肠内钉治疗开放性胫骨骨折

由于胫骨位于皮下位置，因此特别容易发生开放性骨折。上覆软组织的状态被认为是骨折管理策略的关键决定因素。髓内钉被骨科界广泛认为是大多数移位、开放性胫骨干骨折的首选治疗方法，因为软组织损伤的程度和感染的风险。开放性和闭合性骨折都适合钉住。有时，需要钢板和外固定器来处理某些胫骨骨折。

本文介绍了使用髓内钉稳定开放性胫骨干骨折的方法。在对骨折部位进行大量冲洗和清创后，使用经髌腱劈开以暴露指甲入口点。然后是骨折复位、顺序扩孔以及钉子插入和锁定。最后，在对侧胫骨上演示了胫骨近端牵引销插入技术。

胫骨骨折;髓内钉;开放性骨折;内固定。

胫骨干骨折可发生于不同年龄范围内，并可由各种事故引起。它们的范围从年轻患者常见的高能量粉碎性骨折到老年患者常见的由低能量机制引起的螺旋形骨折。胫骨干骨折通常使用髓内 （IM） 钉以及螺钉和钢板结构进行治疗。这两种方法都已被证明是有效的，并且感染的风险很低。^1-4 很多时候，当骨折是开放性的时，通常是在来自高能量机制的年轻患者中，IM 钉是首选，因为它对周围软组织的创伤较小。¹ 在这里，我们描述了在开放性胫骨干骨折中使用 IM 钉的适应症和方法。

这些伤害通常是高能量机制的结果，在一项研究中，机动车碰撞和运动事故约占病例的 60%，跌倒或袭击占另外 20%。⁵ 应获得完整的历史记录以及有关事件的详细信息。相关细节的示例可能包括该患者是否是驾驶员或乘客、是否佩戴了约束装置、是否展开了安全气囊、是否失去了知觉，或者患者以前是否曾对受影响的腿部造成任何伤害或手术。所有这些项目都有助于指导二次检查，并可能对手术计划产生影响。评估患者的心智能力并确保受伤或醉酒不会影响他们给予知情同意的能力也很重要。 

初试：

重要的是，不要让开放性骨折分散对完整体格检查的注意力。评估骨折部位后，应清除粗大的碎屑和污染物，并用无菌盐水清洗。应尝试复位，以尽量保持裸露的骨骼覆盖有软组织和皮肤压力，以避免皮肤坏死。应进行神经血管检查，尤其是骨折部位远端。如果需要，可以使用多普勒超声来确定远端灌注是否完整。如果担心破裂，应立即进行血管外科会诊和 CT 血管造影，以确保血管通畅。应该注意的是，在某些情况下，严重移位骨折的复位可以在远端没有可触及脉搏的情况下允许灌注恢复。感觉和运动功能的评估有助于在进入手术室之前确定软组织损伤的程度，以帮助管理手术计划和术后预期。

中学考试：

由于这些通常是高能量创伤的结果，因此这些患者经常伴有损伤。彻底的二次检查对于帮助确定护理的优先级至关重要。在某些情况下，需要使用损伤控制骨科 （DCO） 护理。这可能涉及在处理其他损伤时暂时放置外部固定或骨骼牵引。经常检查这些患者的筋膜室也很重要，因为胫骨损伤会导致腿部筋膜室综合征，即使是开放性骨折。 

平片通常用于表征骨折的位置和断裂模式。还应获取膝盖和踝关节的图像，以排除对相邻关节的任何伤害。

当上覆皮肤受到侵犯时，骨折被描述为“开放性”。这些损伤需要去手术室，因为需要进行术中冲洗和清创，其中将无菌盐水流入伤口以清除任何碎屑，并去除坏死或失活的组织。使用板和螺钉的结构是可能的，并且受到一些人的青睐，但在这些情况下，IM 钉通常是首选，因为它们可以立即负重并减少软组织侵犯。^1,2 然而，已经证明，与髌上钉或板和螺钉结构相比，髌下钉发生错线不良的风险更大。 1

IM 胫骨钉的适应症如下：胫骨干骨折、胫骨近端和远端骨折、开放性骨折、多发性创伤患者。使用 IM 胫骨钉的目标是实现骨折部位的复位，并提供一种术后保持这种复位的方法。IM 指甲还可以让患者立即将重量放在四肢上，从而更早地恢复功能，并降低并发症（如血栓）的风险。⁶ 此外，已发现胫骨的 IM 钉手术时间更短，更容易去除。³ 钉钉和钢板在 6 个月时的残疾评分已被证明没有差异。⁷

