Reparación de una ruptura crónica degenerativa de la banda sagital del dedo anular derecho

La ruptura de la banda sagital es una lesión que causa la ruptura de la banda sagital, lo que lleva a la subluxación del tendón extensor digitorum communis (EDC) en la articulación metacarpofalángica (MCP). La banda sagital rodea el tendón EDC en la articulación MCP y funciona como una parte importante del mecanismo extensor para estabilizar el tendón extensor. Es una lesión relativamente poco común, típicamente involucrando el dedo largo, que puede ocurrir con trauma directo en atletas o atraumáticamente en casos inflamatorios o espontáneos; El mecanismo puede ser agudo o crónico. La presentación común implica dolor e hinchazón en la articulación MCP, visualización de la subluxación del tendón extensor durante la flexión e incapacidad para extender activamente la articulación MCP desde una posición flexionada. El tratamiento para la ruptura crónica, como en este caso, implica una reparación quirúrgica seguida de seis semanas en una férula de movimiento relativo, en la que la articulación MCP lesionada se coloca en mayor extensión en relación con las articulaciones adyacentes. El video aquí demuestra la reparación directa de una ruptura crónica degenerativa de la banda sagital del dedo anular derecho.

La ruptura de la banda sagital es una lesión poco común que implica la ruptura de la banda sagital, lo que lleva a la subluxación del tendón extensor en la articulación metacarpofalángica (MCP). La banda sagital es una estructura retinacular que rodea el tendón extensor digitorum communis (EDC) en la articulación MCP a través de sus capas superficiales y profundas. Tiene componentes radiales y cubitales que se unen a la placa palmar y a los ligamentos metacarpianos transversos. ¹ La banda sagital funciona como una parte importante del mecanismo extensor para estabilizar el tendón extensor y evitar el arco durante la hiperextensión. ^{1, 2} 

El mecanismo de ruptura de la banda sagital puede ocurrir traumática o atraumáticamente y más comúnmente lesiona la banda sagital radial. ³ Los casos traumáticos generalmente implican un golpe directo en la articulación MCP y se ve en boxeadores y artistas marciales, de ahí el término "nudillo de boxeador". ¹ También pueden ocurrir bajo flexión forzada o extensión de la articulación MCP o una lesión abierta en el mecanismo extensor. En casos atraumáticos, las rupturas pueden ocurrir espontáneamente, a través de actividades diarias como mover un dedo o arrugar papel, o en entornos inflamatorios como la osteoartritis o la artritis reumatoide. ^{1, 2}

Las rupturas se clasifican en tres tipos, como lo describieron originalmente Rayan y Murray en 1994. ³

• Tipo I: rotura de la banda sagital sin inestabilidad tendinosa
• Tipo II: rotura de la banda sagital con subluxación del tendón
• Tipo III: rotura de la banda sagital con luxación del tendón

El paciente generalmente se queja de dolor e hinchazón en la articulación MCP, más comúnmente del dedo largo. También pueden describir una sensación de chasquido en la articulación MCP.

En el examen, se puede visualizar la subluxación o dislocación del tendón extensor hacia el borde de la cabeza metacarpiana o en el receso intermetacarpiano en la flexión de MCP. ¹ El paciente puede tener retraso extensor o disminución de la flexión debido al dolor. Para diferenciar entre la lesión de la banda sagital y la disfunción del tendón extensor, el paciente no podrá extender activamente la articulación MCP flexionada, pero podrá mantener la extensión una vez que se coloque pasivamente en esa posición. En la disfunción del tendón extensor, el paciente podrá extender activamente la articulación MCP flexionada pero no podrá mantener la extensión. ² El paciente también puede tener pseudo-desencadenante, secundario a la crepitación que ocurre con la subluxación, que es importante distinguir del dedo en gatillo verdadero para evitar una cirugía de liberación de gatillo innecesaria. ¹

Las imágenes permiten confirmar el diagnóstico de ruptura de la banda sagital. Se obtienen una serie de radiografías de mano en vistas posterior-anterior, lateral y oblicua para descartar fractura o luxación. ¹ Además, una vista de Brewerton, una imagen anterior-posterior de la articulación MCP en flexión de 65° en la que el haz de rayos X se dirige 15° radialmente, puede ayudar a caracterizar aún más la patología en la articulación. ^{1, 2} La ecografía dinámica puede proporcionar visualización de la inestabilidad del tendón durante la flexión. ⁴ La resonancia magnética (RM) puede confirmar la ruptura, y una artrografía por RMN puede mostrar si la cápsula articular está intacta, ya que la ruptura indica un mal pronóstico para el tratamiento no quirúrgico. ¹

La mayoría de los casos de lesiones agudas y cerradas se pueden tratar de manera no quirúrgica con una férula de movimiento relativo que se coloca lo antes posible, dentro de las tres semanas posteriores a la lesión. ^{2, 5, 6} La férula de movimiento relativo coloca la articulación MCP lesionada en 15° a 20° de mayor extensión en relación con los dígitos adyacentes, reduciendo notablemente la cantidad de fuerza ejercida sobre el tendón. La férula se usa durante seis semanas y se recomienda la flexión completa y la extensión de los dedos como sea posible en la férula. ⁶ Se requiere poca o ninguna terapia adicional después de este tiempo y es eficaz en hasta el 71-84% de los casos. ¹

