開放脛骨骨折のための髄内釘

脛骨は皮下にあるため、特に開放骨折に起こりやすいです。上層軟部組織の状態は骨折管理戦略の主要な決定要因と考えられています。髄内釘は、軟部組織の損傷の程度と感染リスクの高さから、ほとんどの転位した開放性脛骨幹骨折に対する治療法として整形外科界で広く認められています。開放骨折も閉鎖骨折も釘付けが可能です。時には、特定の脛骨骨折を管理するためにプレートや外固定器が必要になることがあります。

この記事では、骨髄内爪を用いた開放性脛骨幹骨折の安定化について説明します。骨折部位の大量洗浄とデブリードメントの後、膝蓋腱の割裂を用いて爪の入り口を露出させます。その後、骨折縮小、順次リーーミング、釘の挿入とロックが行われます。最後に、近位脛骨牽引ピン挿入技術が対側脛骨で実証されます。

脛骨骨折;髄内爪;開放骨折;内なる固執。

脛骨骨幹の骨折は年齢層を超えて発生し、さまざまな事故の結果として現れることがあります。これらは、若年患者に見られる高エネルギーの粉砕骨折から、低エネルギー機構による高齢患者によく見られる螺旋骨折まで多岐にわたります。脛骨軸骨折は一般的に髄内(IM)釘とスクリュー&プレート構造の両方で治療されます。どちらの方法も効果的で感染リスクが低いことが示されています。^1-4 骨折が開放性の場合、特に若い患者では高エネルギー機構によるものが多いため、IMネイルが周囲の軟部組織への外傷が少ないため好まれます。^ここでは 、開放性脛骨軸骨折におけるIMネイルの使用の適応と方法について説明します。

これらの怪我はしばしば高エネルギーメカニズムによるもので、自動車事故やスポーツ事故が症例の約60%を占め、転倒や暴行がさらに20%を占めています。⁵ 事件に関する詳細を含む完全な歴史を入手すべきです。関連する詳細の例としては、患者が運転手または同乗者であるか、拘束具を着用していたか、エアバッグが作動したか、意識を失ったか、または患者が過去に負傷や手術を受けたことがあるかなどが挙げられます。これらすべての要素は二次検査の指針となり、手術計画にも影響を与える可能性があります。また、患者の精神能力を評価し、怪我や酩酊がインフォームドコンセントを与える能力に影響を与えないかを確認することも重要です。 

初回試験:

開放骨折が完全な身体検査の妨げにならないようにすることが重要です。骨折部位が評価されたら、悪質なゴミや汚染物質を除去し、滅菌生理食塩水で洗浄します。縮小手術は、露出した骨を軟部組織で覆い、皮膚の圧力をかけて皮膚壊死を防ぐために行うべきです。特に骨折部位の遠位部では神経血管検査を受けるべきです。必要に応じて、ドップラー超音波を用いて遠位灌流が有効かどうかを判断できます。血管の通融を確実にするため、すぐに血管外科の診察とCT血管造影検査を受けるべきです。重度の変位骨折の縮小によって、遠位に触知可能な脈拍がない場合に灌流が戻ることがある場合があることに注意が必要です。感覚や運動機能の評価は、手術室に入る前に軟部組織損傷の範囲を把握し、手術計画や術後の期待管理に役立ちます。

中等試験:

これらはしばしば高エネルギーの外傷が原因であるため、これらの患者にはしばしば同時に怪我が見られることがあります。徹底した二次検査は、ケアの優先順位を決めるために非常に重要です。場合によっては、ダメージコントロール整形外科(DCO)ケアの利用が必要になることもあります。これには、他の怪我の治療が行われる間、一時的に外固定や骨格牽引を装着することが含まれます。また、脛骨の損傷は開放骨折でも脚の区画症候群を引き起こす可能性があるため、頻繁に区画をチェックすることが重要です。 

