खुले टिबियल फ्रैक्चर के लिए इंट्रामेडुलरी नाखून

टिबिया विशेष रूप से अपने चमड़े के नीचे के स्थान के कारण खुले फ्रैक्चर के लिए अतिसंवेदनशील है। अतिरंजित नरम ऊतक की स्थिति को फ्रैक्चर प्रबंधन रणनीति के प्रमुख निर्धारक के रूप में माना जाता है। इंट्रामेडुलरी नेलिंग को व्यापक रूप से ऑर्थोपेडिक समुदाय द्वारा नरम ऊतक क्षति की सीमा और संक्रमण के जोखिम के कारण अधिकांश विस्थापित, खुले, टिबिया शाफ्ट फ्रैक्चर के लिए पसंद के उपचार के रूप में मान्यता प्राप्त है। दोनों खुले और बंद फ्रैक्चर नाखून करने के लिए उपयुक्त हैं। कभी-कभी, प्लेटों और बाहरी फिक्सेटरों को कुछ टिबियल फ्रैक्चर का प्रबंधन करने की आवश्यकता होती है।

यह आलेख एक इंट्रामेडुलरी नाखून का उपयोग करके एक खुले टिबिया शाफ्ट फ्रैक्चर के स्थिरीकरण का वर्णन करता है। फ्रैक्चर साइट की प्रचुर सिंचाई और डिब्रिडमेंट के बाद, नाखून प्रवेश बिंदु को उजागर करने के लिए एक ट्रांसपैटेलर कण्डरा विभाजन का उपयोग किया जाता है। इसके बाद फ्रैक्चर में कमी, अनुक्रमिक रीमिंग, और नाखून सम्मिलन और लॉकिंग होती है। अंत में, समीपस्थ टिबिया कर्षण पिन सम्मिलन के लिए तकनीक contralateral टिबिया पर प्रदर्शित किया जाता है।

टिबियल डायफिसिस के फ्रैक्चर उम्र स्पेक्ट्रम में हो सकते हैं और विभिन्न प्रकार की दुर्घटनाओं के परिणामस्वरूप पेश कर सकते हैं। वे उच्च ऊर्जा से लेकर, comminuted फ्रैक्चर अक्सर युवा रोगियों में कम ऊर्जा तंत्र से पुराने रोगियों में आमतौर पर देखा सर्पिल फ्रैक्चर के लिए। टिबिया शाफ्ट फ्रैक्चर आमतौर पर इंट्रामेडुलरी (आईएम) नाखूनों के साथ-साथ एक पेंच और प्लेट निर्माण दोनों द्वारा इलाज किया जाता है। दोनों तरीकों को प्रभावी दिखाया गया है और संक्रमण का खतरा कम है। ^1-4 कई बार जब फ्रैक्चर खुला होता है, तो अक्सर एक उच्च ऊर्जा तंत्र से एक छोटे रोगी में, एक आईएम नाखून को पसंद किया जाता है क्योंकि यह आसपास के नरम ऊतकों के लिए कम दर्दनाक होता है। ¹ यहां हम एक खुले टिबिया शाफ्ट फ्रैक्चर में आईएम नाखून के उपयोग के लिए संकेतों और तरीकों का वर्णन करते हैं।

ये चोटें अक्सर उच्च ऊर्जा तंत्र का परिणाम होती हैं, जिसमें मोटर वाहन टकराव और खेल दुर्घटनाएं लगभग 60% मामलों और गिरने या हमलों के साथ एक अध्ययन में एक और 20% के लिए लेखांकन करती हैं। ⁵ घटना के आसपास के विवरण के साथ एक पूरा इतिहास प्राप्त किया जाना चाहिए। प्रासंगिक विवरणों के उदाहरण हो सकते हैं यदि यह रोगी ड्राइवर या यात्री था, अगर संयम पहने गए थे, अगर एयरबैग तैनात किए गए थे, अगर चेतना का नुकसान था, या यदि रोगी को कभी भी प्रभावित पैर में कोई पिछली चोट या सर्जरी हुई थी। ये सभी आइटम माध्यमिक परीक्षा का मार्गदर्शन करने में मदद कर सकते हैं और सर्जिकल योजना पर प्रभाव डाल सकते हैं। रोगी की मानसिक क्षमता का मूल्यांकन करना और यह सुनिश्चित करना भी महत्वपूर्ण है कि चोट या नशा सूचित सहमति देने की उनकी क्षमता को प्रभावित नहीं करेगा।