如前所述，在某些多发性创伤的情况下，需要 DCO。这可能会改变患者本来会接受的典型护理过程。

髓内钉的禁忌症包括：开放骨骺、小髓管、畸形（如 既往畸形愈合）、严重污染的开放性或感染性骨折、锁紧螺钉线骨折、相关的股骨颈骨折。

如果髓管变形、既往骨折或由于发育异常，则可能无法钉住。

在高创伤患者髓内钉固定期间进行扩孔会带来多种风险。如果存在严重的细菌污染或感染，钉子可能会通过髓管传播感染，应避免使用。外固定销是常见的污染源。如果此类针刺似乎被感染，或已经存在超过 2-3 周，则建议在钉刺前初步去除针刺、清创术和抗生素。此外，由于髓血供应中断和潜在污染，它还 会增加感染的风险，尤其是在开放性骨折中。¹³ 扩孔过程会导致骨骼过热，从而导致热骨坏死。铰孔导致髓内压升高和骨髓成分继发栓塞到肺系统，从而导致肺栓塞。严重创伤中的髓内钉可能导致呼吸窘迫。^14,15 元

在以下情况下，铰孔可以被认为是相当安全的：患者血流动力学稳定，骨折闭合（从而降低污染风险），采用适当的无菌技术，并且手术团队经验丰富。

髓内钉后胫骨骨不连的频率为 3% 至 48%。¹² 主动吸烟、残余 5 mm >碎片间隙和初始开放性伤口是髓内钉术后并发症的危险因素。¹¹ 其他危险因素包括骨折类型（例如 病理性骨折，如转移性骨病）、既往病症（如 糖尿病）、较高的 TFI 比率（骨折部位直径与胫骨峡部直径的比率）和年龄。

髓内扩孔术的并发症包括深部伤口感染、力线不良、术中骨折、骨不连、畸形愈合、延迟骨愈合。¹⁶ 膝关节疼痛是髓内钉术后最常见的并发症，发生在髌腱劈裂和梫旁入路期间。¹⁷

胫骨近端呈三角形，宽阔的干骺端区域向远端变窄。胫骨干与距骨、腓骨和股骨远端相连。主要动脉包括胫前动脉（称为足背动脉）和胫后动脉（终止于足底内侧动脉和外侧动脉）。腓动脉终止于跟骨动脉。

神经供应至关重要：胫神经支配后隔室，而腓总神经分裂成浅支和深支，服务于外侧和前隔室。大隐神经支配足内侧和腿部。

肌肉包括深筋膜室中的腘肌、胫后肌、趾长屈肌和拇长屈肌;浅后隔室中的腓肠肌、比目鱼肌和足底肌;腓骨长肌和短肌在外侧隔室;和胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌和腓骨第三肌位于前房。¹⁷

一旦患者进入手术室，就需要进一步打开伤口并清创骨折部位和周围的软组织。切口应足够大，以暴露受伤区域。暴露后，使用刮匙清创坏死组织，并用 3-12 L 生理盐水冲洗。冲洗完成后，继续进行骨折复位。需要强调的是，伤口冲洗后，重新铺设窗帘和更换设备是维持无菌的重要步骤。这些做法通过防止污染物进入手术部位，显着降低了术后感染的风险。^18,19 元

三角形可用于帮助以最有利于获得和维持复位的方式定位腿部，同时仍然能够使用术中透视。膝盖保持弯曲位置，以便进入将插入钉子的胫骨近端。 

用记号笔划出开口切口。经髌腱入路的切口是使用髌骨下极和胫骨结节的解剖标志进行的。切口可以分两次进行，一个更浅的切口穿过皮肤，然后是一个更激进的深切口到胫骨水平。应注意仅在与纤维平行的方向上侵犯肌腱，以促进闭合并尽量减少肌腱损伤。

在开口切口之后，徒手使用导丝进入胫骨的 IM 管。这应该尽可能从后方开始，同时仍保持在平台关节部分的前面。它应沿胫骨的解剖轴放置，并使用木槌敲击到位。在这种方法中，所需的起点是胫骨平台关节面的前方，在 AP 膝关节视图上胫骨外侧棘的内侧，入口线平行于胫前皮层以中和前向量。^18,19 应使用透视检查位置，以便在推进导丝之前验证起点和轨迹。 

一旦在前后和侧视图中验证了起点和轨迹是可接受的，就可以使用电源线驱动器推进电线。确认在透视图像上踝关节的水平，球形导丝在前后视图和侧视图上都很好地居中，这一点至关重要。^18,19 一旦钢丝在耳道内处于所需位置，使用开口扩孔器从指甲路径中清除皮质骨。注意将组织保护器完全靠在皮质骨上，以避免对关节软骨和周围软组织的医源性损伤。 

