右手薬指の慢性変性矢状状帯破裂の修復

矢状体帯破裂は、矢状体帯の破裂を引き起こし、中手指節関節(MCP)関節における指骨伸筋(EDC)腱の亜脱臼を引き起こす損傷です。矢状体帯はMCP関節のEDC腱を囲み、伸筋を安定させるための伸筋機構の重要な一部として機能します。これは比較的まれな怪我で、通常は長い指を対象とし、アスリートでは直接的な外傷で、炎症性や自然発生的なケースでは無外傷で起こることがあります。そのメカニズムは急性または慢性である場合があります。一般的な症状は、MCP関節の痛みや腫れ、屈曲時の伸筋腱の亜脱臼の可視化、屈曲姿勢からMCP関節を積極的に伸ばすことの困難です。慢性断裂の治療は、今回のように外科的修復の後、相対動型スプリントによる6週間の治療を含みます。このスプリントでは、損傷したMCP関節を隣接関節に対してより大きく伸ばして配置します。こちらの動画では、右手薬指の慢性変性矢状帯破裂の直接修復を示しています。

矢状体帯破裂は、矢状体帯の破裂を伴うまれな損傷で、中手指節関節(MCP)の伸筋腱の亜脱臼を引き起こします。矢状帯は、MCP関節の外層および深層を通じて伸筋(EDC)腱を囲む網膜構造です。橈骨および尺骨の構成要素があり、掌板と横手掌靭帯に付着しています。¹ 矢状筋帯は伸筋機構の重要な一部として機能し、伸筋腱を安定させ、過伸展時の弓弦の垂れを防ぐ役割を担います。^1、2 

矢状状体帯破裂のメカニズムは外傷性または非外傷性で起こり得、より一般的には橈骨矢状体帯を損傷します。³ 外傷性の症例は通常、MCP関節への直接的な打撃を伴い、ボクサーや武道家に見られます。そのため「ボクサーズナックル」という用語が使われます。^また 、MCP関節の強制的な屈曲や伸展、伸筋機構の開放損傷でも発生することがあります。非外傷性の場合、破裂は指をはじいたり紙をくしゃくしゃにしたりといった日常的な活動によって自然発生的に起こる場合もあれば、変形性関節症や関節リウマチのような炎症性の状況でも起こり得ます。^1、2

破裂は1994年にRayanとMurrayによって最初に記述された3つのタイプに分類されています。³

• タイプI:矢状体帯破裂で腱の不安定性がある
• タイプII:矢状体帯破裂と腱の亜脱臼
• タイプIII:矢状体帯断裂と腱脱臼

患者は通常、MCP関節、特に長い指に痛みや腫れを訴えます。また、MCP関節がパキッと鳴る感覚も記述されることがあります。

検査では、MCP屈曲時に伸筋腱が中手骨頭の端または中手骨間凹部に向かって亜脱臼または脱臼するのが確認できます。¹ 患者は痛みによる伸筋遅延や屈曲の低下を経験することがあります。矢状帯損傷と伸筋腱機能障害を区別するために、患者は曲げたMCP関節を積極的に伸ばすことはできませんが、受動的にその姿勢に置かれれば伸ばしは維持できます。伸筋腱機能障害では、患者は曲げたMCP関節を積極的に伸ばすことはできますが、伸展を維持することはできません。² 患者は亜脱臼を伴うクレピタスによる疑似トリガーを引き起こすこともあり、これは不必要なトリガーリリース手術を防ぐために、本物のトリガーフィンガーと区別することが重要です。¹

画像診断により矢状体帯破裂の診断が確認されます。骨折や脱臼を除外するために、前後・外側・斜視の一連の手撮影X線写真を取得します。¹ さらに、65°屈曲時のMCP関節の前後画像でX線ビームが15°放射方向に向けられているBrewerton図は、関節の病理をさらに特徴づけるのに役立つかもしれません。^1、2 動的超音波検査は屈曲時の腱の不安定性を可視化できます。⁴ 磁気共鳴(MR)画像診断で破裂を確認でき、MR関節造影は関節包が無傷かどうかを示すことができます。破裂は非手術的治療の予後が悪いことを示しています。¹

ほとんどの急性および閉鎖性損傷は、負傷後3週間以内にできるだけ早く挿入される相対動式スプリントで非手術的に治療可能です。^2、5、6 相対運動スプリントは、損傷したMCP関節を隣接する指に対して15°から20°大きく伸ばし、腱にかかる力を著しく減らします。添え木は6週間装着し、可能な限り指の完全な屈曲と伸縮が推奨されます。⁶ この期間以降はほとんど追加の治療は不要で、最大71〜84%の症例で効果があります。¹

