1. Einleitung

ein. Injektion von Lokalanästhesie

b. Mark Incision

2. Chirurgischer Ansatz

3. Einschnitt

ein. Untersuchung von Sehnenscheide und digitalen Nerven

4. Erstellung von Klappen

ein. Gewinnung des proximalen FDP-Sehnenstumpfes

b. Gewinnung des distalen FDP-Sehnenstumpfes

c. Passieren Sie den proximalen Stumpf durch die Riemenscheibe

d. Annäherung der Sehnenenden

e. Prüfung von Kernnähten

5. FDP Sehnenreparatur

6. Epitendinöse Reparatur

7. Schließung

a. Bemerkungen nach der Operation

8. Platzierung der dorsalen Verlängerungsblockschiene

In diesem Fall handelt es sich um eine Beugesehnenreparatur der Zone 2 für eine Beugesehnenverletzung in einem kleinen Finger. Der behandelnde Chirurg präsentiert eine Reparatur mit einer 4-0 Ethibond-Naht mit einem modifizierten Kesslerstich, die zu einer 8-Kern-Strangreparatur führte. Das Verfahren wurde unter dem WALANT-Protokoll (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet) durchgeführt, das es dem Chirurgen unter anderem ermöglicht, die Reparatur zu testen und die Erwartungen an den Patienten nach der Rehabilitation festzulegen. Der Eingriff beginnt mit einem Brunner-Schnitt und wird mit einer 5-0-Chromnaht in horizontaler Matratzenmanier verschlossen. Nach dem Verschluss wurde eine dorsale Verlängerungsblockputzschiene aufgetragen. Die Indikation für diese Operation war die Wiederherstellung einer kleinen Fingerbeugung am distalen Interphalangealgelenk (DIP). Zu den Fingerbeugesehnen gehören der Flexor Digitorum Superficialis (FDS) und der Flexor digitorum Profundis (FDP). Häufige Ursachen für Verletzungen der Beugesehne der Zone 2 sind oberflächliche und tiefe Platzwunden am Volaraspekt der Hand, Quetschverletzungen und Sägeblattschnitte. Eine frühzeitige chirurgische Reparatur ist die endgültige Behandlung für mehr als 60% Sehnenruptur. Postoperativ durchlaufen die Patienten eine aktive Verlängerung – passive Flexion, um ein funktionelles Gleiten der Sehne zu erreichen. Die Patienten können damit rechnen, nach 6 bis 8 Wochen zu leichten Aktivitäten zurückzukehren und schwere Aktivitäten nach etwa 10 bis 12 Wochen wieder aufzunehmen.

<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Dies ist ein Fall von Zone 2 Beugesehnenriss des rechten kleinen Fingers. Der Patient erlebte diese Platzwunde mit einem Küchenmesser. Er erschien dem Büro mit einer veränderten Kaskade und der Unfähigkeit, seinen kleinen Finger vollständig zu beugen, wie hier zu sehen ist. Die PIP-Bewegung ist intakt, aber die DIP-Bewegung fehlt, was auf eine wahrscheinliche FDP-Sehnenverletzung hinweist. Der Eingriff wird in einem Operationssaal mit einer traditionellen WALANT-Technik durchgeführt. Der Patient ist wach und aufmerksam. Er wurde bereits präoperativ in den Haltebereich mit 9 cc 1% Lidocain gemischt mit 1 cc Bicarbonat injiziert.</p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>5 cc wurden auf Höhe der A1-Riemenscheibe, 2 cc über die proximale Phalanx, weitere 2 cc über die mittlere Phalanx und 1 cc über die Pulpa injiziert. Diese Stellen werden hier erneut injiziert, nur um sicherzustellen, dass wir einen guten Block haben und um die anfängliche Injektion zu verstärken.</p>

<p>Die Schnittstelle ist bereits markiert. Jetzt wird der Hautschnitt markiert, indem die Platzwunde mit Bruner-Schnitten eingearbeitet wird. Alternativ könnte auch ein mittelaxialer Schnitt verwendet werden.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Nach der Betäubung und Markierung werden die Einschnitte gesetzt. Es ist erwähnenswert, warum hier die WALANT-Technik verwendet wird. Natürlich bietet WALANT eine Reihe von Vorteilen, darunter Sicherheit, Komfort und geringere Kosten. Aber bei der Einstellung eines Beugesehnenreparaturverfahrens gibt es auch den erheblichen Vorteil, die Reparatur testen zu können, um sicherzustellen, dass eine ausreichende Reparaturfestigkeit erreicht wurde, dass es kein Einfangen oder Auslösen oder Bündeln der Reparaturstelle über einer der Riemenscheiben gibt, um sicherzustellen, dass eine vollständige Verbundbiegung erreicht wird.  und dem Patienten zu zeigen, was er postoperativ mit Rehabilitation erreichen kann. Dies ist ein wesentlicher Vorteil gegenüber herkömmlichen Techniken, bei denen der Patient schläft und die Reparatur nicht intraoperativ angefochten werden kann.</p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Sobald die Schnitte platziert sind, werden die Schnitte mit einer Tenotomieschere angehoben. Skin-Haken werden dann verwendet, um die Klappen einzuziehen. Nach dem Anheben können die Klappen mit Seidennähten versehen werden, um sie zu mobilisieren und die Exposition während des Falls zu unterstützen.</p>

