Réparation d’une rupture chronique dégénérative de l’anneau sagittal de l’annulaire droit

La rupture de la bande sagittale est une blessure qui provoque une rupture de la bande sagittale, entraînant une subluxation du tendon extenseur des doigts communs (EDC) au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP). La bande sagittale entoure le tendon EDC au niveau de l’articulation MCP et fonctionne comme une partie importante du mécanisme extenseur pour stabiliser le tendon extenseur. Il s’agit d’une blessure relativement rare, impliquant généralement le doigt long, qui peut survenir avec un traumatisme direct chez les athlètes ou de manière atraumatique dans les cas inflammatoires ou spontanés ; Le mécanisme peut être aigu ou chronique. La présentation courante implique une douleur et un gonflement de l’articulation MCP, une visualisation de la subluxation du tendon extenseur pendant la flexion et une incapacité à étendre activement l’articulation MCP à partir d’une position fléchie. Le traitement de la rupture chronique, comme dans ce cas, implique une réparation chirurgicale suivie de six semaines dans une attelle à mouvement relatif, dans laquelle l’articulation MCP blessée est placée en plus grande extension par rapport aux articulations adjacentes. La vidéo montre la réparation directe d’une rupture chronique dégénérative de la bande sagittale de l’annulaire droit.

La rupture de la bande sagittale est une blessure rare qui implique une rupture de la bande sagittale, entraînant une subluxation du tendon extenseur au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP). La bande sagittale est une structure rétinaculaire qui entoure le tendon extenseur des doigts communis (EDC) au niveau de l’articulation MCP via ses couches superficielles et profondes. Il a des composants radiaux et ulnaires qui se fixent à la plaque palmaire et aux ligaments métacarpiens transverses. ¹ La bande sagittale fonctionne comme une partie importante du mécanisme des extenseurs pour stabiliser le tendon extenseur et prévenir les cordes d’arc pendant l’hyperextension. ^{1, 2} 

Le mécanisme de rupture de la bande sagittale peut survenir de manière traumatique ou atraumatique et blesse plus souvent la bande sagittale radiale. ³ Les cas traumatiques impliquent généralement un coup direct à l’articulation MCP et sont observés chez les boxeurs et les artistes martiaux, d’où le terme « articulation du boxeur ». ¹ Ils peuvent également survenir lors d’une flexion ou d’une extension forcée de l’articulation MCP ou d’une blessure ouverte au mécanisme extenseur. Dans les cas atraumatiques, les ruptures peuvent survenir soit spontanément, soit par des activités quotidiennes telles que donner un coup de doigt ou froisser du papier, soit dans des contextes inflammatoires tels que l’arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde. ^{1, 2}

Les ruptures sont classées en trois types, comme décrit à l’origine par Rayan et Murray en 1994. ³

• Type I : rupture de la bande sagittale sans instabilité tendineuse
• Type II : rupture de la bande sagittale avec subluxation tendineuse
• Type III : rupture de la bande sagittale avec luxation du tendon

Le patient se plaint généralement de douleur et d’enflure au niveau de l’articulation MCP, le plus souvent du doigt long. Ils peuvent également décrire une sensation de claquement au niveau de l’articulation MCP.

À l’examen, une subluxation ou une luxation du tendon extenseur vers le bord de la tête métacarpienne ou dans la cavité intermétacarpienne lors de la flexion de la MCP peut être visualisée. ¹ Le patient peut présenter un décalage des extenseurs ou une diminution de la flexion en raison de la douleur. Pour différencier une lésion de la bande sagittale d’un dysfonctionnement du tendon extenseur, le patient sera incapable d’étendre activement l’articulation MCP fléchie, mais sera capable de maintenir l’extension une fois placé passivement dans cette position. Dans le cas d’un dysfonctionnement du tendon extenseur, le patient sera capable d’étendre activement l’articulation MCP fléchie, mais incapable de maintenir l’extension. ² Le patient peut également présenter un pseudo-déclenchement, secondaire à un crépitement survenant avec une subluxation, qu’il est important de distinguer d’un véritable doigt à gâchette pour éviter une chirurgie inutile de libération de la gâchette. ¹

