Intramedullärer Nagel für offene Tibialfraktur

Die Tibia ist aufgrund ihrer subkutanen Lage besonders anfällig für offene Frakturen. Der Status des darüber liegenden Weichgewebes gilt als die Schlüsseldeterminante der Frakturmanagementstrategie. Das intramedulläre Nageln wird von der orthopädischen Gemeinschaft weithin als die Behandlung der Wahl für die meisten verschobenen, offenen Tibia-Schaftfrakturen aufgrund des Ausmaßes der Weichteilschädigung und des Infektionsrisikos anerkannt. Sowohl offene als auch geschlossene Frakturen sind anfällig für das Nageln. Gelegentlich sind Platten und externe Fixateure erforderlich, um bestimmte Tibiafrakturen zu behandeln.

Dieser Artikel beschreibt die Stabilisierung eines offenen Tibia-Schaftbruchs mit einem intramedullären Nagel. Nach reichlicher Bewässerung und Debridement der Frakturstelle wird ein transpatellärer Sehnenspalt verwendet, um den Nageleintrittspunkt freizulegen. Es folgen Frakturreduktion, sequentielles Reiben sowie Nageleinsetzen und -verriegeln. Schließlich wird die Technik zur proximalen Tibia-Traktionsstifteinführung an der kontralateralen Tibia demonstriert.

Frakturen der Tibiadiaphyse können über das gesamte Altersspektrum auftreten und als Folge einer Vielzahl von Unfällen auftreten. Sie reichen von hochenergetischen, zerkleinerten Frakturen, die häufig bei jüngeren Patienten auftreten, bis hin zu spiralförmigen Frakturen, die häufig bei älteren Patienten aufgrund niedrigerer Energiemechanismen beobachtet werden. Tibia-Wellenbrüche werden häufig sowohl durch intramedulläre (IM) Nägel als auch durch ein Schrauben- und Plattenkonstrukt behandelt. Beide Methoden haben sich als wirksam erwiesen und haben ein geringes Infektionsrisiko. ^1-4 Viele Male, wenn die Fraktur offen ist, oft bei einem jüngeren Patienten aus einem hohen Energiemechanismus, wird ein IM-Nagel bevorzugt, da er für die umliegenden Weichteile weniger traumatisch ist. ¹ Hier beschreiben wir die Indikationen und Methoden für den IM-Nageleinsatz bei einem offenen Tibiawellenbruch.

Diese Verletzungen sind oft das Ergebnis von hochenergetischen Mechanismen, wobei Kraftfahrzeugkollisionen und Sportunfälle etwa 60% der Fälle ausmachen und Stürze oder Übergriffe weitere 20% in einer Studie ausmachen. ⁵ Es sollte eine vollständige Historie mit Details rund um die Veranstaltung eingeholt werden. Beispiele für relevante Details könnten sein, ob dieser Patient der Fahrer oder Beifahrer war, ob Fesseln getragen wurden, ob Airbags ausgelöst wurden, ob es zu einem Bewusstlosigkeit kam oder ob der Patient jemals zuvor Verletzungen oder Operationen am betroffenen Bein hatte. All diese Punkte können helfen, die Sekundäruntersuchung zu leiten und sich auf die chirurgische Planung auszuwirken. Es ist auch wichtig, die geistige Leistungsfähigkeit des Patienten zu bewerten und sicherzustellen, dass Verletzungen oder Intoxikationen seine Fähigkeit, eine Einwilligung nach Aufklärung zu erteilen, nicht beeinträchtigen.

Hauptprüfung:

Es ist wichtig, dass eine offene Fraktur nicht von einer vollständigen körperlichen Untersuchung ablenkt. Sobald die Bruchstelle bewertet ist, sollte sie von groben Ablagerungen und Verunreinigungen gereinigt und mit steriler Kochsalzlösung gewaschen werden. Die versuchte Reduzierung sollte durchgeführt werden, um zu versuchen, den exponierten Knochen mit Weichgewebe und Druck der Haut bedeckt zu halten, um Hautnekrose zu vermeiden. Es sollte eine neurovaskuläre Untersuchung durchgeführt werden, insbesondere distal zur Frakturstelle. Bei Bedarf kann ein Doppler-Ultraschall verwendet werden, um festzustellen, ob die Perfusion distal intakt ist. Jede Sorge vor einer Störung sollte eine sofortige vaskuläre chirurgische Konsultation und eine CT-Angiographie erfordern, um die vaskuläre Durchgängigkeit sicherzustellen. Es sollte beachtet werden, dass in einigen Fällen die Verringerung einer stark verschobenen Fraktur die Rückkehr der Perfusion in Fällen ermöglichen kann, in denen es keine fühlbaren Impulse gibt. Die Beurteilung der Empfindung und der motorischen Funktion kann dazu beitragen, das Ausmaß der Weichteilschädigung vor dem Betreten des Operationssaals zu bestimmen, um die operative Planung und die postoperativen Erwartungen zu steuern.

