열린 경골 골절을위한 골수 내 손톱

경골은 피하 위치 때문에 특히 개방성 골절에 취약합니다. 위에 놓인 연조직의 상태는 골절 관리 전략의 핵심 결정 요인으로 간주됩니다. 골수내 못 박기는 연조직 손상의 정도와 감염 위험으로 인해 대부분의 전위, 개방, 경골 샤프트 골절에 대한 선택적인 치료법으로 정형외과 커뮤니티에서 널리 인정받고 있습니다. 개방 및 폐쇄 골절 모두 못을 박을 수 있습니다. 때때로 특정 경골 골절을 관리하기 위해 플레이트와 외부 고정 장치가 필요합니다.

이 글에서는 골수내 못을 사용하여 개방된 경골 샤프트 골절의 안정화에 대해 설명합니다. 골절 부위를 충분히 세척하고 괴사조직 제거를 한 후, 슬개골 힘줄 분할을 사용하여 손발톱 진입 지점을 노출시킵니다. 그 다음에는 파괴 감소, 순차적 리밍, 못 삽입 및 잠금이 뒤따릅니다. 마지막으로, 근위 경골 견인 핀 삽입 기술은 반대측 경골에서 시연됩니다.

경골 골절; 골수내 손발톱; 개방성 골절; 내부 고정.

경골 골절은 연령 스펙트럼에 걸쳐 발생할 수 있으며 다양한 사고의 결과로 나타날 수 있습니다. 이는 종종 젊은 환자에서 발생하는 고에너지 분쇄 골절에서부터 저에너지 기전으로 인한 고령 환자에서 흔히 볼 수 있는 나선형 골절에 이르기까지 다양합니다. 경골 샤프트 골절은 일반적으로 골수내(IM) 손톱과 나사 및 플레이트 구조로 치료합니다. 두 방법 모두 효과적이며 감염 위험이 낮은 것으로 나타났습니다. ^1-4 골절이 개방된 경우, 종종 고에너지 메커니즘으로 인한 젊은 환자의 경우, 주변 연조직에 덜 충격적이기 때문에 IM 못이 선호됩니다. ¹ 여기에서는 개방 경골 골절에서 IM 손톱 사용에 대한 적응증과 방법을 설명합니다.

한 연구에서는 자동차 충돌 및 스포츠 사고가 약 60%를 차지하고 낙상 또는 폭행이 20%를 차지하는 등 이러한 부상은 종종 고에너지 메커니즘의 결과입니다. ⁵ 사건을 둘러싼 세부 정보와 함께 전체 기록을 얻어야 합니다. 관련 세부 정보의 예로는 이 환자가 운전자 또는 승객인지, 안전 장치를 착용했는지, 에어백을 펼쳤는지, 의식을 잃었는지, 환자가 이전에 영향을 받은 다리에 부상이나 수술을 받은 적이 있는지 등이 있습니다. 이러한 모든 항목은 2차 검사를 안내하는 데 도움이 될 수 있으며 수술 계획에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 환자의 정신 능력을 평가하고 부상이나 중독이 정보에 입각한 동의를 제공하는 능력에 영향을 미치지 않는지 확인하는 것이 중요합니다. 

기본 시험:

개방성 골절이 완전한 신체 검사에 방해가 되지 않도록 하는 것이 중요합니다. 파단 부위를 평가한 후에는 심한 파편과 오염물을 제거하고 멸균 식염수로 세척해야 합니다. 피부 괴사를 피하기 위해 노출된 뼈를 연조직으로 덮고 피부의 압력을 가하기 위해 축소를 시도해야 합니다. 신경혈관 검사는 특히 골절 부위 원위부에서 받아야 합니다. 필요한 경우 도플러 초음파를 사용하여 관류가 원위부로 손상되지 않았는지 확인할 수 있습니다. 혈관 붕괴가 우려되면 즉시 혈관 수술 상담을 받고 CT 혈관 조영술을 통해 혈관 개통을 보장해야 합니다. 어떤 경우에는 심하게 변위된 골절의 감소가 원위부에 만져지는 맥박이 없는 경우 관류의 복귀를 허용할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 감각 및 운동 기능 평가는 수술실에 들어가기 전에 연조직 손상 정도를 판단하여 수술 계획 및 수술 후 기대치를 관리하는 데 도움이 될 수 있습니다.

