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  • 1. Uña tibial
  • 2. Pasador de tracción y cierre
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Uña intramedular para fractura tibial abierta

Caleb Gottlich, MD, MS1; Michael Weaver, MD2
1Department of Orthopedic Surgery, Texas Tech University Health Science Center
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

La tibia es particularmente susceptible a fracturas abiertas debido a su ubicación subcutánea. El estado del tejido blando suprayacente se considera el determinante clave de la estrategia de manejo de fracturas. El clavo intramedular es ampliamente reconocido por la comunidad ortopédica como el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas de tibia desplazadas y abiertas debido a la extensión del daño a los tejidos blandos y el riesgo de infección. Tanto las fracturas abiertas como las cerradas son susceptibles de clavar. Ocasionalmente, se requieren placas y fijadores externos para manejar ciertas fracturas tibiales.

Este artículo describe la estabilización de una fractura abierta del eje tibial utilizando una uña intramedular. Después de una irrigación copiosa y el desbridamiento del sitio de la fractura, se utiliza una división del tendón transpatelar para exponer el punto de entrada de la uña. Esto es seguido por la reducción de fracturas, escariado secuencial e inserción y bloqueo de uñas. Finalmente, la técnica para la inserción del pasador de tracción de la tibia proximal se demuestra en la tibia contralateral.

Las fracturas de la diáfisis tibial pueden ocurrir en todo el espectro de edad y pueden presentarse como resultado de una variedad de accidentes. Van desde fracturas conminutas de alta energía a menudo en pacientes más jóvenes hasta fracturas en espiral comúnmente vistas en pacientes mayores por mecanismos de menor energía. Las fracturas del eje tibial se tratan comúnmente con clavos intramedulares (IM), así como con una construcción de tornillo y placa. Ambos métodos han demostrado ser efectivos y tienen un bajo riesgo de infección. 1-4 Muchas veces cuando la fractura está abierta, a menudo en un paciente más joven por un mecanismo de alta energía, se prefiere una uña IM ya que es menos traumática para los tejidos blandos circundantes. 1 Aquí describimos las indicaciones y métodos para el uso de uñas IM en una fractura abierta del eje tibial.

Estas lesiones a menudo son el resultado de mecanismos de alta energía, con colisiones de vehículos motorizados y accidentes deportivos que representan aproximadamente el 60% de los casos y caídas o asaltos que representan otro 20% en un estudio. 5 Se debe obtener una historia completa con detalles que rodean el evento. Ejemplos de detalles relevantes podrían ser si este paciente era el conductor o pasajero, si se usaron restricciones, si se desplegaron bolsas de aire, si hubo una pérdida de conciencia o si el paciente alguna vez había tenido lesiones o cirugías previas en la pierna afectada. Todos estos elementos pueden ayudar a guiar el examen secundario y podrían tener un efecto en la planificación quirúrgica. También es importante evaluar la capacidad mental del paciente y asegurarse de que la lesión o intoxicación no va a afectar su capacidad para dar su consentimiento informado.

Examen de primaria:

Es importante no permitir que una fractura abierta distraiga de un examen físico completo. Una vez que se evalúa el sitio de la fractura, debe limpiarse de escombros gruesos y contaminación y lavarse con solución salina estéril. El intento de reducción debe hacerse para tratar de mantener el hueso expuesto cubierto de tejido blando y presión de la piel en un esfuerzo por evitar la necrosis de la piel. Se debe obtener un examen neurovascular, especialmente distal al sitio de la fractura. Si es necesario, se puede usar un ultrasonido Doppler para determinar si la perfusión está intacta distalmente. Cualquier preocupación de interrupción debe provocar una consulta inmediata de cirugía vascular y una angiografía por TC para garantizar la permeabilidad vascular. Cabe señalar que en algunas ocasiones, la reducción de una fractura gravemente desplazada puede permitir el retorno de la perfusión en los casos en que no hay pulsos palpables distalmente. La evaluación de la sensación y el funcionamiento motor puede ayudar a determinar el alcance del daño a los tejidos blandos antes de ingresar a la sala de operaciones para ayudar a administrar la planificación operativa y las expectativas postoperatorias.

Examen de Secundaria:

Debido a que estos son a menudo el resultado de traumas de alta energía, con frecuencia hay lesiones concomitantes presentes en estos pacientes. Un examen secundario completo es de vital importancia para ayudar a priorizar la atención. En algunos casos, será necesario utilizar la atención ortopédica de control de daños (DCO). Esto podría implicar la colocación de fijación externa o tracción esquelética temporalmente mientras se abordan otras lesiones. También es importante revisar con frecuencia los compartimentos de estos pacientes, ya que las lesiones de la tibia pueden provocar el síndrome compartimental de la pierna, incluso en fracturas abiertas.

