Kronik Dejeneratif Sagital Bandın Onarımı: Sağ Yüzük Parmağı Yırtılması

Sagital bant rüptürü, sagital bandın rüptürüne neden olan ve metakarpofalangeal (MCP) eklemde ekstansör digitorum communis (EDC) tendonunun subluksasyonuna yol açan bir yaralanmadır. Sagital bant, MCP eklemindeki EDC tendonunu çevreler ve ekstansör tendonu stabilize etmek için ekstansör mekanizmasının önemli bir parçası olarak işlev görür. Sporcularda doğrudan travma ile veya enflamatuar veya spontan vakalarda atravmatik olarak ortaya çıkabilen, tipik olarak uzun parmağı içeren, nispeten nadir görülen bir yaralanmadır; Mekanizma akut veya kronik olabilir. Yaygın prezentasyon, MCP ekleminde ağrı ve şişlik, fleksiyon sırasında ekstansör tendon subluksasyonunun görselleştirilmesi ve MCP ekleminin bükülmüş bir pozisyondan aktif olarak uzatılamamasını içerir. Kronik rüptür tedavisi, bu durumda olduğu gibi, cerrahi onarımı ve ardından yaralı MCP ekleminin bitişik eklemlere göre daha büyük bir uzantıya yerleştirildiği göreceli bir hareket atelinde altı hafta geçirmeyi içerir. Buradaki video, sağ yüzük parmağının kronik dejeneratif sagital bant yırtılmasının doğrudan onarımını göstermektedir.

Sagital bant rüptürü, sagital bandın rüptürünü içeren ve metakarpofalangeal (MCP) eklemde ekstansör tendonun subluksasyonuna yol açan nadir bir yaralanmadır. Sagital bant, MCP eklemindeki ekstansör digitorum communis (EDC) tendonunu yüzeysel ve derin katmanları aracılığıyla çevreleyen retinaküler bir yapıdır. Palmar plakaya ve transvers metakarpal bağlara bağlanan radyal ve ulnar bileşenlere sahiptir. ¹ Sagital bant, ekstansör tendonu stabilize etmek ve hiperekstansiyon sırasında bowstringing'i önlemek için ekstansör mekanizmasının önemli bir parçası olarak işlev görür. ^{1, 2} 

Sagital bant rüptürünün mekanizması travmatik veya atravmatik olarak ortaya çıkabilir ve daha sık olarak radyal sagital bandı yaralar. ³ Travmatik vakalar tipik olarak MCP eklemine doğrudan bir darbe içerir ve boksörlerde ve dövüş sanatçılarında görülür, bu nedenle "boksör mafsalı" terimi kullanılır. ¹ MCP ekleminin zorlanmış fleksiyonu veya ekstansiyonu veya ekstansör mekanizmasında açık bir yaralanma altında da ortaya çıkabilirler. Atravmatik vakalarda, yırtılmalar kendiliğinden, parmağınızı sallamak veya kağıdı buruşturmak gibi günlük aktivitelerle veya osteoartrit veya romatoid artrit gibi enflamatuar ortamlarda ortaya çıkabilir. ^{1, 2}

Yırtılmalar, ilk olarak 1994 yılında Rayan ve Murray tarafından tanımlandığı gibi üç tipte sınıflandırılır. ³

• Tip I: tendon instabilitesi olmayan sagital bant rüptürü
• Tip II: tendon subluksasyonu ile sagital bant yırtılması
• Tip III: tendon çıkığı ile sagital bant yırtılması

Hasta tipik olarak MCP ekleminde, en yaygın olarak uzun parmakta ağrı ve şişlikten şikayet eder. Ayrıca MCP ekleminde bir kopma hissini de tanımlayabilirler.

Muayenede, MCP fleksiyonu üzerine ekstansör tendonun metakarpal başın kenarına veya intermetakarpal girintiye doğru subluksasyonu veya çıkığı görüntülenebilir. ¹ Hastada ağrıya bağlı ekstansör lag veya azalmış fleksiyon olabilir. Sagital bant yaralanması ve ekstansör tendon disfonksiyonu arasında ayrım yapmak için, hasta bükülmüş MCP eklemini aktif olarak uzatamayacak, ancak pasif olarak bu pozisyona yerleştirildikten sonra ekstansiyonu sürdürebilecektir. Ekstansör tendon disfonksiyonunda, hasta bükülmüş MCP eklemini aktif olarak uzatabilir, ancak ekstansiyonu sürdüremez. ² Hastada ayrıca, gereksiz tetik bırakma ameliyatını önlemek için gerçek tetik parmağından ayırt etmek önemli olan, subluksasyonla ortaya çıkan krepitusa sekonder yalancı tetikleme olabilir. ¹

