열린 경골 골절을위한 골수 내 손톱

경골은 피하 위치 때문에 개방성 골절에 특히 취약합니다. 위에 놓인 연조직의 상태는 골절 관리 전략의 핵심 결정 요인으로 간주됩니다. 골수 내 못 박기는 연조직 손상의 정도와 감염 위험으로 인해 대부분의 변위, 개방, 경골 축 골절에 대한 선택의 치료법으로 정형 외과 커뮤니티에서 널리 인식되고 있습니다. 개방 골절과 폐쇄 골절 모두 못을 박을 수 있습니다. 때때로, 특정 경골 골절을 관리하기 위해 플레이트와 외부 고정 장치가 필요합니다.

이 기사에서는 골수 내 손톱을 사용한 개방 경골 축 골절의 안정화에 대해 설명합니다. 골절 부위의 풍부한 관개 및 괴사조직 제거 후, 슬개골 건 분할을 사용하여 손톱 진입 점을 노출시킵니다. 그 다음에는 골절 감소, 순차적 리밍, 못 삽입 및 잠금이 이어집니다. 마지막으로, 근위 경골 견인 핀 삽입 기술은 반대쪽 경골에서 시연됩니다.

경골 골간증의 골절은 연령대에 걸쳐 발생할 수 있으며 다양한 사고의 결과로 나타날 수 있습니다. 그들은 종종 젊은 환자의 고 에너지 분쇄 골절에서 낮은 에너지 메커니즘의 노인 환자에서 흔히 볼 수있는 나선형 골절에 이르기까지 다양합니다. 경골 축 골절은 일반적으로 골수 내 (IM) 손톱과 나사 및 판 구조물로 치료됩니다. 두 방법 모두 효과적이고 감염 위험이 낮은 것으로 나타났습니다. ^1-4 골절이 열려있을 때, 종종 고 에너지 메커니즘의 젊은 환자에서 IM 손톱이 주변 연조직에 덜 충격적이기 때문에 선호됩니다. ¹ 여기에서는 개방 경골 골절에서 IM 손톱을 사용하는 징후와 방법을 설명합니다.

이러한 부상은 종종 고 에너지 메커니즘의 결과이며, 자동차 충돌 및 스포츠 사고가 사례의 약 60 %를 차지하고 낙상 또는 폭행이 한 연구에서 또 다른 20 %를 차지합니다. ⁵ 사건을 둘러싼 세부점들과 함께 전체 역사를 얻어야 한다. 관련 세부 정보의 예로는 이 환자가 운전자 또는 승객인지, 구속 장치가 착용되었는지, 에어백이 전개되었는지, 의식 상실이 있었는지, 환자가 이전에 영향을 받은 다리에 부상이나 수술을 받은 적이 있는지 등이 있습니다. 이 모든 항목은 2차 검사를 안내하는 데 도움이 될 수 있으며 수술 계획에 영향을 미칠 수 있습니다. 환자의 정신 능력을 평가하고 부상이나 중독이 정보에 입각 한 동의를 제공하는 능력에 영향을 미치지 않도록하는 것도 중요합니다.

기본 시험:

개방성 골절이 완전한 신체 검사에서주의를 산만하게하지 않도록하는 것이 중요합니다. 골절 부위가 평가되면 심한 파편과 오염을 제거하고 멸균 식염수로 세척해야합니다. 피부 괴사를 피하기 위해 노출 된 뼈를 연조직과 피부 압력으로 덮은 상태로 유지하기 위해 시도한 감소를 수행해야합니다. 신경 혈관 검사, 특히 골절 부위의 원위부를 받아야합니다. 필요한 경우 도플러 초음파를 사용하여 관류가 원위가 손상되지 않았는지 확인할 수 있습니다. 중단에 대한 우려가 있는 경우 즉각적인 혈관 수술 상담과 CT 혈관 조영술을 통해 혈관 개통을 보장해야 합니다. 어떤 경우에는 심하게 변위 된 골절의 감소가 원위부에 만져지는 맥박이없는 경우 관류의 복귀를 허용 할 수 있다는 점에 유의해야합니다. 감각 및 운동 기능의 평가는 수술실에 들어가기 전에 연조직 손상 정도를 결정하여 수술 계획 및 수술 후 기대치를 관리하는 데 도움이 될 수 있습니다.

