Reparo de uma ruptura degenerativa crônica da banda sagital do dedo anelar direito

A ruptura da banda sagital é uma lesão que causa ruptura da banda sagital, levando à subluxação do tendão extensor comum dos dedos (EDC) na articulação metacarpofalângica (MCF). A banda sagital circunda o tendão EDC na articulação MCF e funciona como uma parte importante do mecanismo extensor para estabilizar o tendão extensor. É uma lesão relativamente incomum, geralmente envolvendo o dedo longo, que pode ocorrer com trauma direto em atletas ou de forma atraumática em casos inflamatórios ou espontâneos; O mecanismo pode ser agudo ou crônico. A apresentação comum envolve dor e inchaço na articulação MCF, visualização da subluxação do tendão extensor durante a flexão e incapacidade de estender ativamente a articulação MCF a partir de uma posição flexionada. O tratamento para ruptura crônica, como neste caso, envolve reparo cirúrgico seguido de seis semanas em uma tala de movimento relativo, na qual a articulação MCF lesionada é colocada em maior extensão em relação às articulações adjacentes. O vídeo aqui demonstra o reparo direto de uma ruptura crônica degenerativa da banda sagital do dedo anelar direito.

A ruptura da banda sagital é uma lesão incomum que envolve a ruptura da banda sagital, levando à subluxação do tendão extensor na articulação metacarpofalângica (MCF). A banda sagital é uma estrutura retinacular que circunda o tendão extensor comum dos dedos (EDC) na articulação MCF por meio de suas camadas superficiais e profundas. Possui componentes radiais e ulnares que se ligam à placa palmar e aos ligamentos metacarpais transversos. ¹ A banda sagital funciona como uma parte importante do mecanismo extensor para estabilizar o tendão extensor e evitar o arco durante a hiperextensão. ^{1, 2} 

O mecanismo de ruptura da banda sagital pode ocorrer de forma traumática ou atraumática e mais comumente lesiona a banda sagital radial. ³ Casos traumáticos geralmente envolvem um golpe direto na articulação MCF e são vistos em boxeadores e artistas marciais, daí o termo "junta do boxeador". ¹ Eles também podem ocorrer sob flexão ou extensão forçada da articulação MCF ou uma lesão aberta no mecanismo extensor. Em casos atraumáticos, as rupturas podem ocorrer espontaneamente, por meio de atividades diárias, como sacudir o dedo ou amassar o papel, ou em ambientes inflamatórios, como osteoartrite ou artrite reumatóide. ^{1, 2}

As rupturas são classificadas em três tipos, conforme descrito originalmente por Rayan e Murray em 1994. ³

• Tipo I: ruptura da banda sagital sem instabilidade do tendão
• Tipo II: ruptura da banda sagital com subluxação do tendão
• Tipo III: ruptura da banda sagital com luxação do tendão

O paciente geralmente se queixa de dor e inchaço na articulação MCF, mais comumente do dedo longo. Eles também podem descrever uma sensação de ressalto na articulação MCF.

No exame físico, pode ser visualizada subluxação ou luxação do tendão extensor em direção à borda da cabeça do metacarpo ou no recesso intermetacarpo após a flexão do MCF. ¹ O paciente pode apresentar atraso extensor ou diminuição da flexão devido à dor. Para diferenciar entre lesão da banda sagital e disfunção do tendão extensor, o paciente será incapaz de estender ativamente a articulação MCF flexionada, mas será capaz de manter a extensão uma vez colocada passivamente nessa posição. Na disfunção do tendão extensor, o paciente será capaz de estender ativamente a articulação MCF flexionada, mas incapaz de manter a extensão. ² O paciente também pode ter pseudo-desencadeamento, secundário à crepitação que ocorre com subluxação, o que é importante para distinguir do dedo em gatilho verdadeiro para evitar cirurgia desnecessária de liberação do gatilho. ¹

Os exames de imagem permitem a confirmação do diagnóstico de ruptura da banda sagital. Uma série de radiografias da mão nas incidências póstero-anterior, lateral e oblíqua é obtida para descartar fratura ou luxação. ¹ Além disso, uma visão de Brewerton, uma imagem ântero-posterior da articulação MCF em flexão de 65° na qual o feixe de raios X é direcionado 15° radialmente, pode ajudar a caracterizar ainda mais a patologia na articulação. ^{1, 2} A ultrassonografia dinâmica pode fornecer visualização da instabilidade do tendão durante a flexão. ⁴ A ressonância magnética (RM) pode confirmar a ruptura, e uma artrograma de RM pode mostrar se a cápsula articular está intacta, pois a ruptura indica mau prognóstico para tratamento não cirúrgico. ¹

A maioria dos casos de lesões agudas e fechadas pode ser tratada de forma não cirúrgica com uma tala de movimento relativo que é colocada o mais rápido possível, dentro de três semanas após a lesão. ^{2, 5, 6} A tala de movimento relativo coloca a articulação MCF lesionada em 15° a 20° de maior extensão em relação aos dedos adjacentes, reduzindo acentuadamente a quantidade de força colocada no tendão. A tala é usada por seis semanas e a flexão e extensão completas dos dedos conforme possível na tala são incentivadas. ⁶ Pouca ou nenhuma terapia adicional é necessária após esse período e é eficaz em até 71-84% dos casos. ¹