接下来，取下开口铰刀、组织保护器和导丝，并将球形导丝插入骨折水平。使用透视确保导线保持在 IM 管内，不会从骨折部位引出。可以在球下方的导线上放置一个小弯头，以帮助将导线引导到所需位置。如果需要，可以使用 T 形手柄卡盘和木槌来帮助打入电线。导线应尽可能居中地向根管内远端打入，直至平台上方骨骺瘢痕近端的一点。 

然后在电线上使用尺子来确定所需的钉子长度。尺子应该一直放在皮质骨上。一旦确定了钉子的长度，就需要对根管进行扩孔。这样可以更好地贴合填充耳道的钉子并提供更好的内部支撑。最小的铰刀应放置在导丝上，并在连接到动力驱动器之前安装在皮质骨上。将铰刀倒出时，应使用推线器，以保持导线在 IM 通道内的位置。如果需要，可以使用灵活的铰刀。取出铰刀时，应将其停在近端的根管内并用手取出，以保护软组织。应逐渐增加扩孔，直到在骨干峡部观察到卒振。

一旦确定了钉子的直径，就可以将其放置在导丝上并进入 IM 管。可以使用附在指甲上的敲击垫将指甲槌固定到位。

一旦使用透视确定钉子位于所需位置，就可以固定瞄准夹具，这将允许指导放置联锁螺钉。可以在夹具中使用三重套筒来确定皮肤的入口点，然后可以用皮肤刀切开。切口中可以使用凯利夹或止血钳清除螺钉路径中的软组织。完成后，可以将三重套筒放回夹具中并靠在皮质骨上。然后取下三重套筒的中间部分，并使用钻头钻穿两个皮质。深度可以从钻孔深度导轨上测量或手动测量，并应引入适当长度的螺钉来锁定钉子。这应该对可用的互锁螺钉位置进行。放置联锁装置后，应使用橡子驱动器取下钉子的手柄。近端互锁螺钉可用于将钉子固定在近端骨中，而可作胫骨远端碎片以获得所需的骨折复位。

考虑使用股骨牵引器、复位工具、经皮夹闭、阻挡螺钉和补充钢板固定，以帮助复位和固定。这些可以结合起来以优化结果。^18,19  获得减速的常用工具是减速钳、轴向牵引和旋转的点。完成后，应放置远端互锁螺钉以保持复位。远端互锁螺钉使用完美圆圈技术放置。

为了在放置近端内侧到外侧斜锁螺钉期间最大限度地降低腓总神经麻痹的风险，外科医生应使用透视引导，使图像增强器垂直于钻头倾斜。胫骨近端的薄皮质骨和腓骨头的紧密接近会掩盖触觉反馈，因此难以检测到远皮层穿透。螺钉长度应使用深度计确认，长度超过 60 mm 应怀疑后外侧突出，有神经损伤的风险。对于远端前后互锁螺钉，小心放置手术切口和软组织清扫对于保护前神经血管束、胫前肌腱和拇长伸肌至关重要。^18,19 元

放置所有互锁螺钉后，应检查脚长以确保对称和旋转合适。应获得最终的 X 光片，以确保复位保持正常并且所有植入物都在所需位置。 

在确认所有植入物都就位并实现复位后，可以冲洗和闭合伤口。如此处所示，可以使用 Vicryl 进行深度闭合。闭合髌腱时应小心。可以使用尼龙或订书钉来闭合皮肤。 

患者在放置胫骨 IM 钉后能够立即负重。尼龙或订书钉应在术后两周去除。

胫骨干骨折通常发生在高能量创伤的情况下，并可能伴有损伤，通常需要损伤控制骨科和分期手术。^8,9 由于覆盖胫骨前部的组织数量很少，这些组织通常表现为开放性骨折。长骨骨折管理是稳定患者的一个重要方面，在胫骨内使用 IM 钉进行内部稳定是胫骨干骨折后根治性固定的绝佳选择，因为它可以立即负重，并且需要最小的软组织破坏。⁸ 应根据具体情况对每位患者进行评估，以确定处理伤害的顺序和方式的优先顺序。一般来说，这些手术的结果都是有利的。SPRINT 试验调查了有助于患者术前结局分层的预后因素。这些因素是高能量创伤、骨折间隙、术后完全负重、使用不锈钢植入物（与钛相比）以及扩孔植入物插入的开放性骨折。然而，发现扩孔对闭合裂缝有益。此外，能够闭合且不需要额外软组织手术的开放性骨折在不良结局方面没有统计学差异。⁹ 这种手术在骨科手术中很常见，因为胫骨是体内最常见的长骨骨折，通常耐受性良好，结果良好。本文概述了在开放性胫骨干骨折的情况下，使用经髌腱劈开入路放置胫骨 IM 钉的适应证、常见表现和手术细节。 

• 球形导丝
• 便携式透视系统
• 灵活的铰刀
• 胫骨甲 
  
• 互锁螺钉

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。