중등 시험:

이들은 종종 고 에너지 외상의 결과이기 때문에 이러한 환자에게 수반되는 부상이 자주 발생합니다. 철저한 2차 검사는 치료의 우선 순위를 정하는 데 매우 중요합니다. 어떤 경우에는 손상 제어 정형 외과 (DCO) 치료를 활용해야합니다. 여기에는 다른 부상을 해결하는 동안 일시적으로 외부 고정 또는 골격 견인을 배치하는 것이 포함될 수 있습니다. 경골의 부상은 개방성 골절에서도 다리의 구획 증후군을 유발할 수 있으므로 이러한 환자의 구획을 자주 확인하는 것도 중요합니다.

일반 필름은 종종 골절 위치와 골절 패턴을 특성화하는 데 사용됩니다. 인접한 관절의 부상을 배제하기 위해 무릎과 발목의 이미지도 얻어야합니다.

골절은 위에 놓인 피부를 침범 할 때 "개방"으로 설명됩니다. 이러한 부상은 수술 중 관개 및 괴사조직 제거가 필요하기 때문에 수술실로 이동해야 하며, 멸균 식염수를 상처에 넣어 파편을 제거하고 죽거나 활력이 없는 조직을 제거합니다. 플레이트와 나사로 만든 구조물을 사용하는 것이 가능하고 일부 사람들이 선호하지만 IM 손톱은 즉각적인 체중 부담을 허용하고 연조직 위반을 줄이기 때문에 일반적으로 이러한 경우에 선호됩니다. ^1,2 그러나 슬개골 상 손톱이나 판과 나사 구조물보다 슬개골 하 손톱과의 정렬 불량 위험이 더 크다는 것이 입증되었습니다. ¹  

IM 경골 손톱을 사용하는 목표는 골절 부위의 감소를 달성하고 수술 후 이러한 감소를 유지하는 방법을 제공하는 것입니다. IM 손톱은 또한 환자가 즉시 사지에 체중을 가할 수 있도록 하고 기능을 더 일찍 회복하고 혈전과 같은 합병증의 위험을 줄일 수 있도록 합니다. ⁶ 또한, 경골의 IM 손톱은 수술 시간이 더 짧고 제거하기가 더 쉬운 것으로 밝혀졌습니다. ³ 6개월에 못을 박는 것과 도금 사이의 장애 점수는 다르지 않은 것으로 나타났습니다. ⁷

앞서 언급했듯이 다발성 외상의 일부 경우에는 DCO가 필요합니다. 이것은 환자가 그렇지 않으면 받았을 일반적인 치료 과정을 변경할 수 있습니다.

환자가 수술실에 있으면 상처를 더 열고 골절 부위와 주변 연조직을 괴사소해야합니다. 절개 부위는 부상 부위가 노출될 만큼 충분히 커야 합니다. 일단 노출되면 큐렛을 사용하여 괴사 조직을 괴사시키고 3-12L의 일반 식염수로 관개하십시오. 관개가 완료되면 골절을 줄이기 위해 계속 진행하십시오.

삼각형은 수술 중 형광 투시법을 계속 사용할 수 있는 동시에 감소를 얻고 유지하는 데 가장 도움이 되는 방식으로 다리를 배치하는 데 사용할 수 있습니다. 손톱이 삽입 될 근위 경골에 접근하기 위해 무릎은 구부러진 자세로 유지됩니다.

마킹 펜으로 개구부 절개를 표시하십시오. 슬개골 건막 접근법을위한 절개는 슬개골의 하부 극과 경골 결절의 해부학 적 랜드 마크를 사용하여 이루어집니다. 절개는 피부를 통해 더 표면적으로 절개한 다음 경골 수준까지 더 공격적인 깊은 절개로 두 번 통과할 수 있습니다. 폐쇄를 용이하게하고 힘줄 손상을 최소화하기 위해 섬유와 평행 한 방향으로 만 힘줄을 위반하도록주의해야합니다.