Las películas lisas se utilizan a menudo para caracterizar la ubicación de la fractura y el patrón de fractura. También se deben obtener imágenes de la rodilla y el tobillo para descartar cualquier lesión en las articulaciones adyacentes.

Una fractura se describe como "abierta" cuando hay una violación de la piel suprayacente. Estas lesiones requieren un viaje a la sala de operaciones, ya que existe la necesidad de irrigación intraoperatoria y desbridamiento, en el que se introduce solución salina estéril en la herida para limpiarla de cualquier residuo, y se elimina el tejido muerto o desvitalizado. El uso de una construcción de placa y tornillos es posible y favorecido por algunos, pero las uñas IM generalmente se prefieren en estos casos, ya que permiten soportar peso de inmediato y reducen la violación de los tejidos blandos. 1,2 Se ha demostrado, sin embargo, que existe un mayor riesgo de desalineación con un clavo infrapatelar que con un clavo suprapatelar o una construcción de placa y tornillo. 1  

El objetivo de usar una uña tibial IM es lograr una reducción del sitio de la fractura y proporcionar una forma de mantener esa reducción después de la operación. Las uñas IM también permiten a los pacientes poner peso inmediatamente en sus extremidades y permite el retorno más temprano de la función y la disminución del riesgo de complicaciones, como coágulos de sangre. 6 Además, se ha encontrado que las uñas IM de la tibia tienen tiempos quirúrgicos más cortos y son más fáciles de eliminar. 3 Se ha demostrado que la puntuación de discapacidad entre el clavado y el recubrimiento a los seis meses no es diferente. 7

Como se mencionó anteriormente, en algunos casos de politraumatismo, se necesita DCO. Esto puede alterar el curso típico de atención que el paciente habría recibido de otra manera.

Una vez que el paciente está en la sala de operaciones, es necesario abrir aún más la herida y desbridar el sitio de la fractura y los tejidos blandos circundantes. La incisión debe ser lo suficientemente grande como para exponer la zona de la lesión. Una vez expuesto, use una cureta para desbridar el tejido necrótico y riegue con 3-12 L de solución salina normal. Una vez completada la irrigación, pase a obtener la reducción de la fractura.

Se puede usar un triángulo para ayudar a posicionar la pierna de la manera más propicia para obtener y mantener la reducción sin dejar de poder usar la fluoroscopia intraoperatoria. La rodilla se mantiene en una posición flexionada para acceder a la tibia proximal donde se insertará la uña.

Marque la incisión de apertura con una pluma de marcado. La incisión para un abordaje del tendón transpatelar se realiza utilizando los puntos de referencia anatómicos del polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial. La incisión se puede hacer en dos pasadas, con una incisión más superficial a través de la piel seguida de una incisión profunda más agresiva hasta el nivel de la tibia. Se debe tener cuidado de violar solo el tendón en la dirección paralela con sus fibras para facilitar el cierre y minimizar el daño del tendón.

Después de la incisión de apertura, use una mano libre de alambre guía para ingresar al canal IM de la tibia. Esto debe iniciarse lo más posterior posible sin dejar de ser anterior a la porción articular de la meseta. Debe colocarse a lo largo del eje anatómico de la tibia y golpearse en su lugar con un mazo. En este enfoque, el punto de partida deseado es justo anterior a la superficie articular de la meseta tibial y solo medial a la columna tibial lateral. La posición debe verificarse con fluoroscopia para verificar el punto de partida y la trayectoria antes de avanzar el alambre guía. Una vez que se verifique en las vistas anteroposterior y lateral que el punto de partida y la trayectoria son aceptables, use un controlador de cable de alimentación para avanzar el cable. Una vez que el alambre esté en la posición deseada dentro del canal, use el escariador de apertura para limpiar el hueso cortical de la trayectoria de la uña. Tenga cuidado de sentar completamente el protector de tejido contra el hueso cortical para evitar el daño iatrogénico al cartílago articular y los tejidos blandos circundantes.

