إيثاق المفصل بين السلامي البعيد (DIP) لإصبع البنصر الأيمن لالتهاب المفاصل

يؤثر الفصال العظمي عادة على المفاصل بين السلامية البعيدة للإصبع (DIP). انتشار التهاب المفاصل DIP مرتفع ، حيث يعاني أكثر من 60٪ من الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاما من التهاب المفاصل DIP. يشار إلى العلاج الجراحي لالتهاب المفاصل في مفصل DIP للألم والتشوه والخلل الوظيفي وعدم الاستقرار في المرضى الذين يتمردون على التدابير المحافظة. إيثاق المفصل ، أو اندماج مفصل DIP هو علاج جراحي مقبول على نطاق واسع لالتهاب المفاصل DIP. تم وصف العديد من التقنيات الجراحية تاريخيا ، مع تثبيت برغي الضغط مقطوع الرأس (HCS) كونه تقنية شائعة بشكل خاص بسبب مزاياه ، بما في ذلك الضغط الموثوق به ، والتثبيت الصلب ، وعدم البروز ، وعدم الحاجة إلى الإزالة. يوضح هذا الفيديو إيثاق المفصل باستخدام HCS لالتهاب المفاصل في مفصل غمس إصبع البنصر الأيمن.

هشاشة العظام (OA) هي حالة المفاصل الأكثر شيوعا ، مع تورط متكرر لمفاصل اليدين. يؤثر هشاشة العظام في اليد عادة على المفاصل بين السلامية البعيدة (DIP) ، والمفاصل بين السلامية القريبة (PIP) ، والمفصل الرسغي الرسغي (CMC) للإبهام ، مع وجود مفاصل DIP أعلى انتشار. ⁽¹ ) الرقمان الأكثر مشاركة هما الرقمان الثاني والثالث، يليهما الرقمان الرابع والخامس. ² يتأثر ما يقرب من 70-90٪ من الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 75 عاما ببعض أنواع هشاشة العظام. تشمل مظاهر هشاشة العظام الألم والتصلب وتشوه المفاصل والحد من الحركة أو تقييدها. ³ نتيجة لذلك ، فإن تأثير الزراعة العضوية اليدوية بعيد المدى ، مما يؤثر على قدرة الأفراد على أداء المهام اليومية.

إيثاق مفصل DIP هو خيار جراحي لمعالجة الألم أو التشوه أو عدم الاستقرار المرتبط بأنواع مختلفة من التهاب المفاصل أو الحالات المؤلمة بعد فشل خيارات العلاج المحافظة. ⁴ في معظم الحالات ، يحسن إيثاق مفصل DIP بشكل مزدوج وظيفة ومظهر الرقم. وجدت مراجعة منهجية حديثة أن معدلات الاتحاد في إيثاق مفصل DIP تتراوح بين 91-96٪. ⁵ تم إدخال العديد من التقنيات ، بما في ذلك أسلاك Kirschner (KW) ، وأسلاك التطويق ، ومسامير الضغط ، ومسامير الضغط مقطوعة الرأس (HCS). أصبح إيثاق المفصل باستخدام HCS شائعا بشكل متزايد ويرتبط بمعدلات نقابية عالية. ⁶ من الأمور المركزية للاتحاد الناجح الإعداد السليم للعظم تحت الغضروفي ، والضغط القوي واستقرار موقع إيثاق المفصل ، والأجهزة غير البارزة ، والتعبئة المبكرة. ^{7، 8، 9}  بشكل أساسي ، يهدف إيثاق مفصل DIP إلى تحقيق مفصل DIP مستقر وغير مؤلم مع الحفاظ على الوظيفة وتحسين المظهر.

المريض في هذه الحالة هو أنثى قدمت تشوها متقدما وألما مستمرا في مفصل DIP بإصبع البنصر الأيمن بسبب هشاشة العظام الأولية. كان المريض يعاني من إيثاق المفصل السابق للمؤشر الأيمن والرقم الأوسط الثانوي لتغيرات التهاب المفاصل. غالبا ما يعاني المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل DIP من ألم وتصلب وتقييد الحركة في المفصل المصاب. عادة ، تظهر هذه الأعراض مع انخفاض في قوة القبضة والقرصة. هناك انتشار مرتفع للإناث مع هشاشة العظام اليدوية. ¹⁰  

عقد هيبردن وبوشار ، تورمات عظمية ثابتة على الجوانب الظهرية لمفاصل DIP و PIP ، هي اكتشاف مرضي ل OA. في بعض الأحيان ، قد يكون هناك كيس مخاطي ينبعث من مفصل DIP مع تغيرات مزمنة محتملة في الأظافر. نتائج الفحص الشائعة هي الالتهاب والتضخم العظمي والحمامي والدفء على مفصل DIP المصاب. ^{أبلغ 10} أفراد يعانون من هشاشة العظام المشتركة DIP عن زيادة حساسية الألم أثناء الحركة. ^{10, 11}

التصوير الشعاعي هو دراسة التصوير المفضلة لتقييم الزراعة العضوية. على الرغم من أنه ليس من الضروري إجراء تشخيص هشاشة العظام في اليد ، إلا أن الصور الشعاعية القياسية يمكن أن تكون مفيدة لتحديد مدى التهاب المفاصل والتخطيط قبل الجراحة. بشكل عام ، التصوير المتقدم بالموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي ليس ضروريا لهذا التشخيص والعلاج الجراحي.