A cirurgia é indicada para lesões expostas, rupturas crônicas e aqueles que falham no tratamento não cirúrgico. A técnica geral envolve o reparo da banda sagital e a recentralização do tendão extensor, realizado sob anestesia local para avaliar a estabilidade do tendão. ^{1, 2} Existem inúmeros métodos relatados na literatura sobre estratégias para aumentar o reparo ou estabilizar o tendão quando o reparo direto é insuficiente. Eles diferem principalmente em qual estrutura a tira de EDC proximal ou distal é direcionada antes de ser suturada ao EDC intacto ou cápsula articular. Estes incluem o músculo interósseo volar, o ligamento metacarpal transverso profundo, o ligamento colateral radial e o tendão lumbrical. ¹ Outros relataram sucesso com polias de enxerto de tendão, usando o palmar longo, juncturae tendíneo ou retináculo extensor encaminhado diretamente através da cabeça do metacarpo. ⁶ Em casos crônicos, pode ser necessária a liberação de estruturas ulnares apertadas ou imbricação da banda sagital radial. ² Há um debate considerável sobre se a cápsula articular deve ser reparada, pois o reparo excessivo pode levar à diminuição da amplitude de movimento. ^{1, 2}

Os objetivos do tratamento, conforme mencionado acima, são, em última análise, minimizar a dor, restaurar a função e estabilizar o tendão extensor do paciente. No caso em questão, o paciente foi operado devido à natureza crônica da ruptura, concluída por meio de reparo direto que não necessitou de aumento.

O reparo é realizado sob anestesia local de forma bem acordada. Isso permite a avaliação da subluxação após o reparo da banda sagital; no entanto, a cirurgia pode ser realizada sob outras formas de anestesia. O local cirúrgico é demarcado diretamente sobre a cabeça do quarto metacarpo, consistente com a zona cinco do mecanismo extensor. A dissecção romba é realizada até que o tendão extensor e a banda sagital estejam totalmente expostos. Uma vez exposto, o movimento ativo do paciente confirma a subluxação do tendão extensor, mais comumente na direção ulnar, o que implica que a banda sagital radial é incompetente. Nos casos de rupturas agudas, as extremidades da banda sagital são prontamente aproximadas e reparadas. Nas rupturas crônicas, os tecidos adequados podem não estar disponíveis para reparo primário. No entanto, neste caso, o tecido adequado é confirmado para reparo primário ao longo do lado radial. Além disso, em casos crônicos, o lado competente geralmente se contrai e pode exigir liberação para ajudar na centralização do mecanismo extensor, como realizado aqui. Para rupturas crônicas, é necessária uma imbricação do mecanismo extensor, completada por meio de suturas 2-0 ou 3-0 não absorvíveis em forma de oito.

Após a cirurgia, a ferida é lavada, fechada e curada, com a mão colocada em uma tala de garfo Orthoplast para ser usada pelas próximas seis semanas. Esta é uma tala manual que coloca a articulação MP em extensão em relação às outras articulações MP, para descarregar o reparo enquanto ainda permite que ocorra a excursão do tendão. No entanto, as articulações DIP e PIP permanecem livres e o paciente pode mover os dedos dentro da tala.

O caso aqui consiste em um reparo de uma ruptura degenerativa crônica da banda sagital do dedo anelar. As rupturas da banda sagital representam um tipo de lesão do tendão extensor que resulta na subluxação do tendão extensor sobre a cabeça do metacarpo com flexão e extensão ativas. Eles podem ser de origem traumática ou atraumáticos, como neste caso. A maioria dos casos agudos é tratada de forma não cirúrgica por meio de imobilização, com 71% ou mais alcançando a resolução dos sintomas. ^{2, 7} As rupturas crônicas justificam a cirurgia, como neste caso, com resultados semelhantes ou melhores do que o tratamento não cirúrgico. ^{1, 3, 8}

A principal complicação para o reparo da ruptura da banda sagital é a recorrência; no entanto, estes são muito raros, com literatura insuficiente para descrever esses casos. ^{1, 3, 8} Em geral, permanece a controvérsia sobre o método ideal para o reparo, principalmente em relação aos métodos de aumento da banda sagital. Uma opção é transferir o tendínio da juntura do lado ulnar através da banda sagital radial reparada. ¹ Outra opção é utilizar as tiras proximais ou distais do tendão EDC para contornar o músculo interósseo volar, ligamento metacarpal transverso profundo, ligamento colateral radial ou tendão lumbrical. ^{1, 2} Uma terceira opção envolve a criação de polias de enxerto de tendão, através do palmar longo, tendão da juncturae ou retináculo extensor que é passado pela cabeça do metacarpo e dorsal ao tendão antes de ser suturado a si mesmo. ⁶ Todos esses métodos foram realizados com excelentes resultados. ^{1, 2} Também há debate sobre o manejo da lesão da cápsula articular em casos de ruptura concomitante. Houve estudos demonstrando sucesso e retorno à atividade total com o reparo da cápsula, enquanto outros estudos alertam contra o potencial de diminuição da flexão do MCF. ^{1, 2} Apesar da variação na técnica cirúrgica, os cuidados pós-operatórios são relativamente consistentes entre os cirurgiões. A tala de movimento relativo, colocada por quatro a seis semanas, é superior à tala usada anteriormente, que colocava a articulação MCF em uma posição neutra. ^algarismo 

No entanto, ainda há necessidade de estudos e literatura mais robustos sobre a técnica cirúrgica ideal e clareza sobre o reparo da cápsula articular. Estudos com coortes maiores permitirão conclusões de maior qualidade e contribuirão para a padronização do atendimento.

x1 3-0 sutura inabsorvível, Ethibond Excel

X1 tala de garfo ortoplasta

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.