1. Introducción

un. Inyección de anestesia local

b. Incisión de marca

2. Abordaje quirúrgico

3. Incisión

un. Examen de la vaina del tendón y los nervios digitales

4. Creación de Flaps

un. Recuperación del muñón proximal del tendón FDP

b. Recuperación del muñón distal del tendón FDP

c. Pase el muñón proximal a través de la polea

d. Aproximación de los extremos tendinosos

e. Prueba de suturas de núcleo

5. Reparación del tendón FDP

6. Reparación epitendinosa

7. Cierre

a. Observaciones postoperatorias

8. Colocación de la férula del bloque de extensión dorsal

Este caso es de una reparación del tendón flexor de la zona 2 para una lesión del tendón flexor en un dedo meñique. El cirujano tratante presenta una reparación con una sutura Ethibond 4-0 con una puntada de Kessler modificada que resultó en una reparación de hebra de 8 núcleos. El procedimiento se realizó bajo el protocolo Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet (WALANT) que, entre otras fortalezas, permite al cirujano probar la reparación y establecer expectativas posteriores a la rehabilitación para el paciente. El procedimiento comienza con una incisión Brunner y se cierra con una sutura crómica 5-0 en forma de colchón horizontal. Después del cierre, se aplicó una férula de yeso de bloque de extensión dorsal. La indicación para esta cirugía fue restaurar la flexión del dedo meñique en la articulación interfalángica distal (DIP). Los tendones flexores de los dedos incluyen el flexor digitorum superficialis (FDS) y el flexor digitorum profundis (FDP). Las causas comunes de las lesiones del tendón flexor de la zona 2 incluyen laceraciones superficiales y profundas en el aspecto volar de la mano, lesiones por aplastamiento y cortes de hojas de sierra. La reparación quirúrgica temprana es el tratamiento definitivo para la ruptura del tendón superior al 60%. Después de la operación, los pacientes se someten a una extensión activa: flexión pasiva para lograr el deslizamiento funcional del tendón. Los pacientes pueden esperar volver a las actividades ligeras después de 6 a 8 semanas y reanudar las actividades pesadas alrededor de 10 a 12 semanas.

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Este es un caso de una laceración del tendón flexor de la zona 2 del dedo meñique derecho. El paciente experimentó esta laceración con un cuchillo de cocina. Se presentó a la oficina con una cascada alterada e incapacidad para flexionar completamente su dedo meñique como se puede ver aquí. El movimiento PIP está intacto, pero falta movimiento DIP, lo que indica una probable laceración del tendón FDP. El procedimiento se realiza en un quirófano utilizando una técnica tradicional WALANT. El paciente está despierto y alerta. Ya ha sido inyectado preoperatoriamente en el área de retención con 9 cc de lidocaína al 1% mezclada con 1 cc de bicarbonato.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Se inyectaron 5 cc a nivel de la polea A1, 2 cc sobre la falange proximal, otros 2 cc sobre la falange media y 1 cc sobre la pulpa. Esos sitios están siendo reinyectados aquí solo para asegurarnos de que tengamos un buen bloque y para aumentar la inyección inicial.</p>

<p>El sitio de laceración ya está marcado. Ahora la incisión de la piel se está marcando incorporando la laceración mediante incisiones Bruner. Alternativamente, una incisión axial media también podría utilizarse tan fácilmente.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Una vez anestesiadas y marcadas, se colocan las incisiones. Vale la pena señalar por un momento por qué la técnica WALANT se está utilizando aquí. Obviamente, WALANT ofrece una serie de ventajas que incluyen seguridad, conveniencia y menor costo. Pero en el entorno de un procedimiento de reparación del tendón flexor, también existe la ventaja significativa de poder probar la reparación para asegurarse de que se haya logrado la resistencia de reparación adecuada, que no haya atrapamiento, activación o agrupamiento del sitio de reparación sobre ninguna de las poleas, para asegurarse de que se logre una flexión compuesta completa.  y mostrar al paciente lo que puede lograr postoperatoriamente con la rehabilitación. Esta es una ventaja significativa sobre las técnicas tradicionales donde el paciente está dormido donde la reparación no puede ser desafiada intraoperatoriamente.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Una vez que se han colocado las incisiones, se utilizan tijeras de tenotomía para elevar los colgajos. Luego se utilizan ganchos de piel para retraer los colgajos. Una vez elevadas, las aletas se pueden etiquetar con suturas de seda para ayudar a movilizarlas y ayudar en la exposición durante el caso.</p>

<p>Con la vaina flexora completamente expuesta, se examina la vaina y también se examinan los nervios digitales. Cada vez que tiene una lesión del tendón flexor, también existe una alta probabilidad de una lesión del nervio digital asociada. En este caso, se confirmó que ambos nervios estaban intactos según la visualización directa. A continuación, se examinan los tendones flexores en la vaina. Aquí, la laceración en la vaina es bastante evidente, y se confirma un tendón FDS intacto, o flexor digitorum sublimis, pero no hay FDP, o flexor digitorum profundus, tendón presente.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Por lo tanto, se busca el extremo proximal del tendón FDP. A menudo se retrae al nivel de la polea A1. Aquí, la polea A1 está siendo expuesta, y se coloca una pequeña abertura en la vaina sobre la polea A1 para recuperar el tendón FDP. Una vez recuperado, el muñón proximal del tendón FDP se marca con la sutura. Aquí, estoy usando un Ethibond 4-0, que es una sutura trenzada no absorbible, usando una técnica estándar de Kessler modificada como se muestra aquí. Hay varias maneras de reparar los tendones flexores, y esta es una de esas técnicas. Se debe implementar un manejo cuidadoso del tendón atraumático en todo momento. Aquí, verás que estoy sosteniendo el tendón solo una vez con la pastilla de mi Adson, centralmente. Estoy evitando varias veces agarrar y soltar el tendón. También estoy tratando de minimizar el número de veces que mi sutura tiene que correr a través del tendón. Todas estas cosas ayudarán a minimizar las cicatrices y adherencias en el sitio de reparación.</p>