Sekundarprüfung:

Da diese oft auf hochenergetische Traumata zurückzuführen sind, treten bei diesen Patienten häufig Begleitverletzungen auf. Eine gründliche Sekundärprüfung ist von entscheidender Bedeutung, um die Pflege zu priorisieren. In einigen Fällen muss eine orthopädische (DCO) Schadensbegrenzungspflege in Anspruch genommen werden. Dies kann bedeuten, dass externe Fixierung oder Skeletttraktion vorübergehend platziert werden, während andere Verletzungen behandelt werden. Es ist auch wichtig, häufig Kompartimente bei diesen Patienten zu überprüfen, da Verletzungen der Tibia zu einem Kompartmentsyndrom des Beins führen können, selbst bei offenen Frakturen.

Einfache Filme werden häufig verwendet, um die Lage des Bruchs und das Bruchmuster zu charakterisieren. Bilder des Knies und des Knöchels sollten ebenfalls eingeholt werden, um eine Verletzung der angrenzenden Gelenke auszuschließen.

Eine Fraktur wird als "offen" beschrieben, wenn eine Verletzung der darüber liegenden Haut vorliegt. Diese Verletzungen erfordern eine Reise in den Operationssaal, da eine intraoperative Bewässerung und Debridement erforderlich ist, bei der sterile Kochsalzlösung in die Wunde geleitet wird, um sie von Ablagerungen zu reinigen, und totes oder devitalisiertes Gewebe entfernt wird. Die Verwendung eines Konstrukts aus Platte und Schrauben ist möglich und wird von einigen bevorzugt, aber IM-Nägel werden in diesen Fällen im Allgemeinen bevorzugt, da sie eine sofortige Gewichtsbelastung ermöglichen und die Verletzung des Weichgewebes reduzieren. ^1,2 Es hat sich jedoch gezeigt, dass bei einem Infrapatellanagel ein höheres Risiko für Fehlstellungen besteht als bei einem suprapatellaren Nagel oder einem Platten- und Schraubenkonstrukt. ¹  

Das Ziel der Verwendung eines IM-Tibianagels ist es, eine Reduktion der Frakturstelle zu erreichen und eine Möglichkeit zu bieten, diese Reduktion postoperativ aufrechtzuerhalten. IM-Nägel ermöglichen es den Patienten auch, ihre Extremitäten sofort zu belasten und ermöglichen die frühere Rückkehr der Funktion und ein verringertes Risiko für Komplikationen wie Blutgerinnsel. ⁶ Darüber hinaus wurde festgestellt, dass IM-Nägel der Tibia kürzere Operationszeiten haben und leichter zu entfernen sind. ³ Der Invaliditätswert zwischen Nageln und Plattieren nach sechs Monaten hat sich als nicht anders erwiesen. ⁷

Wie bereits erwähnt, ist in einigen Fällen von Polytrauma DCO erforderlich. Dies kann den typischen Behandlungsverlauf verändern, den der Patient sonst erhalten hätte.

Sobald sich der Patient im Operationssaal befindet, ist es notwendig, die Wunde weiter zu öffnen und die Frakturstelle und die umgebenden Weichteile zu entfernen. Der Schnitt sollte groß genug sein, um die Verletzungszone freizulegen. Verwenden Sie nach der Freilegung eine Kürette, um nekrotisches Gewebe zu debridieren, und bewässern Sie es mit 3-12 L normaler Kochsalzlösung. Nachdem die Bewässerung abgeschlossen ist, fahren Sie mit der Verringerung der Fraktur fort.

Ein Dreieck kann verwendet werden, um das Bein so zu positionieren, dass es der Reduktion am besten förderlich ist, während es immer noch in der Lage ist, die intraoperative Fluoroskopie zu verwenden. Das Knie wird in einer gebeugten Position gehalten, um Zugang zum proximalen Schienbein zu erhalten, in das der Nagel eingeführt wird.

Markieren Sie den Eröffnungsschnitt mit einem Markierungsstift. Der Schnitt für einen transpatellaren Sehnenansatz wird unter Verwendung der anatomischen Landmarken des unteren Pols der Patella und der Tibiatuberosität vorgenommen. Der Schnitt kann in zwei Durchgängen gemacht werden, mit einem oberflächlicheren Schnitt durch die Haut, gefolgt von einem aggressiveren tiefen Schnitt auf Höhe der Tibia. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Sehne nur in der Richtung parallel zu ihren Fasern verletzt wird, um den Verschluss zu erleichtern und Sehnenschäden zu minimieren.

