden häufig unter Schmerzen, Steifheit und Bewegungseinschränkungen im betroffenen Gelenk. Häufig äußern sich diese Symptome durch eine Abnahme der Griff- und Quetschkraft. Es besteht eine hohe Prävalenz bei Frauen mit Handarthrose. ¹⁰  

Heberden- und Bouchard-Knoten, feste knöcherne Schwellungen über den dorsalen Aspekten der DIP- und PIP-Gelenke, sind ein pathognomonischer Befund der Arthrose. Gelegentlich kann eine Schleimzyste vorhanden sein, die vom DIP-Gelenk ausgeht und möglicherweise chronische Nagelveränderungen aufweist. Häufige Untersuchungsbefunde sind Entzündungen, knöcherne Vergrößerung, Erytheme und Wärme über dem betroffenen DIP-Gelenk. ¹⁰ Personen mit DIP-Gelenkarthrose berichteten über eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit bei Bewegungen. ^{10, 11}

Die Radiographie ist die bildgebende Untersuchung der Wahl zur Beurteilung von Arthrose. Obwohl sie für die Diagnose einer Arthrose an der Hand nicht notwendig sind, können Standard-Röntgenaufnahmen hilfreich sein, um das Ausmaß der Arthritis zu quantifizieren und präoperativ zu planen. In der Regel ist eine erweiterte Bildgebung mit Ultraschall oder MRT für diese Diagnose und chirurgische Behandlung nicht erforderlich.

Ohne chirurgischen Eingriff kann es bei Personen mit Handarthrose zu einem allmählichen Fortschreiten der Symptome kommen. Die Literatur weist darauf hin, dass die röntgenologische Progression zwischen 3 und 23 % pro Jahr variiert, abhängig von der untersuchten Population und davon, ob die Definition der Progression eine zufällige Arthrose beinhaltet. ¹⁰ Die Analyse über einen Zeitraum von zehn Jahren ergab, dass etwa 50 % der Personen eine Verschlechterung aufweisen, 45 % unverändert bleiben und 5–8 % von einer Abnahme des Krankheitsverlaufs berichten. ¹² Insgesamt ist die Prävalenz von Arthrose kumulativ mit dem Alter. Patienten mit Handarthrose äußern häufig ästhetische Unzufriedenheit aufgrund von Gelenkdeformitäten. Dies wirkt sich negativ auf die Symptome des Patienten aus, darunter erhöhte Schmerzen, Steifheit, verminderter Bewegungsumfang und Zufriedenheit. ^{13, 14}

Das Hauptpfeiler der Behandlung von Handarthrose ist der Erhalt der Funktion bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Der Behandlungsplan für jeden Patienten sollte individuell angepasst werden. Die Behandlung der Handarthrose umfasst sowohl nicht-pharmakologische als auch pharmakologische Ansätze, wobei Personen mit schweren Symptomen und Personen, die konservative Methoden ausgeschöpft haben, ein chirurgischer Eingriff empfohlen wird. Die konservative Behandlung umfasst Bewegungstherapie, Gelenkmobilisation, Taping und Ultraschalltherapie. Diese Ansätze wurden in den Richtlinien der Europäischen Rheumaliga (EULAR) empfohlen. Topische NSAR werden als pharmakologische Erstlinientherapie bei symptomatischer Arthrose an der Hand empfohlen und zeigen im Vergleich zu oralem Paracetamol eine verbesserte Wirksamkeit. Eine lokale symptomatische Linderung durch Glukokortikoid-Injektion kann bei Patienten mit multiplen Komorbiditäten vorzuziehen sein. ⁸ Die langfristige Wirksamkeit intraartikulärer Injektionen ist jedoch fraglich. ¹ Obwohl nicht-chirurgische Modalitäten palliativ sind, ist die Operation bisher der einzige krankheitsmodifizierende Eingriff.

Die Arthrodese oder Gelenkfusion ist ein zuverlässiger chirurgischer Eingriff bei Arthrose der Interphalangealgelenke. ⁶ Frühere Operationstechniken wie KW haben eine Gelenkstabilisierung ermöglicht, aber die Kompression der Fusionsstelle eingeschränkt. Frühere Studien berichteten von relativ hohen Komplikationsraten, wobei etwa 22 % geringfügige Komplikationen wie Lockerung, dauerhafte Steifigkeit des PIP-Gelenks und Parästhesien aufwiesen. ¹⁵ Die HCS-Technik erfreut sich zunehmender Beliebtheit, wobei in der Literatur auf eine höhere Verbindungsrate hingewiesen wird als bei den KW- und Cerclage-Wiring-Techniken. Die Vorteile des HCS sind eine starke und stabile Kompression sowie ein Mangel an Hardware-Prominenz und Weichteilreizungen. ⁵. Sonstiges 

Eine Operation ist bei chronischen Schmerzen, Deformitäten und Funktionsstörungen indiziert, die einer nicht-operativen Behandlung entgegenstehen, um ein stabiles DIP-Gelenk ohne Schmerzen und eine verbesserte Ausrichtung herzustellen. ^{16, 17}

Bei der Arbeit mit älteren Patienten mit koexistierenden Komorbiditäten muss der Chirurg gemeinsam mit dem Patienten das Risiko-Nutzen-Verhältnis für chirurgische und nicht-operative Eingriffe abwägen. Um das Narkoserisiko zu minimieren, kann die DIP-Gelenkarthrodese unter örtlicher Betäubung mit einem einfachen digitalen Block durchgeführt werden. Insbesondere die Technik des hellwachen Lokalanästhetikums ohne Tourniquet (WALANT) wird in der Handchirurgie aufgrund ihrer Sicherheit, Bequemlichkeit und geringeren Kosten bei gleichzeitiger Beibehaltung günstiger Ergebnisse immer beliebter.

