鼻唇弁および菱形弁を用いた大きな鼻の皮膚欠陥の再建

第1章

これは、左鼻の治癒しにくい病変の病変を数か月間持って私のオフィスに来た82歳の女性の症例です。彼女は徐々に大きくなり、病変が色素が濃くなり盛り上がっているのに気づきました。それに伴う分泌物はありませんでした。彼女は基底細胞がんと一致する既往歴がありますが、皮膚がんの家族歴はありません。過去に中程度の日光曝露があり、日焼け止めや日焼け止めは定期的に使っていません。彼女の過去の病歴は高血圧、腎臓病、心房細動と一致しています。彼女の過去の手術歴は、以前のペースメーカーの設置と一致しています。彼女は喫煙者ではなく、現在の薬にはザレルト、フレカイニド、ディルチアゼムがあります。身体検査の結果、これは高齢の女性で、急性の苦痛は見られません。体重は140ポンドです。彼女の身長は5フィート3インチ、体質指数は24.8キログラム毎平方メートルです。皮膚検査ではフィッツパトリックタイプ2の皮膚で、温かく乾燥しています。特に左鼻の皮膚の検査で直径約2cm×1.5cmの広がりのある、広まって色素質のある鱗状の病変が見つかり、非常に怪しいです。触診しても圧痛がなく、感染の兆候もありませんでした。臨床所見を踏まえ、パンチ生検を行いました。パンチ生検の結果、基底細胞がんが確認されました。臨床所見、位置、組織の大きさを考慮し、切除のためのモーズ術外手術に紹介する決定がなされました。彼女は完全な腫瘍のないマージンを達成するために、モー氏術外手術の2段階を受けました。最終欠損の大きさは左鼻側側と左鼻側壁の下部に沿って3cm×2cmでした。外弁は崩壊していたが、粘膜は無傷だった。左鼻側壁の上部部分と亀頭から鼻唇弁を組み合わせ、左内側頬と腕溝から菱形弁を組み合わせることを勧めました。左耳も軟骨移植ドナー部位の準備をしました。

第2章

つまり、ここには欠陥があります。そこを閉鎖しよう。5-0クロミックを見せてください。この欠損は約3cm×2cmです。全厚で、皮膚も軟骨もなく、粘膜にも小さな欠損があります。まずは粘膜の近似から始めましょう。クロミック5-0と吸収性の縫合糸を2本使うつもりです。そこにはまだ軟骨の一部が残っています。見えるか?ちょっとフィルムが欲しい?はいお願いします。つまり、2回の簡単な中断縫合です。そしてこの縫合糸を、尾が実は粘膜側ではなく外側に置くようにします。

次に、軟骨の縁がどこにあるかを見ようと思います。軟骨がどこに切れたのかを特定するために優しく解剖するだけですか?ここで話しているのは下側軟骨のことです。まだ軟骨を解剖して切り口の位置を確認しようとしています。止血をするだけだ。たぶん、ちょうど私の...取り出しましょうか?いや、ここでやってみよう。つまり、軟骨は無傷のようです。ここで下側軟骨が見えていて、確かに無傷のようです。ですので、この場所では軟骨移植片を使う必要はないと思います。

つまり、結局のところ皮膚の欠損であり、その欠損の大きさは位置を考えるとかなり大きいです。そこで二つに分けて、内側部分には二葉皮弁、外側部分には菱形皮弁を使います。リドカインとエピネフリンを飲むよ。

ここでは局所麻酔を使い、二葉皮弁は上方に基づきます。移植皮弁で、ここからの血流に基づいて行われます。15番のブレードをください。

第3章

それで、二重フラップを持ち上げます。それならダブルフックをもらいます。

ここで止血を試みて、フラップを持ち上げようとしています。この患者は自宅でザレルトを服用中で、数日間中止しています。それが出血の一因かもしれません。はい、止血を試みているだけです。このフラップは何だ?二葉体化。二葉体?Bilobedとは、2つの葉があることを意味します。もう一本4×4の木をください。ですから、その一部は皮膚によるものでもあります。直さないと。そう、まあ、この装置を置いた場所で、まるで...[聞き取りにくい]取り出しましょうか?もちろん。そう、なんか...コントロールがうまくできて、それから動かすんだ、そして...アンバーの焼灼は何?きっと...15/15だよ。30/30までいけるかもしれません。いくつか...またダブルフックをもらうよ。私が行う解剖は多くの場合、焼灼だけで行います。もう一本4×4の木をください。ここにあるよ。だからまだこのフラップを上げようとしている。鼻唇の枝に。なので、このフラップを少し下げて、欠陥を閉じるのに役立つか試してみる予定です。少なくとも一部は。バイオシンはありますか?4-0のバイオシンはどうですか?もう少し動員してみます。

