Açık Tibia Kırığı için İntramedüller Çivi

Tibia, deri altı yerleşimi nedeniyle açık kırıklara karşı özellikle hassastır. Üstteki yumuşak dokunun durumu, kırık tedavi stratejisinin anahtar belirleyicisi olarak kabul edilir. İntramedüller çivileme, yumuşak doku hasarının boyutu ve enfeksiyon riski nedeniyle çoğu yer değiştirmiş, açık, tibia şaft kırıkları için tercih edilen tedavi olarak ortopedi camiası tarafından yaygın olarak kabul edilmektedir. Hem açık hem de kapalı kırıklar çivilenmeye uygundur. Bazen, bazı tibia kırıklarını yönetmek için plaklar ve eksternal fiksatörler gereklidir.

Bu makale, intramedüller çivi kullanılarak açık tibia şaft kırığının stabilizasyonunu açıklamaktadır. Kırık bölgesinin bol miktarda irrigasyonu ve debridmanından sonra, tırnak giriş noktasını ortaya çıkarmak için bir transpatellar tendon bölünmesi kullanılır. Bunu kırık azaltma, sıralı raybalama ve çivi takma ve kilitleme takip eder. Son olarak, proksimal tibia traksiyon pimi yerleştirme tekniği karşı tibia üzerinde gösterilmiştir.

Tibia kırığı; intramedüller çivi; açık kırık; iç fiksasyon.

Tibia diyafiz kırıkları yaş spektrumunda ortaya çıkabilir ve çeşitli kazaların sonucu olarak ortaya çıkabilir. Sıklıkla genç hastalarda yüksek enerjili, parçalı kırıklardan, düşük enerji mekanizmalarından yaşlı hastalarda yaygın olarak görülen spiral kırıklara kadar değişir. Tibia şaft kırıkları genellikle hem intramedüller (IM) çiviler hem de bir vida ve plaka yapısı ile tedavi edilir. Her iki yöntemin de etkili olduğu ve enfeksiyon riskinin düşük olduğu gösterilmiştir. ^1-4 Çoğu zaman kırık açık olduğunda, sıklıkla yüksek enerji mekanizmasına sahip genç bir hastada, çevredeki yumuşak dokulara daha az travmatik olduğu için IM çivisi tercih edilir. ¹ Burada, açık tibia şaft kırığında IM çivi kullanımı için endikasyonları ve yöntemleri açıklıyoruz.

Bu yaralanmalar genellikle yüksek enerjili mekanizmaların bir sonucudur, motorlu taşıt çarpışmaları ve spor kazaları vakaların yaklaşık %60'ını oluşturur ve bir çalışmada düşme veya saldırılar %20'lik bir paya sahiptir. ⁵ Olayla ilgili ayrıntılarla birlikte tam bir tarih elde edilmelidir. İlgili ayrıntılara örnek olarak, bu hastanın sürücü veya yolcu olup olmadığı, kısıtlamaların giyilip giyilmediği, hava yastıklarının açılıp açılmadığı, bilinç kaybı olup olmadığı veya hastanın etkilenen bacağında daha önce herhangi bir yaralanma veya ameliyat geçirip geçirmediği verilebilir. Bu öğelerin tümü ikincil muayeneye rehberlik etmeye yardımcı olabilir ve cerrahi planlama üzerinde etkili olabilir. Hastanın zihinsel kapasitesini değerlendirmek ve yaralanma veya zehirlenmenin bilgilendirilmiş onam verme yeteneklerini etkilemeyeceğinden emin olmak da önemlidir. 