L’imagerie permet de confirmer le diagnostic de rupture de la bande sagittale. Une série de radiographies de la main en vues postérieure-antérieure, latérale et oblique est obtenue pour exclure une fracture ou une luxation. ¹ De plus, une vue de Brewerton, une image antéro-postérieure de l’articulation MCP en flexion de 65° dans laquelle le faisceau de rayons X est dirigé de 15° radialement, peut aider à caractériser davantage la pathologie de l’articulation. ^{1, 2} L’échographie dynamique peut fournir une visualisation de l’instabilité du tendon pendant la flexion. ⁴ L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut confirmer la rupture, et un arthrogramme IRM peut montrer si la capsule articulaire est intacte, car la rupture indique un mauvais pronostic pour un traitement non chirurgical. ¹

La plupart des cas de blessures aiguës et fermées peuvent être traités de manière non chirurgicale avec une attelle de mouvement relative qui est placée dès que possible, dans les trois semaines suivant la blessure. ^{2, 5, 6} L’attelle à mouvement relatif place l’articulation MCP blessée dans une extension supérieure de 15° à 20° par rapport aux doigts adjacents, réduisant considérablement la quantité de force exercée sur le tendon. L’attelle est portée pendant six semaines et la flexion et l’extension complètes des doigts sont encouragées. ⁶ Peu ou pas de traitement supplémentaire est nécessaire après cette période et est efficace dans 71 à 84 % des cas. ¹

La chirurgie est indiquée pour les blessures ouvertes, les ruptures chroniques et ceux qui échouent au traitement non chirurgical. La technique générale implique la réparation de la bande sagittale et la recentralisation du tendon extenseur, réalisée sous anesthésie locale pour évaluer la stabilité du tendon. ^{1, 2} Il existe de nombreuses méthodes rapportées dans la littérature concernant les stratégies visant à augmenter la réparation ou à stabiliser le tendon lorsque la réparation directe est insuffisante. Ils diffèrent principalement par la structure autour de laquelle la bande d’EDC proximale ou distale est acheminée avant d’être suturée à l’EDC intact ou à la capsule articulaire. Il s’agit notamment du muscle interosseux palmaire, du ligament métacarpien transverse profond, du ligament collatéral radial et du tendon lombaire. ¹ D’autres ont rapporté un succès avec des poulies de greffe de tendon, en utilisant le long palmaire, le tendinum juncturae ou le rétinaculum extenseur acheminé directement à travers la tête métacarpienne. ⁶ Dans les cas chroniques, la libération de structures ulnaires serrées ou l’imbrication de la bande sagittale radiale peuvent être nécessaires. ² La question de savoir si la capsule articulaire doit être réparée fait l’objet d’un débat considérable, car une réparation excessive peut entraîner une diminution de l’amplitude des mouvements. ^{1, 2}

Les objectifs du traitement, comme mentionné ci-dessus, sont de minimiser la douleur, de restaurer la fonction et de stabiliser le tendon extenseur pour le patient. Dans le cas présent, le patient a subi une intervention chirurgicale en raison de la nature chronique de la rupture, complétée par une réparation directe qui n’a pas nécessité d’augmentation.