Görüntüleme, sagital bant rüptürü tanısının doğrulanmasını sağlar. Kırık veya çıkığı ekarte etmek için posterior-anterior, lateral ve oblik görünümlerde bir dizi el radyografisi elde edilir. ¹ Ek olarak, x-ışını ışınının radyal olarak 15 ° yönlendirildiği 65 ° fleksiyonda MCP ekleminin ön-arka resmi olan bir Brewerton görünümü, eklemdeki patolojiyi daha fazla karakterize etmeye yardımcı olabilir. ^{1, 2} Dinamik ultrasonografi fleksiyon sırasında tendon instabilitesinin görüntülenmesini sağlayabilir. ⁴ Manyetik rezonans (MR) görüntüleme yırtılmayı doğrulayabilir ve bir MR artrogramı eklem kapsülünün sağlam olup olmadığını gösterebilir, çünkü yırtılma cerrahi olmayan tedavi için kötü prognozu gösterir. ¹

Akut ve kapalı yaralanma vakalarının çoğu, yaralanmadan sonraki üç hafta içinde, mümkün olan en kısa sürede yerleştirilen bir rölatif hareket ateli ile nonoperatif olarak tedavi edilebilir. ^{2, 5, 6} Göreceli hareket ateli, yaralı MCP eklemini bitişik rakamlara göre 15 ° ila 20 ° daha büyük bir uzantıya yerleştirir ve tendon üzerine uygulanan kuvvet miktarını önemli ölçüde azaltır. Atel altı hafta boyunca takılır ve atel içinde mümkün olan şekilde parmakların tam fleksiyonu ve ekstansiyonu teşvik edilir. ⁶ Bu süreden sonra çok az ek tedavi gerekir veya hiç gerekmez ve vakaların %71-84'ünde etkilidir. ¹

Cerrahi, açık yaralanmalar, kronik yırtılmalar ve ameliyat dışı tedaviyi başarısız olanlar için endikedir. Genel teknik, tendon stabilitesini değerlendirmek için lokal anestezi altında gerçekleştirilen sagital bandın onarımını ve ekstansör tendonun recentralizasyonunu içerir. ^{1, 2} Literatürde, direkt tamirin yetersiz kaldığı durumlarda tamiri arttırma veya tendonu stabilize etme stratejileri ile ilgili çok sayıda yöntem bildirilmiştir. Öncelikle, proksimal veya distal EDC şeridinin, sağlam EDC'ye veya eklem kapsülüne dikilmeden önce hangi yapıya yönlendirildiği konusunda farklılık gösterirler. Bunlar arasında volar interosseöz kas, derin transvers metakarpal ligament, radial kollateral ligament ve lumbrikal tendon bulunur. ¹ Diğerleri, doğrudan metakarpal kafadan yönlendirilen palmaris longus, juncturae tendinum veya ekstansör retinakulum kullanarak tendon greft kasnaklarında başarı bildirmiştir. ⁶ Kronik vakalarda, sıkı ulnar yapıların gevşetilmesi veya radyal sagital bandın imbrikasyonu gerekebilir. ² Eklem kapsülünün onarılması gerekip gerekmediği konusunda önemli tartışmalar vardır, çünkü aşırı onarım hareket açıklığının azalmasına neden olabilir. ^{1, 2}

Tedavinin amaçları, yukarıda belirtildiği gibi, sonuçta ağrıyı en aza indirmek, fonksiyonu eski haline getirmek ve hasta için ekstansör tendonu stabilize etmektir. Buradaki vakada, hasta, yırtılmanın kronik doğası nedeniyle ameliyat edildi ve büyütme gerektirmeyen doğrudan onarım ile tamamlandı.