प्राथमिक परीक्षा:

यह महत्वपूर्ण है कि एक पूर्ण शारीरिक परीक्षा से विचलित करने के लिए एक खुले फ्रैक्चर की अनुमति न दें। एक बार फ्रैक्चर साइट का मूल्यांकन करने के बाद, इसे सकल मलबे और संदूषण से साफ किया जाना चाहिए और बाँझ खारा के साथ धोया जाना चाहिए। त्वचा परिगलन से बचने के प्रयास में नरम ऊतक और त्वचा के दबाव के साथ उजागर हड्डी को कवर करने की कोशिश करने के लिए प्रयास किया जाना चाहिए। एक न्यूरोवैस्कुलर परीक्षा प्राप्त की जानी चाहिए, विशेष रूप से फ्रैक्चर साइट के लिए डिस्टल। यदि आवश्यक हो, तो एक डॉपलर अल्ट्रासाउंड का उपयोग यह निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है कि क्या परफ्यूजन दूरस्थ रूप से बरकरार है। व्यवधान की किसी भी चिंता को तत्काल संवहनी सर्जरी परामर्श और एक सीटी एंजियोग्राफी को संवहनी पैटेन्सी सुनिश्चित करने के लिए प्रेरित करना चाहिए। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि कुछ अवसरों पर, एक गंभीर रूप से विस्थापित फ्रैक्चर की कमी उन उदाहरणों में परफ्यूजन की वापसी के लिए अनुमति दे सकती है जहां कोई स्पष्ट दालें नहीं हैं। सनसनी और मोटर कामकाज का मूल्यांकन ऑपरेटिंग रूम में प्रवेश करने से पहले नरम ऊतक क्षति की सीमा को निर्धारित करने में मदद कर सकता है ताकि ऑपरेटिव योजना और पश्चात की अपेक्षाओं का प्रबंधन करने में मदद मिल सके।

माध्यमिक परीक्षा:

क्योंकि ये अक्सर उच्च ऊर्जा आघात का परिणाम होते हैं, इन रोगियों में अक्सर सहवर्ती चोटें मौजूद होती हैं। देखभाल को प्राथमिकता देने में मदद करने के लिए एक पूरी तरह से माध्यमिक परीक्षा महत्वपूर्ण महत्व की है। कुछ मामलों में, क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक (डीसीओ) देखभाल का उपयोग करने की आवश्यकता होगी। इसमें बाहरी निर्धारण या कंकाल कर्षण को अस्थायी रूप से रखना शामिल हो सकता है जबकि अन्य चोटों को संबोधित किया जाता है। इन रोगियों पर डिब्बों की अक्सर जांच करना भी महत्वपूर्ण है क्योंकि टिबिया की चोटों के परिणामस्वरूप पैर के कंपार्टमेंट सिंड्रोम हो सकते हैं, यहां तक कि खुले फ्रैक्चर में भी।

सादे फिल्मों का उपयोग अक्सर फ्रैक्चर के स्थान और फ्रैक्चर पैटर्न को चिह्नित करने के लिए किया जाता है। घुटने और टखने की छवियों को भी आसन्न जोड़ों को किसी भी चोट से बाहर निकालने के लिए प्राप्त किया जाना चाहिए।