A continuación, retire el escariador de abertura, el protector de tejido y el alambre e inserte un alambre guía con punta de bola al nivel de la fractura. Use fluoroscopia para asegurarse de que el cable permanezca dentro del canal IM y no salga a través del sitio de la fractura. Se puede colocar una pequeña curva en el cable debajo de la bola para ayudar a dirigir el cable a la ubicación deseada. Se puede usar un mandril y un mazo de mango en T para ayudar a conducir el cable si es necesario. El cable debe ser conducido distalmente dentro del canal lo más centralmente posible hasta un punto justo proximal a la cicatriz fiseal por encima del plafond.

Luego se usa una regla sobre el cable para determinar la longitud del clavo que se necesita. La regla debe estar sentada hasta el final sobre el hueso cortical. Una vez que se determina la longitud de la uña, se necesita escariar el canal. Esto permite un mejor ajuste de la uña que llena el canal y proporciona un mejor soporte interno. El escariador más pequeño debe colocarse sobre el alambre guía y sentarse en el hueso cortical antes de conectarse al controlador de potencia. Se debe usar un empujador de alambre al respaldar el escariador para mantener la posición del cable dentro del canal IM. Se pueden usar escariadores flexibles si es necesario. Al retirar el escariador, debe detenerse dentro del canal proximalmente y retirarse a mano para proteger los tejidos blandos. El escariado debe aumentarse gradualmente hasta que se observe la charla en el istmo diafisario.

Una vez que se determina el diámetro de la uña, se puede colocar sobre el alambre guía y en el canal IM. Se puede usar una almohadilla de golpeo unida a la uña para permitir la maltratación de la uña en su lugar.

Una vez que se determina que la uña está en la ubicación deseada mediante fluoroscopia, se puede colocar la plantilla de orientación, lo que permitirá la guía en la colocación de los tornillos de enclavamiento. Se puede usar una manga triple en la plantilla para determinar el punto de entrada en la piel, y luego se puede hacer una incisión con un cuchillo de piel. Se puede usar una abrazadera o hemostático Kelly en la incisión para eliminar el tejido blando de la trayectoria del tornillo. Una vez hecho esto, la manga triple se puede colocar de nuevo en la plantilla y sentarse contra el hueso cortical. Luego se retira la pieza central de la manga triple y se utiliza un taladro para perforar ambas cortezas. La profundidad se puede medir fuera de la guía de profundidad del taladro o a mano, y se debe introducir el tornillo de longitud adecuada para bloquear el clavo. Esto debe hacerse para las posiciones de tornillo de enclavamiento disponibles. Luego se debe usar un conductor de bellota para quitar el mango de la uña una vez que se hayan colocado los enclavamientos. Los tornillos de enclavamiento proximal se pueden utilizar para fijar la uña en el hueso proximal, mientras que el fragmento tibial distal se puede manipular para obtener la reducción de fractura deseada. Las herramientas comunes para obtener la reducción son el punto de las abrazaderas de reducción, la tracción axial y la rotación. Una vez hecho esto, se deben colocar los tornillos de enclavamiento distal para mantener la reducción. Los tornillos de enclavamiento distal se colocan utilizando la técnica de círculos perfectos. Una vez que se colocan todos los tornillos entrelazados, se deben verificar las longitudes de las patas para garantizar que la simetría y la rotación sean apropiadas. Se deben obtener radiografías finales para garantizar que la reducción se haya mantenido y que todos los implantes estén en las ubicaciones deseadas.

Después de la confirmación de que todos los implantes están en su lugar y se ha logrado la reducción, las heridas se pueden regar y cerrar. El cierre profundo se puede hacer con Vicryl como se demuestra aquí. Se debe tener cuidado al cerrar el tendón rotuliano. Se pueden usar nylons o grapas para cerrar la piel.

El paciente es capaz de soportar peso inmediatamente después de la colocación de la uña tibial IM. Los nylons o grapas deben retirarse dos semanas después de la operación.

Las fracturas del eje tibial a menudo ocurren en el contexto de un trauma de alta energía y pueden tener lesiones concomitantes, que a menudo requieren ortopedia de control de daños y procedimientos por etapas. 8,9 Debido a la escasa cantidad de tejido que cubre la tibia anterior, estos a menudo pueden presentarse como fracturas abiertas. El manejo de la fractura de hueso largo es un aspecto crucial para estabilizar a un paciente y la estabilización interna utilizando un clavo IM dentro de la tibia es una excelente opción para la fijación definitiva después de la fractura del eje tibial, ya que permite soportar peso de inmediato y requiere una interrupción mínima de los tejidos blandos. 8

Cada paciente debe ser evaluado caso por caso para priorizar el orden y la forma en que se deben abordar las lesiones. En general, los resultados son favorables para estos procedimientos.