بدون تدخل جراحي ، قد يعاني الأفراد المصابون بهشاشة العظام في اليد من تقدم تدريجي للأعراض. تشير الأدبيات إلى تقدم التصوير الشعاعي الذي يتراوح بين 3-23٪ سنويا ، اعتمادا على السكان الذين تمت دراستهم وما إذا كان تعريف التقدم يتضمن هشاشة العظام العرضية. ¹⁰ أظهر التحليل على مدى عشر سنوات أن حوالي 50٪ من الأفراد يظهرون درجات من التدهور ، و 45٪ لم يطرأ عليها أي تغيير ، و 5-8٪ يبلغون عن انخفاض في تطور المرض. ¹² بشكل عام ، فإن انتشار الزراعة العضوية تراكمي مع تقدم العمر. المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام اليد في كثير من الأحيان التعبير عن عدم الرضا الجمالي بسبب تشوه المفاصل. هذا له آثار سلبية على أعراض المريض ، بما في ذلك زيادة مستويات الألم ، والتصلب ، وانخفاض نطاق الحركة ، والرضا. ^{13, 14}

الدعامة الأساسية لعلاج هشاشة العظام في اليد تدور حول الحفاظ على الوظيفة مع تخفيف الآلام. يجب تصميم خطة الإدارة لكل مريض على أساس فردي. تتضمن إدارة هشاشة العظام اليدوية كلا من الأساليب غير الدوائية والدوائية ، مع التدخل الجراحي الموصى به للأفراد الذين يعانون من أعراض حادة ولأولئك الذين استنفدوا الأساليب المحافظة. تشمل الإدارة المحافظة العلاج بالتمارين الرياضية ، وتعبئة المفاصل ، والتسجيل ، والعلاج بالموجات فوق الصوتية. تمت التوصية بهذه الأساليب في إرشادات الزراعة العضوية اليدوية للرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم (EULAR). يوصى باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الموضعية كخيار علاجي دوائي من الخط الأول لهشاشة العظام في اليد المصحوبة بأعراض ، مما يظهر فعالية محسنة مقارنة بالباراسيتامول الفموي. يمكن أن يكون تخفيف الأعراض الموضعي من خلال حقن الجلوكوكورتيكويد مفضلا في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة. ⁸ ومع ذلك ، فإن فعالية الحقن داخل المفصل على المدى الطويل أمر مشكوك فيه. ¹ على الرغم من أن الطرائق غير الجراحية ملطفة ، إلا أن الجراحة هي التدخل الوحيد المعدل للمرض حتى الآن.

إيثاق المفصل ، أو اندماج المفاصل ، هو تدخل جراحي موثوق به لالتهاب المفاصل في المفاصل بين السلامية. ⁶ وفرت التقنيات الجراحية السابقة مثل KW استقرارا للمفاصل ولكن ضغطا محدودا لموقع الاندماج. أفادت الدراسات السابقة بمعدلات مضاعفات عالية نسبيا ، مع وجود مضاعفات طفيفة بنسبة 22٪ تقريبا بما في ذلك الارتخاء والتصلب الدائم لمفصل PIP وتشوش الحس. ¹⁵ اكتسبت تقنية HCS شعبية متزايدة ، حيث تشير الأدبيات إلى معدل اتحاد أعلى من تقنيات الأسلاك KW و cerclage. مزايا HCS هي ضغط قوي ومستقر جنبا إلى جنب مع عدم وجود بروز الأجهزة وتهيج الأنسجة الرخوة. ⁵ 

يشار إلى الجراحة للألم المزمن والتشوه والخلل الوظيفي المتمرد على العلاج غير الجراحي من أجل إنشاء مفصل DIP مستقر دون ألم وتحسين المحاذاة. ^{16, 17}

عند العمل مع المرضى المسنين الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعايشة ، يجب على الجراح العمل مع المريض لتقييم نسبة المخاطر / الفوائد للتدخلات الجراحية مقابل التدخلات غير الجراحية. لتقليل مخاطر التخدير ، يمكن إجراء جراحة إيثاق مفصل DIP تحت التخدير الموضعي باستخدام كتلة رقمية فقط. على وجه الخصوص ، أصبحت تقنية التخدير الموضعي بدون عاصبة (WALANT) المستيقظة على نطاق واسع أكثر شيوعا في جراحة اليد بسبب سلامتها وراحتها وانخفاض التكاليف مع الحفاظ على نتائج إيجابية.

تم إثبات إيثاق مفصل غمس البنصر باستخدام HCS في مريضة مصابة بالتهاب المفاصل طويل الأمد. خضع المريض لإيثاق مفصل DIP باستخدام HCS 2.4 مم.

