Reparatur einer chronisch degenerativen Sagittalbandruptur des rechten Ringfingers

Die Sagittalbandruptur ist eine Verletzung, die zu einer Ruptur des Sagittalkbandes führt, was zu einer Subluxation der Sehne des Extensor digitorum communis (EDC) am Metacarpophalangealgelenk (MCP) führt. Das Sagittalband umschließt die EDC-Sehne am MCP-Gelenk und fungiert als wichtiger Teil des Streckmechanismus zur Stabilisierung der Strecksehne. Es handelt sich um eine relativ seltene Verletzung, die typischerweise den langen Finger betrifft und bei Sportlern mit einem direkten Trauma oder bei entzündlichen oder spontanen Fällen atraumatisch auftreten kann. Der Mechanismus kann akut oder chronisch sein. Das häufige Erscheinungsbild beinhaltet Schmerzen und Schwellungen am MCP-Gelenk, die Visualisierung einer Subluxation der Strecksehne während der Beugung und die Unfähigkeit, das MCP-Gelenk aus einer gebeugten Position heraus aktiv zu strecken. Die Behandlung einer chronischen Ruptur besteht wie in diesem Fall aus einer chirurgischen Reparatur, gefolgt von sechs Wochen in einer Relativbewegungsschiene, bei der das verletzte MCP-Gelenk im Verhältnis zu den Nachbargelenken in größerer Dehnung platziert wird. Das Video hier zeigt die direkte Reparatur einer chronisch degenerativen sagittalen Bandruptur des rechten Ringfingers.

Die Sagittalbandruptur ist eine seltene Verletzung, bei der das Sagittalband gerissen wird, was zu einer Subluxation der Strecksehne am Metakarpophalangealgelenk (MCP) führt. Das Sagittalband ist eine Netzhautstruktur, die die Sehne des Extensor digitorum communis (EDC) am MCP-Gelenk über ihre oberflächlichen und tiefen Schichten umgibt. Es hat radiale und ulnare Komponenten, die an der Palmarplatte und den transversalen Mittelhandbändern ansetzen. ¹ Das Sagittalband fungiert als wichtiger Teil des Streckmechanismus, um die Strecksehne zu stabilisieren und eine Bogensehne bei Überstreckung zu verhindern. ^{1, 2} 

Der Mechanismus der Sagittalbandruptur kann traumatisch oder atraumatisch auftreten und verletzt häufiger das radiale Sagittalband. ³ Traumatische Fälle beinhalten typischerweise einen direkten Schlag auf das MCP-Gelenk und treten bei Boxern und Kampfsportlern auf, daher der Begriff "Boxerknöchel". ¹ Sie können auch bei erzwungener Beugung oder Streckung des MCP-Gelenks oder einer offenen Verletzung des Streckmechanismus auftreten. In atraumatischen Fällen können Rupturen entweder spontan auftreten, durch tägliche Aktivitäten wie Fingerschnippen oder zerknülltes Papier, oder in entzündlichen Umgebungen wie Arthrose oder rheumatoider Arthritis. ^{1, 2}

Die Brüche werden in drei Typen eingeteilt, wie sie ursprünglich von Rayan und Murray im Jahr 1994 beschrieben wurden. ³

• Typ I: sagittale Bandruptur ohne Sehneninstabilität
• Typ II: Sagittalbandruptur mit Sehnensubluxation
• Typ III: sagittale Bandruptur mit Sehnenluxation

Der Patient klagt typischerweise über Schmerzen und Schwellungen am MCP-Gelenk, am häufigsten am langen Finger. Sie können auch ein Gefühl des Einrastens am MCP-Gelenk beschreiben.

Bei der Untersuchung kann eine Subluxation oder Luxation der Strecksehne in Richtung des Randes des Mittelhandkopfes oder in die intermetakarpale Aussparung bei MCP-Flexion dargestellt werden. ¹ Der Patient kann aufgrund von Schmerzen eine Streckverzögerung oder eine verminderte Beugung haben. Zur Unterscheidung zwischen sagittaler Bandverletzung und Strecksehnendysfunktion ist der Patient nicht in der Lage, das gebeugte MCP-Gelenk aktiv zu strecken, kann aber die Streckung beibehalten, sobald er passiv in diese Position gebracht wurde. Bei einer Strecksehnendysfunktion ist der Patient in der Lage, das gebeugte MCP-Gelenk aktiv zu strecken, aber nicht in der Lage, die Streckung aufrechtzuerhalten. ² Der Patient kann auch ein Pseudo-Triggering haben, sekundär zu einer Krepitation, die bei Subluxation auftritt, was wichtig ist, um sie von echten Abzugsfingern zu unterscheiden, um unnötige Trigger-Release-Operationen zu vermeiden. ¹. Sonstiges