İlköğretim Sınavı:

Açık bir kırığın tam bir fizik muayeneden dikkati dağıtmasına izin vermemek önemlidir. Kırık yeri değerlendirildikten sonra, brüt kalıntı ve kontaminasyondan arındırılmalı ve steril tuzlu su ile yıkanmalıdır. Redüksiyon girişimi, cilt nekrozunu önlemek için açıkta kalan kemiği yumuşak doku ve cildin baskısı ile kaplı tutmaya çalışmak için yapılmalıdır. Özellikle kırık bölgesinin distalinde nörovasküler muayene yapılmalıdır. Gerekirse, perfüzyonun distal olarak sağlam olup olmadığını belirlemek için bir Doppler ultrason kullanılabilir. Herhangi bir bozulma endişesi, vasküler açıklığı sağlamak için acil vasküler cerrahi konsültasyonu ve BT anjiyografi gerektirmelidir. Bazı durumlarda, ciddi şekilde yer değiştirmiş bir kırığın azaltılmasının, distal olarak palpe edilebilir nabızların olmadığı durumlarda perfüzyonun geri dönüşüne izin verebileceği unutulmamalıdır. Duyu ve motor fonksiyonların değerlendirilmesi, ameliyat planlamasının ve ameliyat sonrası beklentilerin yönetilmesine yardımcı olmak için ameliyathaneye girmeden önce yumuşak doku hasarının derecesini belirlemeye yardımcı olabilir.

İkincil Sınav:

Bunlar genellikle yüksek enerjili travmaların bir sonucu olduğundan, bu hastalarda sıklıkla eşlik eden yaralanmalar vardır. Bakımın önceliklendirilmesine yardımcı olmak için kapsamlı bir ikincil muayene hayati önem taşır. Bazı durumlarda, hasar kontrol ortopedik (DCO) bakımının kullanılması gerekecektir. Bu, diğer yaralanmalar ele alınırken geçici olarak harici fiksasyon veya iskelet traksiyonunun yerleştirilmesini içerebilir. Kaval kemiği yaralanmaları, açık kırıklarda bile bacağın kompartman sendromuna neden olabileceğinden, bu hastalarda bölmelerin sık sık kontrol edilmesi de önemlidir. 

Düz filmler genellikle kırığın yerini ve kırılma modelini karakterize etmek için kullanılır. Bitişik eklemlerde herhangi bir yaralanmayı önlemek için diz ve ayak bileği görüntüleri de elde edilmelidir.

Bir kırık, üstteki cildin ihlali olduğunda "açık" olarak tanımlanır. Bu yaralanmalar, intraoperatif irrigasyon ve debridmana ihtiyaç duyulduğundan, yaranın herhangi bir kalıntıdan arındırılması için steril salinin akıtıldığı ve ölü veya cansız dokunun çıkarıldığı ameliyathaneye gitmeyi gerektirir. Plaka ve vidalardan oluşan bir yapı kullanmak mümkündür ve bazıları tarafından tercih edilir, ancak IM tırnakları genellikle bu durumlarda hemen ağırlık taşımaya izin verdikleri ve yumuşak doku ihlalini azalttıkları için tercih edilir. ^1,2 Bununla birlikte, bir infrapatellar çivi ile yanlış hizalama riskinin, bir suprapatellar çivi veya bir plaka ve vida yapısına göre daha büyük olduğu gösterilmiştir.  1

IM tibial çivileme endikasyonları şunlardır: tibia cisim kırıkları, proksimal ve distal tibia kırıkları, açık kırıklar, politravma hastaları. IM tibial çivi kullanmanın amacı, kırık bölgesinde bir azalma sağlamak ve bu azalmayı ameliyat sonrası sürdürmenin bir yolunu sağlamaktır. IM tırnakları ayrıca hastaların ekstremitelerine hemen ağırlık vermelerine izin verir ve fonksiyonun daha erken geri dönmesine ve kan pıhtılaşması gibi komplikasyon riskinin azalmasına izin verir. ⁶ Ek olarak, tibianın IM tırnaklarının daha kısa ameliyat sürelerine sahip olduğu ve çıkarılmasının daha kolay olduğu bulunmuştur. ³ Altı ayda çivileme ve kaplama arasındaki sakatlık skorunun farklı olmadığı gösterilmiştir. ⁷

Daha önce de belirtildiği gibi, bazı çoklu travma durumlarında DCO'ya ihtiyaç vardır. Bu, hastanın aksi takdirde alacağı tipik bakım sürecini değiştirebilir.

