Desbridamiento de epicondilitis lateral

La epicondilitis lateral (LE), comúnmente conocida como "codo de tenista", es una afección común de los tendones extensores del antebrazo que puede provocar dolor a lo largo del epicóndilo lateral con radiación en el antebrazo, disminución de la fuerza de agarre y dificultad para levantar objetos. Cuando los síntomas de la LE progresan y ya no se pueden controlar con medidas no quirúrgicas, puede estar indicado el desbridamiento de la LE. El enfoque presentado aquí es un desbridamiento abierto del origen del tendón extensor radial corto del carpo (ECRB). Se colocó una incisión longitudinal de 3-4 cm sobre el epicóndilo lateral, la cabeza radial y el capitellum. Se expuso el ECRB y luego se desbridó, se decorticó el epicóndilo lateral, se reparó el ligamento colateral lateral, se cerró la herida en capas y se colocaron un apósito suave y una férula.

La epicondilitis lateral (LE), comúnmente conocida como "codo de tenista", es una afección común de los tendones extensores del antebrazo, que permite que la mano pronada se extienda a la altura de la muñeca. ¹ Esta afección afecta al 1-3% de la población cada año y suele observarse en adultos. ² La LE provoca síntomas como dolor en la parte lateral del codo que se extiende por el antebrazo, debilitamiento del agarre y dificultad para levantar objetos. ³ El sitio del dolor suele ser el origen del tendón extensor radial corto del carpo (ECRB). Aunque comúnmente se asocia con actividades como los deportes de raqueta, el golf y el béisbol debido a los movimientos repetitivos de la muñeca que irritan e inflaman el codo, la etiología exacta es probablemente multifactorial con factores de riesgo que incluyen la edad del paciente, el sexo, lesiones previas y comorbilidades médicas como trastornos metabólicos. ^{3, 4} La mayoría de los casos de LE se pueden tratar de forma no quirúrgica con reposo, aparatos ortopédicos, ejercicios terapéuticos, medicamentos e inyecciones de corticosteroides. Cuando los síntomas de la LE progresan y las medidas no quirúrgicas ya no son útiles, se puede indicar la cirugía. La técnica que se presenta aquí es el desbridamiento lateral abierto del epicóndilo de origen tendinoso ECRB.

Una mujer de 44 años, con dominancia de la mano derecha, se presenta con seis meses de dolor en el codo derecho localizado en la parte externa del codo con radiación a lo largo del antebrazo. Trabaja como mecánica y le gusta jugar al golf y al tenis los fines de semana, pero no puede pensar en ningún evento traumático que pueda haber causado el dolor. El dolor ha empeorado progresivamente y ha comenzado a afectar su capacidad para agarrar y levantar objetos. No tiene entumecimiento ni hormigueo asociado. Ha intentado tomar Advil y Tylenol, así como colocar hielo sobre el codo; sin embargo, ha tenido un alivio mínimo del dolor. Además, probó una muñequera y fisioterapia recetada por su médico de cabecera, pero tampoco le han ayudado.

El examen del codo derecho del paciente no muestra ninguna deformidad aguda, asimetría o signos de traumatismo. Tiene sensibilidad a la palpación a lo largo del epicóndilo lateral. Tiene un rango completo de movimiento y fuerza del codo y la muñeca, aunque el dolor se provoca con la supinación y extensión de la muñeca, particularmente contra la resistencia.

La anamnesis y el examen físico suelen ser suficientes para diagnosticar la LE; sin embargo, es posible que se justifiquen las imágenes. Las radiografías son generalmente la primera línea de imagen para descartar cualquier etiología traumática o degenerativa del dolor de codo, y se pueden observar calcificaciones a lo largo del epicóndilo lateral en casos de LE. La ecografía (US) también se puede utilizar para evaluar la LE. Algunos hallazgos en la ecografía incluyen calcificaciones y lesiones focales dentro del tendón. También se ha utilizado la resonancia magnética, pero no es necesaria para el diagnóstico, pero puede ser útil para la planificación preoperatoria y/o para evaluar la disfunción del ligamento colateral lateral (LCL) asociada. ⁴ 

El tratamiento de primera línea para la LE es la modificación de la actividad con reposo con hielo y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el dolor. También se pueden usar férulas y se colocan en la muñeca para mantener la muñeca o el antebrazo proximal en forma de una correa de contrafuerza. La terapia es ampliamente recomendada e incluye protocolos de manipulación, masaje, fortalecimiento y estiramiento. La ecografía, la fonoforesis, la iontoforesis y la terapia con ondas de choque se pueden usar junto con la terapia. Se pueden administrar hasta tres inyecciones de corticosteroides para los síntomas recurrentes. ⁴

Se recomienda la cirugía si el paciente fracasa el tratamiento conservador después de 6 a 12 meses. Se debe prestar especial atención si existe sospecha de incumplimiento del manejo no quirúrgico, ya que se trata de una contraindicación. Las principales opciones quirúrgicas incluyen la liberación y el desbridamiento del origen del tendón ECRB.