これが二葉フラップです。これが上部です。これが下の部分です。だから、こうやって動かしてみるんだ。そしてこれは4-0のバイオシンです。これが一次欠陥、二次欠陥、そして三次欠陥となります。この場合、三次欠損は進行によって閉じられます。この組織は、かつてここにあったものが再構築に来て、この組織がその一部を処理します。そしてこの部分には菱形フラップを使います。では、軟骨を支えるために使わなければならないのでしょうか?いいえ、軟骨は無事で、実際に動かしたときは問題ありませんでした。大丈夫です。ナイフをお願いします。ですから、ここで必要な組織の冗長性があります。だから、もう必要ないフラップの一部を切り落とすだけだ。それと、厚くなりすぎないように薄めるつもりだ。それからナイロン、4-0をお願いします。二重フラップでは、この2つのフラップを下に回転させて、非常に大きな欠陥がある場合に使います。もう一本4-0ナイロンをいただけますか?C13。もう一つもらうよ。これが二葉弁ですが、ご覧の通りこれだけでは足りません。そしてもう一方の方の菱形弁をやらなければなりません。では、それはどういう意味なのでしょうか?なぜでしょうか?ただ菱形の形をしているだけです。大丈夫です。そう思ってたけど、ただ...また幾何学に戻らなければならない。その気持ちはわかります。はい。しかし、皮膚移植のようなものよりもこれを使う利点は、まるで切手のように永遠に残るものでした。それは落ち込み、いわゆる地域のようなものになるでしょう。もしそうなら、うまく治ったのですよね?技術的にはフラップでうまく治ったのでしょうか?それともフラップじゃないのか?そうかもしれないし、しないかもしれないし...知りません。肌の状態によっては...では、どうやってリップのように歪まずに進めればいいのでしょうか?今にわかります。リドカインをもう一度飲みます。いや、正確にはもう一つここに置きましょう。

第4章

このフラップを菱形フラップとして持ち上げて、このように回転して欠損部に入ります。

だから、この動きはこのように回転します。

このフラップでは、上方と内側に回転してそれを消し去り、そこから一緒に進んで閉じます。なので、またバイオシンを飲みます。この菱形フラップの二次欠陥を閉じています。そして、この道から入ってきて閉じる予定です。そして、このフラップも少しだけピンで留めるつもりです。ただし、控えめに。またバイオシンを飲みます。このステッチでは、実際にもっと深い組織を取ろうとします。目的はここで少し落ち込みを生み出すことです。ナイロンをもう一度お願いします。どんなドレッシングがいい?抗生物質クリームとガーゼ、そして紙テープを使えばいいと思います。彼女はアレルギーがある。ああ、そうです。彼女はアレルギーがある。宛先。トリプルAだ。実はテープも。バシトラシンクリーム?バクトロバンとムピロシンはどうですか?はい、それは私たちが持つべきです。つまり、これはこの欠陥を完全に閉じるために片方のフラップをもう片方に近似したものです。そのため、欠陥を完全に潰すには複数の局所フラップが必要なこともあります。ナイフをお願いします、カーター。ここでも少し冗長な部分がありますが、控えめに削除します。ちょっと犬の角が入ってるね。私も切除します。これらの線を閉じる際には全く緊張感がありません。鼻音のトランペットが必要だと思いますか?そうは思いません。私には開けているように見えます。濡れたスポンジをください。つまり、2つの異なるフラップがありました。ここから取り出された二重フラップがあり、この部分を閉じるために下に移動させられ、さらにこの部分を閉じるために菱形フラップも取られました。彼女の目にあのものがある。はい、BSSが必要です。ねえジェス、BSSをもらえる?はい。もう一本4-0モノソフを出してもらえますか?眼窩周辺にあざがあるのは予想通りです。この部分に氷を使えますか?はい。だからあまり腫れすぎません。軟膏をもらいますか。でもまず、実はBSSを教えてくれれば。嘘だ。

第5章

術後経過時、術後1週間の受診時点では切開部は清潔で乾燥し、無傷で、両方の弁は生存可能で、血清腫、感染、蜂窩織炎の証拠はありませんでした。縫合糸は無傷で、鼻の輪郭も良好でした。この診察ですべての縫合糸は抜かれた。術後4週間で切開部はすべて治癒し、両方の弁は生存可能で、裂開、感染、蜂窩織炎の兆候はなく、鼻の輪郭も非常に良好で、患者も結果に非常に満足していました。