İntramedüller çivileme için kontrendikasyonlar şunları içerir: açık epifizler, küçük medüller kanal, deformite (örn. önceki malunion), büyük ölçüde kontamine açık veya enfekte kırıklar, kilitleme vidaları doğrultusunda kırık, ilişkili bir femur boynu kırığı.

Medüller kanal deforme olmuşsa, önceden kırık veya gelişimsel anormallik nedeniyle çivileme mümkün olmayabilir.

Yüksek travmalı hastalarda intramedüller çivileme sırasında raybalama çeşitli riskler taşır. Ciddi bakteriyel kontaminasyon veya enfeksiyon varsa, çivileme medüller kanal yoluyla enfeksiyonu yayabilir ve bundan kaçınılmalıdır. Eksternal fiksatör pimleri yaygın bir kontaminasyon kaynağıdır. Bu tür pimler enfekte gibi görünüyorsa veya 2-3 haftadan uzun süredir mevcutsa, çivilemeden önce ön pimin çıkarılması, debridman ve antibiyotikler önerilebilir. Ayrıca  , medüller kan akışının bozulması ve potansiyel kontaminasyon nedeniyle özellikle açık kırıklarda enfeksiyon riskini artırabilir. ¹³ Raybalama işlemi kemiğin aşırı ısınmasına yol açar ve bu da termal osteonekroza neden olabilir. Raybalama, intramedüller basıncın artmasına ve kemik iliği elemanlarının pulmoner sisteme sekonder embolizasyonuna neden olarak pulmoner emboliye yol açar. Şiddetli travmada intramedüller çivileme solunum sıkıntısına neden olabilir. ^14,15

Raybalama, aşağıdaki koşullar altında makul ölçüde güvenli kabul edilebilir: hasta hemodinamik olarak stabildir, kırık kapanır (böylece kontaminasyon riski azalır), uygun aseptik teknikler kullanılır ve cerrahi ekip deneyimlidir.

İntramedüller çivileme sonrası tibial kaynamama sıklığı %3 ile %48 arasında değişmekteydi. ¹² Aktif sigara kullanımı, 5 mm'> rezidüel interfragmanter boşluk ve başlangıçta açık yara, intramedüller çivileme sonrası postoperatif komplikasyonlar için risk faktörleridir. ¹¹ Diğer risk faktörleri arasında kırık tipi (örn. metastatik kemik hastalığı gibi patolojik kırıklar), önceden var olan durumlar (örn. diabetes melitus), daha yüksek TFI oranı (kırık yeri çapının tibial isthmus çapına oranı) ve yaş yer alır.

İntramedüller raybalamanın komplikasyonları arasında derin yara enfeksiyonu, dizilim bozukluğu, intraoperatif kırıklar, kaynamama, kaynamama, kaynama, gecikmiş kaynama sayılabilir. ¹⁶ Diz ağrısı, intramedüller çivileme sonrası en sık görülen komplikasyondur ve patellar tendon ayrılması ve paratenon yaklaşımı sırasında ortaya çıkar. ¹⁷

Proksimal tibia üçgen şeklindedir ve distal olarak daralan geniş bir metafiz bölgesi vardır. Tibial şaft talus, fibula ve distal femur ile eklemlenir. Anahtar arterler, dorsalis pedis haline gelen anterior tibial arteri ve medial ve lateral plantar arterler olarak biten posterior tibial arteri içerir. Peroneal arter, kalkaneal arterler olarak sonlanır.

Sinir beslemesi kritiktir: tibial sinir arka bölmeleri innerve ederken, ortak peroneal sinir yüzeysel ve derin dallara ayrılır ve yan ve ön bölmelere hizmet eder. Safen siniri medial ayağı ve bacağı innerve eder.