एक फ्रैक्चर को "खुले" के रूप में वर्णित किया जाता है जब अतिरंजित त्वचा का उल्लंघन होता है। इन चोटों के लिए ऑपरेटिंग रूम की यात्रा की आवश्यकता होती है क्योंकि इंट्राऑपरेटिव सिंचाई और डिब्रिडमेंट की आवश्यकता होती है, जिसमें बाँझ खारा को किसी भी मलबे से साफ करने के लिए घाव में चलाया जाता है, और मृत या विचलित ऊतक को हटा दिया जाता है। प्लेट और शिकंजा से एक निर्माण का उपयोग करना संभव है और कुछ लोगों द्वारा इष्ट है, लेकिन आईएम नाखूनों को आमतौर पर इन उदाहरणों में पसंद किया जाता है क्योंकि वे तत्काल वजन-असर के लिए अनुमति देते हैं और नरम ऊतक उल्लंघन को कम करते हैं। ^1,2 हालांकि, यह प्रदर्शित किया गया है कि एक सुपरपैटेलर नाखून या प्लेट और पेंच निर्माण की तुलना में एक इन्फ्रापेटेलर नाखून के साथ मल संरेखण के लिए अधिक जोखिम है। ¹  

एक आईएम टिबियल नाखून का उपयोग करने का लक्ष्य फ्रैक्चर साइट की कमी को प्राप्त करना है और उस कमी को बनाए रखने का एक तरीका प्रदान करना है। आईएम नाखून रोगियों को तुरंत अपने चरम पर वजन डालने की अनुमति देते हैं और पहले के कार्य की वापसी के लिए अनुमति देते हैं, और जटिलताओं के जोखिम को कम करते हैं, जैसे कि रक्त के थक्के। ⁶ इसके अतिरिक्त, टिबिया के आईएम नाखूनों में कम ऑपरेटिव समय पाया गया है और उन्हें हटाना आसान है। ³ छह महीने में नेलिंग और चढ़ाना के बीच विकलांगता स्कोर को अलग नहीं दिखाया गया है। ⁷

जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, पॉलीट्रॉमा के कुछ उदाहरणों में, डीसीओ की आवश्यकता होती है। यह देखभाल के विशिष्ट पाठ्यक्रम को बदल सकता है जो रोगी को अन्यथा प्राप्त होता।

एक बार जब रोगी ऑपरेटिंग रूम में होता है, तो घाव को और खोलना और फ्रैक्चर साइट और आसपास के नरम ऊतकों को डीब्रेड करना आवश्यक होता है। चीरा चोट के क्षेत्र को उजागर करने के लिए काफी बड़ा होना चाहिए। एक बार उजागर होने के बाद, परिगलित ऊतक को डिब्राइड करने के लिए एक क्यूरेट का उपयोग करें, और सामान्य खारा के 3-12 एल के साथ सिंचाई करें। सिंचाई के पूरा होने के बाद, फ्रैक्चर की कमी प्राप्त करने के लिए आगे बढ़ें।

एक त्रिभुज का उपयोग पैर को इस तरह से स्थिति में मदद करने के लिए किया जा सकता है जो कमी प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए सबसे अनुकूल है, जबकि अभी भी इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करने में सक्षम है। घुटने को समीपस्थ टिबिया तक पहुंच प्राप्त करने के लिए एक लचीली स्थिति में रखा जाता है जहां नाखून डाला जाएगा।

एक अंकन पेन के साथ उद्घाटन चीरा को चिह्नित करें। एक transpatellar कण्डरा दृष्टिकोण के लिए चीरा patella और टिबियल tuberosity के अवर ध्रुव के शारीरिक स्थलों का उपयोग कर बनाया गया है। चीरा को दो पास में बनाया जा सकता है, त्वचा के माध्यम से अधिक सतही चीरा के साथ टिबिया के स्तर पर अधिक आक्रामक गहरा चीरा के बाद। ध्यान केवल बंद करने की सुविधा के लिए और कण्डरा क्षति को कम करने के लिए अपने तंतुओं के साथ समानांतर दिशा में कण्डरा का उल्लंघन करने के लिए लिया जाना चाहिए।