プレーンフィルムは、破壊の位置や破壊パターンを特徴付けるためによく用いられます。膝と足首の画像も取得し、隣接する関節の怪我を除外する必要があります。

上層の皮膚が損傷している場合、骨折は「開放骨折」と表現されます。これらの損傷は手術室への運搬が必要で、術中の洗浄とデブリードメントが必要で、無菌生理食塩水を傷口に注入して破片を除去し、死んだ組織や死んだ組織を除去します。プレートとネジによる構造物を使うことも可能で好まれますが、IMネイルが即時の荷重負荷を可能にし軟部組織の損傷を減らすため、一般的に好まれます。^1,2 しかしながら、膝蓋骨下の爪は、膝蓋上釘やプレート・アンド・スクリュー構造よりも肩骨下の爪の方がずれのリスクが高いことが示されています。¹ 

筋肉内線脛骨釘付けの適応症は以下の通りです:脛骨軸骨折、近位および遠位脛骨骨折、開放骨折、多発外傷患者。IM脛骨ネイルの目的は骨折部位の縮小を実現し、術後もその縮小を維持する方法を提供することです。IMネイルは患者が即座に手足に体重をかけることを可能にし、機能の早期回復や血栓などの合併症リスクの低減を可能にします。⁶ さらに、脛骨の筋肉内釘は手術時間が短く、除去も容易であることがわかっています。³ 6か月のナイル打ちとメッキの間の障害スコアは変わりません。⁷

前述の通り、ポリトラウマの場合にはDCOが必要となります。これにより、患者が通常受けるはずだった一般的なケアの流れが変わる可能性があります。

髄内釘の禁忌には、開いた骨端、小さな髄質管、変形(例:過去の癒合不全)、重度の汚染された開放骨折または感染骨折、ロックスクリューのライン骨折、関連する大腿頸部骨折が含まれます。

骨髄管が変形している場合、以前の骨折や発達異常による場合、釘打ちが不可能な場合があります。

重度外傷患者における髄内釘のリアムにはいくつかのリスクがあります。重度の細菌汚染や感染がある場合、ネイルリングは髄質管を通じて感染を広げる可能性があるため、避けるべきです。外固定ピンは一般的な汚染源です。もしピンが感染しているか、2〜3週間以上存在している場合は、釘付けの前に予備的なピン除去、デブリードマン、抗生物質投与が推奨されることがあります。また、 特に開放骨折では髄質の血流が乱され、感染のリスクが高まります。¹³ リアミングの過程で骨が過熱し、熱骨壊死を引き起こすことがあります。再孔治療により髄内圧が上昇し、骨髄要素が肺系に二次塞栓し、肺塞栓症を引き起こします。重度の外傷における髄内釘取りは呼吸困難を引き起こすことがあります。^14、15

リームは以下の条件下で比較的安全とみなすことができます:患者が血行動態的に安定していること、骨折が閉じている(これにより汚染リスクが低減)、適切な無菌技術が用いられていること、そして手術チームの経験が確保されていること。

髄内釘の後の脛骨非癒合の頻度は3%から48%の範囲でした。¹² 活動喫煙、残存する断片間隙間隙>5mm、初期開創は、髄内釘付け後の術後合併症のリスク因子です。¹¹ その他のリスク要因には骨折タイプ(例:転移性骨疾患などの病理的骨折)、既往症(例:糖尿病)、高いTFI比率(骨折部位の直径と脛骨地峡直径の比率)、および年齢が含まれます。

髄内再形成の合併症には、深部創傷感染、位置合わせの不整備、術中の骨折、癒合不全、癒合不良、結合遅延などがあります。^膝 の痛みは、膝蓋腱の分割および帯腱アプローチ時に起こる髄内釘付け手術の後に最も一般的な合併症です。¹⁷

近位脛骨は三角形で、広い骨端領域が遠位に向かって狭くなります。脛骨幹は距骨、腓骨、遠位大腿骨と関節を結びます。主要な動脈には前脛骨動脈(後側足底動脈となる)と後脛骨動脈(内側および外側足底動脈)が含まれます。腓骨動脈は滑骨動脈として終わっています。

神経供給は極めて重要であり、脛骨神経は後方区画を支配し、共通腓骨神経は外側および前方の区画に分岐し、浅層と深層の枝に分かれます。大続直神経は内側足と脚に神経支配を担っています。

筋肉には、膝筋、脛骨後筋、長指屈筋、そして深部区画に突出する長屈筋が含まれます。表層後部区画には腓腹筋、オレウス筋、プランタリスがいます。外側区画には長骨と短骨があります。前脛骨筋、長伸筋、長伸弦、長伸弦、前方骨三筋が前区画に位置しています。¹⁷