手術は開放損傷、慢性破裂、非手術治療に失敗した場合に適応されます。一般的な技術は矢状帯の修復と伸筋腱の再中心化を含み、局所麻酔下で腱の安定性を評価することを指します。^1、2 直接修復が不十分な場合に腱の修復を補強したり安定させたりする戦略については、文献で多くの方法が報告されています。主な違いは、近位または遠位EDCストリップが縫合される前にどの構造を通るかに異なります。これには、掌状骨間筋、深部横手骨靭帯、橈骨側副靭帯、腰腱が含まれます。¹ 他にも、掌長、接合腱、または伸筋網を直接中手骨頭を通る腱移植片プーリーの成功を報告しています。⁶ 慢性症例では、硬い尺骨構造の解放や橈骨矢状帯の結合が必要となることがあります。^関節 包を修復すべきかどうかについては議論が多く、過度の修復は可動域の低下を引き起こす可能性があります。^1、2

前述の通り、治療の目的は最終的に痛みを最小限に抑え、機能を回復し、患者の伸筋腱を安定させることです。本件では、破裂の慢性的な性質により、患者は直接修復によって手術を受け、増大手術を必要としませんでした。

修復は局所麻酔下で、意識が完全に覚醒した状態で行われます。これにより矢状帯修復後の亜脱臼の評価が可能となり、しかし、手術は他の麻酔法の下で行われることがあります。手術部位は第4中手骨頭の真上に刻まれており、伸筋機構のゾーン5と一致しています。鈍的解離は伸筋腱と矢状体帯が完全に露出するまで行われます。露出後、患者の積極的な動きにより伸筋腱の亜脱臼が確認され、最も一般的には尺骨方向に向かい、橈骨矢状帯が機能しないことを示唆します。急性破裂の場合、矢状帯の端を容易に近似し修復します。慢性断裂では、一次修復のための十分な組織が不足していることがあります。しかし、この場合、橈骨側に一次修復のための十分な組織があることが確認されます。さらに、慢性的なケースでは、正常側が収縮し、伸筋機構の中心化を助けるために解放が必要になることもあります。ここで行われるように。慢性断裂の場合は、伸筋機構の結合が必要で、非吸収性の2-0または3-0縫合糸でフィギュア・オブ・エイトの形で完了します。

手術後、傷口は洗浄され、閉じられ、包帯を施され、手はオルソプラストヨークスプリントを装着してから6週間装着されます。これは手を使ったスプリントで、MP関節を他のMP関節に対して伸ばして修復部位を軽減しつつ、腱の外れも許容します。しかし、DIP関節とPIP関節の両方は自由なままで、患者は添え木内で指を動かすことが許されます。

ここでの症例は、薬指の慢性変性矢状帯破裂の修復です。矢状筋帯断裂は伸筋腱損傷の一種であり、伸筋腱が中手骨頭上で亜脱臼し、能動的な屈曲と伸展を伴います。それらはトラウマ的な起源を持つ場合もあれば、今回のように外傷性でない場合もあります。ほとんどの急性症例は非手術的に添え木を用いて治療され、71%以上が症状の軽減を達成しています。^2、7 慢性的な破裂は手術が必要であり、非手術治療と同等かそれ以上の結果を示します。^1、3、8

矢状帯破裂修復の主な合併症は再発です。しかし、これらは非常に稀であり、文献も十分にありません。^1、3、8 一般的に、特に矢状帯の増大方法に関しては理想的な修復方法について議論があります。一つの方法は、尺骨側接合腱を修復した橈骨矢状帯を通じて移動させることです。¹ もう一つの選択肢は、EDC腱の近位または遠位のストリップを利用して、掌状骨間筋、深部横手骨靭帯、橈骨側副靭帯、または腰腱を迂回することです。^1、2 三つ目の選択肢としては、掌長腱、接合腱、または伸筋予膜を介して腱移植片を作り、中手骨頭と背側を通って腱に通し、その後自身に縫合します。^これら すべての方法は優れた成果を上げています。^1、2 また、同時破裂の場合の関節包損傷の管理についても議論があります。カプセル修復による完全な活動回復や成功を示す研究もありますが、MCP屈曲の低下の可能性を警告する研究もあります。^1、2 手術技術にはばらつきがありますが、術後のケアは外科医間で比較的一貫しています。相対運動スプリントは4〜6週間装着され、以前使用されていたスプリントよりも優れており、MCP関節をニュートラル位置に置いています。² 

しかしながら、理想的な手術技術や関節包修復に関する明確な研究や文献のさらなる研究や文献は依然として必要です。より大きなコホート規模の研究は、より質の高い結論を得られ、ケアの標準化にも寄与します。

x1 3-0 非吸収性縫合糸、エシボンド・エクセル

X1 オーソプラストヨークスプリント

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。