Eine Ringfinger-DIP-Gelenkarthrodese mit HCS wird bei einer Patientin mit langjähriger Arthritis demonstriert. Die Patientin unterzog sich einer DIP-Gelenkarthrodese mit einem 2,4-mm-HCS.

Ein digitaler Block wurde platziert und ein Fingertourniquet angelegt. Ein dorsaler Schnitt in voller Dicke wurde durch die Haut, die Sehne und die dorsale Kapsel über dem DIP-Gelenk gemacht. Anschließend wurden die Seitenbänder freigegeben, um die Freilegung des Gelenks zu ermöglichen. Es wurde darauf geachtet, dass die neurovaskulären Bündel und die volaren Beugesehnen bei der Gelenkfreigabe nicht verletzt werden. Der verbleibende Knorpel wurde in den subchondralen Knochen abgetragen, um einen ausreichenden knöchernen Kontakt auf beiden Seiten herzustellen. Unter Durchleuchtungskontrolle wurden die Phalangen in einem Beugegrad von 0–5 Grad ausgerichtet. Die Drehung sollte anhand der Nagel- und Fingerspitzenausrichtung relativ zu den benachbarten Fingern überprüft werden. Die Ausrichtung wird mit einem Führungsdraht von innen nach außen gehalten. Der Führungsdraht wird zunächst antegrad über die distale Phalanx gelegt, um an der Fingerspitze auszutreten, und dann umgekehrt in die mittlere Phalanx, während das Gelenk in einer richtigen Position gehalten wird. Die Schraubenlänge wird gemessen und retrograd durch den Führungsdraht geführt, der mit der Fingerspitze eintritt. ⁵ Es ist wichtig zu beachten, dass die Schraubengröße auch unter der Durchleuchtung im Verhältnis zum Durchmesser des Markkanals Phalangen sowohl in posteroanterioren als auch in lateralen Ansichten überprüft werden sollte. Im Allgemeinen ist eine Schraube von 2,0 bis 2,5 mm ausreichend, aber eine Schraube von 3,0 mm oder mehr kann für größere Personen besser sein. Auch die Länge der Schraube kann vom distalen Ende des distalen Phalanxbüschels bis zum Isthmus der mittleren Phalanx bestimmt werden. Fehlgestellte Schrauben stehen im Zusammenhang mit Komplikationen wie Nagelbettverletzungen, Schraubenvorsprung, Bruch und Verlust der Fixierung. ¹⁷ Der Schraubenkopf wird im distalen Phalanxbüschel eingegraben, um eine Prominenz im Weichgewebe zu vermeiden.

Nach der Fixierung wird eine 4-0-Nylonnaht für einen Tenodermodese-Verschluss verwendet, bei dem sowohl die Haut als auch die darunter liegende Sehne erfasst und geschlossen werden. Überschüssige Haut kann entfernt werden, um voluminöses Weichgewebe über dem Gelenk zu vermeiden. Es wird ein weicher Verband gelegt, der nach zwei Tagen entfernt werden kann. Die Fäden werden 10–14 Tage nach der Operation entfernt, und 2 und 12 Wochen postoperativ werden Röntgenaufnahmen gemacht, um die Ausrichtung und Arthrodese zu beurteilen. Die Patienten dürfen die Hand nach Belieben sofort wie toleriert benutzen. Die meisten Patienten benötigen keine Physiotherapie, und die Vereinigung wird durchschnittlich 10 Wochen postoperativ erreicht. ^{18. Sonstiges} 

Ein adäquater Knochen-zu-Knochen-Kontakt und eine Oberflächenkompression sind notwendig, um eine stabile Verbindung nach der Arthrodese zu erreichen. ^{18, 19} Es gibt verschiedene Techniken für die DIP-Gelenkarthrodese mit unterschiedlichen Indikationen, darunter Kopfschraube, K-Draht, Cerclage-Drähte, externer Fixateur und resorbierbare Stifte. Obwohl die Infektionsrate niedrig und zwischen den Konstrukten vergleichbar ist, korrelieren die K-Draht- und Cerclage-Verdrahtungstechniken mit einer signifikant höheren Pseudarthrosenrate, der Lockerung. ^{18, 19} Diese Techniken erfordern eine längerfristige Ruhigstellung mit einem höheren Risiko der Steifigkeit. Außerdem kann die externe Hardware-Prominenz die Funktion der benachbarten Finger beeinträchtigen. Nichtsdestotrotz sind diese Techniken billiger. Das HCS ermöglicht eine frühzeitige Mobilisierung mit einer höheren Gewerkschaftsrate; Die verfügbaren Winkel für die Verschmelzung sind jedoch mit den Schrauben begrenzt, und Größenabweichungen führen zu den oben genannten Komplikationen. Es gibt keine ausreichenden Daten, um die Überlegenheit einer Technik gegenüber einer anderen zu belegen. Die Arthrodese des DIP-Gelenks mit HCS wird jedoch aufgrund der zuverlässigen Kompression und Fixierung, der fehlenden Hardware-Prominenz, der konsistenten Vereinigung und der schnelleren Genesung des Patienten immer beliebter. ²⁰. Sonstiges

• 2,0–2,7 mm HCS
• Bohrer/Drahtdreher
• Durchleuchtung
• Rongeur

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.