Reconstrução de grande defeito cutâneo nasal com retalhos nasolabiais e romboides

CAPÍTULO 1

Esta é uma apresentação de caso de uma mulher de 82 anos que se apresentou ao meu consultório com vários meses de história de uma lesão que não cicatrizou da asa nasal esquerda. Ela notou um aumento progressivo de tamanho, e a lesão tornou-se mais pigmentada e elevada. Não houve secreção associada a ele. Ela tem uma história médica pregressa consistente com câncer basocelular, mas nenhuma história familiar de câncer de pele. Ela teve exposição moderada ao sol no passado e não usa protetor solar ou protetor solar regularmente. Sua história médica pregressa é consistente com hipertensão, doença renal e fibrilação atrial. Sua história cirúrgica pregressa é consistente com a colocação prévia de marcapasso. Ela não é fumante e os medicamentos atuais incluem Xarelto, Flecainida e Diltiazem. No exame físico, trata-se de uma mulher idosa, que não apresenta sofrimento agudo. Seu peso é de 140 libras. Ela tem um metro e oitenta de altura e seu índice de massa corporal é de 24,8 kg por metro quadrado. Seu exame de pele mostra que ela tem uma pele Fitzpatrick tipo dois, é quente e seca, especificamente, o exame da pele da asa nasal esquerda revelou aproximadamente 2 cm por 1,5 cm de diâmetro, lesão escamosa difusamente pigmentada, que parece muito suspeita. Não era sensível à palpação e sem evidência de infecção. Dados os achados clínicos, fui em frente e realizei uma biópsia por punção. Os resultados da biópsia por punção revelaram um câncer basocelular. Dados os achados clínicos, a localização e o tamanho desse tecido, foi tomada a decisão de encaminhá-la para a cirurgia extraoperatória de Mohs para excisão. Ela passou por dois estágios de cirurgia extraoperatória de Mohs para obter margens livres de tumor completas. O tamanho do defeito final foi de 3 cm por 2 cm ao longo da asa nasal esquerda e da porção inferior da parede lateral nasal esquerda. A válvula externa estava colapsada, mas a mucosa estava intacta. Recomendei uma combinação de retalho nasolabial da porção superior da parede lateral nasal esquerda e da glabela e retalho romboide da bochecha medial esquerda e do sulco nasolabial. Também preparei a orelha esquerda para o local doador de enxerto de cartilagem.

CAPÍTULO 2

Portanto, há um defeito aqui. Vamos tentar fechar isso. Deixe-me ver um 5-0 crômico, por favor. E esse defeito é de cerca de 3 cm por cerca de 2 cm. É de espessura total, a pele se foi, a cartilagem se foi e também há um pequeno defeito na mucosa. Então, vamos começar aproximando a mucosa. Vou usar apenas 5-0 crômico e duas suturas absorvíveis. Há uma parte da cartilagem que você ainda vê lá. Você vê isso? Você quer um pequeno filme? Sim, por favor. Então, duas suturas simples e interrompidas. E vou colocar essa sutura para que as caudas não fiquem no lado da mucosa, mas no lado externo.

Em seguida, o que vou tentar fazer é ver onde estão as bordas da cartilagem. Apenas uma dissecção suave para identificar onde a cartilagem foi cortada? E estamos falando sobre a cartilagem lateral inferior aqui. Ainda tentando dissecar a cartilagem para ver onde está a borda cortada. Só vou fazer uma hemostasia. Eu acho que está bem embaixo de onde meu - você quer que eu o tire? Não, vamos tentar aqui. Então, na verdade, a cartilagem parece estar intacta. Então é aqui que estamos vendo a cartilagem lateral inferior, e ela parece estar intacta. Então, não acho que precisaríamos usar o enxerto de cartilagem neste local.

Então, o que se resume é um defeito cutâneo, e o tamanho desse defeito é bastante grande, considerando a localização. Então, vamos dividi-lo em dois, e vou usar um retalho bilobado para a porção medial e um retalho romboide para a porção lateral. Vou tomar um pouco de lidocaína com epinefrina.

Então, basta usar um pouco de anestesia local aqui, e o retalho bilobado será baseado superiormente. E vai ser um retalho de transposição, e vai ser baseado no suprimento de sangue daqui. Vou pegar uma lâmina de 15.

CAPÍTULO 3

Então, levantando a aba bilobada. Vou pegar um gancho duplo para isso.

Tentando obter - obtendo alguma hemostasia aqui e levantando a aba. Este paciente está tomando Xarelto em casa, parou há alguns dias. Isso pode explicar parte do sangramento que estamos vendo. Ok, estou apenas tentando obter hemostasia. Lembre-me o que é essa aba? Bilobado. Bilobed? Bilobado significa que tem dois lóbulos. Vou levar mais 4 por 4, por favor. Então, parte disso é apenas da pele também. Eu preciso consertar isso. Sim, bem, é exatamente onde colocamos essa coisa, é quase como... [Indistinto]. Você quer que eu tire? Certo. Sim, eu sinto que está fazendo ... Eu tenho um bom controle e depois o movo, e... Qual é a cauterização em Amber? Tem que ser... É em 15/15. Podemos ir para talvez 30/30. Eu acho que há alguns... E eu vou pegar um gancho duplo novamente. E muitas vezes a dissecação que faço é apenas com um cauter. Vou levar mais 4 por 4, por favor. Eu tenho isso aqui. Então, ainda estou tentando levantar essa aba. Nos ramos nasolabiais. Portanto, o plano é girar essa aba para baixo para ver se isso pode ajudar a fechar o defeito. Pelo menos uma parte dele. E você tem um Biosyn, por favor? Que tal um 4-0 Biosyn? Vou mobilizá-lo um pouco mais.