개구부 절개 후 가이드 와이어를 자유롭게 사용하여 경골의 IM 운하로 들어갑니다. 이것은 고원의 관절 부분 앞쪽에 머무르면서 가능한 한 뒤쪽에서 시작해야합니다. 그것은 경골의 해부학 축을 따라 배치하고 망치를 사용하여 제자리에 두드려야합니다. 이 접근법에서 원하는 시작점은 경골 고원의 관절 표면 바로 앞쪽에 있고 측면 경골 척추의 내측입니다. 가이드와이어를 전진하기 전에 시작점과 궤적을 확인하기 위해 형광투시로 위치를 확인해야 합니다. 전후방 및 측면 모두에서 시작점과 궤적이 허용되는지 확인되면 전원 와이어 드라이버를 사용하여 와이어를 전진시킵니다. 와이어가 운하 내에서 원하는 위치에 있으면 개방 리머를 사용하여 못 경로에서 피질 뼈를 제거합니다. 관절 연골과 주변 연조직에 대한 의원 성 손상을 방지하기 위해 피질 뼈에 조직 보호기를 완전히 장착하도록주의하십시오.

그런 다음 개방 리머, 조직 보호기 및 와이어를 제거하고 볼 팁 가이드 와이어를 골절 수준까지 삽입합니다. 형광 투시법을 사용하여 와이어가 IM 운하 내에 머무르고 골절 부위를 통해 빠져 나가지 않도록하십시오. 와이어를 원하는 위치로 향하게하기 위해 볼 아래의 와이어에 작은 굽힘을 배치 할 수 있습니다. 필요한 경우 T-핸들 척과 망치를 사용하여 와이어를 구동할 수 있습니다. 와이어는 플라폰드 위의 physeal 흉터에 가까운 지점까지 가능한 한 중앙 운하 내에서 멀리 구동되어야 합니다.

그런 다음 필요한 못의 길이를 결정하기 위해 와이어 위에 눈금자를 사용합니다. 통치자는 피질 뼈에 완전히 내려 가야합니다. 손톱의 길이가 결정되면 운하의 리밍이 필요합니다. 이것은 운하를 채우고 더 나은 내부지지를 제공하는 못을 더 잘 맞게합니다. 가장 작은 리머는 파워 드라이버에 부착하기 전에 가이드와이어 위에 놓고 피질 뼈에 안착해야 합니다. IM 운하 내에서 와이어의 위치를 유지하기 위해 리머를 뒤로 젖힐 때 와이어 푸셔를 사용해야 합니다. 필요한 경우 유연한 리머를 사용할 수 있습니다. 리머를 제거 할 때는 연조직을 보호하기 위해 운하 내에서 근위부로 멈추고 손으로 제거해야합니다. 리밍은 골단 협부에서 채터가 관찰 될 때까지 점진적으로 증가시켜야합니다.

못 직경이 결정되면 가이드 와이어 위와 IM 운하에 배치 할 수 있습니다. 못에 부착 된 스트라이크 패드를 사용하여 못을 제자리에 고정시킬 수 있습니다.

