Reconstruction d’un gros défaut cutané nasal à l’aide de lambeaux nasogéniens et rhomboïdes

CHAPITRE 1

Il s’agit d’une présentation de cas d’une femme de 82 ans qui s’est présentée à mon bureau avec plusieurs mois d’antécédents d’une lésion non cicatrisante de l’Ala nasale gauche. Elle avait remarqué une augmentation progressive de la taille, et la lésion était devenue plus pigmentée et plus élevée. Il n’y a pas eu de décharge associée. Elle a des antécédents médicaux compatibles avec un cancer basocellulaire, mais aucun antécédent familial de cancer de la peau. Elle a eu une exposition modérée au soleil dans le passé et n’utilise pas régulièrement de crème solaire ou de crème solaire. Ses antécédents médicaux sont compatibles avec l’hypertension, les maladies rénales et la fibrillation auriculaire. Ses antécédents chirurgicaux sont compatibles avec la pose antérieure d’un stimulateur cardiaque. Elle n’est pas fumeuse et ses médicaments actuels comprennent le Xarelto, le Flécaïnide et le Diltiazem. À l’examen physique, il s’agit d’une femme âgée, qui n’est pas en détresse aiguë. Son poids est de 140 livres. Elle mesure cinq pieds et trois pouces et son indice de masse corporelle est de 24,8 kilogrammes par mètre carré. Son examen de la peau montre qu’elle a une peau de type Fitzpatrick deux, elle est chaude et sèche, plus précisément, l’examen de la peau nasale gauche a révélé une lésion squameuse d’environ 2 cm sur 1,5 cm de diamètre, pigmentée de manière diffuse, qui semble très suspecte. Il n’était pas sensible à la palpation et ne présentait aucun signe d’infection. Compte tenu des résultats cliniques, j’ai procédé à une biopsie à l’emporte-pièce. Les résultats de la biopsie à l’emporte-pièce ont révélé un cancer basocellulaire. Compte tenu des signes cliniques, de l’emplacement et de la taille de ce tissu, la décision a été prise de l’orienter vers la chirurgie extraopératoire de Mohs pour l’excision. Elle a subi deux étapes de chirurgie extraopératoire de Mohs pour obtenir des marges complètement exemptes de tumeur. La taille du dernier défaut était de 3 cm sur 2 cm le long de l’aile nasale gauche et de la partie inférieure de la paroi latérale nasale gauche. La valve externe s’est effondrée, mais la muqueuse était intacte. J’ai recommandé une combinaison de lambeau nasogénien de la partie supérieure de la paroi latérale nasale gauche et de la glabelle et d’un lambeau rhomboïde de la joue médiale gauche et du sillon nasogénien. J’ai également préparé l’oreille gauche pour le site donneur de greffe de cartilage.

CHAPITRE 2

Il y a donc un défaut ici. Nous allons essayer de clore cela. Laissez-moi voir un chromique 5-0, s’il vous plaît. Et ce défaut mesure environ 3 cm sur environ 2 cm. C’est pleine épaisseur, la peau a disparu, le cartilage a disparu et il y a aussi un petit défaut dans la muqueuse. Nous allons donc commencer par nous rapprocher de la muqueuse. Je vais juste utiliser du chromic 5-0 et deux sutures résorbables. Il y a une partie du cartilage que vous voyez encore là-bas. Voyez-vous cela ? Voulez-vous un petit film ? Oui, s’il vous plaît. Donc deux sutures simples et interrompues. Et je vais mettre cette suture pour que les queues ne soient pas du côté de la muqueuse, mais du côté externe.

Ensuite, ce que je vais essayer de faire, c’est de voir où se trouvent les bords du cartilage. Juste une dissection douce pour identifier où le cartilage a été coupé ? Et nous parlons ici du cartilage latéral inférieur. J’essaie toujours de disséquer le cartilage pour voir où se trouve le bord coupé. Je vais juste avoir un peu d’hémostase. Je pense que c’est juste en dessous de là où mon - voulez-vous que je le sache ? Non, essayons ici. Donc, en fait, le cartilage semble être intact. C’est donc là que nous voyons le cartilage latéral inférieur, et il semble être intact. Donc, je ne pense pas que nous aurions besoin d’utiliser la greffe de cartilage à cet endroit.