تم وضع كتلة رقمية ، وتم تطبيق عاصبة الإصبع. تم إجراء شق ظهري كامل السماكة من خلال الجلد والوتر والكبسولة الظهرية فوق مفصل DIP. ثم تم تحرير الأربطة الجانبية لتمكين انكشاف المفصل. تم الحرص على عدم إصابة الحزم الوعائية العصبية والأوتار المثنية أثناء إطلاق المفصل. تم تنضير الغضروف المتبقي إلى العظم تحت الغضروفي لخلق اتصال عظمي كاف على كلا الجانبين. تحت التوجيه الفلوري ، تم محاذاة الكتائب في 0-5 درجات من الانثناء. يجب فحص الدوران باستخدام محاذاة الظفر وطرف الإصبع بالنسبة للأصابع المجاورة. يتم الحفاظ على المحاذاة باستخدام سلك توجيه بطريقة من الداخل إلى الخارج. يتم وضع سلك التوجيه أولا عبر الكتائب البعيدة بطريقة مسبقة للخروج عند طرف الإصبع ، ثم يتم عكسه إلى السلامية الوسطى بينما يتم تثبيت المفصل في وضع مناسب. يتم قياس طول المسمار ويتم وضعه من خلال سلك التوجيه بطريقة رجعية تدخل عند طرف الإصبع. ⁵ من المهم ملاحظة أنه يجب أيضا فحص حجم المسمار تحت التنظير الفلوري بالنسبة لقطر القناة النخاعية للكتائب في كل من المناظر الخلفية الأمامية والجانبية. بشكل عام ، يكفي المسمار اللولبي 2.0-2.5 مم ، ولكن قد يكون المسمار اللولبي 3.0 مم أو أكبر أفضل للأفراد الأكبر حجما. أيضا ، يمكن تحديد طول المسمار من النهاية البعيدة لخصل الكتائب البعيدة إلى برزخ الكتائب الوسطى. ترتبط البراغي ذات الحجم الخاطئ بمضاعفات مثل إصابة فراش الظفر ، وبروز المسمار ، والكسر ، وفقدان التثبيت. ¹⁷ يتم دفن رأس المسمار في خصلة السلامية البعيدة لتجنب البروز في الأنسجة الرخوة.

بعد التثبيت ، يتم استخدام خياطة من النايلون 4-0 لإغلاق الوتر ، حيث يتم التقاط كل من الجلد والوتر الأساسي وإغلاقهما معا. يمكن استئصال الجلد الزائد لتجنب الأنسجة الرخوة الضخمة فوق المفصل. يتم وضع ضمادة ناعمة ويمكن إزالتها بعد يومين. تتم إزالة الغرز بعد 10-14 يوما من الجراحة ، ويتم أخذ الصور الشعاعية في أسبوعين و 12 أسبوعا بعد الجراحة لتقييم المحاذاة وإيثاق المفصل. يسمح للمرضى باستخدام اليد لكل راحة على الفور حسب التحمل. لن يحتاج معظم المرضى إلى علاج طبيعي ، ويتم تحقيق الاتحاد بمعدل 10 أسابيع بعد الجراحة. ¹⁸ 

من الضروري ملامسة العظام الكافية وضغط السطح لتحقيق اتحاد مستقر بعد إيثاق المفصل. ^{18, 19} هناك العديد من التقنيات المتاحة لإيثاق مفصل DIP مع مؤشرات مختلفة ، بما في ذلك المسمار بالرأس ، وسلك K ، وأسلاك التطويق ، والمثبت الخارجي ، والأوتاد القابلة للامتصاص. على الرغم من أن معدل الإصابة منخفض وقابل للمقارنة بين التركيبات ، إلا أن تقنيات الأسلاك K-wire و cerclage ترتبط بمعدل أعلى بكثير من عدم الاتحاد ، والتخفيف. ^{18, 19} تتطلب هذه التقنيات تجميدا أطول مع زيادة خطر التصلب. أيضا ، قد يتداخل بروز الأجهزة الخارجية مع وظيفة الأصابع المجاورة. ومع ذلك ، فإن هذه التقنيات أرخص. يسمح HCS بالتعبئة المبكرة بمعدل نقابي أعلى ؛ ومع ذلك ، فإن الزوايا المتاحة للاندماج محدودة مع البراغي ، ويؤدي عدم تطابق الحجم إلى مضاعفات محددة مذكورة أعلاه. لا توجد بيانات كافية لإظهار تفوق تقنية على أخرى. ومع ذلك ، أصبح إيثاق مفصل DIP باستخدام HCS أكثر شيوعا بسبب الضغط والتثبيت الموثوقين ، ونقص بروز الأجهزة ، والاتحاد المتسق ، وتعافي المريض بشكل أسرع. ²⁰

• 2.0-2.7 مم HCS
• مثقاب / مفك سلكي
• التنظير الفلوري
• رونجور

لا شيء للكشف عنه.

أعطى المريض المشار إليه في مقال الفيديو هذا موافقته المستنيرة على تصويره وهو على علم بأن المعلومات والصور ستنشر عبر الإنترنت.