Haste intramedular para fratura exposta da tíbia

A tíbia é particularmente suscetível a fraturas expostas devido à sua localização subcutânea. O status do tecido mole sobrejacente é considerado o principal determinante da estratégia de tratamento da fratura. A haste intramedular é amplamente reconhecida pela comunidade ortopédica como o tratamento de escolha para a maioria das fraturas expostas da diáfise da tíbia deslocada devido à extensão do dano aos tecidos moles e ao risco de infecção. Tanto as fraturas expostas quanto as fechadas são passíveis de haste. Ocasionalmente, placas e fixadores externos são necessários para tratar certas fraturas da tíbia.

Este artigo descreve a estabilização de uma fratura exposta da diáfise da tíbia usando uma haste intramedular. Após irrigação abundante e desbridamento do local da fratura, uma divisão do tendão transpatelar é usada para expor o ponto de entrada da haste. Isso é seguido pela redução da fratura, fresagem sequencial e inserção e travamento da haste. Finalmente, a técnica de inserção do pino de tração proximal da tíbia é demonstrada na tíbia contralateral.

Fratura da tíbia; haste intramedular; fratura exposta; fixação interna.

As fraturas da diáfise tibial podem ocorrer em todo o espectro etário e podem se apresentar como resultado de uma variedade de acidentes. Eles variam de fraturas cominutivas de alta energia, muitas vezes em pacientes mais jovens, a fraturas em espiral comumente vistas em pacientes mais velhos de mecanismos de energia mais baixa. As fraturas da diáfise da tíbia são comumente tratadas por hastes intramedulares (IM), bem como por uma construção de parafuso e placa. Ambos os métodos demonstraram ser eficazes e têm baixo risco de infecção. ^1-4 Muitas vezes, quando a fratura é aberta, geralmente em um paciente mais jovem de um mecanismo de alta energia, uma haste IM é preferida, pois é menos traumática para os tecidos moles circundantes. ¹ Aqui descrevemos as indicações e métodos para o uso de haste IM em uma fratura exposta da diáfise da tíbia.

Essas lesões são frequentemente o resultado de mecanismos de alta energia, com colisões de veículos motorizados e acidentes esportivos representando cerca de 60% dos casos e quedas ou agressões representando outros 20% em um estudo. ⁵ Deve-se obter um histórico completo com detalhes sobre o evento. Exemplos de detalhes relevantes podem ser se esse paciente era o motorista ou passageiro, se as restrições foram usadas, se os airbags foram acionados, se houve perda de consciência ou se o paciente já teve lesões ou cirurgias anteriores na perna afetada. Todos esses itens podem ajudar a orientar o exame secundário e podem afetar o planejamento cirúrgico. Também é importante avaliar a capacidade mental do paciente e garantir que a lesão ou intoxicação não afete sua capacidade de dar consentimento informado. 

Exame primário:

É importante não permitir que uma fratura exposta distraia de um exame físico completo. Uma vez avaliado o local da fratura, ele deve ser limpo de detritos grosseiros e contaminação e lavado com solução salina estéril. A tentativa de redução deve ser feita para tentar manter o osso exposto coberto com tecido mole e pressão da pele, em um esforço para evitar necrose da pele. Um exame neurovascular deve ser obtido, especialmente distal ao local da fratura. Se necessário, um ultrassom Doppler pode ser usado para determinar se a perfusão está intacta distalmente. Qualquer preocupação de interrupção deve levar a uma consulta imediata de cirurgia vascular e uma angiotomografia para garantir a permeabilidade vascular. Deve-se notar que, em algumas ocasiões, a redução de uma fratura gravemente deslocada pode permitir o retorno da perfusão nos casos em que não há pulsos palpáveis distalmente. A avaliação da sensação e do funcionamento motor pode ajudar a determinar a extensão do dano aos tecidos moles antes de entrar na sala de cirurgia para ajudar a gerenciar o planejamento operatório e as expectativas pós-operatórias.