患者が手術室に入った後は、さらに傷口を開いて骨折部位および周囲の軟部組織を除棒する必要があります。切開部は損傷部位が露出できるほど大きくすべきです。露出したら、キュレットで壊死組織を除去し、3〜12Lの生理食塩水で洗浄します。灌漑が完了したら、骨折の縮小に進みます。創傷洗浄後は、再ドレープや機器交換が無菌を維持するために不可欠なステップであることを強調しておきたいです。これらの手法により、手術部位への汚染物質の侵入を防ぐことで術後感染のリスクを大幅に減らします。^18、19

三角形は、手術中の透視検査を可能にしつつ、縮小を得て維持するのに最も適した脚の位置を調整するのに役立ちます。膝は近位脛骨にアクセスし、爪が挿入される位置に曲げたままに保たれます。 

開口部をマーキングペンで印をつけてください。膝蓋腱アプローチの切開は、膝蓋骨の下極と脛骨結節の解剖学的ランドマークを用いて行われます。切開は2回に分けて行うことができ、まず皮膚を浅く切開し、その後脛骨のレベルまでより強く深い切開を行います。腱の損傷を最小限に抑えるために、腱の繊維と平行な方向のみにダメージを与えるよう注意が必要です。

開口切開後、ガイドワイヤーを自由手で使って脛骨の内線管に入ります。これは、関節部分の前方に保ちつつ、できるだけ後方から始めるべきです。脛骨の解剖軸に沿って置き、マレットで叩きつけて固定します。このアプローチでは、AP膝の視点で脛骨高原の関節面のすぐ前方、外側脛骨脊椎のすぐ内側に出発点が望ましい位置にあり、入口ワイヤーは前脛骨皮質に平行に設置して前方ベクトルを中和します。^18,19 ガイドワイヤーを進める前に、スタート地点と軌道を確認するために透視で位置を確認する必要があります。 

前後両方で開始点と軌道が許容範囲であることを確認したら、電源線ドライバーを使って線を前進させます。透視画像で、足首関節の高さであるボールチップ付きガイドワイヤーが前後両方で適切に中央に位置していることを確認することが重要です。^18,19 ワイヤーが管内で望ましい位置に整ったら、開口部のリーマーを使って釘の経路から皮質骨を取り除きます。組織保護膜は関節軟骨や周囲の軟部組織への医原性損傷を防ぐために、皮質骨にしっかりと固定するように注意してください。 

次に、開口部のリーマー、組織保護器、ワイヤーを取り外し、骨折の高さまでボールチップ付きのガイドワイヤーを挿入します。透視検査でワイヤーが内線管内に留まり、骨折部位から出ていないようにしてください。ボールの下に小さな曲げを設けて、ワイヤーを目的の位置に導くのに役立ちます。必要に応じてT字ハンドルのチャックとマレットを使ってワイヤーを打ち込むこともできます。ワイヤーは管の中央にできるだけ遠くに打ち込み、プラフォンドの上のフィシール瘢痕のすぐ近くに差し込むべきです。 

その後、定規をワイヤーの上に当てて必要な釘の長さを決めます。定規は皮質骨の上までしっかりと座っているべきです。釘の長さが決まったら、根管のリアム(再開)が必要です。これにより、根管を満たす爪のフィット感が良く、内部のサポートも良好になります。最小のリーマーはガイドワイヤーの上に置き、皮質骨に取り付けてからパワードライバーに接続します。リーマーを後退させる際にはワイヤープッシャーを使い、ワイヤーの位置をIM管内で保つべきです。必要に応じて柔軟なリーマーも使用できます。リーマーを外す際は、軟部組織を保護するために、管の近位で止めて手で取り出すべきです。リアーミングは漸進的に増やし、骨幹地峡でチャッターが観察されるまで続けるべきです。