Kaslar arasında derin bölmede popliteus, tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus; yüzeysel arka bölmede gastroknemius, soleus ve plantaris; yanal bölmede peroneus longus ve brevis; ve ön bölmede tibialis anterior, ekstansör digitorum longus, ekstansör hallusis longus ve peroneus tertius. ¹⁷

Hasta ameliyathaneye girdikten sonra, yarayı daha da açmak ve kırık bölgesini ve çevresindeki yumuşak dokuları debride etmek gerekir. Kesi, yaralanma bölgesini ortaya çıkaracak kadar büyük olmalıdır. Maruz kaldıktan sonra, nekrotik dokuyu debride etmek için bir küret kullanın ve 3-12 L normal tuzlu su ile yıkayın. Sulama tamamlandıktan sonra, kırığın azaltılmasını elde etmeye devam edin. Yara irrigasyonundan sonra, yeniden örtülme ve ekipman değiştirmenin asepsisi sürdürmek için temel adımlar olduğunu vurgulamak çok önemlidir. Bu uygulamalar, kontaminantların cerrahi bölgeye girmesini önleyerek ameliyat sonrası enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltır. ^18,19

İntraoperatif floroskopi kullanmaya devam ederken, bacağı redüksiyon elde etmek ve sürdürmek için en elverişli şekilde konumlandırmaya yardımcı olmak için bir üçgen kullanılabilir. Çivinin yerleştirileceği proksimal tibiaya erişim sağlamak için diz bükülmüş bir pozisyonda tutulur. 

Açılış kesiğini bir işaretleme kalemi ile işaretleyin. Transpatellar tendon yaklaşımı için insizyon, patellanın alt kutbunun anatomik işaretleri ve tibial tüberozite kullanılarak yapılır. Kesi, deriden daha yüzeysel bir kesi ve ardından tibia seviyesine kadar daha agresif bir derin kesi ile iki geçişte yapılabilir. Kapanmayı kolaylaştırmak ve tendon hasarını en aza indirmek için tendonun sadece liflerine paralel yönde ihlal edilmesine özen gösterilmelidir.

Açılış kesisini takiben, tibianın IM kanalına giriş yapmak için serbest bir kılavuz tel kullanın. Bu, platonun eklem kısmının önünde kalırken mümkün olduğunca arkaya başlatılmalıdır. Tibianın anatomik ekseni boyunca yerleştirilmeli ve bir tokmak kullanılarak yerine oturtulmalıdır. Bu yaklaşımda, istenen başlangıç noktası, tibial platonun eklem yüzeyinin hemen önünde ve AP diz görünümünde lateral tibial omurganın hemen medialidir ve giriş teli ön vektörü nötralize etmek için ön tibial kortekse paraleldir. ^18,19 Kılavuz teli ilerletmeden önce başlangıç noktasını ve yörüngeyi doğrulamak için konum floroskopi ile kontrol edilmelidir. 

Hem ön-arka hem de yanal görünümlerde başlangıç noktasının ve yörüngenin kabul edilebilir olduğu doğrulandıktan sonra, teli ilerletmek için bir güç kablosu sürücüsü kullanın. Floroskopik görüntülerde ayak bileği ekleminin seviyesinin, bilye uçlu kılavuz telin hem ön-arka hem de yanal görünümde iyi ortalandığını doğrulamak çok önemlidir. ^18,19 Tel kanal içinde istenen konuma geldiğinde, kortikal kemiği çivi yolundan temizlemek için açma raybasını kullanın. Eklem kıkırdağı ve çevresindeki yumuşak dokulardaki iyatrojenik hasarı önlemek için doku koruyucuyu kortikal kemiğe tam olarak oturtmaya özen gösterin. 

Daha sonra açma raybasını, doku koruyucuyu ve teli çıkarın ve kırık seviyesine kadar bilye uçlu bir kılavuz tel yerleştirin. Telin IM kanalı içinde kaldığından ve kırık bölgesinden çıkmadığından emin olmak için floroskopi kullanın. Telin istenen yere yönlendirilmesine yardımcı olmak için topun altındaki tel üzerine küçük bir dirsek yerleştirilebilir. Gerekirse telin sürülmesine yardımcı olmak için bir T kollu mandren ve tokmak kullanılabilir. Tel, plafonun üzerindeki fizal yara izinin hemen yakınındaki bir noktaya mümkün olduğunca merkezi bir noktaya mümkün olduğunca kanal içinde distal olarak sürülmelidir. 