Die Bildgebung ermöglicht die Bestätigung der Diagnose einer sagittalen Bandruptur. Es wird eine Reihe von Handröntgenaufnahmen in posterior-anterior, lateraler und schräger Ansicht erstellt, um Frakturen oder Luxationen auszuschließen. ¹ Darüber hinaus kann eine Brewerton-Ansicht, eine anterior-posteriore Aufnahme des MCP-Gelenks in 65°-Flexion, bei der der Röntgenstrahl um 15° radial gerichtet ist, zur weiteren Charakterisierung der Pathologie im Gelenk beitragen. ^{1, 2} Die dynamische Sonographie kann die Instabilität der Sehnen während der Beugung sichtbar machen. ⁴ Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann die Ruptur bestätigen, und ein MR-Arthrogramm kann zeigen, ob die Gelenkkapsel intakt ist, da die Ruptur auf eine schlechte Prognose für eine nicht-chirurgische Behandlung hinweist. ¹. Sonstiges

Die meisten akuten und geschlossenen Verletzungsfälle können nichtoperativ mit einer Relativbewegungsschiene behandelt werden, die so schnell wie möglich, innerhalb von drei Wochen nach der Verletzung, eingesetzt wird. ^{2, 5, 6} Die Relativbewegungsschiene platziert das verletzte MCP-Gelenk in einer um 15° bis 20° größeren Streckung gegenüber benachbarten Fingern, wodurch die auf die Sehne ausgeübte Kraft deutlich reduziert wird. Die Schiene wird sechs Wochen lang getragen und die volle Beugung und Streckung der Finger, soweit sie in der Schiene möglich ist, wird gefördert. ⁶ Nach dieser Zeit ist wenig bis gar keine zusätzliche Therapie mehr erforderlich und in bis zu 71–84 % der Fälle wirksam. ¹. Sonstiges

Eine Operation ist indiziert bei offenen Verletzungen, chronischen Rupturen und solchen, bei denen eine nicht-operative Behandlung fehlschlägt. Die allgemeine Technik umfasst die Reparatur des Sagittalbandes und die Rezentralisierung der Strecksehne, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, um die Stabilität der Sehne zu beurteilen. ^{1, 2} In der Literatur gibt es zahlreiche Methoden zu Strategien, um die Reparatur zu verstärken oder die Sehne zu stabilisieren, wenn eine direkte Reparatur nicht ausreicht. Sie unterscheiden sich vor allem darin, um welche Struktur der proximale oder distale EDC-Streifen geführt wird, bevor er mit dem intakten EDC oder der Gelenkkapsel vernäht wird. Dazu gehören der Musculus volaris interosseus, das tiefe transversale Mittelhandband, das radiale Kollateralband und die Lumbicalsehne. ¹ Andere haben von Erfolgen mit Sehnentransplantatrollen berichtet, bei denen der Palmaris longus, das juncturae tendinum oder das Retinaculum extensor direkt durch den Mittelhandkopf geführt wurden. ⁶ In chronischen Fällen kann eine Lockerung enger ulnarer Strukturen oder eine Schuppenbildung des radialen Sagittalbandes erforderlich sein. ² Es wird viel darüber diskutiert, ob die Gelenkkapsel repariert werden sollte, da eine übermäßige Reparatur zu einem eingeschränkten Bewegungsumfang führen kann. ^{1, 2}

Die oben erwähnten Ziele der Behandlung sind letztendlich die Minimierung der Schmerzen, die Wiederherstellung der Funktion und die Stabilisierung der Strecksehne für den Patienten. In diesem Fall wurde der Patient aufgrund der chronischen Natur der Ruptur operiert, die durch eine direkte Reparatur abgeschlossen wurde, die keine Augmentation erforderte.