중등 시험:

이러한 부상은 종종 고에너지 외상의 결과이기 때문에 이러한 환자에게는 종종 동반 부상이 있습니다. 철저한 2차 검사는 치료의 우선 순위를 정하는 데 매우 중요합니다. 경우에 따라 DCO(Damage Control Orthopedic) 치료를 활용해야 합니다. 여기에는 다른 부상이 해결되는 동안 임시로 외부 고정 또는 골격 견인을 배치하는 것이 포함될 수 있습니다. 또한 경골 손상은 개방성 골절에서도 다리의 구획 증후군을 초래할 수 있으므로 이러한 환자의 구획을 자주 확인하는 것이 중요합니다. 

일반 필름은 종종 파괴의 위치와 파괴 패턴을 특성화하는 데 사용됩니다. 무릎과 발목의 이미지도 확보하여 인접 관절의 부상을 배제해야 합니다.

골절은 위에 놓인 피부에 침해가 있을 때 "개방성"으로 설명됩니다. 이러한 부상은 수술 중 세척 및 괴사조직 제거가 필요하기 때문에 수술실로 가야 하며, 이때 멸균 식염수를 상처 부위에 주입하여 이물질을 제거하고 죽거나 활력을 잃은 조직을 제거합니다. 플레이트와 나사로 구성된 구조물을 사용하는 것이 가능하고 일부 사람들이 선호하지만 IM 못은 즉각적인 체중 부하를 허용하고 연조직 위반을 줄이기 때문에 이러한 경우에 일반적으로 선호됩니다. ^1,2 그러나 슬개골 상부 못이나 판과 나사 구조보다 슬개골 내못과의 정렬 불량의 위험이 더 크다는 것이 입증되었습니다.  1 개

IM 경골 못박기의 적응증은 다음과 같습니다: 경골 축 골절, 근위 및 원위 경골 골절, 개방성 골절, 다발성 외상 환자. IM 경골 손톱을 사용하는 목표는 골절 부위의 감소를 달성하고 수술 후 그 감소를 유지할 수 있는 방법을 제공하는 것입니다. IM 손톱은 또한 환자가 사지에 즉시 체중을 실을 수 있도록 하고 기능을 더 일찍 회복하고 혈전과 같은 합병증의 위험을 줄일 수 있습니다. ⁶ 그에 더하여, 경골의 IM 못은 수술 시간이 더 짧고 제거하기가 더 쉬운 것으로 밝혀졌습니다. ³ 6개월에 못을 박는 것과 도금하는 것 사이의 장애 점수는 다르지 않은 것으로 나타났습니다. ⁷ 개

앞서 언급했듯이 일부 다발외상의 경우에는 DCO가 필요합니다. 이것은 그렇지 않았다면 환자가 받았을 전형적인 치료 과정을 바꿀 수 있습니다.

골수 내 못 박기에 대한 금기 사항에는 다음이 포함됩니다 : 개방 골단, 작은 수질관, 기형 (예 : 이전 부정 유합), 심하게 오염 된 개방성 또는 감염된 골절, 잠금 나사 라인의 골절, 관련 대퇴골 경부 골절.

수질이 이전에 골절되었거나 발달 이상으로 인해 변형된 경우 못을 박는 것이 불가능할 수 있습니다.

외상이 심한 환자에서 골수 내 못 박기 중 리밍은 몇 가지 위험을 수반합니다. 심각한 세균 오염 또는 감염이 있는 경우 못을 박으면 수질을 통해 감염이 퍼질 수 있으므로 피해야 합니다. 외부 고정 핀은 일반적인 오염원입니다. 이러한 핀이 감염된 것으로 보이거나 2-3주 이상 존재한 경우 못을 박기 전에 예비 핀 제거, 괴사조직 제거 및 항생제를 사용하는 것이 좋습니다.  또한 특히 개방성 골절의 경우 골수 혈액 공급의 중단과 잠재적인 오염으로 인해 감염 위험이 증가할 수 있습니다. ¹³ 리밍 과정은 뼈 과열을 일으켜 열성 골괴사를 초래할 수 있습니다. 리밍은 골수내 압력을 증가시키고 골수 요소가 폐 시스템에 2차 색전술을 일으켜 폐색전증을 유발합니다. 심한 외상에서 골수 내 못을 박으면 호흡 곤란을 유발할 수 있습니다. ^14,15년

리밍은 다음과 같은 조건에서 합리적으로 안전한 것으로 간주될 수 있습니다: 환자는 혈역학적으로 안정되어 있고, 골절은 봉합되어 있으며(따라서 오염 위험이 감소), 적절한 무균 기술이 사용되며, 수술 팀은 경험이 풍부합니다.