Il s’agit donc d’un défaut cutané, et la taille de ce défaut est assez grande, compte tenu de l’emplacement. Nous allons donc le diviser en deux, et je vais utiliser un rabat bilobé pour la partie médiale et un rabat rhomboïdal pour la partie latérale. Je vais juste prendre de la lidocaïne avec de l’épinéphrine.

Donc, il suffit d’utiliser une anesthésie locale ici, et le lambeau bilobé sera basé supérieurement. Et il s’agira d’un lambeau de transposition, et il sera basé sur l’approvisionnement en sang d’ici. Je prendrai une lame de 15.

CHAPITRE 3

Alors lever le rabat bilobé. Je vais prendre un double crochet pour ça.

J’essaie d’obtenir - d’obtenir un peu d’hémostase ici et de lever le volet. Ce patient est sous Xarelto à domicile, a arrêté depuis quelques jours maintenant. Cela pourrait expliquer une partie de l’hémorragie que nous observons. D’accord, j’essaie juste d’avoir l’hémostase. Rappelez-moi ce qu’est ce rabat ? Bilobé. Bilobé ? Bilobé signifie qu’il a deux lobes. Je vais prendre un autre 4 par 4, s’il vous plaît. Donc, une partie de cela vient aussi de la peau. Je dois régler ça. Ouais, c’est juste là où on a mis ce truc, c’est presque comme... [Indistinct]. Voulez-vous que je l’enlève ? Sûr. Ouais, j’ai l’impression que ça fait... J’ai un bon contrôle, puis je le déplace, et... Qu’est-ce que le cautère sur Amber ? Il faut que ce soit... C’est le 15/15. Nous pouvons aller jusqu’à peut-être 30/30. Je pense qu’il y en a... Et je prendrai à nouveau un double crochet. Et souvent, la dissection que je fais n’est qu’avec un cautérisme. Je vais prendre un autre 4 par 4, s’il vous plaît. Je l’ai juste ici. Donc, j’essaie toujours de soulever ce rabat. Dans les branches nasogéniennes. Le plan est donc de faire pivoter ce rabat vers le bas pour voir si cela peut aider à fermer le défaut. Au moins une partie. Et avez-vous un Biosyn, s’il vous plaît ? Que diriez-vous d’un Biosyn 4-0 ? Je vais le mobiliser un peu plus.

Voici donc le rabat bilobé. C’est la partie supérieure. C’est la partie inférieure. Nous allons donc essayer de le déplacer de cette façon. Et il s’agit d’un Biosyn 4-0. Il s’agirait donc du défaut primaire, du défaut secondaire et du défaut tertiaire. Donc, dans ce cas, le défaut tertiaire va être comblé avec l’avancement. Donc, ce tissu, qui était ici, va venir et reconstruire cela, et ce tissu, qui était ici, va s’occuper d’une partie de cela. Ensuite, nous utiliserons le rabat rhomboïdal pour cette partie ici. Alors, allez-vous devoir utiliser du cartilage pour soutenir le... ? Non parce que le cartilage était intact, et quand je l’ai mobilisé, ça allait. D’accord. Couteau, s’il vous plaît. Et donc il y a une certaine redondance du tissu dont vous avez besoin ici. Je vais donc juste couper une partie du rabat dont vous n’avez plus besoin. Et je vais aussi l’éclaircir parce que vous ne voulez pas qu’il soit trop épais. Et puis prenez le nylon s’il vous plaît, le 4-0. Donc, dans un rabat bilobé, ce que vous faites, c’est prendre ces deux rabats, et les faire pivoter tous les deux vers le bas, et vous l’utilisez dans les cas où nous parlons d’un très gros défaut, comme c’était le cas. Puis-je obtenir un autre nylon 4-0, s’il vous plaît ? C13. Je vais en prendre un autre. Il s’agit donc du rabat bilobé, mais comme nous pouvons le voir, cela ne suffira pas. Et puis le lambeau rhomboïdal de l’autre est ce que je vais devoir faire. Alors, qu’est-ce que cela signifie, pourquoi ? Il a juste la forme d’un losange. D’accord. Ouais, c’est ce que j’ai pensé, mais j’ai juste... Il faut que je revienne à la géométrie. J’entends ça. oui. Mais l’avantage de l’utiliser par rapport à une greffe de peau, c’est que cela aurait été comme un timbre-poste pour toujours. Et ce serait comme une zone déprimée, une sorte de zone. Si ça - si ça a bien guéri aussi, n’est-ce pas ? Aurait-il pu bien cicatriser techniquement avec un rabat ? Ou pas un rabat, un ? T peut ou ne pas l’avoir fait, ou... Je ne sais pas. En fonction de son état de peau... Alors, comment le prendre à partir d’ici sans qu’il ne se déforme comme la lèvre ? Tu vas voir. Je vais reprendre la lidocaïne, s’il vous plaît. Ou, en fait, mettons-en un de plus ici.