उद्घाटन चीरा के बाद, टिबिया की आईएम नहर में प्रवेश पाने के लिए एक गाइडवायर फ्रीहैंड का उपयोग करें। यह जितना संभव हो उतना पीछे शुरू किया जाना चाहिए, जबकि अभी भी पठार के आर्टिकुलर हिस्से के पूर्वकाल में रहना चाहिए। इसे टिबिया के एनाटॉमिक अक्ष के साथ रखा जाना चाहिए और मैलेट का उपयोग करके जगह में टैप किया जाना चाहिए। इस दृष्टिकोण में, वांछित प्रारंभिक बिंदु टिबियल पठार की आर्टिकुलर सतह के लिए सिर्फ पूर्वकाल है और पार्श्व टिबियल रीढ़ के लिए सिर्फ औसत दर्जे का है। गाइडवायर को आगे बढ़ाने से पहले प्रारंभिक बिंदु और प्रक्षेपवक्र को सत्यापित करने के लिए फ्लोरोस्कोपी के साथ स्थिति की जांच की जानी चाहिए। एक बार जब यह एंटेरोपोस्टीरियर और पार्श्व विचारों दोनों में सत्यापित हो जाता है कि प्रारंभिक बिंदु और प्रक्षेपवक्र स्वीकार्य हैं, तो तार को आगे बढ़ाने के लिए एक पावर वायर ड्राइवर का उपयोग करें। एक बार जब तार नहर के भीतर वांछित स्थिति में होता है, तो नाखून के रास्ते से कॉर्टिकल हड्डी को साफ करने के लिए उद्घाटन रीमर का उपयोग करें। आर्टिकुलर उपास्थि और आसपास के नरम ऊतकों को आईट्रोजेनिक क्षति को बचाने के लिए कॉर्टिकल हड्डी के खिलाफ ऊतक रक्षक को पूरी तरह से बैठने का ध्यान रखें।

इसके बाद, उद्घाटन रीमर, ऊतक रक्षक, और तार को हटा दें और फ्रैक्चर के स्तर पर एक बॉल-इत्तला दी गई गाइडवायर डालें। यह सुनिश्चित करने के लिए फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करें कि तार आईएम नहर के भीतर रहता है और फ्रैक्चर साइट के माध्यम से बाहर नहीं निकलता है। तार को वांछित स्थान पर निर्देशित करने में मदद करने के लिए गेंद के नीचे तार पर एक छोटा मोड़ रखा जा सकता है। यदि आवश्यक हो तो तार में ड्राइव करने में मदद करने के लिए एक टी-हैंडल चक और मैलेट का उपयोग किया जा सकता है। तार को नहर के भीतर दूरस्थ रूप से संचालित किया जाना चाहिए, जितना संभव हो सके एक बिंदु पर प्लैफोंड के ऊपर फिजियल निशान के निकटतम।

एक शासक का उपयोग तब तार के ऊपर किया जाता है ताकि नाखून की लंबाई निर्धारित की जा सके जो आवश्यक है। शासक को कॉर्टिकल हड्डी पर सभी तरह से नीचे बैठाया जाना चाहिए। एक बार जब नाखून की लंबाई निर्धारित हो जाती है, तो नहर के रीमिंग की आवश्यकता होती है। यह नाखून के बेहतर फिट के लिए अनुमति देता है जो नहर को भरता है और बेहतर आंतरिक समर्थन प्रदान करता है। सबसे छोटे रीमर को गाइडवायर पर रखा जाना चाहिए और पावर ड्राइवर से जुड़े होने से पहले कॉर्टिकल हड्डी पर बैठाया जाना चाहिए। आईएम नहर के भीतर तार की स्थिति को बनाए रखने के लिए रीमर का समर्थन करते समय एक तार पुशर का उपयोग किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो तो लचीले रीमर्स का उपयोग किया जा सकता है। रीमर को हटाते समय, इसे नहर के भीतर समीपस्थ रूप से रोक दिया जाना चाहिए और नरम ऊतकों की रक्षा के लिए हाथ से हटा दिया जाना चाहिए। रीमिंग को वृद्धिशील रूप से बढ़ाया जाना चाहिए जब तक कि डायफिसियल इस्थमस पर बकवास नहीं देखी जाती है।