골수내 못 박기 후 경골 불유합의 빈도는 3%에서 48% 사이였습니다. ¹² 활동적인 흡연, 5mm> 잔류 단편간 틈, 초기에 벌어진 상처는 골수내 못박기 후 수술 후 합병증의 위험 요인입니다. ¹¹ 다른 위험 요인으로는 골절 유형(예: 전이성 뼈 질환과 같은 병리학적 골절), 기존 상태(예: 진성 당뇨병), 높은 TFI 비율(골절 부위 직경과 경골 협부 직경의 비율) 및 연령이 있습니다.

골수내 리밍의 합병증에는 깊은 상처 감염, 부정합, 수술 중 골절, 불유합, 유합 부전, 지연 유합이 포함됩니다. ¹⁶ 무릎 통증은 골수내 못 박기 후 가장 흔한 합병증으로, 슬개건 분리 및 파라테논 접근법 중에 발생합니다. ¹⁷명

근위 경골은 삼각형이며, 원위로 좁아지는 넓은 metaphyseal 영역이 있습니다. 경골은 거골, 비골 및 대퇴골 원위부와 연결되어 있습니다. 주요 동맥에는 등쪽 경골 동맥이 되는 전경골 동맥과 내측 및 외측 발바닥 동맥으로 끝나는 후방 경골 동맥이 포함됩니다. 비골 동맥은 종골 동맥으로 끝납니다.

신경 공급이 매우 중요합니다: 경골 신경은 후방 구획을 자극하는 반면, 일반 비골 신경은 표층과 깊은 가지로 나뉘어 측면 및 전방 구획을 담당합니다. 복재정신경은 내측 발과 다리를 신경 자극합니다.

근육은 깊은 구획에있는 popliteus, tibialis posterior, flexor digitorum longus 및 flexor hallucis longus를 포함합니다. gastrocnemius, soleus 및 plantaris는 표재성 후방 구획에 있습니다. 측면 구획에 있는 peroneus longus 및 brevis; 그리고 전방 구획의 경골, 신근 digitorum longus, 신근 hallucis longus 및 peroneus tertius. ¹⁷명

환자가 수술실에 들어오면 상처를 더 열고 골절 부위와 주변 연조직을 괴사조직으로 제거해야 합니다. 절개 부위는 부상 부위가 노출될 만큼 충분히 커야 합니다. 일단 노출되면 큐렛을 사용하여 괴사 조직을 제거하고 3-12L의 생리 식염수로 세척하십시오. 관개가 완료되면 파괴 감소를 얻으십시오. 상처 세척 후 재드레핑 및 장비 교체가 무균을 유지하기 위한 필수 단계라는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 이러한 관행은 수술 부위에 오염 물질이 유입되는 것을 방지하여 수술 후 감염의 위험을 크게 줄입니다. ^18,19년

삼각형은 수술 중 형광 투시법을 사용할 수 있으면서도 축소를 얻고 유지하는 데 가장 도움이 되는 방식으로 다리를 배치하는 데 도움이 될 수 있습니다. 무릎은 손톱이 삽입될 근위 경골에 접근하기 위해 구부러진 자세를 유지합니다. 

마킹 펜으로 개구부 절개를 표시하십시오. 경슬개건 접근법을 위한 절개는 슬개골의 하극과 경골 결절의 해부학적 랜드마크를 사용하여 이루어집니다. 절개는 두 번에 걸쳐 이루어질 수 있으며, 피부를 통한 더 표층적인 절개 후 경골 수준까지 더 공격적인 깊은 절개가 뒤따릅니다. 힘줄이 섬유와 평행한 방향으로만 침범하도록 주의하여 폐쇄를 용이하게 하고 힘줄 손상을 최소화해야 합니다.

개복 절개 후 가이드와이어를 손으로 사용하여 경골의 IM 운하로 진입합니다. 이것은 고원의 관절 부분 앞쪽에 머물면서 가능한 한 뒤쪽에서 시작해야 합니다. 경골의 해부학적 축을 따라 배치하고 망치를 사용하여 제자리에 두드려야 합니다. 이 접근법에서 원하는 시작점은 경골 고원의 관절 표면 바로 앞쪽이고 AP 무릎 보기에서 외측 경골 척추 바로 내측이며, 진입 와이어는 전방 경골 피질과 평행하여 전방 벡터를 중화합니다. ^18,19 가이드와이어를 전진시키기 전에 시작점과 궤적을 확인하기 위해 형광투시로 위치를 확인해야 합니다. 