<p>Wenn die Beugescheide vollständig freigelegt ist, wird die Hülle untersucht und auch die digitalen Nerven werden untersucht. Jedes Mal, wenn Sie eine Beugesehnenverletzung haben, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer damit verbundenen digitalen Nervenverletzung. In diesem Fall wurden beide Nerven aufgrund direkter Visualisierung als intakt bestätigt. Als nächstes werden die Beugesehnen in der Hülle untersucht. Hier ist die Platzwunde in der Hülle ziemlich offensichtlich, und eine intakte FDS- oder Flexor digitorum sublimis-Sehne wird bestätigt, aber keine FDP- oder Flexor digitorum profundus-Sehne ist vorhanden.</p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>Daher wird das proximale Ende der FDP-Sehne gesucht. Oft wird es auf das Niveau der A1-Riemenscheibe eingefahren. Hier wird die A1-Riemenscheibe freigelegt und eine kleine Öffnung in der Hülle über der A1-Riemenscheibe platziert, um die FDP-Sehne zu entnehmen. Nach der Entnahme wird der proximale FDP-Stumpf mit der Naht markiert. Hier verwende ich einen 4-0 Ethibond, eine nicht resorbierbare, geflochtene Naht, die eine modifizierte Kessler-Standardtechnik verwendet, wie hier gezeigt. Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, Beugesehnen zu reparieren, und dies ist eine von nur vielen dieser Techniken. Eine sorgfältige Behandlung der atraumatischen Sehnen sollte durchgehend durchgeführt werden. Hier sehen Sie, dass ich die Sehne nur einmal mit meinem Adson-Tonabnehmer zentral halte. Ich vermeide es, die Sehne mehrmals zu greifen und loszulassen. Ich versuche auch, die Anzahl der Male zu minimieren, die meine Naht durch die Sehne laufen muss. All diese Dinge werden dazu beitragen, Narben und Verwachsungen an der Reparaturstelle zu minimieren.</p>

<p>Als nächstes wird, wie proximal, der distale Stumpf der FDP-Sehne identifiziert. In diesem Fall sitzt die Sehne auf Höhe der A4-Riemenscheibe. Diese Riemenscheibe wird teilweise abgenommen, um die Sehne für die Markierung mit der ähnlichen Naht wie proximal freizulegen. Auch hier wird die atraumatische Technik bei der Nahtplatzierung im distalen Sehnenstumpf betont, wie es proximal geschehen ist. Und wieder wird ein modifizierter Kesslerstich auch distal platziert, da er ebenfalls proximal platziert wurde. Es sollte auch beachtet werden, dass die Riemenscheiben nach Möglichkeit erhalten bleiben. In diesem Fall wurde eine begrenzte Öffnung in den Riemenscheiben A1 und A4 vorgenommen, aber die A2-Riemenscheibe blieb vollständig erhalten.</p>

<p>Einmal markiert, wird der proximale Stumpf dann distal gebracht, indem er durch die verbleibenden Riemenscheiben geführt wird, wie hier gezeigt, und sichergestellt wird, dass die Ausrichtung der Sehne relativ zur intakten FDS-Sehne angemessen ist. Hier kann die proximale Sehne bestätigt in die Reparaturstelle geliefert werden. Es befindet sich unter der FDS-Sehne in der Nähe, durch das Chiasma und sitzt jetzt auf Höhe der Schnittstelle zur Reparatur.</p>