Exame Secundário:

Como muitas vezes são resultado de traumas de alta energia, frequentemente há lesões concomitantes presentes nesses pacientes. Um exame secundário completo é de vital importância para ajudar a priorizar o atendimento. Em alguns casos, o cuidado ortopédico de controle de danos (DCO) precisará ser utilizado. Isso pode envolver a colocação de fixação externa ou tração esquelética temporariamente enquanto outras lesões são tratadas. Também é importante verificar frequentemente os compartimentos desses pacientes, pois lesões da tíbia podem resultar em síndrome compartimental da perna, mesmo em fraturas expostas. 

Filmes simples são frequentemente usados para caracterizar a localização da fratura e o padrão de fratura. Imagens do joelho e do tornozelo também devem ser obtidas para descartar qualquer lesão nas articulações adjacentes.

Uma fratura é descrita como "aberta" quando há uma violação da pele sobrejacente. Essas lesões exigem uma ida à sala de cirurgia, pois há necessidade de irrigação e desbridamento intraoperatórios, nos quais solução salina estéril é aplicada na ferida para limpá-la de quaisquer detritos e o tecido morto ou desvitalizado é removido. Usar uma construção de placa e parafusos é possível e favorecido por alguns, mas os pregos IM são geralmente preferidos nesses casos, pois permitem o suporte de peso imediato e reduzem a violação dos tecidos moles. ^1,2 Demonstrou-se, no entanto, que há um risco maior de desalinhamento com uma haste infrapatelar do que com uma haste suprapatelar ou uma construção de placa e parafuso.  1

As indicações para haste tibial IM são as seguintes: fraturas da diáfise da tíbia, fraturas proximais e distais da tíbia, fraturas expostas, pacientes politraumatizados. O objetivo do uso de uma haste tibial IM é obter uma redução do local da fratura e fornecer uma maneira de manter essa redução no pós-operatório. As unhas IM também permitem que os pacientes coloquem peso imediatamente em suas extremidades e permitem o retorno mais precoce da função e a diminuição do risco de complicações, como coágulos sanguíneos. ⁶ Além disso, as hastes IM da tíbia têm tempos operatórios mais curtos e são mais fáceis de remover. ³ A pontuação de incapacidade entre pregagem e plaqueamento aos seis meses não demonstrou ser diferente. ⁷

Como mencionado anteriormente, em alguns casos de politrauma, o DCO é necessário. Isso pode alterar o curso típico de cuidados que o paciente teria recebido.

As contraindicações para hastes intramedulares incluem o seguinte: epífises abertas, pequeno canal medular, deformidade (p. ex., má consolidação prévia), fraturas expostas ou infectadas grosseiramente contaminadas, fratura na linha de parafusos bloqueados, fratura associada do colo do fêmur.

Se o canal medular estiver deformado, fratura prévia ou devido a anormalidade do desenvolvimento, a haste pode não ser possível.

A fresagem durante a haste intramedular em pacientes com alto trauma traz vários riscos. Se houver contaminação bacteriana grave ou infecção, a haste pode espalhar a infecção pelo canal medular e deve ser evitada. Os pinos fixadores externos são uma fonte comum de contaminação. Se esses pinos parecerem estar infectados ou estiverem presentes por mais de 2 a 3 semanas, a remoção preliminar do pino, o desbridamento e os antibióticos podem ser aconselháveis antes de pregar. Também  pode aumentar o risco de infecção, particularmente em fraturas expostas, devido à interrupção do suprimento de sangue medular e potencial contaminação. ¹³ O processo de fresagem leva ao superaquecimento ósseo, o que pode resultar em osteonecrose térmica. A fresagem resulta em aumento da pressão intramedular e embolização secundária de elementos da medula para o sistema pulmonar, levando à embolia pulmonar. A haste intramedular em trauma grave pode causar desconforto respiratório. ^14,15

A fresagem pode ser considerada razoavelmente segura nas seguintes condições: o paciente está hemodinamicamente estável, a fratura está fechada (reduzindo assim o risco de contaminação), técnicas assépticas apropriadas são empregadas e a equipe cirúrgica é experiente.