Onarım lokal anestezi altında geniş uyanık bir şekilde yapılır. Bu, sagital bant onarımından sonra subluksasyonun değerlendirilmesine izin verir; Bununla birlikte, ameliyat diğer anestezi biçimleri altında da yapılabilir. Cerrahi bölge, ekstansör mekanizmanın beşinci bölgesi ile tutarlı olarak doğrudan dördüncü metakarpal başın üzerinde işaretlenir. Ekstansör tendon ve sagital bant tamamen açığa çıkana kadar künt diseksiyon yapılır. Maruz kaldıktan sonra, hastanın aktif hareketi, en yaygın olarak ulnar yönde olmak üzere ekstansör tendonun subluksasyonunu doğrular, bu da radyal sagital bandın yetersiz olduğunu ima eder. Akut rüptür durumlarında, sagital bandın uçları kolayca yaklaştırılır ve onarılır. Kronik rüptürlerde, primer onarım için yeterli dokular bulunmayabilir. Bununla birlikte, bu durumda, radyal taraf boyunca primer onarım için yeterli doku doğrulanır. Ek olarak, kronik vakalarda, yetkili taraf sıklıkla kasılır ve burada yapıldığı gibi ekstansör mekanizmanın merkezlenmesine yardımcı olmak için serbest bırakılması gerekebilir. Kronik rüptürler için, ekstansör mekanizmanın imbrikasyonu gereklidir, bu da emilmeyen 2-0 veya 3-0 sütürlerle sekiz rakamı şeklinde tamamlanır.

Ameliyattan sonra, yara yıkanır, kapatılır ve pansuman yapılır, el önümüzdeki altı hafta boyunca giyilmek üzere bir Ortoplast boyunduruğu ateline yerleştirilir. Bu, tendon gezisinin meydana gelmesine izin verirken onarımı boşaltmak için MP eklemini diğer MP eklemlerine göre uzatmaya yerleştiren el tabanlı bir splinttir. Bununla birlikte, hem DIP hem de PIP eklemleri serbest kalır ve hastanın parmaklarını atel içinde hareket ettirmesine izin verilir.

Buradaki durum, yüzük parmağının kronik dejeneratif sagital bant yırtılmasının onarımından oluşmaktadır. Sagital bant rüptürleri, aktif fleksiyon ve ekstansiyon ile ekstansör tendonun metakarpal kafa üzerinde subluksasyonu ile sonuçlanan bir tür ekstansör tendon yaralanmasını temsil eder. Bu durumda olduğu gibi köken olarak travmatik veya atravmatik olabilirler. Akut vakaların çoğu nonoperatif olarak splintleme ile tedavi edilir ve %71 veya daha fazlası semptomlarda düzelme sağlar. ^{2, 7} Kronik rüptürler, bu durumda olduğu gibi, ameliyat dışı tedaviye benzer veya daha iyi sonuçlarla ameliyatı gerektirir. ^{1, 3, 8}

Sagital bant rüptürü onarımının en önemli komplikasyonu nüksdür; Bununla birlikte, bunlar çok nadirdir ve bu vakaları tanımlamak için yeterli literatür yoktur. ^{1, 3, 8} Genel olarak, özellikle sagital bandın büyütme yöntemleri ile ilgili olarak, onarım için ideal yöntem konusunda tartışma devam etmektedir. Bir seçenek, ulnar kenarlı juncturae tendinumun onarılmış radyal sagital banttan aktarılmasıdır. ¹ Diğer bir seçenek, volar interosseöz kas, derin transvers metakarpal ligament, radial kollateral ligament veya lumbrikal tendon etrafında dolaşmak için EDC tendonunun proksimal veya distal şeritlerini kullanmaktır. ^{1, 2} Üçüncü bir seçenek, kendisine dikilmeden önce metakarpal baş ve dorsalden tendona geçen palmaris longus, juncturae tendinum veya ekstansör retinakulum yoluyla tendon greft kasnaklarının oluşturulmasını içerir. ⁶ Bu yöntemlerin tümü mükemmel sonuçlarla gerçekleştirilmiştir. ^{1, 2} Eşlik eden rüptür durumlarında eklem kapsülü yaralanmasının yönetimi konusunda da tartışmalar vardır. Kapsül onarımı ile başarıyı ve tam aktiviteye dönüşü gösteren çalışmalar yapılırken, diğer çalışmalar MCP fleksiyonunun azalması potansiyeline karşı uyarıda bulunmaktadır. ^{1, 2} Cerrahi teknikteki farklılıklara rağmen, ameliyat sonrası bakım cerrahlar arasında nispeten tutarlıdır. Dört ila altı hafta boyunca yerleştirilen bağıl hareket ateli, daha önce kullanılan ve MCP eklemini nötr bir pozisyona yerleştiren ateliden daha üstündür. ² 

Bununla birlikte, ideal cerrahi teknik ve eklem kapsülü onarımı konusunda netlik ile ilgili daha sağlam çalışmalara ve literatüre hala ihtiyaç vardır. Daha büyük kohort boyutlarına sahip çalışmalar, daha yüksek kaliteli sonuçlara izin verecek ve bakımın standardizasyonuna katkıda bulunacaktır.

x1 3-0 emilmeyen sütür, Ethibond Excel

x1 ortoplast boyunduruk ateli

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.