El ensayo SPRINT investigó los factores pronósticos que pueden ayudar a estratificar los resultados para los pacientes antes de la operación. Estos factores son traumatismos de alta energía, una brecha de fractura, soporte de peso completo después de la operación, uso de un implante de acero inoxidable (en comparación con el titanio) y fracturas abiertas con la inserción escariada de un implante. Sin embargo, se encontró que el escariado era beneficioso para las fracturas cerradas. Además, no se encontró que las fracturas abiertas que pudieron cerrarse y no requirieron procedimientos adicionales de tejidos blandos fueran estadísticamente diferentes para los resultados adversos. 9 Este procedimiento es común a la cirugía ortopédica, ya que la tibia es la fractura más frecuente del hueso largo en el cuerpo y generalmente se tolera bien con buenos resultados. Esta ha sido una descripción general de las indicaciones, presentaciones comunes y detalles quirúrgicos para la colocación de una uña IM tibial utilizando un enfoque de división del tendón transveruliano en el contexto de una fractura abierta del eje tibial.

  • Alambre guía con punta de bola
  • Sistema de fluoroscopia portátil
  • Escariadores flexibles
  • Uñas tibiales
  • Tornillos de enclavamiento

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

El artículo está escrito por el Dr. Caleb Gottlich y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.

Citations

  1. Kwok, Chun Shing MBBS; Crossman, Paul T. FRCS (Tr y Orth); Loizou, Constantinos L. MRCS Plate Versus Nail for Distal Tibial Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis, Journal of Orthopaedic Trauma: September 2014 - Volume 28 - Issue 9 - p 542-548. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000068
  2. Vallier, Heather A. MD Evidencia actual: placa versus clavo intramedular para la fijación de fracturas de tibia distales en 2016, Journal of Orthopaedic Trauma: November 2016 - Volume 30 - Issue - p S2-S6. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000692
  3. Guo JJ, Tang N, Yang HL, et al. Un ensayo prospectivo aleatorizado que comparó el clavo intramedular cerrado con el recubrimiento percutáneo en el tratamiento de las fracturas metafisarias distales de la tibia. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:984–988. https://doi.org/10.1302/0301-620X.92B7.22959
  4. Gardner, Michael J. MD En displaced Distal Tibial Fractures, Intramedullary Nail and Locking Plate Fixation Did Not Differ in Terms of 6-Month Disability, The Journal of Bone and Joint Surgery: August 15, 2018 - Volume 100 - Issue 16 - p 1435. https://doi.org/10.2106/JBJS.18.00635
  5. Märdian S, Schwabe P, Schaser KD. Tibiaschaftfrakturen [Fracturas del eje tibial]. Z Orthop Unfall. 2015;153(1):99-119. https://doi.org/10.1055/s-0033-1358089
  6. Morgan Laigle, Louis Rony, Raphaël Pinet, Romain Lancigu, Vincent Steiger, Laurent Hubert Enclouage centromedullaire des fractures ouvertes de jambes chez l'adulte. À propos de 85 cas. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Volumen 105, Número 5, septiembre de 2019, páginas 649-653. Acceso: https://soo.com.fr/download/media/d08/d59/07-rony-louis.pdf.
  7. Efecto de la fijación de la placa de bloqueo frente a la fijación intramedular de la uña en la discapacidad de 6 meses entre adultos con fractura desplazada de la tibia distal: el ensayo clínico aleatorizado FixDT del Reino Unido. JAMA. 2017;318(18):1767-1776.  https://doi.org/10.1001/jama.2017.16429
  8. Metcalf KB, Brown CC, Barksdale EM 3rd, Wetzel RJ, Sontich JK, Ochenjele G. Clinical Outcomes After Intramedullary Nailing of Intraarticular Distal Tibial Fractures: A Retrospective Review. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2020;4(6):20.0008. Publicado 2020 Jun 10.  https://doi.org/10.5435/JAAOSGlobal-D-20-00088
  9. Schemitsch EH, Bhandari M, Guyatt G, et al. Factores pronósticos para predecir los resultados después de la clavada intramedular de la tibia. J Articulación Ósea Surg Am. 2012;94(19):1786-1793.  https://doi.org/10.2106/JBJS.J.01418
  10. Pramer A, Furner S, Rice DP. Condiciones musculoesqueléticas en los Estados Unidos. Park Ridge, ILL., AAOS 1992.