Verwenden Sie nach dem öffnenden Schnitt einen Führungsdraht freihändig, um in den IM-Kanal der Tibia einzudringen. Dies sollte so weit wie möglich nach hinten begonnen werden, während es immer noch vor dem artikulären Teil des Plateaus bleibt. Es sollte entlang der anatomischen Achse der Tibia platziert und mit einem Schlägel angezapft werden. Bei diesem Ansatz ist der gewünschte Ausgangspunkt nur anterior zur Gelenkoberfläche des Tibiaplateaus und nur medial zur lateralen Tibiawirbelsäule. Die Position sollte mit der Durchleuchtung überprüft werden, um den Startpunkt und die Flugbahn zu überprüfen, bevor der Führungsdraht vorgeschoben wird. Sobald sowohl in anteroposteriorer als auch in lateraler Ansicht überprüft wurde, dass der Startpunkt und die Flugbahn akzeptabel sind, verwenden Sie einen Netzkabeltreiber, um den Draht vorzuschieben. Sobald sich der Draht in der gewünschten Position innerhalb des Kanals befindet, verwenden Sie die sich öffnende Reibahle, um kortikalen Knochen aus dem Weg des Nagels zu entfernen. Achten Sie darauf, den Gewebeschutz vollständig gegen den kortikalen Knochen zu setzen, um iatrogene Schäden am Gelenkknorpel und den umliegenden Weichteilen zu vermeiden.

Entfernen Sie als Nächstes die Öffnungsreibahle, den Gewebeschutz und den Draht und führen Sie einen kugelbestückten Führungsdraht auf das Niveau der Fraktur ein. Verwenden Sie die Durchleuchtung, um sicherzustellen, dass der Draht im IM-Kanal bleibt und nicht durch die Bruchstelle austritt. Eine kleine Biegung kann auf den Draht unterhalb der Kugel gelegt werden, um den Draht an die gewünschte Stelle zu lenken. Ein T-Griff-Spannfutter und ein Hammer können bei Bedarf verwendet werden, um den Draht einzutreiben. Der Draht sollte distal innerhalb des Kanals so zentral wie möglich zu einem Punkt getrieben werden, der nur proximal zur physealen Narbe über dem Plafond liegt.

Ein Lineal wird dann über den Draht verwendet, um die Länge des benötigten Nagels zu bestimmen. Das Lineal sollte ganz unten auf dem kortikalen Knochen sitzen. Sobald die Länge des Nagels bestimmt ist, muss der Kanal gerieben werden. Dies ermöglicht eine bessere Passform des Nagels, der den Kanal füllt und eine bessere innere Unterstützung bietet. Die kleinste Reibahle sollte über den Führungsdraht gelegt und auf dem kortikalen Knochen sitzen, bevor sie am Leistungstreiber befestigt wird. Ein Drahtdrücker sollte verwendet werden, wenn die Reibahle herausgezogen wird, um die Position des Drahtes innerhalb des IM-Kanals beizubehalten. Bei Bedarf können flexible Reibahlen eingesetzt werden. Beim Entfernen der Reibahle sollte sie im Kanal proximal gestoppt und von Hand entfernt werden, um die Weichteile zu schützen. Das Reiben sollte schrittweise erhöht werden, bis am Zwerchfell-Isthmus ein Rattern beobachtet wird.

Sobald der Nageldurchmesser bestimmt ist, kann er über den Führungsdraht und in den IM-Kanal gelegt werden. Ein am Nagel befestigtes Schlagpad kann verwendet werden, um den Nagel an Ort und Stelle zu malletieren.