A frequência de pseudoartrose tibial após haste intramedular variou de 3% a 48%. ¹² O tabagismo ativo, o gap interfragmentário residual > 5 mm e a ferida aberta inicial são fatores de risco para complicações pós-operatórias após haste intramedular. ¹¹ Outros fatores de risco incluem o tipo de fratura (por exemplo, fraturas patológicas, como doença óssea metastática), condições pré-existentes (por exemplo, diabetes melitus), maior proporção de TFI (a razão entre o diâmetro do local da fratura e o diâmetro do istmo tibial) e idade.

As complicações da fresagem intramedular incluem infecção profunda da ferida, desalinhamento, fraturas intraoperatórias, não consolidação, consolidação viciosa, retardo de consolidação. ¹⁶ A dor no joelho é a complicação mais comum após a haste intramedular, que ocorre durante a divisão do tendão patelar e a abordagem do paratenão. ¹⁷

A tíbia proximal é triangular, com uma ampla região metafisária estreitando-se distalmente. A diáfise tibial se articula com o tálus, a fíbula e o fêmur distal. As artérias-chave incluem a artéria tibial anterior, que se torna a dorsal pediosa, e a artéria tibial posterior, terminando como artérias plantares medial e lateral. A artéria fibular termina como as artérias do calcâneo.

O suprimento nervoso é crítico: o nervo tibial inerva os compartimentos posteriores, enquanto o nervo fibular comum se divide em ramos superficiais e profundos, servindo os compartimentos lateral e anterior. O nervo safeno inerva o pé e a perna mediais.

Os músculos incluem o poplíteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux no compartimento profundo; gastrocnêmio, sóleo e plantar no compartimento posterior superficial; fibular longo e curto no compartimento lateral; e tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro no compartimento anterior. ¹⁷

Uma vez que o paciente está na sala de cirurgia, é necessário abrir ainda mais a ferida e desbridar o local da fratura e os tecidos moles circundantes. A incisão deve ser grande o suficiente para expor a zona da lesão. Uma vez exposto, use uma cureta para desbridar o tecido necrótico e irrigue com 3 a 12 L de solução salina normal. Após a conclusão da irrigação, passe para a obtenção da redução da fratura. É fundamental ressaltar que após a irrigação da ferida, o re-drapeado e a troca de equipamentos são etapas essenciais para manter a assepsia. Essas práticas reduzem significativamente o risco de infecções pós-operatórias, evitando a introdução de contaminantes no local da cirurgia. ^18,19

Um triângulo pode ser usado para ajudar a posicionar a perna da maneira mais propícia à obtenção e manutenção da redução, ao mesmo tempo em que é possível usar a fluoroscopia intraoperatória. O joelho é mantido em posição flexionada para ter acesso à tíbia proximal onde a haste será inserida. 

Marque a incisão de abertura com uma caneta marcadora. A incisão para uma abordagem do tendão transpatelar é feita usando os pontos anatômicos do polo inferior da patela e da tuberosidade tibial. A incisão pode ser feita em duas passagens, com uma incisão mais superficial através da pele seguida de uma incisão profunda mais agressiva até o nível da tíbia. Deve-se tomar cuidado para violar o tendão apenas na direção paralela às suas fibras para facilitar o fechamento e minimizar os danos ao tendão.

Após a incisão de abertura, use um fio-guia à mão livre para entrar no canal IM da tíbia. Isso deve ser iniciado o mais posterior possível, mantendo-se anterior à porção articular do platô. Deve ser colocado ao longo do eixo anatômico da tíbia e encaixado no lugar usando um martelo. Nessa abordagem, o ponto de partida desejado é logo anterior à superfície articular do planalto tibial e medial à coluna tibial lateral em uma incidência AP do joelho, com o fio de entrada paralelo ao córtex tibial anterior para neutralizar o vetor anterior. ^18,19 A posição deve ser verificada com fluoroscopia para verificar o ponto inicial e a trajetória antes de avançar o fio-guia. 