釘の直径が決定したら、ガイドワイヤーの上に装着し、IM管に挿入します。釘に取り付けたストライクパッドを使えば、釘をマレットで固定できます。

透視で釘が所望の位置にあると判明したら、ターゲティングジグを取り付けることができ、インターロックスクリューの設置を誘導できるようになります。ジグにトリプルスリーブを使い、皮膚の入り口を特定し、その後スキンナイフで切開を行います。切開部ではケリークランプや止血鉗を使い、スクリューの経路から軟部組織を除去できます。完成後、トリプルスリーブはジグに戻し、皮質骨に当てることができます。その後、トリプルスリーブの中央部分を取り除き、ドリルで両方の皮質を貫通します。深さはドリルの深さガイドから測定するか手で測ることができ、釘をロックするために適切な長さのネジを差し込む必要があります。これは利用可能なインターロックスクリューの位置に対して行うべきです。インターロックが設置されたら、アコーンドライバーを使って爪の柄を外します。近位部の絡み合いねじは近位骨の釘を固定するために使用でき、遠端脛骨断片は操作して望ましい骨折縮小を得ることができます。

大腿骨牽引器の使用、縮小ツール、経皮的クランプ、ブロッキングスクリュー、補助プレート固定を用いて、縮小と固定を助けることを検討します。これらを組み合わせることで成果を最適化できます。^18,19  還元を得るための一般的な工具は、還元点クランプ、軸方向牽引、回転です。これが終わったら、縮小を維持するために遠位インターロックスクリューを装着します。遠位のインターロックスクリューはパーフェクトサークル技術で配置されます。

近位内側から外側への斜めねじの挿入時に共通の腓骨神経麻痺のリスクを最小限に抑えるため、外科医は画像増強装置をドリルビットに垂直に角度付けた蛍光誘導を用いてください。近位脛骨の薄い皮質骨と腓骨頭の近接は触覚フィードバックを遮り、遠距離皮質の浸透を検出しにくくします。スクリューの長さは深度計で確認し、60mmを超えると後外側突出の疑いがかかり、神経損傷のリスクがあります。遠位前方から後方へのインターロッキングスクリューでは、手術切開部と軟部組織の適切な位置を慎重に行うことが、前神経血管束、前脛骨腱、そして長伸神経筋を保護するために非常に重要です。^18、19

すべてのインターロッキングネジが取り付けられたら、脚の長さを確認して左右対称性や回転が適切かどうか確認してください。最終的なレントゲン撮影を行い、縮小が維持され、すべてのインプラントが望ましい位置にあることを確認する必要があります。 

すべてのインプラントが所定され、縮小が達成されたことが確認された後、傷口を洗浄して閉じることができます。ここで示されているように、Vicrylで深い閉鎖が可能です。膝蓋腱の閉鎖には注意が必要です。ナイロンやホチキスで皮膚を閉じることができます。 

脛骨内線内釘の挿入後、患者はすぐに体重を支えられます。ナイロンやホチキスは術後2週間以内に外す必要があります。

脛骨軸骨折は高エネルギーの外傷の場でよく起こり、損傷を伴うこともあり、損傷制御整形外科や段階的な処置が必要になることが多いです。^8,9 前脛骨を覆う組織が少ないため、これらはしばしば開放骨折として現れることがあります。長骨骨折の管理は患者の安定化に不可欠な側面であり、脛骨内のIM釘を用いた内部安定化は、脛骨軸骨折後の確定的な固定において優れた選択肢であり、即時の体重支えが可能であり、軟部組織の破壊も最小限に抑えられます。⁸ 各患者はケースバイケースで評価され、怪我の治療の順序と方法を優先すべきです。一般的に、これらの手術の結果は良好です。SPRINT試験では、術前患者の転帰を階層化するのに役立つ予後因子を調査しました。これらの要因には、高エネルギー外傷、骨折隙間、術後の完全な荷重負荷、ステンレス鋼インプラントの使用(チタン製と比較)、そしてインプラントの再挿入による開放骨折が含まれます。しかし、リアーミングは閉鎖骨折に有益であることが判明しました。さらに、追加の軟部組織手術を必要としない開放骨折は、副作用と統計的に差が見られませんでした。^この 手術は整形外科手術で一般的で、脛骨は体の中で最も頻繁に骨折する部位であり、一般的に良好な治療効果と良好な治療効果があります。ここでは、開放性脛骨幹骨折の場面で経膝蓋腱分割法を用いた脛骨IM釘の配置に関する適応、一般的な症状、手術の詳細の概要を述べました。 

• ボールチップガイドワイヤー
• 携帯型透視システム
• フレキシブルリーマー
• 脛骨の爪 
  
• 相互ねじ

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。