<p>Die Nadel wird durch die Sehne und die Riemenscheibe in der Nähe gelegt, um die Sehne in Position zu halten, und die Reparatur wird mit dem Assistenten durchgeführt, der wie hier gezeigt gegenübersitzt. Es muss darauf geachtet werden, dass die Nähte ohne übermäßige Spannung oder Bündelung abgelegt werden. Das Ziel ist nur, dass sich die Sehnenenden berühren. All dies führt zu einer 2-adrigen Strangnahtreparatur. Idealerweise ist eine mindestens 4-, wenn nicht bis zu 6- bis 8-adrige Strangreparatur vorzuziehen. Daher werden zusätzliche Nähte entweder in einen Boxstich oder eine modifizierte Kessler-Technik gelegt, um die Reparaturstelle zu erweitern, wie hier gezeigt. In diesem Fall wurde schließlich eine 8-strängige Kernnahtreparatur erreicht und dann mit einer epitendinösen Reparatur verstärkt.</p>

<p>Vor der epitendinösen Reparatur der Naht wird jedoch die Kernnahtreparatur mit aktiver Bewegung vom Patienten getestet. Hier wird die Nadel in der Sehne entfernt. Die Hand wird befreit. Und der Patient wird gebeten, alle seine Finger aktiv zu beugen, einschließlich seines kleinen Fingers, um zu bestätigen, dass eine zusammengesetzte Flexion erreicht wird. Und es gibt kein Fangen oder Auslösen der Sehne in irgendeinem Flugzeug, wie hier bestätigt. Auch hier ist der Patient wach und daher in der Lage, dies aktiv zu tun. Darüber hinaus zeige ich dem Patienten in der Regel seine Fähigkeit, den Finger aktiv zu beugen, wie hier gezeigt, damit er auch erkennen kann, dass die Sehne repariert wurde.</p>

<p>[Hintergrund] Lass es uns tun. Tu mir doch einen Gefallen. Machen Sie grob eine Faust. Mach weiter, geh, geh, geh, geh, geh - entspann dich. Wackeln Sie mit beiden Fingern, so gut Sie können. Gut, jetzt mach wieder eine Faust. Gut, und entspannen, gut. Ich werde nur sanft ... Ich werde es dir auch zeigen, also nimm das alles, in Ordnung?</p>

<h4>KAPITEL 6</h4>

<p>Sobald Sie mit der Reparaturfestigkeit der Kernnähte und der erreichten Exkursion zufrieden sind, werden die endgültigen Reparaturnähte platziert. In diesem Fall wird die epitendinöse Reparatur mit einer 6-0-Monofilamentnaht in laufender Weise um die Reparaturstelle herum erreicht. Dies trägt dazu bei, die Bündelung der Reparaturstelle zu minimieren und gleichzeitig die Festigkeit an der Reparaturstelle zu erhöhen. Die epitendinöse Reparatur wird in einer laufenden, Baseball-Stich-Art oder Locking-Stitch-Mode umlaufend platziert, beginnend von der oberflächlichen Seite, die tief läuft und dann am Ende wieder zu sich selbst repariert.</p>

<h4>KAPITEL 7</h4>

<p>Sobald die Wunde zufrieden ist, wird die Wunde gewaschen und der Verschluss eingeleitet. Verschiedene Hautverschlusstechniken können verwendet werden. Ich verwende normalerweise einen 5-0 chromen Nahtverschluss in einer einfachen oder horizontalen Matratzenweise, wie hier gezeigt.</p>

<h4>KAPITEL 8</h4>

<p>Und hier ist die Wunde geschlossen. Nach dem Schließen wird eine dorsale Verlängerungsblockschiene mit Pflaster im Operationssaal aufgetragen. Hier können Sie sehen, dass die Wunde steril versorgt und dann vor dem Auftragen des Pflasters mit Webril bedeckt wird.</p>

<p>Die Schiene wird verwendet, bis der Patient eine formelle Handtherapie unter der Aufsicht eines Handtherapeuten beginnt. Zu diesem Zeitpunkt kann die Gipsrückenverlängerungsblockschiene in eine herausnehmbare Version entweder mit Gips oder OrthoBlast geändert werden, und die Beugesehnenrehabilitation pro Protokoll wird entweder unter Verwendung eines modifizierten Duran-Protokolls oder eines frühen aktiven Bewegungsprotokolls durchgeführt. Die ersten 6 Wochen beider Protokolle beinhalten den Schutz der Reparaturstelle mit einer dorsalen Verlängerungsblockschiene für die ersten 4 bis 6 Wochen, bevor zur vollständigen Kompositflexion und -verlängerung übergegangen wird. Die Kräftigung wird typischerweise 6 bis 8 Wochen postoperativ eingeleitet. Vielen Dank.</p>


Sehen Sie sich dieses kommentierte chirurgische Video von Dr. Asif Ilyas am Rothman Institute an, der eine FDP-Sehnenwunde der Zone 2 repariert. 

Rothman Institute