La cirugía está indicada para lesiones abiertas, rupturas crónicas y aquellos que fracasan en el tratamiento no quirúrgico. La técnica general consiste en la reparación de la banda sagital y la recentralización del tendón extensor, realizada bajo anestesia local para evaluar la estabilidad del tendón. ^{1, 2} Ha habido numerosos métodos reportados en la literatura con respecto a las estrategias para aumentar la reparación o estabilizar el tendón cuando la reparación directa es insuficiente. Difieren principalmente en la estructura alrededor de la cual se dirige la tira de EDC proximal o distal antes de ser suturada a la EDC intacta o cápsula articular. Estos incluyen el músculo interóseo volar, el ligamento metacarpiano transverso profundo, el ligamento colateral radial y el tendón lumbrical. ¹ Otros han reportado éxito con poleas de injerto tendinoso, usando el palmar largo, el tendinum juntural o el retináculo extensor encaminado directamente a través de la cabeza metacarpiano. ⁶ En casos crónicos, puede ser necesaria la liberación de estructuras cubitales apretadas o la imbricación de la banda sagital radial. ² Existe un debate considerable sobre si la cápsula articular debe repararse, ya que la reparación excesiva puede conducir a una disminución del rango de movimiento. ^{1, 2}

Los objetivos del tratamiento, como se mencionó anteriormente, son en última instancia minimizar el dolor, restaurar la función y estabilizar el tendón extensor para el paciente. En el caso que nos ocupa, el paciente fue operado por la naturaleza crónica de la rotura, completada mediante reparación directa que no necesitó aumento.

La reparación se realiza bajo anestesia local de manera completamente despierta. Esto permite la evaluación de la subluxación después de la reparación de la banda sagital; sin embargo, la cirugía se puede realizar bajo otras formas de anestesia. El sitio quirúrgico está marcado directamente sobre la cuarta cabeza metacarpiano, consistente con la zona cinco del mecanismo extensor. La disección contundente se realiza hasta que el tendón extensor y la banda sagital estén completamente expuestos. Una vez expuesto, el movimiento activo del paciente confirma la subluxación del tendón extensor, más comúnmente en la dirección cubital, lo que implica que la banda sagital radial es incompetente. En casos de rupturas agudas, los extremos de la banda sagital se aproximan y reparan fácilmente. En las rupturas crónicas, los tejidos adecuados pueden no estar disponibles para la reparación primaria. Sin embargo, en este caso, se confirma el tejido adecuado para la reparación primaria a lo largo del lado radial. Además, en casos crónicos, el lado competente a menudo se contrae y puede requerir liberación para ayudar con el centrado del mecanismo extensor, como se realiza aquí. Para las rupturas crónicas, se requiere una imbricación del mecanismo extensor, completada a través de suturas 2-0 o 3-0 no absorbibles en forma de ocho.

Después de la cirugía, la herida se lava, se cierra y se viste, con la mano colocada en una férula de yugo de ortoplasto que se usará durante las próximas seis semanas. Esta es una férula manual que coloca la articulación MP en extensión en relación con las otras articulaciones MP, para descargar la reparación y al mismo tiempo permitir que ocurra la excursión del tendón. Sin embargo, tanto las articulaciones DIP como PIP permanecen libres, y se permite al paciente mover sus dedos dentro de la férula.

El caso aquí consiste en una reparación de una ruptura crónica degenerativa de la banda sagital del dedo anular. Las rupturas de la banda sagital representan un tipo de lesión del tendón extensor que resulta en la subluxación del tendón extensor sobre la cabeza metacarpiana con flexión y extensión activas. Pueden ser de origen traumático o atraumáticos, como en este caso. La mayoría de los casos agudos se tratan de forma no quirúrgica mediante férulas, y el 71% o más logra la resolución de los síntomas. ^{2, 7} Las rupturas crónicas justifican la cirugía como en este caso, con resultados similares o mejores que los del tratamiento no quirúrgico. ^{1, 3, 8}

La complicación principal para la reparación de la rotura de la banda sagital es la recurrencia; sin embargo, estos son muy raros con literatura insuficiente para describir estos casos. ^{1, 3, 8} En general, sigue habiendo disputa sobre el método ideal para la reparación, especialmente con respecto a los métodos de aumento de la banda sagital. Una opción es transferir el tendinum juntural cubital a través de la banda sagital radial reparada. ¹ Otra opción es utilizar las tiras proximales o distales del tendón EDC para enrutar alrededor del músculo interóseo volar, el ligamento metacarpiano transverso profundo, el ligamento colateral radial o el tendón lumbrical. ^{1, 2} Una tercera opción consiste en crear poleas de injerto tendinoso, a través del palmar largo, tendinum juntural o retináculo extensor que se pasa a través de la cabeza metacarpiana y dorsal hasta el tendón antes de ser suturado a sí mismo. ⁶ Todos estos métodos se han realizado con excelentes resultados. ^{1, 2} También existe un debate sobre el manejo de la lesión de la cápsula articular en casos de ruptura concomitante. Se han realizado estudios que demuestran el éxito y el retorno a la actividad completa con la reparación de la cápsula, mientras que otros estudios advierten contra el potencial de disminución de la flexión de MCP. ^{1, 2} A pesar de la variación en la técnica quirúrgica, la atención postoperatoria es relativamente consistente entre los cirujanos. La férula de movimiento relativo, colocada durante cuatro a seis semanas, es superior a la férula que se usó anteriormente que colocó la articulación MCP en una posición neutral. ^{número arábigo} 

Sin embargo, todavía se necesitan estudios y bibliografía más sólidos con respecto a la técnica quirúrgica ideal y la claridad sobre la reparación de la cápsula articular. Los estudios con tamaños de cohortes más grandes permitirán conclusiones de mayor calidad y se prestarán a la estandarización de la atención.

x1 3-0 sutura no absorbible, Ethibond Excel

X1 Férula de yugo de ortoplasto

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.