Uma vez verificado nas incidências anteroposterior e lateral que o ponto inicial e a trajetória são aceitáveis, use um driver de fio de alimentação para avançar o fio. É crucial confirmar que, nas imagens fluoroscópicas, o nível da articulação do tornozelo, o fio-guia com ponta esférica, está bem centralizado tanto na vista anteroposterior quanto na lateral. ^18,19 Uma vez que o fio esteja na posição desejada dentro do canal, use o alargador de abertura para limpar o osso cortical do trajeto da haste. Tome cuidado para assentar totalmente o protetor de tecido contra o osso cortical para evitar danos iatrogênicos à cartilagem articular e aos tecidos moles circundantes. 

Em seguida, remova o alargador de abertura, o protetor de tecido e o fio e insira um fio-guia com ponta esférica no nível da fratura. Use fluoroscopia para garantir que o fio permaneça dentro do canal IM e não saia pelo local da fratura. Uma pequena curva pode ser colocada no fio abaixo da bola para ajudar a direcionar o fio para o local desejado. Um mandril e martelo com alça em T podem ser usados para ajudar a conduzir o fio, se necessário. O fio deve ser conduzido distalmente dentro do canal o mais centralmente possível até um ponto imediatamente próximo à cicatriz fisária acima do plafond. 

Uma régua é então usada sobre o fio para determinar o comprimento do prego necessário. A régua deve estar sentada até o osso cortical. Uma vez determinado o comprimento da unha, é necessário alargar o canal. Isso permite um melhor ajuste da haste que preenche o canal e fornece melhor suporte interno. O menor alargador deve ser colocado sobre o fio-guia e assentado no osso cortical antes de ser conectado ao driver de energia. Um empurrador de fio deve ser usado ao apoiar o alargador para manter a posição do fio dentro do canal IM. Alargadores flexíveis podem ser usados, se necessário. Ao remover o alargador, ele deve ser parado dentro do canal proximalmente e removido manualmente para proteger os tecidos moles. A fresagem deve ser aumentada gradualmente até que a vibração seja observada no istmo diafisário.

Uma vez determinado o diâmetro da haste, ele pode ser colocado sobre o fio-guia e no canal IM. Uma almofada de ataque presa ao prego pode ser usada para permitir o martelo do prego no lugar.

Uma vez que o prego esteja no local desejado usando fluoroscopia, o gabarito de direcionamento pode ser afixado, o que permitirá orientação na colocação dos parafusos de intertravamento. Uma manga tripla pode ser usada no gabarito para determinar o ponto de entrada na pele e, em seguida, uma incisão pode ser feita com uma faca de pele. Uma braçadeira Kelly ou hemostato pode ser usada na incisão para limpar o tecido mole do caminho do parafuso. Uma vez feito isso, a manga tripla pode ser colocada de volta no gabarito e assentada contra o osso cortical. A peça do meio da luva tripla é então removida e uma broca é usada para perfurar ambos os córtices. A profundidade pode ser medida fora da guia de profundidade da broca ou manualmente, e o parafuso de comprimento apropriado deve ser introduzido para travar o prego. Isso deve ser feito para as posições de parafuso de intertravamento disponíveis. Um driver de bolota deve então ser usado para remover a alça do prego depois que os intertravamentos forem colocados. Os parafusos de intertravamento proximal podem ser usados para fixar a haste no osso proximal, enquanto o fragmento tibial distal pode ser manipulado para obter a redução desejada da fratura.

Considerando o uso de distrator femoral, ferramentas de redução, pinçamento percutâneo, parafusos de bloqueio e fixação suplementar da placa para auxiliar na redução e fixação. Eles podem ser combinados para otimizar os resultados. ^18,19  As ferramentas comuns para obter redução são o ponto de grampos de redução, tração axial e rotação. Feito isso, os parafusos de intertravamento distal devem ser colocados para manter a redução. Os parafusos de intertravamento distal são colocados usando a técnica de círculos perfeitos.