CHAPITRE 4

Donc, ce volet, je vais le soulever comme un rabat rhomboïdal, et il va tourner comme ça, dans le défaut.

Donc, cela va tourner comme ça.

Donc, dans ce volet, il va pivoter vers le haut et vers le milieu pour en quelque sorte l’effacer, puis il avancera ensemble pour se fermer. Je vais donc reprendre le Biosyn. Nous refermons le défaut secondaire de ce volet losange. Et cela va venir de cette manière pour le clore. Et je vais probablement épingler un peu ce rabat aussi. Juste de manière conservatrice. Je vais reprendre le Biosyn. Avec ce point, je vais en fait descendre et essayer d’obtenir des tissus plus profonds également. Et le but est en quelque sorte d’aider à créer un peu de dépression ici. Et je vais reprendre le nylon, s’il vous plaît. Quel type d’habillement voulez-vous ? Juste, je pense à une crème antibiotique et peut-être à une gaze et à du ruban adhésif. Elle est allergique. Oh oui. Elle est allergique. À? Triple A. Et la bande, en fait. Crème à la bacitracine ? Qu’en est-il de Bactroban - mupirocine ? Oui, nous devrions avoir celui-là. Il s’agit donc d’un rapprochement d’un rabat par rapport à l’autre pour fermer complètement ce défaut. Donc, parfois, vous avez besoin de plus d’un lambeau local pour en quelque sorte effacer complètement le défaut. Je vais prendre le couteau, s’il vous plaît, Carter. Encore une fois, il y a un peu de redondance, que je vais supprimer de manière conservatrice. Un peu d’oreille de chien ici. Je vais aussi exciser. Aucune tension sur aucune de ces lignes que je ferme. Pensez-vous que vous allez avoir besoin de la trompette nasale pour commencer à fonctionner ? Je ne pense pas. Je pense que cela me semble ouvert. Je vais prendre une éponge humide, s’il vous plaît. Il y avait donc deux volets différents. Il y avait un rabat bilobé, qui a été pris d’ici, et qui a été déplacé vers le bas pour fermer cette partie, et un rabat rhomboïdal pris d’ici pour fermer cette partie. Elle a ce truc dans les yeux. Oui, nous avons besoin de BSS. Hey Jess, pourrions-nous avoir un peu de BSS, s’il vous plaît ? Oui. Pouvez-vous me donner un autre Monosof 4-0 ? Il faut s’attendre à des ecchymoses autour de la zone périorbitaire. Vous pourriez utiliser de la glace sur cette zone ? oui. Pour qu’il ne gonfle pas trop. Je vais prendre cette pommade, s’il vous plaît. Mais d’abord en fait, si vous pouvez me donner BSS. BSS.

CHAPITRE 5

Pour l’évolution postopératoire, lors de la visite postopératoire d’une semaine, les incisions étaient propres, sèches et intactes, les deux lambeaux étaient viables et il n’y avait aucun signe de sérome, d’infection ou de cellulite. Les sutures étaient intactes et le contour du nez était bon. Toutes les sutures ont été retirées lors de cette visite. À 4 semaines après l’opération, les incisions étaient toutes guéries, les deux lambeaux étaient viables, il n’y avait aucun signe de déhiscence, d’infection ou de cellulite, le contour du nez était très bon et le patient était très satisfait du résultat.