एक बार नाखून व्यास निर्धारित होने के बाद, इसे गाइडवायर पर और आईएम नहर में रखा जा सकता है। नाखून से जुड़े एक स्ट्राइक पैड का उपयोग नाखून को जगह में मैलेटिंग करने की अनुमति देने के लिए किया जा सकता है।

एक बार नाखून फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करके वांछित स्थान पर होने के लिए निर्धारित किया जाता है, तो लक्ष्यीकरण जिग को चिपकाया जा सकता है, जो इंटरलॉक शिकंजा रखने में मार्गदर्शन की अनुमति देगा। त्वचा में प्रवेश बिंदु को निर्धारित करने के लिए जिग में एक ट्रिपल आस्तीन का उपयोग किया जा सकता है, और फिर त्वचा चाकू के साथ एक चीरा बनाया जा सकता है। एक केली क्लैंप या हेमोस्टैट का उपयोग चीरा में पेंच पथ से नरम ऊतक को साफ करने के लिए किया जा सकता है। एक बार हो जाने के बाद, ट्रिपल आस्तीन को जिग में वापस रखा जा सकता है और कॉर्टिकल हड्डी के खिलाफ बैठाया जा सकता है। ट्रिपल स्लीव के मध्य टुकड़े को फिर हटा दिया जाता है और दोनों कॉर्टिस के माध्यम से ड्रिल करने के लिए एक ड्रिल का उपयोग किया जाता है। गहराई को ड्रिल गहराई गाइड या हाथ से मापा जा सकता है, और नाखून को लॉक करने के लिए उपयुक्त लंबाई पेंच पेश किया जाना चाहिए। यह उपलब्ध इंटरलॉक पेंच पदों के लिए किया जाना चाहिए। एक एकोर्न ड्राइवर का उपयोग तब नाखून के हैंडल को हटाने के लिए किया जाना चाहिए एक बार इंटरलॉक्स रखा गया है। समीपस्थ इंटरलॉकिंग शिकंजा का उपयोग समीपस्थ हड्डी में नाखून को ठीक करने के लिए किया जा सकता है, जबकि डिस्टल टिबियल टुकड़े को वांछित फ्रैक्चर कमी प्राप्त करने के लिए हेरफेर किया जा सकता है। कमी प्राप्त करने के लिए सामान्य उपकरण कमी clamps, अक्षीय कर्षण, और रोटेशन के बिंदु हैं। एक बार ऐसा करने के बाद, कटौती को बनाए रखने के लिए डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू को रखा जाना चाहिए। डिस्टल इंटरलॉक शिकंजा सही हलकों तकनीक का उपयोग कर रखा जाता है। एक बार जब सभी इंटरलॉकिंग शिकंजा रखे जाते हैं, तो समरूपता और रोटेशन को सुनिश्चित करने के लिए पैर की लंबाई की जांच की जानी चाहिए। अंतिम एक्स-रे यह सुनिश्चित करने के लिए प्राप्त किया जाना चाहिए कि कमी आयोजित की गई है और सभी प्रत्यारोपण अपने वांछित स्थानों में हैं।