Para minimizar o risco de paralisia do nervo fibular comum durante a colocação de parafusos intertravados oblíquos proximais medial a lateral, os cirurgiões devem usar orientação fluoroscópica com o intensificador de imagem inclinado perpendicularmente à broca. O osso cortical fino da tíbia proximal e a proximidade da cabeça da fíbula podem obscurecer o feedback tátil, dificultando a detecção da penetração do córtex distante. O comprimento do parafuso deve ser confirmado com um medidor de profundidade, e comprimentos acima de 60 mm devem levantar suspeita de proeminência posterolateral, com risco de lesão nervosa. Para parafusos intertravados anteriores a posteriores distais, a colocação cuidadosa da incisão cirúrgica e a dissecção dos tecidos moles são cruciais para proteger o feixe neurovascular anterior, o tendão tibial anterior e o extensor longo do hálux. ^18,19

Uma vez que todos os parafusos de intertravamento são colocados, os comprimentos das pernas devem ser verificados para garantir que a simetria e a rotação sejam apropriadas. As radiografias finais devem ser obtidas para garantir que a redução se manteve e que todos os implantes estão nos locais desejados. 

Após a confirmação de que todos os implantes estão no lugar e a redução foi alcançada, as feridas podem ser irrigadas e fechadas. O fechamento profundo pode ser feito com Vicryl, conforme demonstrado aqui. Deve-se ter cuidado ao fechar o tendão patelar. Nylons ou grampos podem ser usados para fechar a pele. 

O paciente é capaz de suportar peso imediatamente após a colocação da haste tibial IM. Nylons ou grampos devem ser removidos duas semanas após a cirurgia.

As fraturas da diáfise da tíbia geralmente ocorrem no cenário de trauma de alta energia e podem ter lesões concomitantes, muitas vezes exigindo ortopedia de controle de danos e procedimentos encenados. ^8,9 Devido à escassa quantidade de tecido que cobre a tíbia anterior, muitas vezes podem se apresentar como fraturas expostas. O tratamento da fratura de ossos longos é um aspecto crucial para estabilizar um paciente e a estabilização interna usando uma haste IM dentro da tíbia é uma excelente opção para fixação definitiva após a fratura da diáfise da tíbia, pois permite a sustentação imediata de peso, bem como requer o mínimo de ruptura dos tecidos moles. ⁸ Cada paciente deve ser avaliado caso a caso para priorizar a ordem e a maneira como as lesões devem ser tratadas. Geralmente, os resultados são favoráveis para esses procedimentos. O estudo SPRINT investigou fatores prognósticos que podem ajudar a estratificar os resultados para pacientes no pré-operatório. Esses fatores são trauma de alta energia, lacuna de fratura, suporte total de peso no pós-operatório, uso de um implante de aço inoxidável (em comparação com titânio) e fraturas expostas com a inserção fresada de um implante. No entanto, descobriu-se que o alargamento é benéfico para fraturas fechadas. Além disso, as fraturas expostas que puderam ser fechadas e não exigiram procedimentos adicionais de tecidos moles não foram estatisticamente diferentes para resultados adversos. ⁹ Este procedimento é comum à cirurgia ortopédica, pois a tíbia é o osso longo mais frequentemente fraturado no corpo e geralmente é bem tolerada com bons resultados. Esta foi uma visão geral das indicações, apresentações comuns e detalhes operatórios para a colocação de uma haste IM tibial usando uma abordagem de divisão do tendão transpatelar no cenário de uma fratura exposta da diáfise da tíbia. 

• Fio-guia com ponta esférica
• Sistema de fluoroscopia portátil
• Alargadores flexíveis
• Unhas tibiais
  
• Parafusos de bloqueio

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.