Sobald festgestellt wurde, dass sich der Nagel mittels Durchleuchtung an der gewünschten Stelle befindet, kann die Zielvorrichtung angebracht werden, was eine Anleitung zum Platzieren der Verriegelungsschrauben ermöglicht. Eine dreifache Hülse kann in der Vorrichtung verwendet werden, um den Eintrittspunkt in die Haut zu bestimmen, und dann kann ein Schnitt mit einem Hautmesser gemacht werden. Eine Kelly-Klemme oder Hämostat kann im Schnitt verwendet werden, um Weichgewebe vom Schraubenweg zu entfernen. Sobald dies erledigt ist, kann der dreifache Ärmel wieder in die Vorrichtung gelegt und gegen den kortikalen Knochen gesetzt werden. Das mittlere Stück der Dreifachhülse wird dann entfernt und ein Bohrer wird verwendet, um durch beide Kortexe zu bohren. Die Tiefe kann von der Bohrtiefenführung oder von Hand gemessen werden, und die entsprechende Längenschraube sollte eingeführt werden, um den Nagel zu verriegeln. Dies sollte für die verfügbaren Verriegelungsschraubenpositionen erfolgen. Ein Eicheltreiber sollte dann verwendet werden, um den Griff des Nagels zu entfernen, sobald die Verriegelungen platziert wurden. Die proximalen ineinandergreifenden Schrauben können verwendet werden, um den Nagel im proximalen Knochen zu fixieren, während das distale Tibiafragment manipuliert werden kann, um die gewünschte Frakturreduktion zu erhalten. Übliche Werkzeuge zur Reduktion sind der Punkt der Reduktionsklemmen, die axiale Traktion und die Rotation. Sobald dies geschehen ist, sollten die distalen Verriegelungsschrauben platziert werden, um die Reduzierung aufrechtzuerhalten. Die distalen Verriegelungsschrauben werden mit der perfekten Kreistechnik platziert. Sobald alle ineinandergreifenden Schrauben platziert sind, sollten die Beinlängen überprüft werden, um sicherzustellen, dass Symmetrie und Rotation angemessen sind. Endgültige Röntgenaufnahmen sollten erhalten werden, um sicherzustellen, dass die Reduktion anhält und alle Implantate an den gewünschten Stellen sind.

Nach der Bestätigung, dass alle Implantate vorhanden sind und eine Reduzierung erreicht wurde, können die Wunden bewässert und geschlossen werden. Der Tiefverschluss kann mit Vicryl durchgeführt werden, wie hier gezeigt. Beim Schließen der Patellasehne ist Vorsicht geboten. Nylons oder Klammern können verwendet werden, um die Haut zu schließen.

Der Patient ist in der Lage, nach der Platzierung des Tibia-IM-Nagels sofort Gewicht zu tragen. Nylons oder Klammern sollten zwei Wochen nach der Operation entfernt werden.

Tibiale Schaftfrakturen treten häufig im Rahmen eines hochenergetischen Traumas auf und können zu begleitenden Verletzungen führen, die häufig eine Schadensbegrenzungsorthopädie und inszenierte Verfahren erfordern. ^8,9 Aufgrund der geringen Menge an Gewebe, die die vordere Tibia bedeckt, können diese oft als offene Frakturen auftreten. Das Management langer Knochenbrüche ist ein entscheidender Aspekt zur Stabilisierung eines Patienten und die innere Stabilisierung mit einem IM-Nagel in der Tibia ist eine ausgezeichnete Option für die endgültige Fixierung nach einer Tibia-Schaftfraktur, da sie eine sofortige Gewichtsbelastung ermöglicht und eine minimale Weichteilstörung erfordert. ⁸

Jeder Patient sollte von Fall zu Fall bewertet werden, um die Reihenfolge und die Art und Weise, in der die Verletzungen behandelt werden sollten, zu priorisieren. Im Allgemeinen sind die Ergebnisse für diese Verfahren günstig.

Die SPRINT-Studie untersuchte prognostische Faktoren, die helfen können, die Ergebnisse für Patienten präoperativ zu stratifizieren. Diese Faktoren sind ein hochenergetisches Trauma, eine Frakturlücke, postoperativ eine volle Gewichtsbelastung, die Verwendung eines Edelstahlimplantats (im Vergleich zu Titan) und offene Frakturen mit dem geriebenen Einsetzen eines Implantats. Es wurde jedoch festgestellt, dass das Reiben für geschlossene Frakturen von Vorteil ist. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass offene Frakturen, die geschlossen werden konnten und keine zusätzlichen Weichteilverfahren erforderten, statistisch nicht für nachteilige Ergebnisse unterschiedlich waren. ⁹ Dieses Verfahren ist in der orthopädischen Chirurgie üblich, da die Tibia am häufigsten lange Knochen im Körper bricht und im Allgemeinen gut mit guten Ergebnissen toleriert wird. Dies war ein Überblick über die Indikationen, häufigen Präsentationen und operativen Details für die Platzierung eines Tibia-IM-Nagels unter Verwendung eines transpatellaren Sehnensplit-Ansatzes bei der Einstellung einer offenen Tibia-Schaftfraktur.

• Kugelbestückter Führungsdraht
• Tragbares Durchleuchtungssystem
• Flexible Reibahlen
• Tibialnägel
  
• Ineinandergreifende Schrauben

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Der Artikel wurde von Dr. Caleb Gottlich verfasst und von Dr. Michael J. Weaver begutachtet.