La réparation est effectuée sous anesthésie locale de manière bien éveillée. Cela permet d’évaluer la subluxation après la réparation de la bande sagittale ; Cependant, la chirurgie peut être réalisée sous d’autres formes d’anesthésie. Le site chirurgical est délimité directement au-dessus de la quatrième tête métacarpienne, ce qui correspond à la zone cinq du mécanisme extenseur. Une dissection émoussée est effectuée jusqu’à ce que le tendon extenseur et la bande sagittale soient complètement exposés. Une fois exposé, le mouvement actif du patient confirme la subluxation du tendon extenseur, le plus souvent dans la direction ulnaire, ce qui implique que la bande sagittale radiale est incompétente. En cas de ruptures aiguës, les extrémités de la bande sagittale sont facilement rapprochées et réparées. Dans les ruptures chroniques, les tissus adéquats peuvent ne pas être disponibles pour la réparation primaire. Cependant, dans ce cas, il est confirmé qu’un tissu adéquat est nécessaire pour la réparation primaire le long du côté radial. De plus, dans les cas chroniques, le côté compétent se contracte souvent et peut nécessiter une libération pour aider au centrage du mécanisme extenseur, comme cela se fait ici. Pour les ruptures chroniques, une imbrication du mécanisme extenseur est nécessaire, complétée par des sutures non résorbables 2-0 ou 3-0 en forme de huit.

Après l’opération, la plaie est lavée, fermée et pansée, la main étant placée dans une attelle à empiècement Orthoplast à porter pendant les six prochaines semaines. Il s’agit d’une attelle manuelle qui place l’articulation MP en extension par rapport aux autres articulations MP, pour décharger la réparation tout en permettant à l’excursion du tendon de se produire. Cependant, les articulations DIP et PIP restent libres et le patient est autorisé à bouger ses doigts à l’intérieur de l’attelle.

Il s’agit ici d’une réparation d’une rupture chronique dégénérative de la bande sagittale de l’annulaire. Les ruptures de la bande sagittale représentent un type de lésion du tendon extenseur qui entraîne une subluxation du tendon extenseur sur la tête métacarpienne avec une flexion et une extension actives. Ils peuvent être soit d’origine traumatique, soit atraumatiques, comme dans ce cas. La plupart des cas aigus sont traités de manière non chirurgicale par attelle, 71 % ou plus des symptômes disparaissant. ^{2, 7} Les ruptures chroniques justifient une intervention chirurgicale comme dans ce cas, avec des résultats similaires ou supérieurs à ceux d’un traitement non opératoire. ^{1, 3, 8}

La principale complication de la réparation de la rupture de la bande sagittale est la récidive ; Cependant, ceux-ci sont très rares, la littérature étant insuffisante pour décrire ces cas. ^{1, 3, 8} En général, il reste un débat sur la méthode idéale de réparation, en particulier en ce qui concerne les méthodes d’augmentation de la bande sagittale. Une option consiste à transférer le tendinum juncturae du côté ulnaire à travers la bande sagittale radiale réparée. ¹ Une autre option consiste à utiliser les bandes proximales ou distales du tendon EDC pour contourner le muscle interosseux palmaire, le ligament métacarpien transverse profond, le ligament collatéral radial ou le tendon lombaire. ^{1, 2} Une troisième option consiste à créer des poulies de greffe de tendon, via le long palmaire, le tendinum juncturae ou le rétinaculum extenseur, qui passe à travers la tête métacarpienne et dorsale au tendon avant d’être suturé à lui-même. ⁶ Toutes ces méthodes ont été mises en œuvre avec d’excellents résultats. ^{1, 2} La prise en charge des lésions de la capsule articulaire en cas de rupture concomitante fait également l’objet d’un débat. Des études ont démontré le succès et le retour à la pleine activité avec la réparation de la capsule, tandis que d’autres études mettent en garde contre le potentiel de diminution de la flexion de la MCP. ^{1, 2} Malgré la variation de la technique chirurgicale, les soins postopératoires sont relativement cohérents entre les chirurgiens. L’attelle à mouvement relatif, placée pendant quatre à six semaines, est supérieure à l’attelle utilisée précédemment qui plaçait l’articulation MCP dans une position neutre. ^deux 

Cependant, il reste encore besoin d’études et de littérature plus solides concernant la technique chirurgicale idéale et la clarté de la réparation de la capsule articulaire. Les études portant sur des cohortes de plus grande taille permettront d’obtenir des conclusions de meilleure qualité et contribueront à la normalisation des soins.

x1 suture non résorbable 3-0, Ethibond Excel

x1 attelle d’empiècement orthoplaste

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.