전후 및 측면 보기 모두에서 시작점과 궤적이 허용 가능한 것으로 확인되면 전원 와이어 드라이버를 사용하여 와이어를 전진시킵니다. 형광 투시 이미지에서 발목 관절의 높이, 볼 팁 가이드 와이어가 전후와 측면 시야 모두에서 잘 중앙에 있는지 확인하는 것이 중요합니다. ^18,19 와이어가 이관 내에서 원하는 위치에 놓이면 개구부 리머를 사용하여 손톱의 경로에서 피질 뼈를 제거합니다. 관절 연골과 주변 연조직에 대한 의인성 손상을 방지하기 위해 조직 보호대를 피질뼈에 완전히 장착하도록 주의하십시오. 

그런 다음 개구부 리머, 조직 보호기 및 와이어를 제거하고 볼 팁 가이드 와이어를 골절 수준까지 삽입합니다. 형광 투시를 사용하여 와이어가 IM canal 내에 있고 파괴 부위를 통해 빠져나가지 않도록 합니다. 와이어를 원하는 위치로 유도하는 데 도움이 되도록 볼 아래의 와이어에 작은 구부러짐을 배치할 수 있습니다. T 손잡이 물림쇠 및 망치는 철사에서 필요하다면 몰기 돕기 위하여 이용될 수 있습니다. 와이어는 판자 위의 physeal 흉터에 바로 근접한 지점까지 가능한 한 중앙으로 운하 내에서 원위부로 구동되어야 합니다. 

그런 다음 필요한 못의 길이를 결정하기 위해 와이어 위에 눈금자를 사용합니다. 통치자는 피질 뼈 끝까지 앉아야 합니다. 손톱의 길이가 결정되면 근관의 리밍이 필요합니다. 이렇게 하면 이관을 채우는 못이 더 잘 맞고 내부 지지력이 더 좋아집니다. 가장 작은 리머는 파워 드라이버에 부착하기 전에 가이드와이어 위에 놓고 피질 뼈에 장착해야 합니다. IM 운하 내에서 와이어의 위치를 유지하기 위해 리머를 뒤로 물릴 때 와이어 푸셔를 사용해야 합니다. 필요한 경우 유연한 리머를 사용할 수 있습니다. 리머를 제거할 때는 연조직을 보호하기 위해 이관 내에서 근접하게 멈추고 손으로 제거해야 합니다. 리밍은 diaphyseal isthmus에서 chatter가 관찰될 때까지 점진적으로 증가해야 합니다.

못 직경이 결정되면 가이드와이어 위에 IM 운하로 배치할 수 있습니다. 못에 부착된 스트라이크 패드를 사용하여 못을 제자리에 망치로 고정할 수 있습니다.

형광투시를 사용하여 못이 원하는 위치에 있다고 판단되면 타겟팅 지그를 부착할 수 있으며, 이를 통해 인터록 나사를 배치하는 데 지침을 제공할 수 있습니다. 지그에 트리플 슬리브를 사용하여 피부의 진입 점을 결정한 다음 스킨 나이프로 절개를 할 수 있습니다. 켈리 클램프 또는 지혈제를 절개 부위에 사용하여 나사 경로에서 연조직을 제거할 수 있습니다. 완료되면 트리플 슬리브를 지그에 다시 넣고 피질 뼈에 안착 할 수 있습니다. 그런 다음 삼중 슬리브의 중간 부분을 제거하고 드릴을 사용하여 양쪽 피질을 뚫습니다. 깊이는 드릴 깊이 가이드에서 또는 손으로 측정할 수 있으며 못을 잠그기 위해 적절한 길이의 나사를 삽입해야 합니다. 이 작업은 사용 가능한 인터록 나사 위치에 대해 수행해야 합니다. 그런 다음 도토리 드라이버를 사용하여 인터록이 배치되면 못의 손잡이를 제거해야 합니다. 근위 연동 나사는 근위 뼈에 못을 고정하는 데 사용할 수 있으며, 원위 경골 조각을 조작하여 원하는 골절 감소를 얻을 수 있습니다.