Daha sonra ihtiyaç duyulan çivinin uzunluğunu belirlemek için tel üzerinde bir cetvel kullanılır. Cetvel, kortikal kemiğin üzerine tamamen oturtulmalıdır. Çivinin uzunluğu belirlendikten sonra kanalın oyulması gerekir. Bu, kanalı dolduran çivinin daha iyi oturmasını sağlar ve daha iyi iç destek sağlar. En küçük rayba, elektrikli sürücüye takılmadan önce kılavuz telin üzerine yerleştirilmeli ve kortikal kemik üzerine oturtulmalıdır. Telin IM kanalı içindeki konumunu korumak için raybayı geri çekerken bir tel itici kullanılmalıdır. İhtiyaç halinde esnek raybalar kullanılabilir. Rayba çıkarılırken yumuşak dokuları korumak için kanal içinde proksimal olarak durdurulmalı ve elle çıkarılmalıdır. Raybalama, diyafiz kıstağında gevezelik gözlenene kadar kademeli olarak arttırılmalıdır.

Çivi çapı belirlendikten sonra, kılavuz telin üzerine ve IM kanalına yerleştirilebilir. Çivinin yerine tokmaklanmasına izin vermek için çiviye bağlı bir çarpma pedi kullanılabilir.

Çivinin floroskopi kullanılarak istenen yerde olduğu belirlendikten sonra, kilitleme vidalarının yerleştirilmesinde kılavuzluk sağlayacak şekilde hedefleme aparatı yapıştırılabilir. Derideki giriş noktasını belirlemek için jigde üçlü bir manşon kullanılabilir ve daha sonra bir cilt bıçağı ile bir kesi yapılabilir. Yumuşak dokuyu vida yolundan uzaklaştırmak için insizyonda bir Kelly kelepçesi veya hemostat kullanılabilir. Bir kez yapıldıktan sonra, üçlü manşon jig içine geri yerleştirilebilir ve kortikal kemiğe oturtulabilir. Üçlü manşonun orta parçası daha sonra çıkarılır ve her iki korteksi delmek için bir matkap kullanılır. Derinlik, matkap derinliği kılavuzundan veya elle ölçülebilir ve çiviyi kilitlemek için uygun uzunlukta vida takılmalıdır. Bu, mevcut kilitleme vidası konumları için yapılmalıdır. Kilitler yerleştirildikten sonra çivinin sapını çıkarmak için bir meşe palamudu sürücüsü kullanılmalıdır. Proksimal birbirine kenetlenen vidalar, çiviyi proksimal kemiğe sabitlemek için kullanılabilirken, distal tibial fragman, istenen kırık redüksiyonunu elde etmek için manipüle edilebilir.

Redüksiyon ve fiksasyona yardımcı olmak için femoral çeldirici, redüksiyon aletleri, perkütan klempleme, bloke edici vidalar ve ek plak fiksasyonunun kullanımı göz önüne alındığında. Bunlar, sonuçları optimize etmek için birleştirilebilir. ^18,19  İndirgeme elde etmek için yaygın araçlar, redüksiyon kelepçeleri, eksenel çekiş ve dönme noktasıdır. Bu yapıldıktan sonra, redüksiyonu korumak için distal kilitleme vidaları yerleştirilmelidir. Distal kilitleme vidaları, mükemmel daireler tekniği kullanılarak yerleştirilir.