Die Reparatur wird unter örtlicher Betäubung hellwach durchgeführt. Dies ermöglicht die Beurteilung der Subluxation nach sagittaler Bandreparatur; Die Operation kann jedoch auch unter anderen Formen der Anästhesie durchgeführt werden. Die Operationsstelle ist direkt über dem vierten Mittelhandkopf abgesteckt, was mit der fünften Zone des Streckmechanismus übereinstimmt. Die stumpfe Dissektion wird so lange durchgeführt, bis die Strecksehne und das Sagittalband vollständig freigelegt sind. Einmal freigelegt, bestätigt die aktive Bewegung des Patienten die Subluxation der Strecksehne, meist in ulnarer Richtung, was darauf hindeutet, dass das radiale Sagittalband inkompetent ist. Bei akuten Rupturen werden die Enden des Sagittalbandes leicht angenähert und repariert. Bei chronischen Rupturen steht möglicherweise kein ausreichendes Gewebe für die primäre Reparatur zur Verfügung. In diesem Fall wird jedoch ein ausreichendes Gewebe für eine primäre Reparatur entlang der radialen Seite bestätigt. Darüber hinaus kommt es in chronischen Fällen häufig zu einer Kontraktion der zuständigen Seite und muss möglicherweise freigegeben werden, um bei der Zentrierung des Streckmechanismus zu helfen, wie hier durchgeführt. Bei chronischen Rupturen ist eine Fixierung des Streckmechanismus erforderlich, die über nicht resorbierbare 2-0- oder 3-0-Nähte in einer Acht ergänzt wird.

Nach der Operation wird die Wunde gewaschen, verschlossen und verbunden, wobei die Hand in eine Orthoplast-Jochschiene gelegt wird, die für die nächsten sechs Wochen getragen wird. Dabei handelt es sich um eine handgestützte Schiene, bei der das MP-Gelenk relativ zu den anderen MP-Gelenken verlängert wird, um die Reparatur zu entlasten und gleichzeitig eine Sehnenauslenkung zu ermöglichen. Sowohl das DIP- als auch das PIP-Gelenk bleiben jedoch frei und der Patient kann seine Finger innerhalb der Schiene bewegen.

Hier handelt es sich um die Reparatur einer chronisch degenerativen sagittalen Bandruptur des Ringfingers. Sagittalbandrupturen stellen eine Form der Strecksehnenverletzung dar, die zu einer Subluxation der Strecksehne über dem Mittelhandkopf mit aktiver Flexion und Streckung führt. Sie können entweder traumatischen Ursprungs oder atraumatisch sein, wie in diesem Fall. Die meisten akuten Fälle werden nichtoperativ über Schienung behandelt, wobei 71 % oder mehr eine Besserung der Symptome erreichen. ^{2, 7} Chronische Rupturen rechtfertigen eine Operation wie in diesem Fall, mit ähnlichen oder besseren Ergebnissen als bei der nicht-operativen Behandlung. ^{1, 3, 8}

Die Hauptkomplikation bei der Reparatur einer sagittalen Bandruptur ist das Rezidiv; Diese sind jedoch sehr selten, da die Literatur nicht ausreicht, um diese Fälle zu beschreiben. ^{1, 3, 8} Generell ist die Frage nach wie vor umstritten, welche Methode zur Reparatur ideal ist, insbesondere im Hinblick auf Augmentationsmethoden des Sagittalbandes. Eine Möglichkeit besteht darin, das ulnarseitige Tendinum juncturae durch das reparierte radiale Sagittalband zu übertragen. ¹ Eine andere Möglichkeit besteht darin, die proximalen oder distalen Streifen der EDC-Sehne zu verwenden, um um den volaren interossären Muskel, das tiefe transversale Mittelhandband, das radiale Kollateralband oder die Lumbalsehne zu führen. ^{1, 2} Eine dritte Möglichkeit besteht darin, über den Palmaris longus, die juncturae tendinum oder das Retinaculum extensor durch den Mittelhandkopf und dorsal zur Sehne geführt werden, um Sehnentransplantatrollen zu erzeugen, bevor sie mit sich selbst vernäht werden. ⁶ Alle diese Methoden wurden mit hervorragenden Ergebnissen durchgeführt. ^{1, 2} Es gibt auch eine Debatte über die Behandlung von Gelenkkapselverletzungen bei gleichzeitiger Ruptur. Es gibt Studien, die den Erfolg und die Rückkehr zur vollen Aktivität mit der Kapselreparatur belegen, während andere Studien vor dem Potenzial einer verminderten MCP-Flexion warnen. ^{1, 2} Trotz der Unterschiede in der Operationstechnik ist die postoperative Versorgung unter den Chirurgen relativ einheitlich. Die Relativbewegungsschiene, die für vier bis sechs Wochen gelegt wurde, ist der bisher verwendeten Schiene, die das MCP-Gelenk in eine neutrale Position brachte, überlegen. ^{arabische Ziffer} 

Es besteht jedoch noch Bedarf an robusteren Studien und Literatur über die ideale Operationstechnik und Klarheit über die Reparatur von Gelenkkapseln. Studien mit größeren Kohortengrößen ermöglichen qualitativ hochwertigere Schlussfolgerungen und tragen zur Standardisierung der Versorgung bei.

x1 3-0 nicht resorbierbares Nahtmaterial, Ethibond Excel

x1 Orthoplast-Jochschiene

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.