La cirugía de desbridamiento LE está indicada para pacientes con síntomas prolongados que no mejoran después de un tratamiento no quirúrgico. La historia clínica y el examen físico suelen ser suficientes para indicar que un paciente debe someterse a una cirugía.

El desbridamiento del origen ECRB fue descrito por primera vez por Nirschl y Pettrone en 1979. El tendón ECRB se incidió con desbridamiento de tejido fibroso o necrótico en el origen, seguido de una inspección de la cara lateral de la articulación y decorticación del epicóndilo lateral. Solo se reparó el origen del extensor radial largo del carpo (ECRL). ⁵ 

El paciente se coloca en posición supina con el brazo afectado aducido, el codo flexionado y el antebrazo cruzado sobre el pecho. Se cubre al paciente y se le aplica un torniquete estéril. Se inyecta anestésico local en el sitio de la incisión y en las estructuras profundas. Antes de la incisión, se puede inflar el torniquete si se desea.

La incisión se marca identificando el epicóndilo lateral, la cabeza radial y el capitellum. Se hace una incisión de 3 a 4 cm a lo largo del borde anterior de estas estructuras.

Después de la incisión, se cauteriza cualquier sangrado superficial. Se realiza una disección roma hasta el nivel de la fascia y se identifica el origen del extensor. A continuación, se incide la fascia a lo largo del intervalo entre el ECRL y el extensor de los dedos communis (EDC) para exponer el ECRB. La incisión es alargada para exponer el origen del ECRB. La parte superior del capitellum y la parte superior de la cabeza radial se pueden usar como puntos de referencia.

Una vez que se expone el origen del ECRB, en muchos casos, como en este vídeo, es posible que el ECRB ya esté separado del epicóndilo lateral. A continuación, se puede extirpar el origen de la ECRB y desbridarla del epicóndilo lateral. La calidad del tejido confirmará un estado comprometido conocido como hiperplasia angiofibroblástica. Se recomienda una artrotomía lateral de la cápsula articular para confirmar el desbridamiento completo. Esto debe hacerse con cuidado para no alterar las estructuras ligamentosas posteriores. El desbridamiento proximal debe proceder hasta que solo el origen muscular de la masa extensora y el braquiorradial estén en contacto con el hueso. El desbridamiento final del origen de la ECRB se completa con la decorticación del origen de la masa extensora del epicóndilo lateral hasta el hueso sangrante con un rongeur.

Después de la decorticación, se examina el LCL. Si el origen del LCL está dañado o es incompetente, se puede reparar con un anclaje de sutura en el origen del LCL. En este video, se utiliza un anclaje de sutura trenzado no absorbible # 2 con puntada de bloqueo estilo Krackow para reparar el LCL a su origen. La sutura se pasa distal y posteriormente hacia el cúbito y hacia atrás anterior y proximalmente hacia el epicóndilo. A continuación, se coloca una sutura simple en el complejo de tejido blando lateral. A continuación, se atan los puntos, dejando los dos extremos de la sutura sin cortar. A continuación, los extremos de la sutura se pasan a través del intervalo tendinoso anterior para su posterior cierre y reforzar la reparación del LCL.

La herida y la articulación se lavan con solución salina normal, y el intervalo tendinoso profundo se cierra con múltiples suturas reabsorbibles. A continuación, las dos extremidades del anclaje de sutura trenzado no absorbible se atan sobre los tendones profundos. A continuación, se realiza un cierre subcutáneo interrumpido con suturas reabsorbibles seguido de un cierre subcuticular continuo. A continuación, se aplican apósitos seguidos de una férula posterior aplicada con el codo a 90 grados de flexión con ligera extensión y pronación de la muñeca.

La férula postoperatoria se usa y se mantiene puesta y seca durante 1-2 semanas hasta la primera visita postoperatoria. El tratamiento supervisado se inicia a las 2-4 semanas después de la operación.

Los resultados después del desbridamiento de LE suelen ser positivos. Se ha informado que el alivio del dolor oscila entre el 83 y el 98%. ⁴

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea".