Clou intramédullaire pour fracture ouverte du tibia

Le tibia est particulièrement sensible aux fractures ouvertes en raison de sa localisation sous-cutanée. L’état des tissus mous sus-jacents est considéré comme le principal déterminant de la stratégie de gestion des fractures. Le clouage intramédullaire est largement reconnu par la communauté orthopédique comme le traitement de choix pour la plupart des fractures déplacées et ouvertes de la diaphyse tibiale en raison de l’étendue des lésions des tissus mous et du risque d’infection. Les fractures ouvertes et fermées se prêtent au clouage. À l’occasion, des plaques et des fixateurs externes sont nécessaires pour gérer certaines fractures tibiales.

Cet article décrit la stabilisation d’une fracture ouverte de la diaphyse du tibia à l’aide d’un clou intramédullaire. Après une irrigation abondante et un débridement du site de fracture, une fente transpatellaire du tendon est utilisée pour exposer le point d’entrée de l’ongle. S’ensuit la réduction des fractures, l’alésage séquentiel, l’insertion et le verrouillage des clous. Enfin, la technique d’insertion de la goupille de traction du tibia proximal est démontrée sur le tibia controlatéral.

Fracture du tibia ; clou intramédullaire ; fracture ouverte ; fixation interne.

Les fractures de la diaphyse tibiale peuvent survenir dans tout le spectre de l’âge et peuvent se présenter à la suite de divers accidents. Elles vont des fractures comminutives à haute énergie, souvent chez les patients plus jeunes, aux fractures en spirale couramment observées chez les patients plus âgés à partir de mécanismes de faible énergie. Les fractures de la diaphyse du tibia sont généralement traitées à la fois par des clous intramédullaires (IM) ainsi que par une vis et une plaque. Les deux méthodes se sont avérées efficaces et présentent un faible risque d’infection. ^1-4 Souvent, lorsque la fracture est ouverte, souvent chez un patient plus jeune à partir d’un mécanisme à haute énergie, un clou IM est préféré car il est moins traumatisant pour les tissus mous environnants. ¹ Nous décrivons ici les indications et les méthodes d’utilisation de l’ongle IM en cas de fracture ouverte de la diaphyse du tibia.

Ces blessures sont souvent le résultat de mécanismes à haute énergie, les collisions de véhicules à moteur et les accidents sportifs représentant environ 60 % des cas et les chutes ou les agressions représentant 20 % dans une étude. ⁵ Il faut obtenir un historique complet avec des détails sur l’événement. Par exemple, si ce patient était le conducteur ou le passager, si des dispositifs de contention étaient portés, si des coussins gonflables s’étaient déployés, s’il y avait une perte de conscience ou si le patient avait déjà subi des blessures ou des interventions chirurgicales à la jambe touchée. Tous ces éléments peuvent aider à guider l’examen secondaire et pourraient avoir un effet sur la planification chirurgicale. Il est également important d’évaluer la capacité mentale du patient et de s’assurer que la blessure ou l’intoxication n’affectera pas sa capacité à donner un consentement éclairé. 

Examen primaire :

Il est important de ne pas laisser une fracture ouverte détourner l’attention d’un examen physique complet. Une fois le site de fracture évalué, il doit être nettoyé des débris grossiers et de la contamination et lavé avec une solution saline stérile. La tentative de réduction doit être faite pour essayer de garder l’os exposé recouvert de tissus mous et de la pression de la peau dans le but d’éviter la nécrose cutanée. Un examen neurovasculaire doit être obtenu, en particulier distal au site de la fracture. Si nécessaire, une échographie Doppler peut être utilisée pour déterminer si la perfusion est intacte distalement. Toute crainte de perturbation doit entraîner une consultation immédiate en chirurgie vasculaire et une angiographie par tomodensitométrie pour s’assurer de la perméabilité vasculaire. Il convient de noter qu’à certaines occasions, la réduction d’une fracture sévèrement déplacée peut permettre le retour de la perfusion dans les cas où il n’y a pas de pouls palpables distalement. L’évaluation de la sensation et du fonctionnement moteur peut aider à déterminer l’étendue des lésions des tissus mous avant d’entrer dans la salle d’opération afin d’aider à gérer la planification opératoire et les attentes postopératoires.

Examen secondaire :

Parce qu’ils sont souvent le résultat de traumatismes à haute énergie, il y a souvent des blessures concomitantes chez ces patients. Un examen secondaire approfondi est d’une importance vitale pour aider à prioriser les soins. Dans certains cas, des soins orthopédiques de contrôle des dommages (DCO) devront être utilisés. Cela peut impliquer la mise en place d’une fixation externe ou d’une traction squelettique temporairement pendant que d’autres blessures sont traitées. Il est également important de vérifier fréquemment les compartiments chez ces patients, car les lésions du tibia peuvent entraîner un syndrome des loges de la jambe, même en cas de fractures ouvertes. 

Les films lisses sont souvent utilisés pour caractériser l’emplacement de la fracture et le motif de la fracture. Des images du genou et de la cheville doivent également être obtenues afin d’exclure toute blessure aux articulations adjacentes.

Une fracture est décrite comme « ouverte » lorsqu’il y a une violation de la peau sus-jacente. Ces blessures nécessitent une visite à la salle d’opération car il est nécessaire de procéder à une irrigation peropératoire et à un débridement, dans lequel une solution saline stérile est introduite dans la plaie pour la nettoyer de tous les débris, et les tissus morts ou dévitalisés sont retirés. L’utilisation d’une construction à partir d’une plaque et de vis est possible et favorisée par certains, mais les clous IM sont généralement préférés dans ces cas car ils permettent une mise en charge immédiate et réduisent la violation des tissus mous. ^1,2 Il a été démontré, cependant, qu’il existe un risque plus élevé de désalignement avec un clou infrapatellaire qu’avec un clou suprapatellaire ou une construction à plaque et vis.  1

Les indications de l’onglage tibial IM sont les suivantes : fractures de la diaphyse tibiale, fractures du tibia proximal et distal, fractures ouvertes, patients polytraumatisés. L’objectif de l’utilisation d’un clou tibial IM est d’obtenir une réduction du site de fracture et de fournir un moyen de maintenir cette réduction après l’opération. Les ongles IM permettent également aux patients de mettre immédiatement du poids sur leurs extrémités et permettent un retour plus précoce de la fonction et une diminution du risque de complications, telles que des caillots sanguins. ⁶ De plus, on a constaté que les ongles IM du tibia ont des temps opératoires plus courts et sont plus faciles à enlever. ³ Il a été démontré que le score d’invalidité entre le clouage et le placage à six mois n’est pas différent. ⁷

Comme mentionné précédemment, dans certains cas de polytraumatisme, la DCO est nécessaire. Cela peut modifier le déroulement typique des soins que le patient aurait autrement reçus.

Les contre-indications au clouage intramédullaire sont les suivantes : épiphyses ouvertes, petit canal médullaire, déformation (par exemple, malunion antérieure), fractures ouvertes ou infectées grossièrement contaminées, fracture dans l’alignement des vis de blocage, fracture du col du fémur associée.

Si le canal médullaire est déformé, une fracture antérieure ou en raison d’une anomalie du développement peut ne pas être possible.

L’alésage lors du clouage intramédullaire chez les patients fortement traumatisés comporte plusieurs risques. En cas de contamination bactérienne grave ou d’infection, l’onglage peut propager l’infection par le canal médullaire et doit être évité. Les broches de fixation externes sont une source courante de contamination. Si ces broches semblent infectées ou sont présentes depuis plus de 2 à 3 semaines, un retrait préliminaire de la goupille, un débridement et des antibiotiques peuvent être conseillés avant de clouer. En outre, il  peut augmenter le risque d’infection, en particulier dans les fractures ouvertes, en raison de la perturbation de l’approvisionnement en sang médullaire et de la contamination potentielle. ¹³ Le processus d’alésage conduit à une surchauffe osseuse qui peut entraîner une ostéonécrose thermique. L’alésage entraîne une augmentation de la pression intramédullaire et une embolisation secondaire des éléments de la moelle osseuse dans le système pulmonaire, conduisant à une embolie pulmonaire. Le clouage intramédullaire en cas de traumatisme grave peut provoquer une détresse respiratoire. ^14,15

L’alésage peut être considéré comme raisonnablement sûr dans les conditions suivantes : le patient est hémodynamiquement stable, la fracture est fermée (réduisant ainsi le risque de contamination), des techniques aseptiques appropriées sont employées et l’équipe chirurgicale est expérimentée.

La fréquence de la non-consolidation tibiale après un clouage intramédullaire variait de 3 % à 48 %. ¹² Le tabagisme actif, un espace interfragmentaire résiduel > 5 mm et une plaie ouverte initiale sont des facteurs de risque de complications postopératoires après un clouage intramédullaire. ¹¹ D’autres facteurs de risque comprennent le type de fracture (p. ex., fractures pathologiques, telles que les maladies osseuses métastatiques), les affections préexistantes (p. ex., diabète sucré), un rapport TFI plus élevé (rapport entre le diamètre du site de fracture et le diamètre de l’isthme tibial) et l’âge.

Les complications de l’alésage intramédullaire comprennent l’infection profonde de la plaie, le malalignement, les fractures peropératoires, la non-consolidation, la malunion, la consolidation retardée. ¹⁶ La douleur au genou est la complication la plus fréquente après l’onglage intramédullaire qui survient lors de la division du tendon rotulien et de l’approche paraténon. ¹⁷

Le tibia proximal est triangulaire, avec une large région métaphysaire se rétrécissant distalement. La diaphyse tibiale s’articule avec le talus, le péroné et le fémur distal. Les artères clés comprennent l’artère tibiale antérieure, qui devient le pédia dorsal, et l’artère tibiale postérieure, se terminant par les artères plantaires médiale et latérale. L’artère péronière se termine par les artères calcanéennes.

L’approvisionnement nerveux est essentiel : le nerf tibial innerve les compartiments postérieurs, tandis que le nerf péronier commun se divise en branches superficielles et profondes, desservant les compartiments latéraux et antérieurs. Le nerf saphène innerve le pied et la jambe médiaux.

Les muscles comprennent le poplité, le tibial postérieur, le long fléchisseur des doigts et le long fléchisseur de l’hallucis dans le compartiment profond ; gastrocnémien, soléaire et plantaire dans le compartiment postérieur superficiel ; long péronier et brèves dans le compartiment latéral ; et le tibial antérieur, l’extenseur des doigts longus, l’extenseur de l’hallucis long et le péronier tertius dans le compartiment antérieur. ¹⁷

Une fois que le patient est dans la salle d’opération, il est nécessaire d’ouvrir davantage la plaie et de débrider le site de la fracture et les tissus mous environnants. L’incision doit être suffisamment grande pour exposer la zone de blessure. Une fois exposé, utilisez une curette pour débrider les tissus nécrotiques et irriguez avec 3 à 12 L de solution saline normale. Une fois l’irrigation terminée, passez à l’obtention de la réduction de la fracture. Il est crucial de souligner qu’après l’irrigation des plaies, le re-drapage et le changement d’équipement sont des étapes essentielles pour maintenir l’asepsie. Ces pratiques réduisent considérablement le risque d’infections postopératoires en empêchant l’introduction de contaminants dans le site chirurgical. ^18,19

Un triangle peut être utilisé pour aider à positionner la jambe de la manière la plus propice à l’obtention et au maintien de la réduction tout en étant capable d’utiliser la fluoroscopie peropératoire. Le genou est maintenu en position fléchie afin d’accéder au tibia proximal où l’ongle sera inséré. 

Marquez l’incision de l’ouverture avec un marqueur. L’incision pour une approche tendineuse transpatellaire est réalisée à l’aide des repères anatomiques du pôle inférieur de la rotule et de la tubérosité tibiale. L’incision peut être faite en deux passages, avec une incision plus superficielle à travers la peau suivie d’une incision profonde plus agressive au niveau du tibia. Il faut veiller à ne violer le tendon que dans la direction parallèle à ses fibres pour faciliter la fermeture et minimiser les dommages au tendon.

Après l’incision d’ouverture, utilisez un fil-guide à main levée pour pénétrer dans le canal IM du tibia. Celui-ci doit être commencé aussi loin que possible vers l’arrière tout en restant en avant de la partie articulaire du plateau. Il doit être placé le long de l’axe anatomique du tibia et tapoté en place à l’aide d’un maillet. Dans cette approche, le point de départ souhaité est juste en avant de la surface articulaire du plateau tibial et juste médial à la colonne vertébrale tibiale latérale sur une vue du genou AP, avec le fil d’entrée parallèle au cortex tibial antérieur pour neutraliser le vecteur antérieur. ^18,19 La position doit être vérifiée par fluoroscopie afin de vérifier le point de départ et la trajectoire avant de faire avancer le fil-guide. 

Une fois qu’il est vérifié dans les vues antéropostérieure et latérale que le point de départ et la trajectoire sont acceptables, utilisez un pilote de fil d’alimentation pour faire avancer le fil. Il est crucial de confirmer que sur les images fluoroscopiques au niveau de l’articulation de la cheville, le fil guide à pointe sphérique est bien centré à la fois sur la vue antéropostérieure et latérale. ^18,19 Une fois que le fil est dans la position souhaitée dans le canal, utilisez l’alésoir d’ouverture pour dégager l’os cortical du trajet de l’ongle. Prenez soin d’asseoir complètement le protecteur tissulaire contre l’os cortical pour éviter les dommages iatrogènes au cartilage articulaire et aux tissus mous environnants. 

Ensuite, retirez l’alésoir d’ouverture, le protecteur de tissu et le fil et insérez un fil de guidage à pointe sphérique au niveau de la fracture. Utilisez la fluoroscopie pour vous assurer que le fil reste dans le canal IM et ne sort pas par le site de fracture. Une petite courbure peut être placée sur le fil sous la boule afin d’aider à diriger le fil à l’endroit souhaité. Un mandrin à poignée en T et un maillet peuvent être utilisés pour aider à enfoncer le fil si nécessaire. Le fil doit être enfoncé distalement dans le canal aussi centralement que possible jusqu’à un point juste proximal de la cicatrice physaire au-dessus du plafond. 

Une règle est ensuite utilisée sur le fil afin de déterminer la longueur du clou nécessaire. La règle doit être assise tout en bas sur l’os cortical. Une fois la longueur de l’ongle déterminée, un alésage du canal est nécessaire. Cela permet un meilleur ajustement de l’ongle qui remplit le canal et offre un meilleur soutien interne. Le plus petit alésoir doit être placé sur le fil-guide et assis sur l’os cortical avant d’être fixé au pilote d’alimentation. Un poussoir de fil doit être utilisé lors de la sauvegarde de l’alésoir pour maintenir la position du fil dans le canal IM. Des alésoirs flexibles peuvent être utilisés si nécessaire. Lors du retrait de l’alésoir, il doit être arrêté dans le canal proximal et retiré à la main afin de protéger les tissus mous. L’alésage doit être augmenté progressivement jusqu’à ce qu’un bavardage soit observé à l’isthme diaphysaire.

Une fois le diamètre du clou déterminé, il peut être placé sur le fil-guide et dans le canal IM. Un tampon de frappe fixé au clou peut être utilisé pour permettre de mettre le clou en place.

Une fois que le clou est déterminé à l’endroit souhaité à l’aide de la fluoroscopie, le gabarit de ciblage peut être fixé, ce qui permettra de guider le placement des vis de verrouillage. Un manchon triple peut être utilisé dans le gabarit pour déterminer le point d’entrée dans la peau, puis une incision peut être pratiquée avec un couteau à peau. Une pince Kelly ou un hémostat peut être utilisé dans l’incision pour dégager les tissus mous du trajet de la vis. Une fois cela fait, le manchon triple peut être remis dans le gabarit et placé contre l’os cortical. La pièce centrale du manchon triple est ensuite retirée et une perceuse est utilisée pour percer les deux cortex. La profondeur peut être mesurée à l’aide du guide de profondeur de forage ou à la main, et la vis de longueur appropriée doit être introduite pour verrouiller le clou. Cela doit être fait pour les positions de vis de verrouillage disponibles. Un tourne-gland doit ensuite être utilisé pour retirer la poignée du clou une fois que les verrouillages ont été placés. Les vis d’emboîtement proximales peuvent être utilisées pour fixer l’ongle dans l’os proximal, tandis que le fragment tibial distal peut être manipulé pour obtenir la réduction souhaitée des fractures.

Envisager l’utilisation d’un distracteur fémoral, d’outils de réduction, d’un serrage percutané, de vis de blocage et d’une fixation supplémentaire de la plaque pour aider à la réduction et à la fixation. Ceux-ci peuvent être combinés pour optimiser les résultats. ^18,19  Les outils courants pour obtenir la réduction sont le point des pinces de réduction, la traction axiale et la rotation. Une fois cela fait, les vis de verrouillage distales doivent être placées pour maintenir la réduction. Les vis de verrouillage distales sont placées à l’aide de la technique des cercles parfaits.

Pour minimiser le risque de paralysie du nerf péronier commun lors de la mise en place de vis d’emboîtement obliques médiales à latérales proximales, les chirurgiens doivent utiliser un guidage fluoroscopique avec l’intensificateur d’image incliné perpendiculairement au foret. L’os cortical mince du tibia proximal et la proximité de la tête fibulaire peuvent obscurcir la rétroaction tactile, ce qui rend difficile la détection de la pénétration du cortex éloigné. La longueur de la vis doit être confirmée à l’aide d’une jauge de profondeur, et les longueurs supérieures à 60 mm doivent faire suspecter une proéminence postérolatérale, risquant de provoquer des lésions nerveuses. Pour les vis distales à emboîtement antérior-postérieur, un placement soigneux de l’incision chirurgicale et de la dissection des tissus mous est crucial pour protéger le faisceau neurovasculaire antérieur, le tendon tibial antérieur et l’extenseur de l’hallucis longus. ^18,19

Une fois que toutes les vis de verrouillage sont placées, la longueur des jambes doit être vérifiée pour s’assurer que la symétrie et la rotation sont appropriées. Des radiographies finales doivent être obtenues pour s’assurer que la réduction a tenu et que tous les implants sont aux endroits souhaités. 

Après confirmation que tous les implants sont en place et que la réduction a été obtenue, les plaies peuvent être irriguées et fermées. Une fermeture profonde peut être réalisée avec Vicryl comme démontré ici. Des précautions doivent être prises lors de la fermeture du tendon rotulien. Des nylons ou des agrafes peuvent être utilisés pour fermer la peau. 

Le patient est capable de porter immédiatement son poids après la pose d’un clou IM tibial. Les nylons ou les agrafes doivent être retirés deux semaines après l’opération.

Les fractures de la diaphyse tibiale se produisent souvent dans le cadre d’un traumatisme à haute énergie et peuvent entraîner des blessures concomitantes, nécessitant souvent un contrôle des dommages, une orthopédie et des procédures par étapes. ^8,9 En raison de la faible quantité de tissu recouvrant le tibia antérieur, ceux-ci peuvent souvent se présenter sous la forme de fractures ouvertes. La gestion des fractures des os longs est un aspect crucial de la stabilisation d’un patient et la stabilisation interne à l’aide d’un clou IM dans le tibia est une excellente option pour la fixation définitive après une fracture de la diaphyse tibiale, car elle permet une mise en charge immédiate et nécessite une perturbation minimale des tissus mous. ⁸ Chaque patient doit être évalué au cas par cas afin d’établir l’ordre de priorité et la manière dont les blessures doivent être traitées. Généralement, les résultats sont favorables pour ces procédures. L’essai SPRINT a examiné les facteurs pronostiques qui peuvent aider à stratifier les résultats pour les patients avant l’opération. Ces facteurs sont un traumatisme à haute énergie, un espace de fracture, une mise en charge complète en postopératoire, l’utilisation d’un implant en acier inoxydable (par rapport au titane) et des fractures ouvertes avec l’insertion alésée d’un implant. Cependant, l’alésage s’est avéré bénéfique pour les fractures fermées. De plus, les fractures ouvertes qui ont pu être fermées et qui n’ont nécessité aucune procédure supplémentaire des tissus mous ne se sont pas avérées statistiquement différentes pour les résultats indésirables. ⁹ Cette procédure est courante en chirurgie orthopédique car le tibia est le os long le plus fréquemment fracturé dans le corps et est généralement bien toléré avec de bons résultats. Il s’agit d’un aperçu des indications, des présentations courantes et des détails opératoires pour la pose d’un clou IM tibial à l’aide d’une approche de division du tendon transpatellaire dans le cadre d’une fracture ouverte de la diaphyse tibiale. 

• Fil-guide à pointe sphérique
• Système de fluoroscopie portable
• Alésoirs flexibles
• Ongles tibiaux
  
• Vis à emboîtement

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.