Então este é o retalho bilobado. Esta é a parte superior. Esta é a parte inferior. Então, vamos tentar movê-lo dessa maneira. E este é um 4-0 Biosyn. Portanto, esse seria o defeito primário, o defeito secundário e o defeito terciário. Então, neste caso, o defeito terciário será fechado com o avanço. Então esse tecido, que costumava estar aqui, vai vir e reconstruir isso, e esse tecido, que costumava estar aqui, vai cuidar de parte disso. E então usaremos a aba romboide para esta parte aqui. Então você vai ter que usar cartilagem para suportar o...? Não, porque a cartilagem estava intacta e, quando eu realmente a mobilizei, estava tudo bem. Okey. Faca, por favor. E então há alguma redundância do tecido que você precisa aqui. Então, vou cortar um pouco da aba que você não precisa mais. E eu vou diluir isso também porque você não quer que seja muito grosso. E então pegue o náilon, por favor, o 4-0. Então, em um retalho bilobado, o que você faz é pegar esses dois retalhos e meio que girá-los para baixo, e usá-los nos casos em que estamos falando de um defeito muito grande lá, como esse era. Posso pegar outro náilon 4-0, por favor? C13. Vou pegar outro. Portanto, este é o retalho bilobado, mas como podemos ver, isso não será suficiente. E então o rombóide do outro é o que vou ter que fazer. Então, o que isso significa, por quê? Tem a forma de um losango. Okey. Sim, foi o que eu imaginei, mas eu só... Eu preciso voltar para a geometria. Eu ouço isso. Sim. Mas a vantagem de usar isso em vez de um tipo de enxerto de pele, isso teria sido como um selo postal para sempre. E seria como uma espécie de área deprimida. Se isso - se curou bem também, certo? Poderia ter cicatrizado bem tecnicamente com um flap? Ou não é um flap, um? t pode ou não ter, ou... Eu não sei. Dependendo de sua condição de pele... Então, como você tira daqui sem distorcer como o lábio? Você vai ver. Vou tomar a lidocaína de novo, por favor. Ou, na verdade, vamos colocar mais um aqui.

CAPÍTULO 4

Então, esse flap, vou levantá-lo como um flap romboide, e ele vai girar assim, no defeito.

Então, isso vai girar assim.

Então, neste flap, isso vai girar superior e medialmente para obliterar isso, e então isso avançará junto para fechar. Então vou pegar o Biosyn novamente. Estamos fechando o defeito secundário deste retalho de losango. E isso virá dessa maneira para fechá-lo. E eu provavelmente vou fixar essa aba um pouco também. Apenas de forma conservadora. Vou pegar o Biosyn novamente. Com esse ponto, vou descer e tentar obter um tecido mais profundo também. E o objetivo é ajudar a criar um pouco de depressão aqui. E vou pegar o náilon de novo, por favor. Que tipo de curativo você quer? Apenas, eu acho que creme antibiótico e talvez uma gaze e um pouco de fita adesiva. Ela é alérgica. Oh sim. Ela é alérgica. Para? Triplo A. E fita, na verdade. Creme de bacitracina? Que tal Bactroban - mupirocina? Sim, devemos ter esse. Então, isso é aproximar um retalho do outro para fechar completamente esse defeito. Então, às vezes, você precisa de mais de um retalho local para obliterar completamente o defeito. Vou pegar a faca, por favor, Carter. Novamente, um pouco de redundância aí, que vou remover de forma conservadora. Um pouco de orelha de cachorro aqui. Eu vou extirpar também. Nenhuma tensão em nenhuma dessas linhas que estou fechando. Você acha que vai precisar do trompete nasal para começar a funcionar? Eu não acho. Acho que parece aberto para mim. Vou pegar uma esponja molhada, por favor. Portanto, havia dois flaps diferentes. Havia uma aba bilobada, que foi retirada daqui, e movida para baixo para fechar esta parte, e uma aba romboide retirada daqui para fechar esta parte dela. Ela tem aquela coisa no olho. Sim, precisamos de BSS. Ei Jess, poderíamos pegar um pouco de BSS, por favor? Sim. Você pode me dar outro 4-0 Monosof? Alguns hematomas ao redor da área periorbital aqui, isso é de se esperar. Você poderia usar gelo nesta área? Sim. Portanto, não incha muito. Vou tomar essa pomada, por favor. Mas primeiro, na verdade, se você puder me dar BSS. BSS.

CAPÍTULO 5

Para o curso pós-operatório, na visita pós-operatória de 1 semana, as incisões estavam limpas, secas e intactas, ambos os retalhos eram viáveis e não havia evidência de seroma, infecção ou celulite. As suturas estavam intactas e o contorno do nariz era bom. Todas as suturas foram removidas nesta visita. Com 4 semanas de pós-operatório, as incisões estavam todas cicatrizadas, ambos os retalhos eram viáveis, não havia evidência de deiscência, infecção ou celulite, o contorno do nariz era muito bom e o paciente estava muito satisfeito com o resultado.