<p>A continuación, como se hizo proximalmente, se identifica el muñón distal del tendón FDP. En este caso, el tendón está sentado al nivel de la polea A4. Esa polea se desmonta parcialmente para exponer el tendón para su marcado con la sutura similar como proximal. Una vez más, se enfatiza la técnica atraumática durante la colocación de la sutura en el muñón del tendón distal como se hizo proximalmente. Y de nuevo, una puntada Kessler modificada también se está colocando distalmente, ya que también se colocó proximalmente. También hay que tener en cuenta que las poleas se conservan siempre que sea posible. En este caso, se hizo una abertura limitada en las poleas A1 y A4, pero la polea A2 se conservó por completo.</p>

<p>Una vez marcado, el muñón proximal se lleva distalmente pasándolo a través de las poleas restantes como se muestra aquí y asegurándose de que la orientación del tendón sea apropiada en relación con el tendón FDS intacto. Aquí, se puede confirmar que el tendón proximal se entrega en el sitio de reparación. Está debajo del tendón FDS proximalmente, a través del quiasma, y ahora se encuentra al nivel del sitio de laceración para su reparación.</p>

<p>La aguja se coloca a través del tendón y la polea proximalmente para mantener el tendón en posición, y la reparación se realiza con el asistente sentado como se muestra aquí. Se debe tener cuidado de bajar las suturas sin tensión excesiva o bunching. El objetivo es solo que los extremos del tendón se toquen. Todo esto da como resultado una reparación de sutura de hebra de 2 núcleos. Idealmente, es preferible una reparación de hebra mínima de 4, si no hasta 6 a 8 núcleos. Por lo tanto, se colocan suturas adicionales en una puntada de caja o en una técnica de Kessler modificada para ayudar a aumentar el sitio de reparación como se muestra aquí. En este caso, finalmente se logró una reparación de sutura de 8 hebras y luego se reforzó con una reparación epitendinosa.</p>

<p>Sin embargo, antes de la reparación epitendinosa de la sutura, la reparación de la sutura central se prueba con movimiento activo por el paciente. Aquí, se retira la aguja en el tendón. La mano se libera. Y se le pide al paciente que flexione activamente todos sus dedos, incluido su dedo meñique para confirmar que se logra la flexión compuesta. Y no hay atrapamiento o activación del tendón en ningún plano como se confirma aquí. Una vez más, el paciente está despierto y, por lo tanto, puede hacer esto activamente. Además, normalmente mostraré al paciente su capacidad para flexionar activamente el dedo como se demuestra aquí para que también puedan apreciar que el tendón ha sido reparado.</p>

<p>[Antecedentes] Hagámoslo. Hazme un favor. Más o menos haz un puño. Sigue adelante, adelante, yendo, yendo, yendo - relájate. Mueve ambos dedos lo mejor que puedas. Bien, ahora vuelve a cerrar el puño. Bien, y relájate, bien. Voy a ir suavemente ... Te lo mostraré también, así que toma todo esto, ¿de acuerdo?</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Una vez satisfechas con la fuerza reparadora de las suturas del núcleo y la excursión lograda, se colocan las suturas reparadoras finales. En este caso, la reparación epitendinosa se logra con una sutura de monofilamento 6-0 en forma circunferencial alrededor del sitio de reparación. Esto ayuda a minimizar el agrupamiento del sitio de reparación al tiempo que aumenta la resistencia en el sitio de reparación. La reparación epitendinosa se coloca en forma de puntada de béisbol o de puntada de bloqueo circunferencialmente, comenzando desde el lado superficial que corre profundo y luego reparando de nuevo a sí mismo al final.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Una vez satisfecha, se lava la herida y se inicia el cierre. Se pueden utilizar diversas técnicas de cierre de la piel. Por lo general, utilizo un cierre de sutura crómica 5-0 de una manera simple u horizontal como se demuestra aquí.</p>

<h4>CAPÍTULO 8</h4>

<p>Y aquí está la herida cerrada. Una vez cerrada, se aplica una férula de bloque de extensión dorsal con yeso en el quirófano. Aquí, puede ver que la herida se viste estérilmente y luego se cubre con Webril antes de la aplicación del yeso.</p>

<p>La férula se utilizará hasta que el paciente comience la terapia formal de la mano bajo la supervisión de un terapeuta de la mano. En ese momento, la férula del bloque de extensión dorsal de yeso se puede cambiar a una versión extraíble con yeso u OrthoBlast, y la rehabilitación del tendón flexor por protocolo se llevará a cabo utilizando un protocolo Duran modificado o un protocolo de movimiento activo temprano. Las primeras 6 semanas de ambos protocolos implican proteger el sitio de reparación con una férula de bloque de extensión dorsal durante las primeras 4 a 6 semanas antes de avanzar a la flexión y extensión compuesta completa. El fortalecimiento generalmente se inicia a las 6 a 8 semanas después de la operación. Gracias.</p>


Vea este video quirúrgico narrado del Dr. Asif Ilyas en el Instituto Rothman realizando una reparación de una laceración del tendón FDP de la zona 2. 

Rothman Institute