इस बात की पुष्टि के बाद कि सभी प्रत्यारोपण जगह में हैं और कमी हासिल की गई है, घावों को सिंचित और बंद किया जा सकता है। गहरी बंद Vicryl के साथ किया जा सकता है के रूप में यहाँ प्रदर्शित किया. पटेलर कण्डरा को बंद करने में सावधानी बरतनी चाहिए। त्वचा को बंद करने के लिए नायलॉन या स्टेपल का उपयोग किया जा सकता है।

रोगी तुरंत टिबियल आईएम नाखून प्लेसमेंट के बाद वजन सहन करने में सक्षम है। नायलॉन या स्टेपल को दो सप्ताह बाद हटा दिया जाना चाहिए।

टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर अक्सर उच्च ऊर्जा आघात की स्थापना में होते हैं और सहवर्ती चोटें हो सकती हैं, अक्सर क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक्स और मंचन प्रक्रियाओं की आवश्यकता होती है। ^8,9 पूर्वकाल टिबिया को कवर करने वाले ऊतक की कम मात्रा के कारण, ये अक्सर खुले फ्रैक्चर के रूप में पेश कर सकते हैं। लंबी हड्डी फ्रैक्चर प्रबंधन टिबिया के भीतर एक आईएम नाखून का उपयोग करके एक रोगी और आंतरिक स्थिरीकरण को स्थिर करने के लिए एक महत्वपूर्ण पहलू है, टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर के बाद निश्चित निर्धारण के लिए एक उत्कृष्ट विकल्प है क्योंकि यह तत्काल वजन-असर के लिए अनुमति देता है और साथ ही साथ न्यूनतम नरम ऊतक व्यवधान की आवश्यकता होती है। ⁸

प्रत्येक रोगी को मामले-दर-मामले के आधार पर मूल्यांकन किया जाना चाहिए ताकि उस क्रम और तरीके को प्राथमिकता दी जा सके जिसमें चोटों को संबोधित किया जाना चाहिए। आम तौर पर, परिणाम इन प्रक्रियाओं के लिए अनुकूल होते हैं।

स्प्रिंट परीक्षण ने भविष्यवाणी कारकों की जांच की जो रोगियों के लिए परिणामों को स्थिर करने में मदद कर सकते हैं। ये कारक उच्च ऊर्जा आघात, एक फ्रैक्चर गैप, पूर्ण वजन-असर पोस्टऑपरेटिव, स्टेनलेस स्टील इम्प्लांट का उपयोग (टाइटेनियम की तुलना में), और एक प्रत्यारोपण के रीमेड सम्मिलन के साथ खुले फ्रैक्चर हैं। हालांकि, रीमिंग को बंद फ्रैक्चर के लिए फायदेमंद पाया गया था। इसके अतिरिक्त, खुले फ्रैक्चर जो बंद होने में सक्षम थे और कोई अतिरिक्त नरम ऊतक प्रक्रियाओं की आवश्यकता नहीं थी, उन्हें प्रतिकूल परिणामों के लिए सांख्यिकीय रूप से अलग नहीं पाया गया था। ⁹ यह प्रक्रिया आर्थोपेडिक सर्जरी के लिए आम है क्योंकि टिबिया शरीर में सबसे अधिक बार फ्रैक्चर लंबी हड्डी है और आमतौर पर अच्छे परिणामों के साथ अच्छी तरह से सहन किया जाता है। यह संकेतों, आम प्रस्तुतियों, और एक खुले टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर की स्थापना में एक ट्रांस-पटेलर कण्डरा विभाजित दृष्टिकोण का उपयोग करके एक टिबियल आईएम नाखून के प्लेसमेंट के लिए ऑपरेटिव विवरणों का एक सिंहावलोकन रहा है।

• गेंद इत्तला गाइडवायर
• पोर्टेबल फ्लोरोस्कोपी प्रणाली
• लचीला reamers
• टिबियल नाखून
  
• इंटरलॉकिंग शिकंजा

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

लेख डॉ कालेब Gottlich द्वारा लिखा गया है और डॉ माइकल जे वीवर द्वारा समीक्षा के तहत है.