형광투시법을 사용하여 못이 원하는 위치에 있는 것으로 확인되면 표적 지그를 부착할 수 있어 인터록 나사를 배치할 때 안내할 수 있습니다. 지그에서 트리플 슬리브를 사용하여 피부의 진입 점을 결정한 다음 스킨 나이프로 절개 할 수 있습니다. 절개 부위에 켈리 클램프 또는 지혈제를 사용하여 나사 경로에서 연조직을 제거할 수 있습니다. 완료되면 트리플 슬리브를 지그에 다시 넣고 피질 뼈에 안착시킬 수 있습니다. 그런 다음 트리플 슬리브의 중간 부분을 제거하고 드릴을 사용하여 두 피질을 뚫습니다. 깊이는 드릴 깊이 가이드에서 또는 손으로 측정할 수 있으며 못을 잠그려면 적절한 길이의 나사를 삽입해야 합니다. 이것은 사용 가능한 인터록 나사 위치에 대해 수행해야 합니다. 그런 다음 도토리 드라이버를 사용하여 인터록이 배치되면 못 손잡이를 제거해야 합니다. 근위 연동 나사를 사용하여 근위골에 못을 고정할 수 있으며, 원위 경골 조각을 조작하여 원하는 골절 감소를 얻을 수 있습니다. 감소를 얻는 일반적인 도구는 감속 클램프, 축 방향 견인 및 회전 지점입니다. 이 작업이 완료되면 감소를 유지하기 위해 원위 연동 나사를 배치해야 합니다. 원위 인터록 나사는 완벽한 원 기술을 사용하여 배치됩니다. 모든 연동 나사가 배치되면 다리 길이를 확인하여 대칭과 회전이 적절한지 확인해야 합니다. 감소가 유지되고 모든 임플란트가 원하는 위치에 있는지 확인하기 위해 최종 X- 레이를 받아야합니다.

모든 임플란트가 제자리에 있고 감소가 달성되었음을 확인한 후 상처를 관개하고 닫을 수 있습니다. 여기에 설명 된대로 Vicryl로 깊은 폐쇄를 수행 할 수 있습니다. 슬개 건을 닫을 때주의를 기울여야합니다. 나일론이나 스테이플을 사용하여 피부를 닫을 수 있습니다.

환자는 경골 IM 손톱 배치 후 즉시 체중을 견딜 수 있습니다. 나일론이나 스테이플은 수술 후 2 주 후에 제거해야합니다.

경골 골절은 종종 고 에너지 외상의 설정에서 발생하며 수반되는 부상을 입을 수 있으며 종종 손상 제어 정형 외과 및 단계적 절차가 필요합니다. ^8,9 전방 경골을 덮고 있는 조직의 양이 부족하기 때문에 이들은 종종 개방성 골절로 나타날 수 있습니다. 긴 골절 관리는 환자를 안정시키는 데 중요한 측면이며 경골 내 IM 손톱을 사용한 내부 안정화는 즉각적인 체중 부하를 허용하고 최소한의 연조직 파괴를 필요로하기 때문에 경골 축 골절 후 최종 고정을위한 훌륭한 옵션입니다. ⁸

각 환자는 부상을 해결해야 하는 순서와 방식의 우선 순위를 정하기 위해 사례별로 평가되어야 합니다. 일반적으로 결과는 이러한 절차에 유리합니다.

SPRINT 시험은 수술 전 환자의 결과를 계층화하는 데 도움이 될 수 있는 예후 요인을 조사했습니다. 이러한 요인은 고 에너지 외상, 골절 간격, 수술 후 전체 체중 부하, 스테인리스 스틸 임플란트 사용 (티타늄과 비교) 및 임플란트의 리머 삽입으로 인한 개방성 골절입니다. 그러나, 리밍은 폐쇄 골절에 유익한 것으로 밝혀졌다. 또한, 폐쇄 될 수 있고 추가적인 연조직 절차가 필요하지 않은 개방성 골절은 불리한 결과에 대해 통계적으로 다른 것으로 밝혀지지 않았다. ⁹ 이 절차는 경골이 신체에서 가장 자주 골절되는 긴 뼈이고 일반적으로 좋은 결과로 잘 견디기 때문에 정형외과 수술에 일반적입니다. 이것은 개방 경골 골절의 설정에서 경골 힘줄 분할 접근법을 사용하여 경골 IM 손톱을 배치하기위한 적응증, 일반적인 표현 및 수술 세부 사항에 대한 개요였습니다.

• 볼 팁 가이드와이어
• 휴대용 형광투시 시스템
• 유연한 리머
• 경골 손톱
  
• 연동 나사

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 기사는 Caleb Gottlich 박사가 작성하고 Michael J. Weaver 박사가 검토 중입니다.