Proksimal medial-lateral eğik birbirine kenetlenen vidaların yerleştirilmesi sırasında yaygın peroneal sinir felci riskini en aza indirmek için cerrahlar, görüntü yoğunlaştırıcı matkap ucuna dik açılı olarak floroskopik kılavuzluk kullanmalıdır. Proksimal tibianın ince kortikal kemiği ve fibula başının yakınlığı, dokunsal geri bildirimi gizleyebilir ve uzak korteks penetrasyonunu tespit etmeyi zorlaştırabilir. Vida uzunluğu bir derinlik ölçer ile doğrulanmalı ve 60 mm'nin üzerindeki uzunluklar posterolateral belirginlik için şüphe uyandırmalı ve sinir yaralanması riski taşımalıdır. Distal anterior-posterior birbirine kenetlenen vidalar için, cerrahi insizyonun ve yumuşak doku diseksiyonunun dikkatli bir şekilde yerleştirilmesi, anterior nörovasküler demeti, anterior tibial tendonu ve ekstansör hallusis longusu korumak için çok önemlidir. ^18,19

Tüm kilitleme vidaları yerleştirildikten sonra, simetri ve dönüşün uygun olduğundan emin olmak için bacak uzunlukları kontrol edilmelidir. Redüksiyonun gerçekleştiğinden ve tüm implantların istenen yerlerinde olduğundan emin olmak için son röntgenler alınmalıdır. 

Tüm implantların yerinde olduğu ve redüksiyonun sağlandığı onaylandıktan sonra yaralar sulanabilir ve kapatılabilir. Burada gösterildiği gibi Vicryl ile derin kapatma yapılabilir. Patellar tendonun kapatılmasında dikkatli olunmalıdır. Cildi kapatmak için naylon çorap veya zımba teli kullanılabilir. 

Tibial IM çivi yerleştirilmesini takiben hasta hemen kilo alabilecek duruma gelir. Naylon çoraplar veya zımbalar ameliyattan iki hafta sonra çıkarılmalıdır.

Tibia şaft kırıkları sıklıkla yüksek enerjili travma ortamında ortaya çıkar ve sıklıkla hasar kontrol ortopedisi ve aşamalı prosedürler gerektiren eşlik eden yaralanmalara neden olabilir. ^8,9 Ön tibiayı kaplayan doku miktarının az olması nedeniyle, bunlar genellikle açık kırıklar olarak ortaya çıkabilir. Uzun kemik kırığı yönetimi, bir hastayı stabilize etmek için çok önemli bir husustur ve tibia içinde bir IM çivisi kullanılarak yapılan iç stabilizasyon, tibia şaft kırığını takiben kesin fiksasyon için mükemmel bir seçenektir, çünkü anında ağırlık taşımaya izin verir ve minimum yumuşak doku bozulması gerektirir. ⁸ Yaralanmaların ele alınma sırasını ve şeklini önceliklendirmek için her hasta vaka bazında değerlendirilmelidir. Genel olarak, sonuçlar bu prosedürler için olumludur. SPRINT çalışması, preoperatif hastalar için sonuçları sınıflandırmaya yardımcı olabilecek prognostik faktörleri araştırdı. Bu faktörler, yüksek enerjili travma, kırık boşluğu, ameliyat sonrası tam ağırlık taşıma, paslanmaz çelik implant kullanımı (titanyuma kıyasla) ve bir implantın oyularak yerleştirilmesiyle açık kırıklardır. Bununla birlikte, raybalamanın kapalı kırıklara faydalı olduğu bulunmuştur. Ek olarak, kapatılabilen ve ek yumuşak doku prosedürleri gerektirmeyen açık kırıklar, olumsuz sonuçlar açısından istatistiksel olarak farklı bulunmadı. ⁹ Bu prosedür ortopedik cerrahide yaygındır, çünkü tibia vücutta en sık kırılan uzun kemiktir ve genellikle iyi tolere edilir ve iyi sonuçlar verir. Bu, açık tibial şaft kırığı ortamında transpatellar tendon bölünme yaklaşımı kullanılarak tibial IM çivisinin yerleştirilmesi için endikasyonlara, yaygın sunumlara ve operatif ayrıntılara genel bir bakış olmuştur. 

• Bilye uçlu kılavuz tel
• Portatif floroskopi sistemi
• Esnek raybalar
• Tibia tırnakları 
  
• Birbirine kenetlenen vidalar

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.