대퇴골 산만함, 축소 도구, 경피적 클램핑, 차단 나사 및 축소 및 고정을 돕기 위한 보조 플레이트 고정의 사용을 고려합니다. 이를 결합하여 결과를 최적화할 수 있습니다. ^18,19  감소를 얻기 위한 일반적인 도구는 감소 클램프, 축 방향 견인 및 회전의 지점입니다. 이 작업이 완료되면 감소를 유지하기 위해 말단 인터록 나사를 배치해야 합니다. 말단 인터록 나사는 완벽한 서클 기술을 사용하여 배치됩니다.

근위 내측에서 외측으로의 비스듬한 연동 나사를 배치하는 동안 일반적인 비골 신경 마비의 위험을 최소화하기 위해 외과의는 드릴 비트에 수직으로 각도를 이루는 이미지 강화 장치를 사용하여 형광 투시 지도를 사용해야 합니다. 근위 경골의 얇은 피질 뼈와 비골두의 근접성은 촉각 피드백을 모호하게 만들어 원거리 피질 침투를 감지하기 어렵게 만들 수 있습니다. 나사 길이는 깊이 게이지로 확인해야 하며 길이가 60mm 이상이면 신경 손상의 위험이 있는 후방 돌출을 의심해야 합니다. 원위 전방에서 후방으로 맞물리는 나사의 경우 전방 신경혈관 다발, 전방 경골 힘줄 및 장신근을 보호하기 위해 외과적 절개 및 연조직 절개를 신중하게 배치하는 것이 중요합니다. ^18,19년

모든 연동 나사를 배치한 후에는 대칭과 회전이 적절한지 확인하기 위해 다리 길이를 확인해야 합니다. 축소가 유지되고 모든 임플란트가 원하는 위치에 있는지 확인하기 위해 최종 X-ray를 받아야 합니다. 

모든 임플란트가 제자리에 있고 축소가 이루어졌는지 확인한 후 상처를 세척하고 봉합할 수 있습니다. 깊은 폐쇄는 여기에 설명 된대로 Vicryl을 사용하여 수행 할 수 있습니다. 슬개건을 닫을 때 주의해야 합니다. 나일론이나 스테이플을 사용하여 피부를 닫을 수 있습니다. 

환자는 경골 IM 손발톱 배치 후 즉시 체중을 견딜 수 있습니다. 나일론이나 스테이플은 수술 후 2주 후에 제거해야 합니다.

경골 골절은 종종 고에너지 외상 환경에서 발생하며 동반 부상을 입을 수 있으며 종종 손상 조절, 정형외과 및 단계적 절차가 필요합니다. ^8,9 전경골을 덮고 있는 조직의 양이 적기 때문에 이러한 조직은 종종 개방성 골절로 나타날 수 있습니다. 긴 골절 관리는 환자를 안정시키는 데 중요한 측면이며, 경골 내 IM 못을 사용하여 내부 안정화를 이루는 것은 즉각적인 체중 부하를 허용하고 연조직 파괴를 최소화하기 때문에 경골 골 골절 후 최종 고정을 위한 탁월한 옵션입니다. ⁸ 부상 환자를 치료해야 하는 순서와 방법의 우선 순위를 정하기 위해 각 환자를 사례별로 평가해야 합니다. 일반적으로 이러한 절차에 대한 결과가 유리합니다. SPRINT 임상시험은 수술 전 환자의 결과를 계층화하는 데 도움이 될 수 있는 예후 요인을 조사했습니다. 이러한 요인은 고에너지 외상, 골절 갭, 수술 후 전체 체중 부하, 스테인리스 스틸 임플란트(티타늄과 비교) 사용, 임플란트의 리암 삽입에 따른 개방 골절입니다. 그러나, 리밍은 폐쇄 골절에 도움이 되는 것으로 밝혀졌습니다. 또한, 봉합할 수 있고 추가적인 연조직 시술이 필요하지 않은 개방성 골절은 불리한 결과에 대해 통계적으로 다르지 않은 것으로 나타났습니다. ⁹ 이 시술은 정형외과 수술에서 흔히 볼 수 있는데, 경골은 신체에서 가장 빈번하게 골절되는 뼈이며 일반적으로 잘 견디며 좋은 결과를 낳기 때문입니다. 이것은 열린 경골 샤프트 골절 설정에서 경슬개 힘줄 분할 접근법을 사용하여 경골 IM 못을 배치하기 위한 적응증, 일반적인 프레젠테이션 및 수술 세부 사항에 대한 개요였습니다. 

• 볼 팁 가이드와이어
• 휴대용 형광투시 시스템
• 유연한 리머
• 경골 손톱 
  
• 연동 나사

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